腎臟腫瘤及腫瘤樣病變的超聲診斷

關(guān)于腎臟腫瘤及腫瘤樣病變的超聲診斷腎臟最常見(jiàn)的惡性腫瘤是腎細(xì)胞癌，起源于腎小管上皮細(xì)胞，可發(fā)生于腎實(shí)質(zhì)的任何部位。聲像圖多表現(xiàn)為低回聲或等回聲，少數(shù)為高回聲。

第2頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎臟的良性腫瘤腎血管平滑肌脂肪瘤：又稱錯(cuò)構(gòu)瘤是一種由成熟或不成熟脂肪、厚壁血管和平滑肌以一定比例組成的良性腫瘤，通常病變較小，無(wú)包膜。聲像圖分三型：高回聲型、低回聲型及混合回聲型。當(dāng)腫瘤脂肪含量低或伴發(fā)出血、壞死時(shí)，可表現(xiàn)為以囊性為主的混合回聲，應(yīng)與囊性腎癌相鑒別。第3頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天女，31歲，超聲示左腎囊性為主的混合回聲腫物，CDFI顯示腫物內(nèi)及增厚的囊壁均無(wú)明顯血流；CT增強(qiáng)掃描腫物不均勻強(qiáng)化。病理結(jié)果：左腎上極血管平滑肌脂肪瘤，伴片狀出血、壞死和異物性肉芽腫反應(yīng)。第4頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天神經(jīng)鞘瘤：神經(jīng)鞘瘤是外周神經(jīng)鞘細(xì)胞發(fā)生的腫瘤，發(fā)生在腎臟罕見(jiàn)。腎神經(jīng)鞘瘤可無(wú)特殊的臨床表現(xiàn)。超聲、CT及腎盂造影等輔助檢查不易與腎惡性腫瘤相鑒別。病理診斷雖與其他處神經(jīng)鞘瘤相同，但更應(yīng)借助免疫組織化學(xué)技術(shù)，與其他腎葉間性腫瘤鑒別。第5頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天男，65歲，左腎下極腎竇內(nèi)低回聲結(jié)節(jié)第6頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天同一患者，增強(qiáng)CT掃描示：左腎腫瘤，來(lái)源于腎盂可能性大。病理結(jié)果：（左腎）神經(jīng)鞘瘤；免疫組化示腫瘤細(xì)胞：CD34（-）、CD117（-）、Desmin（-）、S-100（+）、SMA（-）、EMA（-）、MBP（-）、Ki-67小于5%。第7頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎臟少見(jiàn)腫瘤樣病變腎臟炎性假瘤：亦稱腎臟漿細(xì)胞性肉芽腫,是一種腎實(shí)質(zhì)非特異性炎癥。根據(jù)細(xì)胞成分不同,可分為漿細(xì)胞性、組織細(xì)胞性、淋巴細(xì)胞性肉芽腫等不同病理類型。第8頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天本病臨床比較少見(jiàn),病因不明。目前認(rèn)為與實(shí)質(zhì)的慢性非特異性感染、免疫反應(yīng)及結(jié)石的長(zhǎng)期刺激有關(guān)系?；颊咄ǔＳ谢紓?cè)腰痛、發(fā)熱、鏡下血尿、血沉增快等非特異性表現(xiàn)。該病可發(fā)生在腎實(shí)質(zhì),也可發(fā)生在腎盂內(nèi)。第9頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天男，65歲，二維超聲顯示腎竇內(nèi)靠近腎門區(qū)不均質(zhì)回聲包快，邊界欠清下圖：CDFI示腫物內(nèi)及周邊未見(jiàn)明顯血流信號(hào)。病理結(jié)果：（左腎）炎性假瘤伴粘液變及淋巴組織增生第10頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎炎性假瘤須與以下兩種性質(zhì)的腫塊鑒別：(1)早期腎癌(尤其<3cm的小腎癌)，因腎細(xì)胞癌大多血供豐富，增強(qiáng)掃描的皮質(zhì)期明顯強(qiáng)化，實(shí)質(zhì)期瘤體強(qiáng)化迅速減弱，呈現(xiàn)“快進(jìn)快出”的特點(diǎn)。第11頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天(2)腎血管平滑肌脂肪瘤：CT表現(xiàn)為邊界清楚的不均勻密度腫塊，其中含有脂肪密度是診斷的重要依據(jù)，增強(qiáng)掃描亦可發(fā)現(xiàn)明顯強(qiáng)化的部分可資鑒別。第12頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎動(dòng)脈瘤：腎動(dòng)脈瘤是一種較為罕見(jiàn)的腎血管疾病，其病因主要是由于腎動(dòng)脈中層彈力纖維先天性發(fā)育不良，其次為后天性疾病如腎動(dòng)脈硬化、肌纖維性疾病等所致。根據(jù)腎動(dòng)脈瘤的發(fā)生部位不同可將其分為腎內(nèi)型(腎實(shí)質(zhì)內(nèi)2-3級(jí)以上小動(dòng)脈)和腎外型（腎動(dòng)脈主干和1級(jí)分支）動(dòng)脈瘤。第13頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天在臨床超聲檢查中，若發(fā)現(xiàn)腎內(nèi)或腎外有類圓型無(wú)回聲區(qū)，且形態(tài)較規(guī)則，邊緣較清晰，CDFI顯示無(wú)回聲區(qū)內(nèi)充滿彩色血流信號(hào)，脈沖多普勒超聲顯示為動(dòng)脈血流頻譜時(shí)，腎動(dòng)脈瘤的診斷即可確定。第14頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天女，31歲，右腎門區(qū)囊性腫物，囊液旋動(dòng)，右側(cè)輸尿管無(wú)擴(kuò)張第15頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天同一患者，CDFI示其內(nèi)充滿紅藍(lán)相間的血流信號(hào)；頻譜多普勒顯示為紊亂的動(dòng)脈血流信號(hào)

第16頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎臟CT強(qiáng)化掃描動(dòng)脈期顯示右腎動(dòng)脈瘤（腎外主干型）的入口（彎箭頭），左腎動(dòng)脈瘤（腎外主干型）（直箭頭）第17頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天圖1、2為動(dòng)脈期，圖3為靜脈期圖1圖2圖3第18頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天上圖：左腎下半部近腎門側(cè)無(wú)回聲，透聲稍差，CDFI示未見(jiàn)血流信號(hào)下圖：CT增強(qiáng)示左腎外1級(jí)分支型動(dòng)脈瘤第19頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天

腎動(dòng)脈瘤需與假性腎動(dòng)脈瘤相鑒別。假性動(dòng)脈瘤是由外傷或經(jīng)皮細(xì)針穿剌所致動(dòng)脈壁損傷破裂，瘤壁為周圍增生的結(jié)締組織及機(jī)化的血栓。由于它僅有一個(gè)與腎動(dòng)脈交通的“頸”，在CDFI“頸”部血流為經(jīng)典的機(jī)械樣往復(fù)血流，紅藍(lán)交替變化；而腎動(dòng)脈瘤出、入口各一，并且瘤口均為收縮期單向前向血流，可資鑒別。第20頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎臟少見(jiàn)惡性腫瘤囊性腎癌（CRCC)：是指影像學(xué)上顯示以液性為主伴或不伴實(shí)性成分的一類較少見(jiàn)的特殊類型的腎細(xì)胞癌。第21頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天CRCC發(fā)病機(jī)制：Hartman等認(rèn)為CRCC形成的原因可能為：（1）腫瘤呈單房或多房囊性生長(zhǎng)；（2）腎癌病灶中心部位的出血、壞死；（3）腫瘤細(xì)胞起源于囊腫上皮細(xì)胞；（4）腎癌阻塞腎小管或小動(dòng)脈所形成囊腫。其中，以前兩種病理基礎(chǔ)多見(jiàn)。第22頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天CRCC臨床表現(xiàn)：大多數(shù)患者無(wú)明顯臨床癥狀，常為查體偶然發(fā)現(xiàn)。CRCC可發(fā)生在任何年齡，但中老年多見(jiàn)，男性多于女性。第23頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天（一）二維超聲表現(xiàn)：（1）囊壁：囊壁不規(guī)則增厚為多數(shù)CRCC的特點(diǎn)，少數(shù)囊壁薄而規(guī)整。如表現(xiàn)為囊壁薄而規(guī)整，易誤診為單純性腎囊腫，此時(shí)應(yīng)結(jié)合囊液回聲特點(diǎn)綜合判斷。第24頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天左腎單囊性CRCC伴壁結(jié)節(jié)第25頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天右腎單囊性CRCC：可見(jiàn)細(xì)密點(diǎn)狀回聲沉積于囊腔后壁，超聲誤診為腎囊腫第26頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天（2）分隔：如果分隔多且較厚，則超聲影像主要表現(xiàn)為較多粗細(xì)不一的帶狀高回聲，可呈典型的“蜂窩狀”；如分隔少且較細(xì)，則易與多房性腎囊腫混淆。相關(guān)報(bào)道顯示CRCC也可表現(xiàn)為囊中囊，囊內(nèi)小囊的囊壁增厚，可見(jiàn)環(huán)形彩色血流信號(hào)。第27頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天右腎多囊性CRCC右腎多房性腎囊腫第28頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天（3）壁結(jié)節(jié)和/或附隔結(jié)節(jié)：囊壁和/或分隔上可見(jiàn)類圓形或不規(guī)則形略高回聲結(jié)節(jié)。壁結(jié)節(jié)和/或附隔結(jié)節(jié)也可發(fā)生囊變。第29頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天第30頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天（4）囊液：可見(jiàn)片絮狀物、細(xì)密點(diǎn)狀弱回聲或不均質(zhì)略高回聲，也可透聲良好；其中高回聲的凝血塊應(yīng)與壁結(jié)節(jié)、附隔結(jié)節(jié)相鑒別。第31頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天右腎單囊性CRCC：囊腔內(nèi)見(jiàn)大片狀高回聲凝血塊，CDE顯示壁結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號(hào)；CT增強(qiáng)顯示壁結(jié)節(jié)明顯強(qiáng)化第32頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）彩色多普勒超聲表現(xiàn)：在增厚的囊壁、分隔、壁結(jié)節(jié)、附隔結(jié)節(jié)或腎癌壞死囊變的實(shí)性成分中可探及點(diǎn)狀、條狀血流信號(hào)，大多數(shù)呈動(dòng)脈血流頻譜，極少數(shù)難以探及明顯的血流信號(hào)。小囊性腎癌實(shí)性成分周邊可見(jiàn)典型的半環(huán)狀或環(huán)狀血流信號(hào)。動(dòng)脈阻力指數(shù)差別較大，似無(wú)明顯的規(guī)律。第33頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天上圖：右腎小囊性CRCC伴壁結(jié)節(jié)下圖：CDE示實(shí)性結(jié)節(jié)周圍環(huán)狀血流信號(hào)第34頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天右腎多囊性CRCC，雙病灶分別位于上極（虛箭頭）和下半部（實(shí)箭頭），腫瘤呈多囊狀改變，大部分囊壁及分隔較厚第35頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天第36頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎盂鱗癌：腎盂鱗癌少見(jiàn)，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為上尿路惡性腫瘤的0.7%～7%。由于腎盂鱗癌呈低分化、惡性度高且腎盂壁薄，早期即可出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散。多數(shù)患者確診時(shí)已為晚期，預(yù)后極差，生存時(shí)間不超過(guò)8個(gè)月。由于腎盂鱗狀細(xì)胞癌患者中50％以上有結(jié)石病史，早期往往表現(xiàn)為結(jié)石或感染癥狀，極易漏診。第37頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天女，79歲，腎盂腎盞壁見(jiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)伴結(jié)石（箭頭所示），CDFI示自腎門側(cè)伸向?qū)嵭越Y(jié)節(jié)的條狀血流信號(hào)。第38頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天男，65歲，左腎明顯增大，集合系統(tǒng)重度擴(kuò)張，擴(kuò)張的腎盂內(nèi)見(jiàn)大小不等的鹿角狀強(qiáng)回聲團(tuán)，下部腎輪廓偏外側(cè)實(shí)性回聲區(qū)第39頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天CT增強(qiáng)掃描顯示左腎腫物不均勻強(qiáng)化，擴(kuò)張的腎盞、腎盂呈低密度伴結(jié)石病理結(jié)果：左腎盂低分化鱗狀細(xì)胞癌侵達(dá)腎被膜，左腎門淋巴結(jié)內(nèi)癌轉(zhuǎn)移（2/4），左腎盂結(jié)石第40頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天有下列情形者應(yīng)考慮合并有腎盂鱗狀細(xì)胞癌的可能:①患者年齡大于50歲；②患腎結(jié)石時(shí)間較長(zhǎng)(一般大于10年)，且近期血尿癥狀明顯；③腎結(jié)石體積較大或數(shù)量多，積水嚴(yán)重；④腎結(jié)石伴有長(zhǎng)期泌尿系感染史。我們不應(yīng)滿足于結(jié)石并積水的超聲表現(xiàn)，而忽視繼發(fā)腫瘤的可能性。第41頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎嫌色細(xì)胞癌：腎嫌色細(xì)胞癌起源于腎集合小管暗細(xì)胞，約占腎癌的5%。發(fā)病年齡多為50~60歲，男：女為1.2:1，左右側(cè)無(wú)明顯差別。多數(shù)患者為查體偶然發(fā)現(xiàn)，部分患者有腰痛、肉眼血尿、貧血、腹部包塊等相關(guān)癥狀。腫瘤臨床分期多為早期，幾乎無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。第42頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天病理特點(diǎn)：鏡下觀察：根據(jù)HE染色將其分為兩型：Ⅰ型經(jīng)典型，胞漿不被HE染色，胞漿較為彌散；Ⅱ型嗜酸細(xì)胞型，胞漿含有嗜酸顆粒而被伊紅染色。第43頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天超聲表現(xiàn)：（1）瘤體常位于腎實(shí)質(zhì)中部，境界清楚，向腎表面突出，部分病例有集合系統(tǒng)受壓情況。（2）病灶呈低回聲或等回聲，內(nèi)回聲欠均勻，出血壞死少見(jiàn)。此表現(xiàn)與文獻(xiàn)報(bào)道相似，不同于具有典型表現(xiàn)的腎癌。第44頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天（3）腫瘤常有包膜，超聲顯示病灶境界清楚。病理示包膜為壓縮變形、纖維化的腎組織構(gòu)成，其內(nèi)可見(jiàn)粗大、移位的腫瘤血管。關(guān)于本病的彩色多普勒超聲特點(diǎn)有待于積累更多的病例與經(jīng)驗(yàn)進(jìn)一步分析。（4）腫瘤內(nèi)鈣化，其中部分為鏡下所見(jiàn)。第45頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天腫物位于腎盂腎盞，呈低回聲，局部見(jiàn)環(huán)狀鈣化第46頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天

腎嫌色細(xì)胞癌的定性仍然是超聲診斷的難題，必要時(shí)結(jié)合其它影像學(xué)檢查。第47頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎臟惡性纖維組織細(xì)胞瘤：惡性纖維組織細(xì)胞瘤(MFH)是來(lái)源于間葉組織的高度惡性的腫瘤，是最常見(jiàn)的軟組織肉瘤之一，多見(jiàn)于四肢，發(fā)生于腎臟的MFH相當(dāng)罕見(jiàn)。腎MFH臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，一般為低熱、進(jìn)行性消瘦、患側(cè)腰腹痛和血尿。診斷靠病理學(xué)檢查和免疫組化試驗(yàn)。第48頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天男，51歲，腎臟上極腎實(shí)質(zhì)明顯增厚，回聲減低，欠均勻第49頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天CDFI、CDE顯示其上半部異常