腦梗死教學(xué)查房

腦梗死教學(xué)查房日照市人民醫(yī)院竇秀莉2024/4/111病例特點中年男性，農(nóng)民，吸煙30余年，約20支/日；飲酒30余年，約100g/日；否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病史。視物模糊10余小時，左側(cè)肢體麻木、無力5小時。查體：BP186/116mmhg，神志清，言語流利，雙眼球各方向運動充分自如，無眼震及復(fù)視，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反應(yīng)靈敏。口角無歪斜，伸舌居中，咽反射（++），頸無抵抗，四肢腱反射（++），左上肢肌力2級，左下肢肌力3級，右側(cè)肢體肌力正常，左上肢肌張力減低，余肢體肌張力正常。左側(cè)肢體痛覺減退，右側(cè)指鼻試驗穩(wěn)準(zhǔn)，雙側(cè)巴氏征（-)。頭顱CT未見明顯異常；隨機(jī)血糖6.2mmol/L；甘油三酯1.86mmol/L；肝功能是ALT85IU/L，GGT155IU/L；同型半胱氨酸30.6umol/L。頭顱MRI+MRA示右側(cè)頂枕葉及丘腦區(qū)梗死，MRA示右側(cè)大腦后動脈P2段狹窄入院NIHSS評分6分。22024/4/11診斷思路一、是否是腦卒中（stroke）？FacialWeakness(面部無力）能笑嗎？嘴歪嗎？ArmWeakness（上肢無力）雙上肢可以上舉嗎？Speechproblems（語言問題）能清楚說話和理解語言嗎？Time（發(fā)病時間和持續(xù)時間）FAST32024/4/11二、出血性or缺血性？出血？缺血？42024/4/11三、缺血性腦卒中是否能溶栓治療4.5小時發(fā)病時間:是患者最后看起來正常狀態(tài)的時候為發(fā)病時間，而不是癥狀出現(xiàn)時間52024/4/11TOAST（TrialofORG10172inAcuteStrokeTreatmentSubtypeClassification）CISS（chineseischemicstrokesubclassification）缺血性卒中動脈粥樣硬化心源性小血管病變其他原因不明原因穿支動脈口堵塞低灌注混合性動脈-動脈栓塞栓子清除障礙微小動脈脂質(zhì)玻璃樣變其他穿支小動脈粥樣硬化62024/4/11四、病因?qū)W診斷頭顱MRI+MRA檢查2024/4/117五、危險因素年齡家族史高血壓病糖尿病高脂血癥肥胖吸煙高同型半胱氨酸血癥82024/4/11包括如下5個步驟：（1）是否為腦卒中？排除非血管性疾病（2）是否為缺血性腦卒中？進(jìn)行腦CT或MRI檢查排除出血性卒中（3）能否進(jìn)行溶栓治療？核對適應(yīng)證和禁忌證（4）病因分型？參考TOAST，CISS標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合病史、實驗室和血管檢查等資料確定病因（5）危險因素？二級預(yù)防

總結(jié)：急性缺血性腦卒中診斷流程92024/4/11一般治療：控制危險因素預(yù)防卒中并發(fā)癥處理具體的病理和病理生理狀態(tài)（水腫，顱高壓等）促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)急性缺血性腦卒中的治療102024/4/11急性缺血性腦卒中的治療特殊治療：溶栓：靜脈，動脈，動靜脈聯(lián)合，機(jī)械取栓等抗血小板聚集：阿司匹林，波立維，雙抗抗凝：華法令，低分子肝素擴(kuò)容：他?。鹤⒁飧喂p害神經(jīng)保護(hù)：血管成形：112024/4/11缺血性卒中急性期有效的治療手段122024/4/11研究進(jìn)展--ISC2015報道

ESCAPE、EXTEND-IA、SWIFTPRIME、MRCLEAN四項隨機(jī)對照多中心研究急性前循環(huán)梗死伴有近段大血管閉塞的患者，血管內(nèi)治療可顯著改善預(yù)后，每治療3~4人就有1人可獲得獨立生活能力，并降低死亡率急性前循環(huán)梗死伴有近段大血管閉塞的患者，在靜脈溶栓的基礎(chǔ)上應(yīng)用支架取栓裝置進(jìn)行血管內(nèi)治療將成為主流治療方式2024/4/1113總結(jié)診斷——分層診斷

治療——個體化治療發(fā)病時間、病因?qū)W、危險因素142024/4/11思考題動脈