糖尿病酮癥酸中毒的急救

關(guān)于糖尿病酮癥酸中毒的急救1、定義糖尿病酮癥酸中毒（diabeticketoacidosis,DKA)體內(nèi)胰島素嚴(yán)重缺乏而胰島素的范調(diào)節(jié)激素增加，引起糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂的高血糖、高血酮和代謝性酸中毒的臨床綜合癥。第2頁,共26頁，2024年2月25日，星期天2、病因1胰島素絕對或相對缺乏2各種拮抗激素的增加，包括：胰高糖素、兒茶酚胺、皮質(zhì)醇和生長激素第3頁,共26頁，2024年2月25日，星期天3、誘因1感染2胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量3飲食不當(dāng)（2013急診科搶救糖尿病酮癥酸中毒重癥共18例，其中有7例在過年期間）4創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠和分娩、嚴(yán)重刺激等應(yīng)激狀態(tài)（2014.1.27一例妊娠合并DKA）第4頁,共26頁，2024年2月25日，星期天胰島素缺乏絕對或相對蛋白質(zhì)分解氨基酸氮丟失脂肪分解甘油游離脂肪酸葡萄糖攝取糖原分解肝葡萄糖生成高血糖糖異生酮體生成電解質(zhì)丟失脫水酸中毒酮血癥酮尿癥滲透性利尿水分丟失4、病理生理第5頁,共26頁，2024年2月25日，星期天5、診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)以及化驗檢查，以化驗檢查為主。低血鉀高血糖高血漿滲透壓代謝性酸中毒細胞內(nèi)外水分丟失第6頁,共26頁，2024年2月25日，星期天5、診斷——臨床表現(xiàn)病情開始酮癥酸中毒開始時，糖尿病的癥狀加重，明顯地多尿、多飲、疲乏無力（3例）、食欲不振、惡心、嘔吐。有的病人伴有激烈腹痛（1例），腹肌緊張，無反跳痛，酷似急腹癥。病情加劇病情發(fā)展血漿pH降低至7.2或更低，出現(xiàn)深而快的Kussmal呼吸，呼氣中帶有丙酮味（3例）。病人的神智狀態(tài)改變，淡漠、嗜睡，乃至昏迷。明顯的脫水體征，皮膚失去彈性，眼眶凹陷，舌面干紅，尿量減少，這時失水約為體重的5%。繼續(xù)脫水如達到體重的10%以上，則血容量減少，心率增快，四肢厥冷，血壓下降，呈休克狀態(tài)。第7頁,共26頁，2024年2月25日，星期天部分少年兒童發(fā)病的1型糖尿病人，無糖尿病史，酮癥酸中毒為首發(fā)癥狀。病人出現(xiàn)多尿、多飲，未能引起家長的注意：表現(xiàn)惡心、嘔吐，精神萎靡，易被誤診為胃腸炎；神智不清，血壓下降，易被誤診為感染性休克。5、診斷——臨床表現(xiàn)補充第8頁,共26頁，2024年2月25日，星期天5、診斷——化驗檢查血糖升高，一般均超過17mmol/L（300mg/dl）；若脫水嚴(yán)重，腎功能減退，血糖可高達56mmol/L(1000mg/dl)。1、血糖酮癥酸中毒病人，尿糖陽性，尿酮體強陽性。2、尿酮第9頁,共26頁，2024年2月25日，星期天5、診斷——化驗檢查反映酸中毒的程度，一般的血pH低于7.35，嚴(yán)重者血PH值在7.0以下；堿剩余（BE）及實際重碳酸鹽（AB）降低。患者秦秀昆，男，81歲，糖尿病酮癥酸中毒。血氣：PH7.10，Paco234mmHg,Pao251mmHg,乳酸15mmol/L,細胞外剩余堿-19.2mmHg，SB9.9mmol/L，AB10.6mmol/L分析：代酸3、血氣分析第10頁,共26頁，2024年2月25日，星期天5、診斷——化驗檢查酮癥酸中毒時，尿糖與尿酮體從尿中排出，滲透性利尿，帶走大量鉀離子，因而總體鉀丟失很多。但脫水，血容量不足，細胞外液量減少的情況下，測定血清中的鉀離子可能正?；蛟龈?。鉀離子從尿中丟失，而酮癥酸中毒時由于惡心嘔吐等胃腸癥狀使鉀的攝入不足，血鉀常偏低或正常。4、低血鉀第11頁,共26頁，2024年2月25日，星期天5、診斷——化驗檢查直接測定滲透壓或計算獲得滲透壓值，均顯示血漿滲透壓升高。血漿滲透壓正常值280-310mOsm/L(毫滲壓/升）2013.2.10，患者秦秀昆，鈉149.2mmol/L,鉀4.63mmol/L，葡萄糖33.5mmol/L，尿素氮30.45mmol/L血漿滲透壓為371.61mmol/L5、血漿滲透壓第12頁,共26頁，2024年2月25日，星期天6、治療治療成功的關(guān)鍵充分補液抗感染胰島素治療糾正電解質(zhì)紊亂第13頁,共26頁，2024年2月25日，星期天低血容量是無并發(fā)癥的糖尿病酮癥酸中毒最主要的死亡原因，因而積極有效的補液十分重要。補液的原則是先快后慢、先鹽后糖。補液量和補液速度應(yīng)視臨床情況而定。一般來說，開始的1-2h的液體量為1-2L等滲的鹽水，如有低血壓、嚴(yán)重的高血糖和少尿，補液量還應(yīng)該增加。胃管補液：心臟病和老年人靜脈輸液速度和量受限制，可給予插胃管補溫生理鹽水.當(dāng)血糖降為250-300mg/dl（14-16.7mmol/L）時改為5%葡萄糖或5%糖鹽水（同時應(yīng)用胰島素）補充水分。脫水糾正的效果根據(jù)血壓和尿量來判斷。6、治療——補液第14頁,共26頁，2024年2月25日，星期天6、治療——補液

Kitabchi：嚴(yán)重脫水并有休克，第一小時給NS1000ml,此后視脫水情況200-1000ml/h。Carroll氏說：頭4小時快速補液非常重要，若頭4小時補液速度<300ml/h,生存率26%，300-1000ml/h,生存率58%，大于1000ml/h生存率18%。JOSLIN：前4小時輸NS,之后適當(dāng)輸0.45%氯化鈉。開始30min-1h輸1L,第2h輸1L，第3h輸500ml-1L，第4h輸500ml,第5h輸500ml-1L，前5h共3-5L，第6-12h輸250-500ml/h。老年患者、心衰、腎功能不全者酌情調(diào)整補液速度和種類。第15頁,共26頁，2024年2月25日，星期天6、治療——補液患者無名氏，男，成人。2013.2.23上午11：45因意識模糊半天入搶救室，BP110/79mmHg，P119次/分，電腦血糖24.8mmol/L，酮體陽性。遵醫(yī)囑予以NS250+RI10U，靜滴50滴/分，RI

5U靜推，12:15開通另一路靜脈通路予以平衡液500ml靜滴分析：補液量不足，應(yīng)在降糖的同時開通第二路靜脈通路予以補充生理鹽水(前1-2h予以NS1000-2000ml），平衡液含糖，不適合此時應(yīng)用。病例第16頁,共26頁，2024年2月25日，星期天首次靜推及隨后每小時維持劑量1、可以0.15U/

kg.h一次性靜脈沖擊，隨后靜脈輸注胰島素按0.1U/

kg.h2、根據(jù)血糖值6、治療——胰島素治療采用小劑量持續(xù)胰島素靜脈滴注法開始劑量為0.1U/kg.h加入0.9%生理鹽水中靜脈滴注（或每小時給予胰島素5-10U/或首次靜推一個劑量胰島素隨后靜脈維持小劑量），直到血糖降至14-16.7mmol/L。改為5%葡萄糖溶液并減少胰島素輸液量至0.05~0.1U/

kg.h。每小時血糖下降3.9～5.6mmol/L，可維持原滴注速度。提示：靜脈滴注胰島素直到酮體轉(zhuǎn)陰為止，僅僅酸中毒的糾正是不夠的。一般來說血糖降至250-300mg/dl需要4-5h，而酮體的消失大約需要12-24h。第17頁,共26頁，2024年2月25日，星期天6、治療——胰島素治療周小強，男，47歲，2014.2.4上午9:25因發(fā)熱伴頭痛2天入搶救室，糖尿病史。來時煩躁，查體不配合，BP119/90mmHg,P95次/分，電腦血糖27.6mmol/L，酮體陽性。予以兩路靜脈通路，一路NS500ml快速靜滴，一路NS250+RI12U靜滴60滴/分，一小時復(fù)測血糖20.1mmol/L.約80分鐘滴完胰島素后于10:20續(xù)NS250+RI12U靜滴30滴/分.10:30收入內(nèi)分泌科住院分析：生理鹽水補充及時，前1小時補液量達到1000ml，胰島素應(yīng)用合理。不足：血氣分析未做,未補鉀。病例1第18頁,共26頁，2024年2月25日，星期天6、治療——胰島素治療唐金蘭，女，52歲，因突發(fā)昏迷3小時由外院轉(zhuǎn)入我科，有糖尿病史，BP75/43mmHg，P83次/分。在外院測血糖33.3mmol/L，CT：左下肺炎，未查酮體。從外院帶入NS500ml+RI4U靜滴，NS500ml+多巴胺100mg靜滴分析：外院未查酮體;胰島素劑量不合理，可以首次靜推6U,隨后每小時靜滴4U;NS補充不充分。病例2第19頁,共26頁，2024年2月25日，星期天6、治療——糾正電解質(zhì)紊亂開始胰島素和補液治療后，隨著血容量的擴張以及血液中的鉀回到細胞內(nèi)，血鉀水平會明顯下降。因此病人入院時血鉀正?；蚱偷模委熼_始即補鉀；入院時血鉀偏高的，治療3-4h后開始補鉀。補鉀的原則之一是必須見尿補鉀。補鉀在胰島素治療和補液開始以后，否則會引起血鉀的迅速升高，甚至造成致命的高血鉀。血鉀低于3.5mmol/L補鉀量要大，低于3.3mmol/L在使用胰島素之前先補鉀，補鉀量3g加1L液體1h補完。血鉀升到3.5mmol/L后再補胰島素。糾正低血鉀第20頁,共26頁，2024年2月25日，星期天6、治療——關(guān)于堿性藥物治療酸中毒的問題隨著胰島素和補液治療可自行糾正，不必給予堿性藥物。除非是嚴(yán)重的酸中毒pH<7.0或HCO3-<5mmol/L，方可少量給予5%的碳酸氫鈉。當(dāng)pH值達到7.2即可停用碳酸氫鈉。過多和過快的補堿可使血pH值迅速上升，使氧離曲線左移，氧不易從血紅蛋白中解離出來，進一步加重組織的缺氧，甚至導(dǎo)致乳酸性酸中毒和腦水腫。堿性藥物治療第21頁,共26頁，2024年2月25日，星期天6、治療——抗感染消除誘因是很重要的，感染是最常見的誘因，酮癥酸中毒又常常并發(fā)感染。因此即使未發(fā)現(xiàn)明確的感染灶，病人體溫增高，白細胞計數(shù)增高，應(yīng)予以抗生素治療。第22頁,共26頁，2024年2月25日，星期天6、治療——監(jiān)測嚴(yán)密觀察血壓、心率、呼吸、體溫、神智的變化。每小時測定血糖、尿糖、酮體、并隨時調(diào)整胰島素的入量。每小時測定電解質(zhì)，根據(jù)血鈉和血鉀情況調(diào)整補液速度、液體中糖、鹽的構(gòu)成比例以及補鉀的量。第23頁,共26頁，2024年2月25日，星期天6、治療——可能出現(xiàn)的問題時間結(jié)果治療錯誤開始2h1.入院時誤診致鹽溶液補充不足2.未充分補充液體情況下應(yīng)用胰島素3.胰島素應(yīng)用前補鉀4.過快糾正高血糖5.胰島素過多而液體不足6-12h以后1.胰島素應(yīng)用后未補鉀2.補糖不