護(hù)理表格書寫

關(guān)于護(hù)理表格書寫護(hù)理文書書寫護(hù)理文書是醫(yī)療文書的一部分，是醫(yī)院和患者重要的檔案資料，也是醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)科研、教學(xué)和有關(guān)法律上的重要資料之一。完整準(zhǔn)確的護(hù)理記錄是診斷、治療、護(hù)理的重要依據(jù)，有著重要的價(jià)值。因此，護(hù)理人員一定要認(rèn)真做好各項(xiàng)護(hù)理文書的書寫和記錄。護(hù)理文書包括：（體溫單、護(hù)理記錄單、醫(yī)囑單、交班報(bào)告、病室日志）五種。第2頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天體溫單書寫楣欄項(xiàng)目書寫內(nèi)容：（1）用藍(lán)黑墨水筆填寫：患者姓名、性別、年齡、科室、床號(hào)、入院時(shí)間、住院號(hào)；（2）日期欄用藍(lán)黑墨水筆填寫，每頁(yè)第一日應(yīng)寫年、月、日，其余只填日，如在其中遇到新的月份或年度，應(yīng)寫明月、日或年、月、日。第3頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天體溫單單書寫（3）住院天數(shù)用藍(lán)黑墨水筆填寫，手術(shù)或分娩后日數(shù)，次日為術(shù)（或分娩）后第一日，填寫“1”，以后依次類推。填寫至14天。此期間如有第二次手術(shù)，應(yīng)在手術(shù)當(dāng)日填寫手術(shù)“Ⅱ-0”;次日為術(shù)后第一日，填寫“1”，以后依次類推，填寫至14天。(4)在體溫單42℃-40℃之間相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)，用藍(lán)黑墨水筆縱行填寫入院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩、出院、死亡，特殊用藥。如果時(shí)間與體溫單上的整點(diǎn)時(shí)間不相符時(shí),填寫在靠近側(cè)的時(shí)間欄內(nèi),如十三時(shí)入院,則填寫在十四時(shí).體溫不升時(shí)在35℃以下填寫“↓”第4頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天體溫單單書寫體溫單書寫注意事項(xiàng)：（1）新入院患者體溫、脈搏和呼吸每日至少記錄4次，如住院3天后無(wú)異常變化可改為每日記錄一次。（2）發(fā)熱病人每4小時(shí)記錄一次,體溫正常3天后可改為每日記錄一次；（3）血壓于入院時(shí)記錄一次，以后根據(jù)醫(yī)囑和需要測(cè)量記錄。（4）體重為每周記錄一次。第5頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理文書書寫一般患者護(hù)理記錄具體記錄內(nèi)容：1、患者的病情及動(dòng)態(tài)變化：包括病人的生命體征，主訴、癥狀、體征、神志、心理（情緒）、飲食、睡眠、大小便和活動(dòng)等。2、特殊治療、護(hù)理的措施和效果。3、患者的突發(fā)事件：如墜床、留置針脫落、失蹤、自殺及傷人傾向，請(qǐng)假或未請(qǐng)假外出未歸等。4、根據(jù)醫(yī)囑記錄出入液量。第6頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理文書書寫危重患者護(hù)理記錄是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者在住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。危重患者護(hù)理記錄，應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患者的姓名、科別、住院病歷號(hào)、床位號(hào)、頁(yè)碼，記錄日期、時(shí)間，病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。第7頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理文書書寫危重患者護(hù)理記錄單具體記錄內(nèi)容1、患者的病情變化：包括生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓），主訴、癥狀、體征。2、患者的意識(shí)分為(清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、譫妄。不能寫神志不清)心理狀況，瞳孔（雙側(cè)是否等大等圓，直徑約2-5mm、對(duì)光反射靈敏度）、飲食、睡眠、大小便（是否有失禁）、出入液體量。3、患者的臥位、皮膚、各種導(dǎo)管的護(hù)理及活動(dòng)等的變化等。第8頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天幾種情況下護(hù)理記錄單

的記錄內(nèi)容（1）患者入院后首次護(hù)理記錄的內(nèi)容：入院時(shí)間、方式；生命體征、主要病情（主訴、癥狀、體征）；護(hù)理級(jí)別、飲食；主要治療原則和處置情況。（2）患者入院不足24小時(shí)出院或死亡者，應(yīng)記錄住院時(shí)間內(nèi)的病情變化、護(hù)理經(jīng)過、搶救措施、出院或死亡的時(shí)間等。第9頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天幾種情況下護(hù)理記錄單

的記錄內(nèi)容（3）患者轉(zhuǎn)科時(shí)，轉(zhuǎn)出科室要有簡(jiǎn)短的小結(jié)，轉(zhuǎn)入科室應(yīng)延續(xù)原護(hù)理記錄單進(jìn)行記錄。（4）患者出院時(shí)，應(yīng)記錄治療及護(hù)理后的疾病轉(zhuǎn)歸。第10頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)護(hù)理記錄單手術(shù)護(hù)理記錄單是巡迴護(hù)士對(duì)手術(shù)患者 在手術(shù)過程中對(duì)護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中護(hù)理情況、所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡迴和手術(shù)器械護(hù)士簽名，術(shù)前訪視情況等第11頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天如何書寫護(hù)理記錄單1、運(yùn)用護(hù)理程序?qū)颊叩牟∏椤⑿睦頎顩r進(jìn)行全面評(píng)估，客觀真實(shí)的記錄你所做的。

2、了解標(biāo)準(zhǔn)，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，自覺的用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自我質(zhì)量控制。

3、加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)及相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，拓寬知識(shí)面，掌握病情變化的規(guī)律，增強(qiáng)觀察病情變化的能力。第12頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天如何書寫護(hù)理記錄單4、加強(qiáng)責(zé)任心，經(jīng)常巡視病房,與病人進(jìn)行溝通，了解病人的生理及心理反應(yīng)。

5、提高法律和自我保護(hù)意識(shí)，認(rèn)真的對(duì)待護(hù)理記錄單的書寫。

6、加強(qiáng)語(yǔ)言文字修養(yǎng)，提高寫作能力。第13頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天記錄要求1、護(hù)理記錄單所有項(xiàng)目均用藍(lán)黑墨水筆書寫。2、一般患者和危重病人首次記錄，均應(yīng)在當(dāng)班完成，不能交下一班或責(zé)任護(hù)士補(bǔ)充記錄。3、護(hù)理記錄原則上患者病情變化隨時(shí)記錄4、病情記錄要客觀、真實(shí)，及時(shí)完整，內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要，準(zhǔn)確反映患者在住院期間的病情變化及護(hù)理過程。5、記錄時(shí)要使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。第14頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天記錄要求

6、書寫字體應(yīng)工整，語(yǔ)句通順，頁(yè)面清潔。書寫中出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)應(yīng)用同色筆在錯(cuò)誤字上畫雙線，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原有字跡。7、護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)經(jīng)常檢查護(hù)理記錄單的書寫質(zhì)量并進(jìn)行必要的修改，修改后用紅筆簽名，并注明修改日期。8、未注冊(cè)護(hù)士不能書寫護(hù)理記錄單，特殊情況下書寫的記錄應(yīng)由注冊(cè)護(hù)士或護(hù)士長(zhǎng)審修簽名。9、實(shí)習(xí)學(xué)生應(yīng)在老師的指導(dǎo)下書寫，并經(jīng)老師審閱修改后簽名。

第15頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天記錄要求10、搶救護(hù)理記錄應(yīng)按時(shí)間順序準(zhǔn)確的記錄患者的生命體征、實(shí)施的具體搶救措施、停止搶救時(shí)間等。如不能隨時(shí)記錄的必須在搶救工作結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。11、以上所有記錄均應(yīng)具體到分鐘。第16頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天交班報(bào)告書寫1、眉欄部分用藍(lán)黑墨水筆填寫完整，包括科室、日期、頁(yè)碼。時(shí)間患者總數(shù)、入院、出院、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、初生、病危、病重、死亡。2、書寫順序：先寫離開患者（出院、轉(zhuǎn)出、死亡）再寫進(jìn)入患者（入院、轉(zhuǎn)入、）最后寫本班重點(diǎn)患者（手術(shù)、分娩、危、重患者）出院患者與入院患者之間要空一格。3、統(tǒng)一格式：出院患者要寫床號(hào)，姓名、因什么?。ㄔ\斷）治愈或好轉(zhuǎn)或未愈于何時(shí)出院。如;2床，李四，因闌尾炎治愈于10:00出院。普通患者入院要寫“新”床號(hào)、姓名、性別、年齡，因什么?。ㄔ\斷）于何時(shí)入院。4、對(duì)危、重患者首先要在第一欄寫生命體征，再在下一欄寫意識(shí)、病情動(dòng)態(tài)、特殊治療及護(hù)理措施。交代下一班要嚴(yán)密觀察的病情變化情況。在診斷欄寫出診斷，“新”“手術(shù)”“分娩”“危'"重”等字樣。第17頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天病室日志的書寫眉欄部分要填寫完整包括（科室、日期)具體內(nèi)容：實(shí)際開放床位（一個(gè)科室要統(tǒng)一）、原有人數(shù)、入院人數(shù)、他科轉(zhuǎn)入、出院人數(shù)包括（死亡人數(shù))轉(zhuǎn)往他科、今天留院人數(shù)。入院患者只填寫床號(hào)和姓名。出院患者要填寫床號(hào)、姓名、治療效果（治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、死亡）非病人注明（已產(chǎn)、未產(chǎn)）出院，住院天數(shù)。轉(zhuǎn)入病人要填寫床號(hào)、姓名、何科轉(zhuǎn)入。轉(zhuǎn)出病人要填寫床號(hào)、姓名轉(zhuǎn)往何科。填表人要簽全名。第18頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天醫(yī)囑單的書寫醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑、備用醫(yī)囑、（又分為長(zhǎng)期備用醫(yī)囑和臨時(shí)備用醫(yī)囑）。長(zhǎng)期醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以上，至醫(yī)生停止方為失效。臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間為24小時(shí)內(nèi)，有的需要立即執(zhí)行，一般只執(zhí)行一次長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（如：哌替啶50mg肌注，q6h,）臨時(shí)備用醫(yī)囑為12小時(shí)內(nèi)有效，（如：測(cè)血壓q2h×4，）醫(yī)囑處理原則：1、先執(zhí)行，后轉(zhuǎn)抄。2、先急后緩，3、先臨時(shí)，后長(zhǎng)期，4、執(zhí)行時(shí)間以24小時(shí)計(jì)、午夜12時(shí)后則寫第二天的時(shí)間如：0:20。5、醫(yī)生一般不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，在搶救，手術(shù)過程中需要向護(hù)士下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)將醫(yī)囑復(fù)訴一遍，雙方確認(rèn)無(wú)誤后