經(jīng)典病歷書寫常見錯誤剖析

關于經(jīng)典病歷書寫常見錯誤剖析完整住院病歷結構圖初步、修正診斷體格檢查首次病程錄病程記錄知情談話個人、家族史現(xiàn)病、既往史病史小結初步診斷診斷依據(jù)鑒別診斷診療計劃上級醫(yī)師查房病情輔檢記錄手術記錄會診記錄出院、死亡記錄主訴入院72小時內(nèi)術前知情談話術中術后談話有創(chuàng)操作特殊檢查麻醉同意書輸血同意書第2頁,共77頁，2024年2月25日，星期天1主訴

包括患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時間。要求用簡煉的文字，準確表達患疾病的特征，一般不超過20個字。一個好的主訴可以反映疾病本質，由主訴可大體上知道疾病的診斷。主訴包括內(nèi)容（略）。如發(fā)熱、咳嗽、胸痛2天、提示肺炎診斷；活動后心悸、氣促2年、下肢水腫1周，提示心臟病等。主訴雖然文字不多，但書寫錯誤卻比較常見：主訴用體征有癥狀，部分主訴用病名以次要癥狀為主訴主要癥狀描述籠統(tǒng)主訴無時限主訴中癥狀和時限均顛倒主訴既無癥狀又無體征患者有明顯癥狀，主訴不可”要求化療入院“第3頁,共77頁，2024年2月25日，星期天主訴：腹部腫塊2個月?，F(xiàn)病史：患者自訴，2個月前無明顯誘因，出現(xiàn)右上腹疼痛，為隱痛性，同時捫及腹部腫塊......起病以來體重明顯下降......(體格檢查、門診資料略)初步診斷：腹痛原因待查：肝癌？胃癌？評析

主訴的內(nèi)容一般以癥狀為主訴，個別患者確無癥狀，僅有體征者才可以以體征為主訴。例如：單純甲狀腺腫大，無任何癥狀，可寫為發(fā)現(xiàn)頸前腫大（或腫塊）而入院。本例患者現(xiàn)病史有腹痛、消瘦等癥狀，故應以腹痛、消瘦為主訴。錯誤示例1.主訴用體征第4頁,共77頁，2024年2月25日，星期天2.有癥狀，部分主訴用病名主訴：發(fā)現(xiàn)乙肝4年，嘔血，黑便3天。現(xiàn)病史：患者訴4年前無明顯誘因出現(xiàn)乏力，納差，當?shù)蒯t(yī)院就醫(yī)，診斷為“乙型病毒性肝炎”，給予護肝（藥名不詳）等治療，癥狀時輕時重，近半年來間有鼻出血、牙齦出血。3天前無明顯誘因出現(xiàn)黑便、嘔血......(體格檢查、門診資料略）初步診斷：①上消化道大出血，食管胃底靜脈曲張破裂，門脈高壓性胃粘膜病變？②肝炎后肝硬化（失代償期）；③病毒性肝炎，乙型。評析從現(xiàn)病史中可見，患者4年前有乏力、納差等癥狀，故主訴不應該用“發(fā)現(xiàn)”乙肝4年，應該直接用癥狀。故本例主訴應該是乏力、納差4年，嘔血，黑便3天。本例入院診斷主次排列也錯誤，應該是基本疾?。ǜ斡不┰谙?，并發(fā)癥（出血）在后。錯誤示例第5頁,共77頁，2024年2月25日，星期天3.以次要癥狀為主訴主訴：腹脹、納差20天。（現(xiàn)病史略）既往史：患者四肢關節(jié)疼痛2年，活動后心悸、氣促1年。體格檢查：..二尖瓣區(qū)有舒張期隆隆樣雜音和3級收縮期吹

風樣雜音......初步診斷:風濕性心臟病,二尖瓣狹窄及關閉不全。評析

主訴指患者就診的主要癥狀，但并非患者首先訴說的癥狀。臨床醫(yī)師在全面收集病史、體格檢查和復習有關實驗室資料后，可以作出初步診斷，在全面分析的基礎上，選擇有重要診斷意義的癥狀作為主訴。因而有時主訴可以不是患者首先訴說的癥狀。本例主訴應為：關節(jié)疼痛2年，活動后心悸、氣促1年，腹脹20天。且關節(jié)疼痛、心悸、氣促應在現(xiàn)病史中敘述。錯誤示例第6頁,共77頁，2024年2月25日，星期天錯誤示例4.主要癥狀描述籠統(tǒng)主訴：全身抽搐20年，右側肢體乏力1個月?，F(xiàn)病史：患者20年前無明顯誘因，出現(xiàn)全身抽搐，先開始于右側肢體，以后波及全身，伴倒地，其時神志障礙，每次持續(xù)1-2分鐘，可自行緩解，每月發(fā)作2-3次?；颊?個月前出現(xiàn)右側肢體乏力，抽搐頻繁發(fā)作，3-5天1次......初步診斷:①腦膠質瘤;②繼發(fā)性癲狂。

評析從現(xiàn)病史可知，患者20年來反復發(fā)作抽搐，但“抽搐20年”給予的印象似乎是持續(xù)抽搐。因此，在抽搐之前應冠以“反復發(fā)作”或“間歇”一詞，以表明其頻度。第7頁,共77頁，2024年2月25日，星期天錯誤示例主訴：全身抽搐發(fā)作3次。現(xiàn)病史：患者2年前突發(fā)抽搐、嘔吐，神志不清，診斷為枕大池蛛網(wǎng)膜囊腫，并梗阻性腦積水，經(jīng)腦室-腹腔分流術后，癥狀緩解出院......1年8個月前再發(fā)抽搐、嘔吐，而行腦室外引流術，術后痊愈出院......2天前再次抽搐3次......初步診斷:①腦室-腹腔分流術后;②腦積水。5.主訴無時限評析

主訴包括主要癥狀和時限，本例無時限，僅寫3次，不當。一定要有時限，必要時可以在一定時限內(nèi)寫明發(fā)作次數(shù)，如寫為“間歇（或陣發(fā)）抽搐2天”，甚或寫為“間歇抽搐2天3次”（此處3次有畫蛇添足之勢，不用為好，次數(shù)可以在現(xiàn)病史中描述）。本例現(xiàn)病史已2年，主要表現(xiàn)為反復抽搐。因此，整個主訴應為：反復抽搐2年，發(fā)作2天。另外“痊愈出院”不當，因為此前均因腦積水住院，本次又診斷腦積水，顯然“痊愈”不合邏輯。

第8頁,共77頁，2024年2月25日，星期天主訴：心前區(qū)劇痛5小時，伴胸悶、氣促4天?，F(xiàn)病史：患者無明顯誘因，4天前開始胸悶、氣促，活動后加劇......5小時前，突然出現(xiàn)心前區(qū)劇烈疼痛，伴胸悶，胸骨后壓榨感，大汗淋漓，四肢厥冷......（體格檢查、門診資料略）初步診斷：①冠心病（心肌梗死及心律失常型），急性下壁、右室心肌梗死，心功能III級，心律失常（二度房室傳導阻滯）；②肺部感染。錯誤示例6.主訴中癥狀和時限均顛倒評析書寫病歷時，主訴中如果有2個或2個以上的時限，應從最長時限寫起，最后為最短時限，而不是以癥狀的輕重區(qū)別先后。也就是說，不可把癥狀重者排列在先，輕者在后。例如，一患者間歇性上腹隱痛5年，近4天嘔吐咖啡色液體，應腹痛在前，嘔吐咖啡色液體在后；又如，一患者，頭痛、頭昏3年，突起高熱、咳嗽2天，應3年者在前，2天者在后，先后不可倒置。本例原主訴前者5小時，后者“伴胸悶、氣促4天”，“伴”字頗令人費解，完全不符合邏輯，因為前者僅5小時，伴隨癥狀何以有4天？本例主訴應為：胸悶、氣促4天，心前區(qū)劇痛5小時。第9頁,共77頁，2024年2月25日，星期天主訴：因顱咽管瘤術后6個月，加重1天入院?，F(xiàn)病史：其母代訴，患者于6個月前因顱咽管瘤收住我院，經(jīng)手術治療，痊愈出院...…術后常有頭痛。近周又頭痛，乏力，并神志改變，進行性加重而昏迷......（體格檢查、門診資料略）初步診斷：顱咽管瘤術后。錯誤示例7.主訴既無癥狀又無體征評析患者第一次入院主訴是：頭痛4年，加重10天。住院中經(jīng)手術病理切片診斷為顱咽管瘤。故本例主訴可寫為：頭痛4年半，昏迷1周?！叭鲈骸币矊馘e誤，因為術后至今仍經(jīng)常頭痛，近1周昏迷，而且本次入院診斷為顱咽管瘤術后。第10頁,共77頁，2024年2月25日，星期天主訴：發(fā)現(xiàn)急性淋巴細胞性白血病1年余，要求化療入院?，F(xiàn)病史：患者于1年前因發(fā)熱、乏力入院，經(jīng)骨髓細胞學檢查等，確診為急性淋巴細胞性白血病L2型......病情緩解出院......近1周來頭昏，發(fā)熱，體溫38-39oC，四肢和胸部皮膚先后發(fā)現(xiàn)出血點，伴輕咳，無痰，無畏寒、寒戰(zhàn)，今要求化療入院。體格檢查：T38.8oC,R20次/分,P120次/分,BP130/60mmHg,發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,自動體位,神清合作。貧血貌，全身皮膚散在出血點.....口腔粘膜散在潰瘍多處，大者2cmx1.5cm......初步診斷：急性淋巴細胞性白血病L2型。錯誤示例8.患者有明顯癥狀，主訴不可“要求化療入院”評析由現(xiàn)病史可知，患者1年前有發(fā)熱、貧血等癥狀入院，診斷為急性白血病，本次1周來有發(fā)熱、出血、貧血的癥狀和體征，不應寫“要求化療”入院。只有在患者無任何癥狀和體征的情況下，按計劃接受化療時，才能寫要求化療入院。本患者患白血病1年余，經(jīng)過住院治療，病情有一段相當長的緩解期（無癥狀期），近1周再出現(xiàn)癥狀。因此，主訴可書寫為：發(fā)現(xiàn)白血病1年，發(fā)熱、全身出血點1周。如果1年多以來，癥狀持續(xù)不斷，無無癥狀期，亦不可書寫為發(fā)現(xiàn)白血病1年，而應該以癥狀為主訴。第11頁,共77頁，2024年2月25日，星期天2現(xiàn)病史

是病史中的主體部分，它記述疾病從起病就診時，疾病的發(fā)生、發(fā)展及其變化經(jīng)過及診治情況。包括八個內(nèi)容，可寫成一個自然段，或把一般情況另寫一個自然段?，F(xiàn)病史是入院記錄的核心部分，也是錯誤最常發(fā)生的部分。

主訴中有“胸悶、氣促”，現(xiàn)病史中未描述“尿量減少200-300ml”，但無時限現(xiàn)病史中病情發(fā)展、診治經(jīng)過簡單入院前重要治療藥物記錄不詳不應把并發(fā)癥寫為現(xiàn)病史、基本疾病寫入過去史主訴、現(xiàn)病史多處錯誤常見錯誤

第12頁,共77頁，2024年2月25日，星期天1、 主訴中有“胸悶、氣促”，現(xiàn)病史中未描述錯誤示例主訴：胸悶、氣促，反復水腫5個月?，F(xiàn)病史：患者2月25日晚突起頭暈，全身濕冷，呼之不應，不伴抽搐，經(jīng)當?shù)剌斠旱戎委?小時后蘇醒，心電圖示“心肌缺血”，次日發(fā)現(xiàn)雙下肢水腫，凹陷性，后漸行加重，當?shù)刂委煟ㄓ盟幉辉敚┬Ч伙@著，后經(jīng)心臟彩超檢查示主動脈夾層動脈瘤，合并主動脈瓣關閉不全......病程中無聲嘶、腹痛、發(fā)熱、咯血等，精神、食欲差，有時夜間不能平臥，睡眠差，小便不多，大便干結，體重稍下降。（體格檢查略）門診資料（6月2日，我院）：心臟彩超：主動脈夾層動脈瘤，心臟擴大，主動脈瓣關閉不全。初步診斷：升主動脈夾層動脈瘤，主動脈瓣關閉不全，心臟擴大，心功能IV級。評析詳細描述主訴中的癥狀，是書寫現(xiàn)病史的最重要內(nèi)容之一，本例主訴中有胸悶、氣促，但在現(xiàn)病史中無任何記錄和描述。其原因不外乎兩種，病史中無此內(nèi)容，主訴書寫錯誤，或現(xiàn)病史遺漏，兩者均為錯誤。由本例初步診斷可知，是主訴正確，現(xiàn)病史記錄遺漏。第13頁,共77頁，2024年2月25日，星期天主訴：雙側腰痛5年余，加重伴少尿10天。現(xiàn)病史：患者自訴5年前無明顯誘因，出現(xiàn)雙側腰背部疼痛，為持續(xù)性隱痛，無尿頻、尿急、尿痛及肉眼血尿......近10天來癥狀加重,伴有尿量減少,約200-300ml,伴乏力、惡心、食欲不振......（體格檢查、門診資料略）初步診斷：①雙腎多發(fā)性結石并雙腎積水；②腎功能衰竭。2.“尿量減少200-300ml”，但無時限錯誤示例評析本例患者有腎功能衰竭，診斷依據(jù)之一為尿量減少10天，但在病史中僅記錄尿量200-360ml，未記錄時限。尿量和時限密切相關，若為12小時200-300ml，則不可謂之少尿，經(jīng)查首次病程記錄及入院后病程記錄，乃24小時尿量200-300ml，故“尿量減少”成立。記錄某些數(shù)量（尿、痰、出血量等）應有時限，否則無法判斷其正常、異常和異常的程度。第14頁,共77頁，2024年2月25日，星期天3.現(xiàn)病史中病情發(fā)展、診治經(jīng)過簡單錯誤示例主訴：頭、頸、背部疼痛1個月，加劇1周?，F(xiàn)病史：患者1個月前無明顯誘因出現(xiàn)頭頸部疼痛，呈持續(xù)性痛，活動后加劇，向腰背部放射，休息可減輕，無嘔吐及視物旋轉。入院時癥見頭頸部疼痛劇烈，呈持續(xù)性，向腰背部放射......入院診斷:頸5、6椎間盤脫出癥。評析現(xiàn)病史為描述本次疾病過程中的癥狀及其發(fā)展演變、診療經(jīng)過等。本例書寫病情演變過于簡單，缺診治內(nèi)容。同時寫有“入院時癥見頭頸部疼痛劇烈，呈持續(xù)性，向腰背部放射”，此為多余之詞，也是不實之詞，因為疼痛是一種癥狀，不可能被醫(yī)師看見，其性質、放射更不能查知。書寫病歷時，要避免使用類似詞語。第15頁,共77頁，2024年2月25日，星期天錯誤示例:主訴：心前區(qū)劇痛，伴心悸、氣促3天?，F(xiàn)病史：患者于3天前下午，無明顯誘因突感心前區(qū)劇痛，伴胸悶、心悸、氣促，大汗淋漓，立即送當?shù)蒯t(yī)院，診斷為急性心肌梗死，給予抗休克、溶栓、抗心衰等處理...在我院急診室給予低分子肝素、硝酸甘油、嗎啡......體檢檢查：T36?C，P110次/分,R26次/分,BP98/40mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，急性重病容，端坐呼吸，全身皮膚有多處大塊瘀斑，青紫色......初步診斷：①冠心病，急性廣泛前壁心肌梗死，心功能IV級；②肺部感染。4.入院前重要治療藥物記錄不詳評析本例為急性心肌梗死患者，入院時病程3天，入院前的治療情況如何，對入院后治療、預后有重大關系，尤其是溶栓、抗凝治療相當重要，故現(xiàn)病史不能僅記錄“溶栓”2字，還應詳細記錄用藥時間、藥名、劑量。若無法收集到資料，應于溶栓后面加以“用藥時間、藥名、劑量不詳”。對于抗凝藥物也應詳細記錄，因患者已有出血傾向（皮膚瘀斑），經(jīng)查閱急診室病歷，于住院前1天2PM處方：低分子肝素0.4ml皮下注射，立即，每天2次。現(xiàn)病史應如實記錄。第16頁,共77頁，2024年2月25日，星期天評析主訴：嘔血、黑便1天?，F(xiàn)病史：患者昨凌晨4時許無明顯誘因，突然出現(xiàn)嘔血，為暗紅色，含血塊，量約500ml，伴乏力、頭昏，數(shù)分鐘后再次嘔血1次，約100ml，昨上、下午各大便1次，均為黑便，總量約600ml......既往史:患者于3個月前,因右上腹疼痛2個月第一次住入我院,經(jīng)剖腹探查并活檢,病理檢查,診斷為十二指腸癌伴腹腔及肝臟廣泛轉移,行50%乙醇腹腔神經(jīng)叢阻滯、氟尿嘧啶化療后出院......入院診斷:①上消化道大出血;②十二指腸癌并腹腔、肝臟轉移。錯誤示例本例基礎疾病為十二指腸癌，此次上消化道出血為其并發(fā)癥，其病史應該從右上腹痛開始，而不應從上消化道出血開始。故本例主訴宜為：右上腹痛5個月，嘔血、黑便1天?，F(xiàn)病史由5個月前右上腹開始（上述既往史部分移入現(xiàn)病史）。其次，入院診斷宜基本疾病在先，并發(fā)癥在后，即：十二指腸癌，腹腔、肝臟轉移，并上消化道出血?；驎鴮憺椋菏改c癌并腹腔、肝臟轉移；上消化道出血。其中，以第一種書寫方法為好。5.不應把并發(fā)癥寫為現(xiàn)病史、基本疾病寫入過去史第17頁,共77頁，2024年2月25日，星期天主訴：因發(fā)現(xiàn)非霍奇金淋巴瘤8個月、腹脹4天第七次入院?，F(xiàn)病史：患者于8個月前因腹脹、腹痛在XX醫(yī)院剖腹探查，確診為非霍奇金淋巴瘤（B細胞型，無裂細胞型），于2000年21日-12月5日在我院第一次入院，予以CHOP方案一療程，癥狀減輕出院......(第六次)出院后,一般情況逐漸變差,精神欠佳,四肢軟,乏力,腹脹,呼吸困難,要求化療第七次入院。入院診斷：非霍奇金淋巴瘤錯誤示例6.主訴、現(xiàn)病史多處錯誤本例再入院記錄有多處錯誤。①現(xiàn)病史開始為腹脹、腹痛，經(jīng)診斷、治療后癥狀減輕出院，此后5次住院均為“療效欠佳出院”，或“自覺癥狀好轉出院”，以上表明癥狀從未消失，故不宜用病名作主訴，應以癥狀作主訴，可用“腹脹8個月”描述；②“剖腹探查，確診為非霍奇金淋巴瘤”不妥，應為“病理檢查確診為非霍奇金淋巴瘤”；③“于2000年21日”，無月份，不知是何月？④“于2000年21日-12月5日在我院第一次入院”，“入院”一詞不妥，應是住院，入院為某日（或某日、時、分），此處為期間，應該用“住院”一詞；⑤主訴中有“腹脹4天”，但現(xiàn)病史中無此時限，更無詳細描述；⑥“要求化療第七次入院”不妥，患者僅為要求化療而入院？入院后僅行腫瘤化療嗎？否，一定是綜合治療，故“要求化療第七次入院”為多余之言，且矛盾甚多，應刪除之。第18頁,共77頁，2024年2月25日，星期天

包括患者過去的健康狀況和疾病情況，按發(fā)病先后記錄，診斷肯定者用病名但加引號，診斷不肯定者簡述其癥狀。同時治療疾病，如高血壓等應記入現(xiàn)病史中。既往史3既往史中多項缺陷2.用藥史記錄過簡，導致入院誤診第19頁,共77頁，2024年2月25日，星期天本例缺陷有：既往所患疾病如診斷肯定者，可寫病名，但是應加以引號，本例中腦梗死、冠心病、前列腺肥大均未加引號；過去所患疾病，應按發(fā)病先后次序記錄，因此，冠心病應放在前列腺肥大之后；“胃切除術”太籠統(tǒng)，是大部切除還是全部切除、為何手術，是什么疾病應寫明；“需長期留置導尿2年”，這前瞻性詞語，既往史中不應使用，實際是患者已長期留置導尿2年，一字之差，面目皆非。1.既往史中多項缺陷錯誤示例主訴：右小腿燙傷10天。（現(xiàn)病史略）既往史：15年前行胃切除術，10年前患腦梗死，此后遺留右側偏癱，有冠心病病史3年，發(fā)現(xiàn)前列腺肥大5年。需長期留置導尿2年。初步診斷：①右小腿燙傷三度10%；②腦梗死后遺癥；③冠心病；④前列腺肥大。評析第20頁,共77頁，2024年2月25日，星期天本例入院診斷藥物性肝炎，認為是長期服用羥基脲所致，但對于用藥史記錄過于簡單，未詳細記錄其用量、用藥時間等。根據(jù)入院后病程記錄記載，8年前在本院診斷為慢性粒細胞性白血病，間斷服用羥基脲，近半年停藥。住院中經(jīng)多種檢查，最后診斷為病毒性肝炎，慢性，重度，乙型。入院時，如果深入詢問用藥史，對藥物性肝炎至少不會肯定診斷。因此，對于目前診斷與過去用藥有關的患者，對于其用藥史，一定要詳細詢問其用量、療程、停藥時間等，并詳細記錄，不可想當然，一提了之。尤其是診斷為藥物引起的疾病，沒有足夠依據(jù)不要輕易診斷，更不可確定診斷。當懷疑疾病診斷與某些藥物（或毒物等）有關時，可以提出疑診，不可貿(mào)然書寫為肯定診斷。須知，病歷是具有法律效應的文件，肯定某些（某一）事物為疾病的原因時，需十分慎重，否則會引起法律糾紛。2.用藥史記錄過簡，導致入院誤診評析錯誤示例主訴：腹瀉、乏力2周，雙下肢水腫1周。（現(xiàn)病史略）既往史：有慢性粒細胞性白血病史，間斷服用羥基脲治療。（體格檢查略）門診資料：肝功能結果：AST149.0u/L,ALT88.2u/L,TP47.5g/L,ALB22.9g/L,GLO24.6g/L,A/G0.9,TBIL338.9umol/L,DBIL155.3umol/L,TBA104.4umol/L。診斷依據(jù)：①明顯消化系統(tǒng)癥狀；②長期服用羥基脲病史；③肝功能明顯異常；④曾經(jīng)住本院診斷為慢性粒細胞性白血病。入院診斷：①藥物性肝炎；②慢性粒細胞性白血病。第21頁,共77頁，2024年2月25日，星期天是臨床醫(yī)師的基本功之一，對于陽性體征應詳細記錄，對于重要陰性體征，亦應記錄。4體格檢查意識障礙書寫錯誤皮膚鞏膜黃染，不是“黃疸”腹部體征用詞模棱兩可體征與癥狀矛盾第22頁,共77頁，2024年2月25日，星期天錯誤示例1.意識障礙書寫錯誤主訴：反復咳嗽10年，氣促3年，雙下肢水腫2周。（病史略）體格檢查：T37.8℃,P104次/分,R22次/分,BP130/78mmHg,發(fā)育良好,營養(yǎng)中等，慢性重病容，意識不清......(門診資料略)初步診斷：①支氣管肺炎；②慢性支氣管炎；③彌漫性阻塞性肺氣腫；④慢性肺源性心臟病，肺性腦病。本例為慢性肺源性心臟病患者，神志有改變，而描述為意識不清，過于籠統(tǒng)。意識障礙程度簡要分為嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷（又可分為輕度昏迷、中度昏迷和深度昏迷），高級神經(jīng)中樞興奮性過高稱為譫妄。書寫病歷時應按此分度進行描述，不能用“神志不清”、“神志糊涂”、“意識不清”等類似詞語。第23頁,共77頁，2024年2月25日，星期天錯誤示例2.皮膚鞏膜黃染，不是“黃疸”主訴：右上腹痛10天，皮膚鞏膜黃疸1周?，F(xiàn)病史：患者近10天來右上腹部疼痛，隱痛，不放射，近1周來皮膚和鞏膜逐漸變黃...

體格檢查:......神清合作，發(fā)育好，營養(yǎng)可以，皮膚鞏膜輕度黃疸，無出血點......初步診斷:膽石癥,膽囊炎。

評析皮膚鞏膜“黃染”和“黃疸”的含義不同。前者指皮膚鞏膜的顏色變黃，稱為黃染；后者專指血清膽紅素濃度增高，使得皮膚鞏膜染成黃色。導致皮膚黃染的常見原因是黃疸，它既是癥狀，又是體征。但是，過量食用含有胡蘿卜素的食物，如胡蘿卜、西紅柿、南瓜、柑橘等，也可以導致皮膚顏色黃染；老年人球結膜可有微黃色脂肪堆積，這時雖然皮膚或鞏膜的顏色為黃色，但是血清膽紅素濃度并無增高，這些臨床上稱為假性黃疸。因此，患者訴說皮膚變黃，或（和）臨床醫(yī)師行體格檢查時，發(fā)現(xiàn)皮膚鞏膜變黃，應該描述為皮膚鞏膜黃染，而不能記錄為黃疸。只有在檢測血清膽紅素之后，才能確定是黃疸還是假性黃疸。第24頁,共77頁，2024年2月25日，星期天錯誤示例3.腹部體征用詞模棱兩可主訴：畏寒、發(fā)熱6天，低血壓6小時?，F(xiàn)病史：患者6天前無明顯誘因，出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，體溫在39oC左右，腹隱痛，無嘔吐......體格檢查:......腹軟,未見腸型及蠕動波,肝脾未捫及,壓痛、反跳痛不明顯.....診斷：腎綜合征型出血熱。評析“壓痛、反跳痛不明顯”一詞，含義非常模糊，可以理解為無壓痛和反跳痛，也可以理解為輕度壓痛和反跳痛。作為有法律效應的病歷，用詞一定要準確，避免使用模棱兩可或一詞多意的詞，這是基本要求，也是避免醫(yī)療糾紛的重要一環(huán)。就體征來說，首先決定是陽性還是陰性（有或無），可能和必要時再加以分度。第25頁,共77頁，2024年2月25日，星期天錯誤示例4.體征與癥狀矛盾主訴：突起意識障礙2天?，F(xiàn)病史：患者前日上午打掃室內(nèi)衛(wèi)生時，突然出現(xiàn)神志不清，口角流涎，打鼾，小便

失禁......體格檢查:T37.3oC,P110次/分,R30次/分,BP180/120mmHg,發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,急性

重病容,昏迷狀態(tài)......眼球向各方運動協(xié)調(diào),無復視......(門診資料略)初步診斷：①腦出血（左基底核，破入腦室）；②原發(fā)性高血壓III期。評析本例為腦出血急性期患者，主訴為意識障礙，體格檢查“昏迷狀態(tài)”，應該無法檢查患者眼球活動及復視與否，但入院記錄中有肯定描述。經(jīng)查閱首次病程記錄為：無法檢測眼球運動和復視。此例提醒書寫病歷時要注意癥狀和體征、體征與體征的一致性，保持真實，避免矛盾

第26頁,共77頁，2024年2月25日，星期天

診斷需用病名，不可用癥狀或體征代替。若一時診斷未明，可書寫某癥狀（體征）原因（性質）待查，其后列出最大可能的3個診斷病名。入院若有多個診斷，應每一診斷列為一行，加以排序。診斷排列原則（從略）。過去患的疾病目前仍在服藥，有相應癥狀體征及輔檢依據(jù)可作為次要診斷。出院診斷與初步診斷不符合，出院時應寫修正診斷。新發(fā)現(xiàn)疾病，出院時應寫補充診斷。5初步（出院）診斷診斷排序把基本疾病和并發(fā)癥倒置診斷表達矛盾無糖尿病診斷而診斷糖尿病并發(fā)癥診斷中呼吸衰竭未分型診斷4、5無依據(jù)常見錯誤第27頁,共77頁，2024年2月25日，星期天診斷排序把基本疾病和并發(fā)癥倒置1.主訴：車禍后腹痛、神志不清2小時。

（病史、體格檢查、門診資料略）初步、（入院）診斷：①失血性休克；②肝破裂；③左脛、腓骨閉合性骨折；④全身多處軟組織損傷；⑤肋骨骨折待排。錯誤示例評析

本例為車禍引起肝破裂、骨折、軟組織多處損傷，同時有失血性休克。失血性休克為創(chuàng)傷后的并發(fā)癥，不宜列為第一診斷，本例第一診斷應為肝破裂。入院診斷排列順序，應基本疾病在先，并發(fā)癥、功能診斷在后，不可顛倒。第28頁,共77頁，2024年2月25日，星期天診斷表達矛盾2.初步診斷：上消化道出血原因待查：①肝硬化（失代償期）；

②消化道腫瘤；③消化性潰瘍。錯誤示例

上述診斷明顯矛盾，“原因待查”乃原因未明，但其后的3個診斷全為肯定診斷。臨床上，對于可疑診斷應在病名后加問號“？”，或加“可能”2字。對可能性大者，可加“可能性大”，對可能性較小者，可加“待排除”。如不加問號，又不加可能2字，則為肯定診斷。故本診斷中的3個病名之后應加問號或可能。如上述三病診斷都肯定（共存機會極少），則不應寫“上消化道出血原因待查”應取消。評析第29頁,共77頁，2024年2月25日，星期天無糖尿病診斷而診斷糖尿病并發(fā)癥3.主訴：腹脹、納差20余天，皮膚鞏膜黃染3天。（現(xiàn)病史略）既往史：于10年前發(fā)現(xiàn)糖尿病，3年前發(fā)現(xiàn)乙肝標志物均陽性，否認結核

病史，無外傷、手術、輸血史（體格檢查略）門診資料：血糖9.98mmol/L,尿素氮17.14mmol/L,肌酐204.2mmol/L。初步診斷：①乙型病毒性肝炎，慢性重癥；②糖尿病腎病。錯誤示例病史和實驗室檢查結果顯示，糖尿病的診斷可以成立。但是，應該首先診斷糖尿病，其后才可以診斷糖尿病的并發(fā)癥，而本例缺乏糖尿病的診斷。故本例診斷應為：①乙型病毒性肝炎，慢性重癥；②糖尿病，糖尿病腎病。評析第30頁,共77頁，2024年2月25日，星期天診斷中呼吸衰竭未分型4.主訴：反復咳嗽、咳痰30年，氣促1年，神志不清16小時。

（病史、體格檢查略）門診資料：血常規(guī)：WBC8.2X10?/L,NO.82,LO.18,Hb153g/L,RBC600X10?/L。動脈血氣分析：PH7.213,PaCO?83.6mmHg,PaO?29.8mmHg,BE-8.7mmol/L,

BB39.2mmol/L.初步診斷：①先天性肺囊腫合并肺部感染；②慢性肺源性心臟病

（失代償期），心功能IV級，肺性腦病，呼吸衰竭。錯誤示例評析呼吸衰竭為嚴重疾病，一般預后較差。臨床上根據(jù)血氣變化，呼吸衰竭可分為I型、II型，兩者的基礎疾病、血氣改變、治療方針及預后等均不相同。故在有血氣檢測的條件下，診斷呼吸衰竭應該分型。本例有血氣分析結果，但呼吸衰竭未分型。根據(jù)上述血氣分析結果，其診斷應是呼吸衰竭II型。第31頁,共77頁，2024年2月25日，星期天診斷4、5無依據(jù)5.評析糖尿病的診斷主要依靠癥狀、病史和實驗室檢查，從上述資料中找不到依據(jù)。帕金森病的診斷也缺乏依據(jù)（如有體征描述，或可診斷）。錯誤示例主訴：反復咳嗽、咳痰，伴氣促20年。現(xiàn)病史：患者20年前受涼后開始反復咳嗽、咳痰，冬季加重，伴氣促......既往史:患原發(fā)性高血壓10年......體格檢查:T36.2°C,P86次/分,R36次/分,BP130/70mmHg,發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,自動體位,神清合作,皮膚鞏膜黃染,淺表淋巴結不大,頭顱......四肢、脊柱無畸形，雙下肢不腫，反射存在，病理征陰性。門診資料：缺。初步診斷：①慢性支氣管炎，急性發(fā)作期，彌漫性阻塞性肺氣腫，慢性肺源性心臟??；②支氣管肺炎；③原發(fā)性高血壓III期；④2型糖尿病；⑤帕金森病。第32頁,共77頁，2024年2月25日，星期天由接診的經(jīng)治醫(yī)師在患者入院后8小時內(nèi)完成。內(nèi)容：記錄患者姓名、性別、年齡。①高度概括病情特點，重點突出，不要重抄現(xiàn)病史?？梢詫懸粋€自然段，也可按性別、年齡、病程緩急、主訴、主癥、體檢、輔檢、治療分點列出。②對上述資料作初步分析，提出最可能的診斷，鑒別診斷及其根據(jù)。③除外傷（單純性）、有病理結果、妊娠（非病理性）及同病再次入院者，可免寫鑒別診斷④為證實診斷和鑒別診斷應作哪些檢查及理由，根據(jù)入院時患者情況所作的診療計劃。

6首次病程錄首次病程記錄中主訴、現(xiàn)病史與診斷不匹配肝炎后肝硬化患者，將肝炎病史列為既往史鑒別診斷僅有病名，無鑒別內(nèi)容鑒別診斷表達模糊第33頁,共77頁，2024年2月25日，星期天1.首次病程錄中主訴、現(xiàn)病史與診斷不匹配

錯誤示例

XXX，男性，75歲，因胸悶、咳嗽、咳痰2周入院?；颊哂?周前“感冒”后感胸悶，以胸骨后為主，持續(xù)數(shù)分鐘，可自行緩解，同時活動后氣促，咳嗽，少量黃色膿性痰...

既往10余年來間常咳嗽、咳痰，每年發(fā)作4-5個月。（體格檢查、門診資料略）初步診斷：①慢性支氣管炎，彌漫性阻塞性肺氣腫，慢性肺源性心臟??；②冠心病（心絞痛型，加心律失常型），心功能IV級；③肺部感染。評析本例入院第一診斷為慢性支氣管炎，阻塞性肺氣腫，肺源性心臟病，但主訴及現(xiàn)病史患病時限僅2周，與診斷不符合。其整個病史應從慢性支氣管炎開始，故有關主訴應為“咳嗽、咳痰10年，胸悶2周”；

現(xiàn)病史應從10年前寫起。第34頁,共77頁，2024年2月25日，星期天2.肝炎后肝硬化患者，將肝炎病史列為既往史錯誤示例XXX男性、42歲、嘔血，黑便3天入院?；颊邿o明顯誘因3天前黑便3次，量約1000g；嘔血3次，為咖啡色液體，有鮮血及血凝塊，總量約1000Ml。既往有“慢性乙型病毒性肝炎”、“肝炎后肝硬化”病史。（體格檢查、門診資料略）初步診斷：①上消化道大出血，食管胃底靜脈曲張破裂；②肝炎后肝硬化（失代償期）。評析本患者的基本疾病是肝炎后肝硬化，上消化道出血是肝硬化的并發(fā)癥，故其現(xiàn)病史應從患肝炎時算起，不應該把基本疾病作為既往史。凡是一種基礎疾病有了并發(fā)癥，因并發(fā)癥而入院者，只要基礎疾病有一定癥狀，其現(xiàn)病史和主訴均應從基礎疾病書寫起。例如，患者反復咳嗽、咳痰3年，咯血2天入院，診斷為支氣管擴張合并咯血，其現(xiàn)病史應該是3年，而非2天。此外，本例診斷主次排列錯誤，應為基本疾病在先，并發(fā)癥在后，即：肝炎后肝硬化；上消化道大出血，食管胃底靜脈曲張破裂。由于上消化道出血的原因已經(jīng)明確是肝硬化的并發(fā)癥，入院診斷也可書寫為：肝炎后肝硬化、食管胃底靜脈曲張破裂合并上消化道大出血。第35頁,共77頁，2024年2月25日，星期天3.鑒別診斷僅有病名，無鑒別內(nèi)容錯誤示例男性，22歲，因發(fā)熱，發(fā)現(xiàn)全血細胞減少1個月入院。（病史、體檢檢查略）門診資料：血常規(guī)：Hb96g/L,WBC3.1X10?/L,Pt6.5X10?/L;骨髓細胞學檢查：粒細胞減少。初步診斷：全血細胞減少原因待查：惡性組織細胞病？粒細胞減少癥？鑒別診斷：患者年輕，男性，無誘因出現(xiàn)高熱，伴全血細胞減少1個月，體格檢查有胸骨壓痛，但肝脾不腫大，且經(jīng)抗生素治療無效，考慮為惡性疾病，可與傷寒、再生障礙性貧血相鑒別。評析本例第一疑診為惡性組織細胞病，在鑒別診斷中描述了病情特征，提出了應與傷寒、再生障礙性貧血相鑒別，但未記述其鑒別要點。本例應分析、比較傷寒、再生障礙性貧血與惡性組織細胞病的相同和相異之處，并提出其進一步檢查措施。第36頁,共77頁，2024年2月25日，星期天4.鑒別診斷表達模糊錯誤示例主訴：持續(xù)性腹脹，腹部隱痛3個月，氣促1周。初步診斷：①卵巢癌IV期；②多臟器功能衰竭；③肺部感染。鑒別診斷：卵巢原發(fā)惡性腫瘤與轉移性腫瘤：可通過消化道等檢查進行鑒別，因患者病危，無法搬動，暫不宜進一步檢查。鑒別診斷是入院診斷與臨床表現(xiàn)相近似的疾病進行比較（鑒別），一般應從癥狀、體征、實驗室資料等方面進行比較，并提出進一步檢查要點，以資鑒別。本例的思路并非如此，僅提出“消化道等檢查”，未說明如何檢查，可能意指檢查消化道有無原發(fā)腫瘤，若如此，如何排除其他原發(fā)腫瘤？表達非常模糊。評析第37頁,共77頁，2024年2月25日，星期天7診療計劃

是首次病程記錄中一個重要內(nèi)容，由經(jīng)管的住院醫(yī)師完成，并由主治醫(yī)師修改、簽名。要針對病情實際需要，提出其內(nèi)容，包括診斷和治療兩個方面。在診斷方面，要列出患者住院期間需要進行的檢查項目，名稱和大約實施日期，包括常規(guī)檢查和特殊檢查，一般按從常規(guī)到特殊，從易到難的次序列出。在治療方面，制定出治療方案，寫出藥名及用量、用法。

診療計劃過簡，流于形式

同時患兩種疾病，治療方案應兩者兼顧第38頁,共77頁，2024年2月25日，星期天

評析本例入院診斷為先天性心臟病、法洛四聯(lián)癥，其診斷主要依靠癥狀、體征，在院外診斷情況不詳，門診資料“缺”。因診斷依據(jù)尚未充足，故入院后診療計劃相當重要，但是僅有“完善輔查”4字，過于簡單，流于形式，這是某些臨床外科科室常見的通病。本患者入院后，先后檢測血、糞、尿常規(guī)，肝、腎功能，血液電解質，出、凝血機制，及行胸片、彩色超聲心動圖、心導管等檢查，這些均應寫入診斷計劃內(nèi)。錯誤示例主訴：口唇發(fā)紺2年余。現(xiàn)病史：患兒祖父代訴，患兒出生后易“感冒”，口唇發(fā)紺，出生4個月時因“感冒”就醫(yī)，發(fā)現(xiàn)心臟雜音，診斷為先天性心臟?。ň唧w不詳），患兒平時玩耍時稍運動即需蹲下休息......(既往史、個人史略)

體格檢查：......?？魄闆r：心前區(qū)未見隆起，未觸及震顫，心界叩診，心尖于左第5肋間鎖骨中線處，胸骨左緣3-4肋可聽及III級收縮期吹風樣雜音，肺動脈瓣第二音亢進。

門診資料：缺。

初步診斷：發(fā)紺型心臟病，法洛四聯(lián)癥。診療計劃：完善輔查，擇期手術。1

診療計劃過簡，流于形式

第39頁,共77頁，2024年2月25日，星期天評析

本例入院診斷有兩個，治療計劃僅針對肺炎，而未涉及淋巴瘤。當然，目前主要矛盾是肺炎，但其基本疾病為淋巴瘤，治療方案仍應包括淋巴瘤的化療?？梢宰⒚鞣窝拙徑夂筮m時化療，甚至肺炎控制后回當?shù)鼗熅?，但不可不列計劃入治療方案?nèi)。錯誤示例

主訴：發(fā)現(xiàn)頸部腫塊1個月余，發(fā)熱、咳嗽3天。現(xiàn)病史：患者訴1個多月前捫及頸部右側一腫塊，約1.5cmx2cmx2cm大小，質硬、無壓痛，以后逐漸增大，不發(fā)熱......5天前在本院門診行頸部淋巴結活檢,診斷非霍奇金淋巴瘤,3天前受涼后突起高熱,咳嗽,右側胸痛......(體格檢查略)

門診資料:①病理檢查報告（右頸淋巴結)非霍奇金淋巴瘤;②胸片:右下肺炎。

初步診斷：①肺炎（右下）；②非霍奇金淋巴瘤。

治療計劃：抗炎：用青霉素、氨芐西林；降溫：醇浴，必要時藥物降溫；輸液；必要時吸氧。2同時患兩種疾病，治療方案應兩者兼顧第40頁,共77頁，2024年2月25日，星期天病程記錄

是住院病歷中最重要的部分之一，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師修改、簽名。主要內(nèi)容：①癥狀體征消長，病情變化記錄及自覺癥狀、情緒、睡眠、飲食等情況；②病情分析進一步診療意見；③上級醫(yī)師查房記錄，對病情分析、診斷、治療意見；④手術記錄，各種診療操作的經(jīng)過，各種討論的記錄；⑤各種檢查結果的分析判斷，重要醫(yī)囑更改及理由；⑥各種知情談話記錄；⑦各種會診記錄；⑧新診斷的確定或原診斷的修改，并說明診斷依據(jù)和鑒別診斷；⑨搶救記錄；⑩出院（死亡）記錄?；颊呓唤訒r要寫出交接班、轉科記錄。住院時間長寫階段小結。8第41頁,共77頁，2024年2月25日，星期天①感染未指明部位錯誤示例主訴：間發(fā)皮膚出血點、發(fā)熱1年。（病史、體格檢查略）入院診斷：急性淋巴細胞性白血病L1型。病程記錄：患者高熱、頭昏、乏力、惡心。體格檢查：T39oC，HR120次/分,R24次/分,貧血貌,淺表淋巴結不腫大,肝脾未捫及,雙肺呼吸音粗，無明顯啰音，目前診斷明確，為急性淋巴細胞性白血病L1型，經(jīng)多次化療，效果不佳，周圍血可見大量幼稚細胞，現(xiàn)患者感染癥狀嚴重，患者為難治性白血病，對多種藥物耐藥，合并感染......評析病程記錄僅記錄“感染癥狀嚴重”、“感染”，但未指明部位，從記錄中也無法判斷其感染部位。須知，不同臟器、部位的感染，臨床意義和預后差別甚大。而類似這樣的記錄，臨床上經(jīng)常遇到。建議：臨床醫(yī)師考慮到感染，就要想到感染的部位或臟器，形成固定思路。第42頁,共77頁，2024年2月25日，星期天②病情變化記錄不詳錯誤示例

主訴：頭痛，行走不穩(wěn)20天?，F(xiàn)病史：20天前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，以枕部為著，脹痛性，伴惡心，嘔吐......既往史:1年前外院行乳腺癌根治術,未行其他術后治療。（體格檢查略）門診資料：頭部CT掃描：左枕葉占位性病變。入院診斷：①顱內(nèi)轉移癌；②乳腺癌根治術后。病程記錄：2月15日3PM，患者于2PM突然出現(xiàn)神志不清，雙手握拳......體格檢查:BP130/80mmHg,P100次/分,R20次/分,瞳孔不等大,右5mm,左3mm,對光反射遲鈍,頸硬....5PM......體格檢查:神清......評析

由上述簡介可知,患者病情危重。上述兩次病程記錄，首次記錄患者神志不清，第二次記錄神清，何時神志轉清，缺乏記錄。經(jīng)查閱護理記錄，2PM發(fā)現(xiàn)神志不清后，立即給予20%甘露醇加壓靜滴等處理，2：10PM神志轉清，瞳孔等大。從護理記錄可知，患者神志不清僅10分鐘。故對于病情重大變化，應該詳細記錄其發(fā)生和緩解的時限。第43頁,共77頁，2024年2月25日，星期天③“中等量”無法知道容積錯誤示例

入院診斷：①卵巢癌IV級；②多器官功能衰竭；③肺部感染。

病程記錄：患者極度衰竭，蒼白，下午6時起，從口腔流出咖啡色液體，量中等，T37.7C評析

口腔流出咖啡色液體,提示上消化道出血。嘔咖啡色液體計量，缺乏統(tǒng)一的劃分標準，故“中等量”無法表示其容積。臨床上有些指標有統(tǒng)一的劃分標準，如咯血，國內(nèi)一般將24小時內(nèi)少于100ml稱為小量，100-500ml稱為中等量，超過500ml稱為大量，故可以以大、中、小量表示。但缺乏統(tǒng)一劃分標準者，只能用容積表示，不可籠統(tǒng)分度（級）。第44頁,共77頁，2024年2月25日，星期天④“局部”應指明部位錯誤示例主訴：左乳腺癌，肝轉移，術后半年。（病史略）體格檢查：.......頸軟,氣管居中,甲狀腺不腫大,胸廓對稱無畸形,呼吸運動自如......

專科情況:左乳缺如,局部未捫及明顯腫塊、結節(jié)，右乳正常，腋下及鎖骨上、下淋巴結不腫大。病程記錄：今入院第一天......同時因有陰道出血，擬請婦科會診，局部穿刺6ml紅色液體，送病理檢查。評析病程記錄中有局部穿刺液體送病理檢查描述，“局部”指何處？從入院病史、體格檢查、?？魄闆r及首程記錄中均無法得知。經(jīng)查閱病理診斷報告單，為左胸壁皮下積液；又從以后病程記錄中得知，為胸壁皮下積液。書寫病情記錄，在同次記錄中，若前面敘述過病變部位，其后方可用“局部”一詞，否則將不知所指。此外，入院體檢中遺漏了左胸壁皮下積液這一體征。第45頁,共77頁，2024年2月25日，星期天⑤不可用診斷代替體征錯誤示例診斷：左側乳腺癌，肝轉移，術后半年。病程記錄：患者一般情況可，體溫正常，進食仍差。體格檢查：左下胸壁有少許積液......評析胸壁少許積液,不會被體格檢查直接發(fā)現(xiàn),應具體描述其體征,如"視診局部隆起(描述其部位),觸診有波動感,提示局部少量積液"。不可在體格檢查記錄中用疾病名稱代替體征。第46頁,共77頁，2024年2月25日，星期天⑥肝癌不應稱為“消化道腫瘤”錯誤示例主訴：腹脹、納差10個月余，加劇伴嘔血2天。（病史、體格檢查、門診資料略）初步診斷：①上消化道出血原因待查：肝硬化（失代償期）？食管靜脈曲張破裂出血；消化道腫瘤？消化性潰瘍；②褥瘡。病程記錄：......患者今晨再嘔吐鮮血2次，分別為100ml和30ml左右，目前診斷考慮為肝硬化，食管靜脈曲張破裂出血，仍不能排除消化道腫瘤，如肝癌、胃癌，目前治療....評析本次病程記錄概念錯誤,把肝癌、胃癌統(tǒng)稱為消化道腫瘤。消化道包括口腔、食管、胃、腸直至肛門，而不包括肝臟。肝臟屬消化腺，為消化系統(tǒng)臟器，因此，若把肝癌、胃癌相提并論，宜用“消化系統(tǒng)腫瘤”一詞。因為消化系統(tǒng)除包括消化道外，還包括肝、膽、胰等臟器。書寫病歷，用詞一定要準確，符合科學事實，不可隨筆亂寫。第47頁,共77頁，2024年2月25日，星期天⑦重要醫(yī)囑更改未說明理由錯誤示例主訴：發(fā)熱、皮色變黑月余。（病史、體格檢查、門診資料略）入院診斷：發(fā)熱原因待查：敗血癥？結核病？惡性組織細胞病待排。病程記錄：仍發(fā)熱、納差、上腹隱痛、乏力，不咳嗽，無畏寒、寒戰(zhàn)。體格檢查：T39.4oC,P108次/分，皮色同前，雙肺呼吸音清，腹平軟，劍突下輕微壓痛，肝脾未捫及，今XX主任醫(yī)師查房，建議停用抗菌藥頭孢他定及磷霉素，給予異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四聯(lián)抗結核治療，并給予潑尼松40mg/d。其他治療不改變。評析本例患者系發(fā)熱原因未明，疑為敗血癥、結核病或惡性組織細胞病，入院后抗感染治療，效果不佳。本次病程記錄，上級醫(yī)師意見為?？垢腥局委?，而改為抗結核治療，同時行激素治療，但如此重要醫(yī)囑改變未記錄其理由。經(jīng)查閱病歷中檢驗報告單，原來4天前患者在B超引導下行胰腺穿刺活檢，病理切片見大片干酪性壞死，診斷為結核病，故上級醫(yī)師決定停止抗感染治療，改為抗結核治療。臨床上，凡有重要醫(yī)囑改變，均應在病程記錄中說明其理由。第48頁,共77頁，2024年2月25日，星期天⑧病程記錄為主任醫(yī)師查房記錄，但無主任醫(yī)師查房意見錯誤示例入院診斷：右側胸腔大量積液：結核性胸膜炎？胸膜間皮瘤？病程記錄：今XX主任醫(yī)師查房，患者未訴不適。體格檢查：一般可，雙肺無干、濕啰音，心音可，無雜音。檢查結果回報：ESR30mm/h，心電圖示：竇性心動過速，電軸左偏，ST-T改變。余各項均正常。繼續(xù)觀察。評析本次病程記錄前冠以“主任醫(yī)師查房記錄”，有主任醫(yī)師之名，但記錄中只字未提其查房意見。是主任醫(yī)師未發(fā)表意見？還是記錄遺漏？兩者均不妥。第49頁,共77頁，2024年2月25日，星期天⑨治療意見與診斷脫節(jié)錯誤示例入院診斷：①毛霉菌性腦膜炎；②肺部感染；③褥瘡。病程記錄：今XX副主任醫(yī)師查房......根據(jù)以上數(shù)點，患者毛霉性腦膜炎診斷成立，而且有肺部感染、褥瘡等并發(fā)癥，全身營養(yǎng)狀況差。治療上加強抗炎、抗病毒、護肝治療。密切注意病情變化，保持腦室引流管通暢。評析上級醫(yī)師查房第一診斷為毛霉菌性腦膜炎，但治療意見中僅抗炎、抗病毒、護肝，缺乏抗真菌治療。誠然，毛霉菌性腦膜炎廣義講亦屬炎癥，但一般臨床上所說的抗炎是指抗細菌治療。是記錄遺漏還是上級醫(yī)師意見遺漏？經(jīng)查閱主任醫(yī)師查房記錄稱：“主要是加強抗炎、抗真菌和支持治療”。而且，當日起長期醫(yī)囑有氟康唑0.2g靜脈滴注的處方。故本例屬記錄錯誤。此外，本病程記錄中“抗病毒”治療，上級醫(yī)師無此意見，亦屬錯誤。記錄上級醫(yī)師查房一定要認真、客觀、科學。第50頁,共77頁，2024年2月25日，星期天⑩術后首次病程記錄對術中病情變化描述不全錯誤示例主訴：頭、胸、腰、背部摔傷24小時，神志障礙16小時。入院診斷：①重度顱腦損傷：左顳葉多發(fā)性顱內(nèi)血腫，廣泛性腦挫裂傷；②頭皮裂傷；③T8-12骨折；④雙側血胸，肺裂傷。手術記錄：......術中清除腦血腫的過程中,出現(xiàn)血壓測不到,心率增快至110次/分,持續(xù)約10分鐘,經(jīng)輸血、補液、升壓及對癥治療，血壓回升至90/50mmHg,術中出血約2000ml,輸入濃縮紅細胞2ux6.術后首次病程記錄:今晚急診在全麻下行開顱探查、顱內(nèi)血腫清除術......清除掉大部分血腫時,患者血壓測不到,心率144次/分,立即給予升壓、補液......血壓回升至60/30mmHg,術中失血約2000ml,輸入濃縮紅細胞2ux5.......評析患者術中血壓測不到持續(xù)10分鐘之久,而病程中未記錄時限.血壓測不到的時間長短,對于預后至關重要,不可省略.經(jīng)搶救后血壓恢復的程度,術后病程記錄不準確;輸濃縮紅細胞量亦應確切、統(tǒng)一，不可兩樣。第51頁,共77頁，2024年2月25日，星期天⑾穿刺記錄不可與病程記錄混合書寫錯誤示例胸腔穿刺記錄：患者仍有氣促，輕咳，右胸疼痛，與呼吸相關，體檢右下肺叩濁，呼吸音消失，有胸腔穿刺指征。根據(jù)B超定位，取右肩胛線第七、八肋為穿刺點，常規(guī)消毒，戴無菌手套，鋪無菌孔巾，用2%利多卡因逐層麻醉，用12號帶硅膠管穿刺針，沿局麻點進針，順利進入胸腔，抽出血性胸腔積液共600ml，術后用無菌敷料敷蓋局部，術中無不適。胸腔積液送常規(guī)、有關結核方面檢查，并檢測CEA及找癌細胞。評析臨床常用診療操作記錄，包括胸腔穿刺術、腹腔穿刺術、心包腔穿刺術、骨髓穿刺術和腰椎穿刺術等記錄，書寫時均應在病程記錄之下，另起一自然段單獨書寫，并寫明該診療操作執(zhí)行的時間（日期、時、分）及操作者姓名，不可與病程記錄等混合書寫。第52頁,共77頁，2024年2月25日，星期天⑿診斷更改，病程記錄中無依據(jù)評析本例初步診斷疑為肺癌，出院修正診斷為肺結核，但在病程記錄中未找到診斷更改的依據(jù)。經(jīng)查閱檢驗、檢查報告單方知，患者入院后經(jīng)纖支鏡檢查，發(fā)現(xiàn)右上肺后段開口處有大量肉芽組織，致管腔高度狹窄，活檢，病理證實為結核病，同時支氣管抽出物中找到結核桿菌，故本例結核病的診斷無疑，是病程記錄中遺漏這些重要檢查結果。對于住院中更改診斷，或者入院時診斷未肯定，而住院中確定了診斷的患者，病程記錄一定要及時、準確地將其診斷依據(jù)做詳實記錄，不可遺漏。錯誤示例主訴：咳嗽半年，間有血絲痰1個月?，F(xiàn)病史：半年前受涼后咳嗽，少量白色粘液痰，不發(fā)熱，經(jīng)抗炎治療（藥名不詳）效果不佳，近月來痰中間有血絲......(體格檢查、門診資料略)初步診斷：右上肺病變，肺癌？（住院經(jīng)過略）修正診斷：右上肺結核。第53頁,共77頁，2024年2月25日，星期天出院記錄是患者住院診療經(jīng)過的小結，便于以后復診時參考，內(nèi)容參閱《省病歷書寫規(guī)范》。格式錯誤，項目遺漏住院經(jīng)過記錄過簡出院診斷中遺漏次要診斷出院記錄內(nèi)容不全面或太簡單“出院帶藥”無藥名、劑量和用法9第54頁,共77頁，2024年2月25日，星期天錯誤示例出院記錄：XXX，男性，56歲，漢族，已婚，臨海雙峰村人住院天數(shù)6天。（入院日期、出院日期、入院診斷、出院診斷略）住院經(jīng)過：入院后......經(jīng)抗炎，對癥治療，現(xiàn)一般情況好，尿頻明顯改善，無尿急、尿痛，尿線增粗，今病愈出院，病情已明顯好轉。（出院醫(yī)囑略）評析出院記錄有固定的內(nèi)容和格式，其內(nèi)容有：入院日期，出院日期，住院天數(shù)，入院診斷，出院診斷，入院情況，診治經(jīng)過，出院情況，出院醫(yī)囑及注意事項。要求按上述次序排列，每項寫為一自然段，其中入、出院診斷和出院醫(yī)囑有多項內(nèi)容時，每項各占一行。本例不必要地書寫了患者的一般資料，且將住院天數(shù)寫在入院日期之前，而且缺少病情摘要。此外，對于病情治療效果判斷錯誤，患者診斷為前列腺增生，眾所周知，此為慢性疾病，僅住院6天，言“病愈出院”，很不科學；又在“病愈出院”之后，有“病情已明顯好轉”字樣，是對病愈的否定。書寫病歷，一定要按規(guī)定格式，規(guī)定內(nèi)容。用語要準確、科學。

格式錯誤，項目遺漏第55頁,共77頁，2024年2月25日，星期天錯誤示例出院記錄：出院診斷：右上肺癌根治術后治療經(jīng)過:入院后查血常規(guī)及肝腎功能正常，予化療后無特殊反應，一般情況可，出院休息。（出院醫(yī)囑略）評析本例為肺癌，術后再入院化療，其住院經(jīng)過中至少應寫明化療藥物名稱、劑量、療程，為下次或他院治療時參考。經(jīng)查閱醫(yī)囑，患者用吡喃阿霉素、順鉑、環(huán)磷酰胺。2.住院經(jīng)過記錄過簡第56頁,共77頁，2024年2月25日，星期天錯誤示例出院記錄：......入院診斷:①腹腔鏡膽囊切除術后引流管口滲液;②冠心病。（病情摘要、住院經(jīng)過略）出院診斷：腹腔鏡膽囊切除術后引流管口滲液。（出院醫(yī)囑略）評析病歷是具有法律效應的文件，出院記錄是患者經(jīng)過住院診斷、治療后的病情總結，因多種原因如勞動鑒定、醫(yī)療保險等需要，今后可能會被復查。因此，出院診斷不可遺漏，也不可無根據(jù)地另加診斷。本例入院時有冠心病的診斷，出院時沒有這一診斷，原因有兩種可能，一是遺漏，二是住院中經(jīng)檢查否定了這一診斷，但本次住院中未進行冠心病相應檢查，故屬遺漏。3.出院診斷中遺漏次要診斷第57頁,共77頁，2024年2月25日，星期天錯誤示例出院記錄：（入院日期、出院日期、住院天數(shù)略）入院診斷：膽囊結石并急性膽囊炎?；颊?，李X，男性，17歲，因上腹疼痛1天住院，經(jīng)手術治療后痊愈出院......評析本例出院記錄中“入院時情況”、“住院經(jīng)過”和“出院時情況”記錄內(nèi)容太簡單，應分段詳細書寫，簡要反映出患者住院的整個過程，以便于復診時參考、報銷費用和用以病情證明等。4.出院記錄內(nèi)容不全面或太簡單第58頁,共77頁，2024年2月25日，星期天錯誤示例出院記錄：（入院日期、出院日期、入院診斷、出院診斷、住院天數(shù)、病歷摘要、住院經(jīng)過、出院時情況略）出院醫(yī)囑：全休15天；門診隨診；出院帶藥。評析出院帶藥應該寫明所帶的各種藥物名稱、數(shù)量、劑量和用法。本例僅寫出院帶藥，不符合要求。出院不帶藥要寫無帶藥。5.“出院帶藥”無藥名、劑量和用法第59頁,共77頁，2024年2月25日，星期天死亡記錄是經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容（參閱省病歷書寫規(guī)范）記錄死亡時間應具體到分鐘。10第60頁,共77頁，2024年2月25日，星期天死亡記錄中缺少死亡診斷

錯誤示例死亡記錄：（入院日期、死亡日期和時間、住院天數(shù)、初步診斷、病歷摘要略）治療及搶救經(jīng)過：入院給予......經(jīng)上述治療，搶救無效，于8：30AM死亡。死亡原因：肝腎功能衰竭。評析死亡診斷是導致患者死亡的基本原因，是死亡記錄的核心部分，不可省略。本例死亡診斷是慢性重癥乙型病毒性肝炎，糖尿病和糖尿病腎病。第61頁,共77頁，2024年2月25日，星期天死亡記錄中死亡診斷主次顛倒錯誤示例主訴：頭昏20年，胸悶40年，短暫意識喪失18小時。入院診斷：①原發(fā)性高血壓III期；②冠心?。ㄐ慕g痛型），心臟擴大，心功能II級?；颊呷朐汉蟮谒奶觳〕逃涗洠?1：30PM，突然胸悶、大汗、氣促、血壓降低，急診心電圖發(fā)現(xiàn)廣泛前壁及下壁心肌梗死，III度房室傳導阻滯，心肌酶學明顯增高，次日下午死亡。

死亡診斷：①原發(fā)性高血壓III級；②冠心病，急性廣泛前壁及下壁心肌梗死。評析患者死亡的最后診斷排序，應該把導致死亡的疾病放在第一位，本例入院診斷為：原發(fā)性高血壓III期；冠心?。ㄐ慕g痛型），心臟擴大，心功能II級；短暫性腦缺血。但在住院中發(fā)生急性心肌梗死，心源性休克，以致死亡，故死亡第一診斷應是急性心肌梗死。

第62頁,共77頁，2024年2月25日，星期天死亡診斷遺漏腎功能不全

錯誤示例主訴：間發(fā)頭昏10年，胸悶、氣促3年、下肢水腫3天。入院診斷：原發(fā)性高血壓III期，心臟擴大，心功能II級......住院經(jīng)過:......入院后教授查房認為,3個月前外院檢查發(fā)現(xiàn)血尿素氮和肌酐明顯增高,結合病史應診斷腎動脈硬化,慢性腎功能不全(失代償期)......實驗室發(fā)現(xiàn)血尿素氮25.82mmol/L,肌酐444.6umol/L,血液透析治療1次......死亡診斷:原發(fā)性高血壓III期,心臟擴大,心功能II級。評析本例患者入院診斷無腎功能不全的診斷，但住院中確有證據(jù)發(fā)現(xiàn)腎功能不全，并且進行了相應治療，結合臨床，其病因為腎動脈硬化，推理正確，故最后應該作出腎動脈硬化和腎功能不全的診斷。

第63頁,共77頁，2024年2月25日，星期天再入院記錄指患者因同一疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構時書寫的記錄，書寫特點及要求參閱省《病歷書寫規(guī)范》。11第64頁,共77頁，2024年2月25日，星期天1.主訴既無癥狀又無體征錯誤示例主訴：因顱咽管瘤術后6個月，加重1天入院?，F(xiàn)病史：其母代訴，患者于6個月前因顱咽管瘤收住我院，經(jīng)手術治療，痊愈出院.....近周頭痛,乏力,并神志改變,進行性加重而昏迷......(體格檢查、門診資料略)初步診斷：顱咽管瘤術后。評析患得第一次入院主訴是：頭痛4年，加重10天。住院中經(jīng)手術病理切片診斷為顱咽管瘤。故本例主訴可寫為：頭痛4年半，昏迷1周?！叭鲈骸币矊馘e誤，因為術后至今仍經(jīng)常頭痛，近1周昏迷，而且本次入院診斷為顱咽管瘤術后。第65頁,共77頁，2024年2月25日，星期天2.患者有明顯癥狀，主訴不可“要求化療入院”錯誤示例主訴：發(fā)現(xiàn)急性淋巴細胞性白血病1年余，要求化療入院?，F(xiàn)病史：患者于1年前因發(fā)熱、乏力入院，經(jīng)骨髓細胞檢查等，確診為急性淋巴細胞性白血病L2型......病情緩解出院......近1周來頭昏,發(fā)熱,體溫38-39C,四肢和胸部皮膚先后發(fā)現(xiàn)出血點,伴輕咳,無痰,無畏寒,寒戰(zhàn),今要求化療入院。體格檢查：T38.8C,R20次/分,P120次/分,BP130/60mmHg,發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,自動體位,神清合作.貧血貌,全身皮膚散在出血點......口腔粘膜散在潰瘍多處,大者2cmx1.5cm......初步診斷:急性淋巴細胞性白血病L2型。評析由現(xiàn)病史可知，患者1年前有發(fā)熱、貧血等癥狀入院，診斷為急性白血病。本次1周來有發(fā)熱、出血、貧血的癥狀和體征，不應定“要求化療”入院。只有在患者無任何癥狀和體征的情況下，按計劃接受化療時，才能寫要求化療入院。本患者患白血病1年余，經(jīng)過住院治療，病情有一段相當長的緩解期（無癥狀期），近1周再出癥狀。因此，主訴可書寫為：發(fā)現(xiàn)白血病1年，發(fā)熱、全身出血點1周。如果1年多以來，癥狀持續(xù)不斷，無癥狀期，亦不可書寫為發(fā)現(xiàn)白血病1年，而應該以癥狀為主訴。第66頁,共77頁，2024年2月25日，星期天3.同一疾病再入院，對上次出院后病史記錄過簡

錯誤示例主訴：咳嗽、咳痰、氣喘20年，再發(fā)3天。現(xiàn)病史：2年前因咳嗽、咳痰近18年，再發(fā)2天第一次入我科，經(jīng)胸片、心電圖、超聲等檢查，診斷為：①慢性支氣管炎，彌漫性阻塞性肺氣腫，肺心?。虎诠谛牟。虎垭p腎下垂。經(jīng)抗炎、止咳、平喘等治療，住院15天好轉出院。3天前受涼后，咳嗽、咳痰氣喘，并感胸悶......初步診斷:①慢性支氣管炎,彌漫性阻塞性肺氣腫,肺心病;②支氣管肺炎;③冠心病;④腎下垂。評析同一疾病再次入院，現(xiàn)病史的重點在于記錄過去的病史摘要，和出院后到本次入院前的情況。本例上次出院至本次入院相隔2年，僅記錄近3天的情況是不夠的，應該把近2年的疾病發(fā)展，演變以及診斷治療經(jīng)過詳細記錄。第67頁,共77頁，2024年2月25日，星