早產(chǎn)兒PDA的護(hù)理

關(guān)于早產(chǎn)兒PDA的護(hù)理↗呼吸機(jī)管道↘胃管↘有創(chuàng)血壓監(jiān)測↖PICC管↙心電監(jiān)護(hù)胸腔引流管→第2頁,共45頁，2024年2月25日，星期天病例（Case)

患者：蔡xxB，女

主訴：胎齡29+2周，生后氣促、呼吸困難1+天

病史：患兒為早產(chǎn)兒，產(chǎn)前未促胎肺成熟，順產(chǎn)娩出，羊水清、無臍帶繞頸，Apgar評分1分鐘10分，五分鐘10分。出生體重1.0Kg,皮膚紅嫩，生后反應(yīng)差，哭聲弱，呼吸淺促，輕度三凹征，進(jìn)行性加重的呼吸困難，于2011年7月12日轉(zhuǎn)入我院本區(qū)。生后無惡心、嘔吐、腹瀉、尖叫、抽搐等。未開奶，已解大、小便。第3頁,共45頁，2024年2月25日，星期天入院體檢(Checkup)T：35.5°C,P：148次/分，R：機(jī)械通氣，BP：58/26mmHg,Wt:1.0kg。頭圍25cm，身長36cm；患兒呼吸機(jī)輔助通氣下，血氧飽和度90%以上反應(yīng)差，全身皮膚微黃，雙下肢及會陰部輕度水腫，四肢肌張力稍低下，原始反射稍低下，毛細(xì)血管充盈時(shí)間2秒，無蒼白及發(fā)紺，無皮疹及出血點(diǎn)，鹵門平軟，瞳孔等大等圓，對光反射良好。腹脹，可見腹壁靜脈曲張，腹壁皮膚透亮，腹圍23.5cm,肝右肋下約1.0cm,脾肋下未觸及，腸鳴音1次/分。第4頁,共45頁，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室檢查第5頁,共45頁，2024年2月25日，星期天入院診斷(Diagnosis

)1.早產(chǎn)兒，極低出生體重兒，小于胎齡兒2.新生兒肺透明膜病3.新生兒肺炎4.動脈導(dǎo)管未閉（PDA)5.新生兒敗血癥？6.新生兒壞死型小腸結(jié)腸炎？第6頁,共45頁，2024年2月25日，星期天診治經(jīng)過

(treatmentprocess)保暖、吸氧、糾正貧血抗感染、呼吸機(jī)輔助呼吸等對癥治療。固爾蘇氣管滴入改善呼吸系統(tǒng)的功能。限制液體入量于2011-7-25全麻下施行動脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)，術(shù)后留置左胸腔引流管。第7頁,共45頁，2024年2月25日，星期天查房重點(diǎn)早產(chǎn)兒？極低出生體重兒？小于胎齡兒？早產(chǎn)兒的特點(diǎn)？引起早產(chǎn)兒動脈導(dǎo)管未閉（PDA）的主要因素是什么？如何做好PDA結(jié)扎術(shù)的術(shù)前和術(shù)后護(hù)理？該如何護(hù)理胸腔引流管？?第8頁,共45頁，2024年2月25日，星期天早產(chǎn)兒指胎齡未滿37周(<259天)，出生體重在2500g以下的活產(chǎn)新生兒。第9頁,共45頁，2024年2月25日，星期天1500g2500g1000g極低體重兒低體重兒超低體重兒第10頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

010%90%100%小于胎齡兒適于胎齡兒大于胎齡兒綜合考慮體重和胎齡因素小于胎齡兒第11頁,共45頁，2024年2月25日，星期天外表特點(diǎn)(1)頭部：頭大，囟門寬大，顱縫可分開，頭發(fā)呈短絨樣，耳殼軟，缺乏軟骨，耳舟不清。

(2)皮膚：鮮紅薄嫩，富含水分，胎毛多，胎脂豐富，皮下脂肪少，趾(指)甲軟，不超過趾(指)端。

(3)乳腺結(jié)節(jié)：不能觸到，36周后觸到直徑小于3mm的乳腺結(jié)節(jié)。（4)胸腹部：胸廓呈圓筒形，肋骨軟，肋間肌無力，吸氣時(shí)胸壁易凹陷，腹壁薄弱，易有臍疝。（5）體重大多在2500g以下，身長不到47cm。早產(chǎn)兒特點(diǎn)

胎齡29+2周，出生體重1.0kg,身長36cm，皮膚紅嫩，四肢肌張力稍低下，原始反射稍低下第12頁,共45頁，2024年2月25日，星期天生理特點(diǎn)1.呼吸系統(tǒng)2.體溫調(diào)節(jié)3.消化系統(tǒng)4.循環(huán)系統(tǒng)5.中樞神經(jīng)系統(tǒng)早產(chǎn)兒特點(diǎn)第13頁,共45頁，2024年2月25日，星期天呼吸系統(tǒng)(a)呼吸中樞相對更不成熟呼吸→呼吸淺快不規(guī)則，常出現(xiàn)呼吸暫停(b)肺泡表面活性物質(zhì)↓→肺透明膜病(c)嘔吐反射與咳嗽反射↓→吸入性肺炎早產(chǎn)兒特點(diǎn)呼吸暫停(apnea)指呼吸停止時(shí)間達(dá)15～20秒，或雖不到15秒，但伴有心率減慢(＜100次／分)和出現(xiàn)紫紺第14頁,共45頁，2024年2月25日，星期天體溫調(diào)節(jié)(a)棕色脂肪少+基礎(chǔ)代謝低+汗腺發(fā)育不成熟+缺乏寒冷發(fā)抖反應(yīng)=產(chǎn)熱↓(b)體表面積相對大+皮下脂肪少=散熱↑(c）穩(wěn)定性↓→體溫易隨環(huán)境溫度變化而變化早產(chǎn)兒特點(diǎn)第15頁,共45頁，2024年2月25日，星期天消化系統(tǒng)吞咽反射弱易嗆乳而發(fā)生誤吸賁門括約肌松弛，胃容量小早產(chǎn)兒肝不成熟，葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)換酶不足，生理性黃疽較重，持續(xù)時(shí)間長，易引起核黃疸易溢乳早產(chǎn)兒特點(diǎn)第16頁,共45頁，2024年2月25日，星期天循環(huán)系統(tǒng)心率↑、血壓↓、動脈導(dǎo)管未閉并發(fā)癥：缺血缺氧、肺炎早產(chǎn)兒特點(diǎn)第17頁,共45頁，2024年2月25日，星期天中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能與胎齡密切相關(guān)→胎齡越小，反射越↓易發(fā)生缺氧+腦室周圍微血管成熟度↓=缺氧缺血性腦病

腦血管屏障耐受性↓→核黃疸早產(chǎn)兒特點(diǎn)第18頁,共45頁，2024年2月25日，星期天其他

早產(chǎn)兒酸堿調(diào)節(jié)功能差，易發(fā)生水、電解質(zhì)紊亂早產(chǎn)兒糖原儲存少，腎小管重吸收葡萄糖能力低下，易發(fā)生低血糖。此外，早產(chǎn)兒還易發(fā)生貧血和嚴(yán)重感染早產(chǎn)兒特點(diǎn)第19頁,共45頁，2024年2月25日，星期天引起早產(chǎn)兒PDA的因素內(nèi)在因素外在因素1.遺傳，特別是染色體易位和畸變，常合并先天性心血管畸形2.先天性心臟病患者子女的心血管畸形的發(fā)生率比預(yù)計(jì)發(fā)病率明顯的多1.感染，尤其是病毒感染，某些血管活性物質(zhì)，PH變化以及前列腺素2.妊娠期接觸大劑量射線、使用某些藥物3.母親高齡(接近更年期)，患代謝性疾病或慢性病、缺氧等該例患兒為早產(chǎn)兒，對前列腺素1（PGE1）敏感，而對氧張力（PO2）不敏感，易導(dǎo)致動脈導(dǎo)管擴(kuò)張，加上肺部感染明顯和肺透明膜病，肺泡表面活性物質(zhì)減少，張力增高，動脈導(dǎo)管發(fā)生左向右分流，形成PDA第20頁,共45頁，2024年2月25日，星期天動脈導(dǎo)管未閉

血流動力學(xué)變化

HemodynamicsofPDA第21頁,共45頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)

（clinicalmanisfestations

ofPDA）

1.心動過速（HR＞160～170次／min）2.呼吸增快、吸氧濃度或呼吸機(jī)參數(shù)增加，生后3~4天肺部疾病好轉(zhuǎn)后再次加重；已經(jīng)應(yīng)用機(jī)械通氣的患兒再次出現(xiàn)呼吸暫停3.不能用感染或其它原因解釋的代謝性酸中毒4.周圍血管體征：頸動脈搏動增強(qiáng)，脈壓加大（>25~35mmHg)

，心前區(qū)搏動增強(qiáng)水沖脈，毛細(xì)血管搏動，股動脈槍擊音等。第22頁,共45頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)(ClinicalManisfestationsOf

PDA）5.胸骨左緣第二肋間出現(xiàn)響亮的連續(xù)性機(jī)器樣雜音。第23頁,共45頁，2024年2月25日，星期天PDA手術(shù)指征診斷明確，除外禁忌證，原則上都應(yīng)手術(shù)治療。手術(shù)適宜的年齡是4～5歲。充血性心力衰竭內(nèi)科治療無效者應(yīng)緊急手術(shù)。有癥狀的動脈導(dǎo)管未閉者應(yīng)盡早手術(shù)。動脈導(dǎo)管未閉合并有嚴(yán)重的肺動脈高壓，出現(xiàn)右向左分流，禁忌手術(shù)。代償性動脈導(dǎo)管，除非同時(shí)矯治其他心臟畸形，不能單純手術(shù)閉合動脈導(dǎo)管。第24頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

PDA術(shù)前

遵醫(yī)囑完善各項(xiàng)術(shù)前檢查和準(zhǔn)備控制感染尤其肺部炎癥嚴(yán)格控制補(bǔ)液的速度和量術(shù)前普卡皮試，交叉配血和相關(guān)血標(biāo)本檢查，備好術(shù)中用藥術(shù)前6小時(shí)禁食禁飲，給予TPN維持提高抵抗力

第25頁,共45頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理問題

(NursingProbrom)不能維持自主呼吸：與胎齡過小，呼吸系統(tǒng)發(fā)育不成熟，產(chǎn)前未促胎肺成熟有關(guān)氣體交換受損：與感染、PDA開放導(dǎo)致肺血流量增多、滲出增多有關(guān)潛在并發(fā)癥：早產(chǎn)兒慢性肺部疾病、左側(cè)喉返神經(jīng)麻痹、有營養(yǎng)失調(diào)的危險(xiǎn)活動無耐力：與體循環(huán)血量減少和血氧飽和度下降有關(guān)生長發(fā)育遲緩：與體循環(huán)血量減少，吸吮、吞咽、消化功能差影響生長發(fā)育有關(guān)第26頁,共45頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理目標(biāo)(NursingGoal)保持呼吸道通暢，維持有效的呼吸患兒不發(fā)生感染，滲出減少患兒不發(fā)生并發(fā)癥或發(fā)生并發(fā)癥時(shí)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，得到及時(shí)適當(dāng)?shù)奶幚砘純夯顒幽土υ黾?，能滿足基本生活所需患兒獲得充足的營養(yǎng)，滿足生長發(fā)育所需第27頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

護(hù)理措施

nursinginterventions第28頁,共45頁，2024年2月25日，星期天不能維持自主呼吸呼吸機(jī)輔助呼吸替代治療使用表面活性物質(zhì)，降低肺泡表面張力，增加肺順應(yīng)性，促進(jìn)肺成熟第29頁,共45頁，2024年2月25日，星期天呼吸機(jī)管道護(hù)理管道銜接緊密，防止漏氣觀察記錄氣管導(dǎo)管的位置及長度，防止脫出或插入過深妥善固定管道，避免管道受壓、扭曲、折疊及時(shí)清理接水器，呼吸管路內(nèi)冷凝水

呼吸機(jī)管路及時(shí)更換按需吸痰，注意無菌操作及時(shí)準(zhǔn)備記錄呼吸機(jī)參數(shù)第30頁,共45頁，2024年2月25日，星期天氣體交換受損保持呼吸道通暢必要時(shí)、濕化吸痰，給予氧氣和霧化吸入

聽診有痰鳴音時(shí)吸痰，密閉式吸痰吸痰前提高氧濃度，增強(qiáng)患兒耐受用生理鹽水濕化，充分吸干凈痰液，減少吸痰次數(shù)吸痰管6號、負(fù)壓數(shù)值小于130mmHGQ4h口腔護(hù)理，清潔口腔，防吸入性肺炎密切觀察呼吸頻率、節(jié)律、幅度和雙肺呼吸音第31頁,共45頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥左喉返神經(jīng)麻痹有營養(yǎng)失調(diào)的危險(xiǎn)早產(chǎn)兒慢性肺部疾病第32頁,共45頁，2024年2月25日，星期天持續(xù)恒速TPN

防外滲維持血糖穩(wěn)定：必須監(jiān)測血糖變化至少三天，注意觀察是否有高血糖的癥狀補(bǔ)液時(shí)，注意調(diào)整劑量監(jiān)測患兒的I/O情況，將輸液與TPN溶液分開記錄于病歷體溫表單中使用TPN管徑必須用單一導(dǎo)管，不可與其他治療或藥物共同使用。第33頁,共45頁，2024年2月25日，星期天控制感染予保暖防寒，避免受涼感冒、并發(fā)呼吸道感染；嚴(yán)格消毒隔離制度，強(qiáng)化洗手意識,防止交叉感染；遵醫(yī)囑給予抗生素第34頁,共45頁，2024年2月25日，星期天活動無耐力持續(xù)監(jiān)測患兒血氧濃度采取俯臥或者側(cè)躺的姿勢，用毛毯卷放在身體四周，將嬰兒床圍成巢狀，使寶寶感到舒適，安全，減少不安情緒，減少活動量。安撫患兒，避免煩躁不安集中操作，動作輕柔，避免搬動，減少刺激。第35頁,共45頁，2024年2月25日，星期天生長發(fā)育遲緩

發(fā)展性照顧模擬子宮環(huán)境軀干和四肢用床單或絨毯圍成舒適的鳥巢，將患兒置于其中，使其肢體有邊界感睡眠時(shí)用毯子遮蓋暖箱，保證其充足的睡眠減少光線噪音對患兒的影響

進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)盡量關(guān)閉大燈，開啟床旁燈，并根據(jù)晝夜調(diào)節(jié)亮度，培養(yǎng)患兒感覺晝夜的能力；聲音的刺激<60分貝，盡量避免突發(fā)高頻聲音如監(jiān)護(hù)儀的報(bào)警聲、電話鈴聲等。

第36頁,共45頁，2024年2月25日，星期天胸腔閉式引流的護(hù)理保持管道密閉，妥善固定引流瓶（掛在床邊60cm）；嚴(yán)格無菌操作，防止逆行感染；保持引流通暢：保證有效引流；觀察和記錄拔管指征第37頁,共45頁，2024年2月25日，星期天胸腔閉式引流的護(hù)理保持管道密閉（1）隨時(shí)檢查引流裝置是否密閉、引流管有無脫落（2）保持水封瓶長玻璃管沒入水中3-4cm并直立（3）用油紗布嚴(yán)密包蓋胸腔引流管周圍（4）搬動病人或更換引流瓶時(shí)，應(yīng)雙重夾閉引流管，防止空氣進(jìn)入（5）若引流管連接處脫落或引流瓶損壞，應(yīng)立即用雙鉗夾閉胸壁引流導(dǎo)管，并更換引流裝置（6）若引流管從胸腔滑脫，應(yīng)立即用手捻閉傷口處皮膚，消毒處理后，用凡士林紗布封閉傷口，并協(xié)助醫(yī)師進(jìn)一步處理調(diào)壓瓶水封瓶貯液瓶第38頁,共45頁，2024年2月25日，星期天有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測的護(hù)理密切觀察：穿刺點(diǎn)情況、末梢血運(yùn)、波形；妥善固定導(dǎo)管：定期矯零嚴(yán)格無菌操作；排空氣泡；防止導(dǎo)管