入院記錄書寫范文

本文格式為Word版下載后可任意編輯和復(fù)制第第頁入院記錄書寫范文姓名病區(qū)(科)肝膽內(nèi)科床號

ID號住院號檢驗及其他檢查：暫缺。

最終診斷：

病程記錄

內(nèi)容：患者病情變化狀況，重要的幫助檢查結(jié)果及臨床意義，上級醫(yī)生查房意見，會診意見，醫(yī)生分析爭論意見，所實行的診療措施及效果，醫(yī)囑更改及理由，向患者及親屬告知的重要事項等。

1、首次病程記錄

包括：病例特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療方案等。

首次病程做到：

①病例特點要簡練，概括歸納，突出“特點”二字，不是全盤拷貝現(xiàn)病史和體格檢查。

②診斷依據(jù)按第一診斷寫出依據(jù)，重要的陰性體征和檢查結(jié)果是診斷的旁證，也列作診斷依據(jù)。

③鑒別診斷針對第一診斷進行排解分析，對診斷不明的病人診斷分析不要太簡潔。

④診療方案詳細一點，針對性強一點。

2、上級醫(yī)師查房記錄

指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見的記錄。應(yīng)有查房時間，上級醫(yī)師全稱，即姓名+職務(wù)（主任、副主任），無職務(wù)的用職稱（主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師）。

3、疑難病例爭論記錄

指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對診斷困難或療效不準(zhǔn)確病例的爭論記錄。包括：爭論日期、主持人、參與人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、爭論意見等。

4、交接班記錄

指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情和診療狀況進行簡要總結(jié)的記錄。包括：入院、交接班日，患者姓名、性別、年齡，主訴、入院狀況、診斷、治療經(jīng)過，目前病情、診斷、留意事項或接班診療方案、簽名等。

5、轉(zhuǎn)科記錄

指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診同意接收后，由轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入科室分別書寫的記錄。內(nèi)容同初步診斷：本科病在先，他科病在后主病在先，次病在后

姓名病區(qū)(科)肝膽內(nèi)科床號

ID號住院號交接班記錄。

6、階段小結(jié)

經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療狀況的總結(jié)。內(nèi)容同交班記錄。交接班和轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。

7、搶救記錄

指患者病情危重，實行搶救措施時所作的記錄。包括：病情變化狀況，搶救時間（記錄到分）及措施，參與搶救人員姓名及專業(yè)職務(wù)等。

8、出院記錄

指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療狀況的總結(jié)。包括：入院日期、出院日期、入院狀況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院狀況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

姓名病區(qū)(科)肝膽內(nèi)科床號

ID號住院號首次病程記錄

2022-12-06，16：30

患者，女性，歲，已婚，閩侯人，因“右上腹痛伴發(fā)熱、嘔吐3天”于2022-12-06，11：59入院。病例特點：

1、中年女性，自覺癥狀短，無明顯誘因。

2、病史：緣于入院前3天無明顯誘因開頭消失右上腹痛，呈陣發(fā)性壓榨樣痛，可向后腰部、右肩部放射，與進食無明顯關(guān)系，活動時明顯，并消失畏冷、發(fā)熱(詳細不詳)，伴腹脹、惡心、嘔吐，嘔吐黃色液體，量不多，無腹瀉、便秘，肛門停止排氣等，遂求診當(dāng)?shù)卦\所，予對癥治療后，熱退，腹痛稍緩解，今上述癥狀加重，求診我院門診，急查血常規(guī)示：白細胞計數(shù)24.83×10/L，粒細胞百分比89.4％，血紅蛋白濃度87g/L，血小板計數(shù)274×10/L；擬“腹痛待查”收住我科。

3、7年前患甲亢，經(jīng)治療后未再發(fā)作。否認家族遺傳疾病史。

4、查體：體溫：37.0℃，脈搏：85次/分，血壓：135/80mmHg，神清，全身淺表淋巴結(jié)均未觸及。心肺未及明顯特別。腹稍膨隆，腹肌軟，右上腹壓痛、無反跳痛，肝脾肋下未觸及，麥?zhǔn)宵c無壓痛，Murphy征陽性，肝上屆位于第6肋間。肝腎區(qū)無叩擊痛，叩診無移動性濁音，腸鳴音正常。

5、幫助檢查：急查血常規(guī)示：白細胞計數(shù)24.83×10/L，粒細胞百分比89.4％血紅蛋白濃度87g/L，血小板計數(shù)274×10/L

初步診斷：腹痛待查：急性膽囊炎？急性胰腺炎？肝膿腫？

診斷依據(jù)及鑒別診斷：

1、膽石癥和急性膽道感染：急性膽囊炎為發(fā)作性的右上腹絞痛，并放射至腰背部，伴發(fā)熱，體征是膽囊區(qū)壓痛，墨菲（Murphy）征陽性，B超檢查有助于診斷?；颊哂杏壹缂把糠派渫?，有惡心、嘔吐、發(fā)熱；Murphy征陽。依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，考慮該病可能性大，需生化、肝膽B(tài)超或CT以進一步明確，

2、急性胰腺炎表現(xiàn)為急性腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱，腹痛可向腰背部放射，體征有上腹部壓痛。血清淀粉酶大于500U（蘇氏）及B超或CT檢查可確診。依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)考慮該??；

3、肝膿腫：依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及血常規(guī)，應(yīng)當(dāng)考慮該病可能，可行肝臟B超進一步明確。

診療方案：

1、按消化內(nèi)科常規(guī)護理，二級護理；

2、暫予抗感染、制