護(hù)理體檢課件

護(hù)理體檢護(hù)理體檢護(hù)理體檢T、P、R、BP、意識(shí)狀態(tài)的常見(jiàn)異常內(nèi)容提要體檢的基本方法護(hù)理體檢的目的護(hù)理體檢護(hù)理體檢護(hù)理體檢是護(hù)士通過(guò)自己的感覺(jué)器官或借助簡(jiǎn)單的輔助工具(體溫表、聽(tīng)診器)，來(lái)發(fā)現(xiàn)病人全身或某些部位的病理形態(tài)改變，結(jié)合護(hù)理病史作出護(hù)理評(píng)估，使病人得到行之有效的護(hù)理在護(hù)理體檢時(shí)，護(hù)士要對(duì)病人關(guān)心、體貼、舉止端莊、態(tài)度認(rèn)真，以取得病人的信任配合，動(dòng)作應(yīng)輕柔，盡量減少病人痛苦護(hù)理體檢護(hù)理體檢檢查前準(zhǔn)備

用物準(zhǔn)備：治療盤(pán)內(nèi)置有體溫計(jì)、血壓計(jì)、手電筒、壓舌板、叩診錘及聽(tīng)診器環(huán)境準(zhǔn)備：安靜、溫暖、光線要適宜，必要時(shí)用屏風(fēng)遮擋，病人應(yīng)取舒適體位病人準(zhǔn)備：向病人說(shuō)明檢查目的，避免病人不安，幫助病人取舒適體位護(hù)理體檢基本方法

是用眼睛觀察病人全身或局部表現(xiàn)的一種檢查方法簡(jiǎn)單易行，檢查范圍廣，常能提供重要線索以評(píng)估。但又常被忽略，重要表現(xiàn)視而不見(jiàn)，必須反復(fù)實(shí)踐視診要有適宜的自然光線和溫暖的環(huán)境，燈光下不能辨別黃疸和皮疹視診護(hù)理體檢基本方法是用手指叩擊病人身體表面，使之震動(dòng)而產(chǎn)生音響，根據(jù)震動(dòng)及音響特點(diǎn)判斷被查部位的臟器有無(wú)異常叩診是通過(guò)手的感覺(jué)來(lái)判斷病人某些器官或組織的物理特征，以補(bǔ)充視診所不能確定的體征觸診護(hù)理體檢基本方法

直接用耳或借助聽(tīng)診器聽(tīng)取病人體內(nèi)某些臟器活動(dòng)所產(chǎn)生的微弱聲音。根據(jù)其變化推斷臟器病變情況聽(tīng)診時(shí)，環(huán)境要安靜、溫暖、避風(fēng)。注意聽(tīng)診器的耳件方向是否正確，管腔是否通暢；體件要緊貼于被查部位，避免與皮膚摩擦而產(chǎn)生附加音聽(tīng)診護(hù)理體檢基本方法是以嗅覺(jué)辨別發(fā)自病人體表、呼吸道、胃腸道或嘔吐物、排泄物等的異常氣味，以判斷疾病的性質(zhì)和變化方法是用手將病人散發(fā)的氣味扇向自己的鼻部，即可嗅到，而仔細(xì)判斷其性質(zhì)嗅診護(hù)理體檢全身一般狀況體溫<36.3℃為體溫過(guò)低，見(jiàn)于休克、急性大出血、慢性消耗性病、極度衰弱和甲狀腺功能減退

>37.5℃為發(fā)熱，見(jiàn)于感染、無(wú)菌性炎癥、組織破壞、內(nèi)出血、惡性腫瘤、抗原-抗體疾病和內(nèi)分泌疾病等護(hù)理體檢每次測(cè)量不能少于1分鐘

>100次/分：應(yīng)考慮是否發(fā)熱、貧血、甲亢、心功能不全、周?chē)h(huán)衰竭、心肌炎

<60次/分：應(yīng)考慮是否顱內(nèi)壓增高、阻塞性黃疸、甲低、病態(tài)竇房結(jié)綜合征

<40次/分：考慮房室傳導(dǎo)阻滯全身一般狀況脈搏護(hù)理體檢常見(jiàn)的異常脈搏及臨床意義交替脈：脈搏一強(qiáng)一弱交替出現(xiàn)，見(jiàn)于左心室衰竭奇脈：吸氣時(shí)脈搏顯著減弱或消失，又稱吸停脈，見(jiàn)于心包積液和縮窄性心包炎水沖脈：脈搏驟起驟落、急促有力。見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲亢等脈壓增大脈搏短絀：脈率少于心率。見(jiàn)于心房顫動(dòng)全身一般狀況護(hù)理體檢水沖脈發(fā)生機(jī)理示意圖左室收縮大量血液進(jìn)入主動(dòng)脈內(nèi)脈搏有力搏起左室舒張由于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，主動(dòng)脈內(nèi)大量血回流入左室脈搏突然下落組成水沖脈主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，血回流護(hù)理體檢呼吸全身一般狀況正常男性以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主測(cè)量要注意呼吸頻率、深度、節(jié)律，并注意呼吸氣味的改變護(hù)理體檢全身一般狀況惡臭：支氣管擴(kuò)張，肺膿腫肝臭味：肝性腦病氨味：尿毒癥爛蘋(píng)果味：糖尿病酮癥酸中毒大蒜味：敵敵畏中毒呼吸氣味護(hù)理體檢全身一般狀況異常呼吸的臨床意義呼吸頻率改變

正常成人呼吸16～20次/分

※

>24次/分為呼吸加快，見(jiàn)于強(qiáng)體力活動(dòng)、發(fā)熱、貧血、甲亢、心功不全、肺及胸膜病變

※

<10次/分為呼吸減慢，見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高，麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑過(guò)量護(hù)理體檢當(dāng)有嚴(yán)重的代謝酸中毒時(shí)，呼吸深大且稍快。見(jiàn)于糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥時(shí)的酸中毒

亦稱庫(kù)斯莫爾呼吸全身一般狀況酸中毒呼吸深度改變護(hù)理體檢潮式呼吸：由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，然后再由深快到淺慢，繼之暫停，周而復(fù)始是由于呼吸中樞的興奮性降低。見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，如腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高、糖尿病酮中毒及巴比妥中毒全身一般狀況呼吸節(jié)律改變潮式呼吸呼吸中樞輕抑制護(hù)理體檢間停呼吸：表現(xiàn)為呼吸與呼吸暫停相交替，是由于呼吸中樞的興奮性降低，較潮式呼吸更嚴(yán)重，提示預(yù)后不良，常在呼吸完全停止前出現(xiàn)有些老年人深睡時(shí)也會(huì)出現(xiàn)，但無(wú)臨床意義全身一般狀況呼吸節(jié)律改變呼吸中樞重抑制護(hù)理體檢

※

正常血壓值為：收縮壓<140mmHg

舒張壓<90mmHg

※

血壓升高：成人≥140/90mmHg，除生理性變動(dòng)，稱為高血壓。臨床上持久的血壓升高稱原發(fā)性高血壓；繼發(fā)性的血壓增高稱為高血壓征，見(jiàn)于腎血管病、腎病、腎上腺皮質(zhì)或髓質(zhì)腫瘤、顱內(nèi)壓增高等血壓全身一般狀況護(hù)理體檢血壓降低：收縮壓<90mmHg

舒張壓<60mmHg

常見(jiàn)于休克、心肌梗死、心功不全、腎上腺皮質(zhì)功能減退脈壓：收縮壓與舒張壓之差為脈壓正常約為30～40mmHg脈壓增大見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、原發(fā)性高血壓、甲亢、嚴(yán)重貧血等脈壓減小見(jiàn)于低血壓、心包積液、嚴(yán)重二尖瓣狹窄及主動(dòng)脈瓣狹窄等全身一般狀況護(hù)理體檢是大腦功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)正常人意識(shí)清晰、反應(yīng)敏銳、精確、思維合理、語(yǔ)言清楚、表達(dá)能力正常凡能影響大腦功能的疾病，皆能引起不同程度的意識(shí)改變，稱為意識(shí)障礙意識(shí)狀態(tài)全身一般狀況護(hù)理體檢嗜睡

病人處于病理性的睡眠狀態(tài)，可被喚醒，醒后尚能保持短時(shí)期的覺(jué)醒狀態(tài)(指能短期內(nèi)和正常人一樣的醒覺(jué)，即和正常人一樣回答問(wèn)題)，但反應(yīng)較遲鈍，一旦刺激去除則又迅速入睡全身一般狀況意識(shí)障礙護(hù)理體檢意識(shí)模糊病人仍保持基本的應(yīng)答和簡(jiǎn)單的精神活動(dòng)，但有定向障礙、思維和語(yǔ)言不連貫、注意力渙散、記憶力減退、對(duì)周?chē)h(huán)境的理解及判斷失常譫妄：以興奮為主的意識(shí)模糊，伴知覺(jué)障礙(幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué))稱為譫妄，表現(xiàn)為意識(shí)模糊、定向力消失、感覺(jué)錯(cuò)亂及亂語(yǔ)躁動(dòng)全身一般狀況意識(shí)障礙護(hù)理體檢昏睡是近似人事不省的意識(shí)狀態(tài)，病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒，雖在強(qiáng)烈刺激下如大聲喚其姓名或壓迫眶上神經(jīng)，勉強(qiáng)喚醒也毫無(wú)表情，答話含糊，或答非所問(wèn)，很快再入睡全身一般狀況意識(shí)障礙護(hù)理體檢昏迷：是最嚴(yán)重的意識(shí)障礙，可分為淺昏迷：意識(shí)大部喪失、無(wú)自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)聲、光等刺激無(wú)反應(yīng)，而對(duì)強(qiáng)痛刺激可出現(xiàn)痛苦表情，瞳孔對(duì)光反射、角膜反射、吞咽、咳嗽及各種防御反射仍存在呼吸、血壓、脈搏一般無(wú)改變大小便失禁或潴留全身一般狀況意識(shí)障礙護(hù)理體檢深昏迷意識(shí)全部消失對(duì)強(qiáng)烈刺激也全無(wú)反應(yīng)瞳孔擴(kuò)大，一切反射均消失全身肌肉松弛，呼吸不規(guī)則，血壓可能下降，大小便失禁全身一般狀況意識(shí)障礙護(hù)理體檢急性面容：面頰潮紅、興奮不安、呼吸急促、痛苦呻吟等，見(jiàn)于急性感染性疾病慢性面容：面容憔悴、面色蒼白或灰暗、瘦弱無(wú)力，見(jiàn)于慢性消耗性病二尖瓣面容：面容晦暗、口唇微紺、兩頰瘀血性發(fā)紅，見(jiàn)于風(fēng)心病二尖瓣狹窄病人滿月面容：面圓如滿月、皮膚發(fā)紅，常伴痤瘡和毳毛增生，見(jiàn)于腎上腺皮質(zhì)增生，長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的病人面容全身一般狀況護(hù)理體檢甲亢面容：面容驚愕、眼裂增大、眼球突出、目光閃爍、表情興奮易怒肢端肥大癥面容：頭顱增大、面部變長(zhǎng)、下頜增大、向前突出、眉弓及兩顴隆起、唇舌肥厚、耳鼻增大病危面容：面容枯槁、面色蒼白或鉛灰、表情淡漠、目光無(wú)神、眼眶凹陷。見(jiàn)于大出血、嚴(yán)重休克、脫水等全身一般狀況面容護(hù)理體檢體位全身一般狀況自主體位被動(dòng)體位強(qiáng)迫體位護(hù)理體檢

病人上下肢是否對(duì)稱，活動(dòng)是否自如，有無(wú)畸形，有無(wú)肢端肥大，肌肉萎縮，關(guān)節(jié)有無(wú)紅腫變形。遠(yuǎn)端指(趾)節(jié)呈杵狀膨大稱杵狀指(趾)，特點(diǎn)是末端指節(jié)明顯增寬、增厚，指甲根部到末端呈弧形隆起四肢全身一般狀況護(hù)理體檢

杵狀指多見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、支氣管肺癌、發(fā)紺性先天性心臟病四肢全身一般狀況隆起隆起杵狀指護(hù)理體檢

震顫麻痹癥病人有慌張步態(tài)，表現(xiàn)為起步后小步急速前進(jìn)，身體前傾，有難以止步之勢(shì)。多見(jiàn)于老年人。又稱帕金森病步態(tài)全身一般狀況護(hù)理體檢蒼白：由于Hb減少或末梢毛細(xì)血管充盈不足，見(jiàn)于貧血、出血、寒冷、驚恐、虛脫、休克及主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全發(fā)紅：由于毛細(xì)血管擴(kuò)張、充血、血流加速或紅細(xì)胞增多，見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)、飲酒、急性肺炎、肺結(jié)核午后兩頰潮紅。皮膚持久性發(fā)紅見(jiàn)于庫(kù)欣綜合征(又名皮質(zhì)醇增多癥，皮質(zhì)醇刺激造血系統(tǒng)使紅細(xì)胞增多，及使皮膚變薄，呈現(xiàn)多血質(zhì)外貌，頸部更明顯)皮膚顏色皮膚和黏膜護(hù)理體檢發(fā)紺：血中還原Hb(即“去氧Hb”，呈藍(lán)紫色)的絕對(duì)量增多(超過(guò)50g/L)即可在毛細(xì)血管多的部位(例如舌、唇、面頰、肢端尤以指甲)呈現(xiàn)發(fā)紺。如嚴(yán)重貧血者其還原Hb達(dá)不到50g/L，則不能顯示發(fā)紺皮膚顏色皮膚和黏膜護(hù)理體檢黃染：

血液中膽紅素濃度>34.2umol/L溶血性黃疸：為非結(jié)合性膽紅素，呈淺檸檬色肝細(xì)胞性黃疸：既有結(jié)合膽紅素，又有非結(jié)合膽紅素，皮膚黃染呈淺黃到深黃色阻塞性黃疸：膽汁中的膽紅素反流入血，皮膚呈暗黃色，完全阻塞者呈黃綠色皮膚顏色皮膚和黏膜護(hù)理體檢皮膚顏色皮膚和黏膜色素沉著：表皮基底層黑色素增加以乳頭、腋窩、生殖器多見(jiàn)見(jiàn)于慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退、肝硬化護(hù)理體檢

紫癜：皮下或粘膜下出血，加壓時(shí)出血點(diǎn)不褪色直徑<2mm者為出血點(diǎn)直徑3～5mm者為紫癜直徑>5mm者為瘀斑伴局部皮膚隆起者為血腫多見(jiàn)于血液病，重癥感染或藥物中毒皮膚和黏膜護(hù)理體檢蜘蛛痣

皮膚小動(dòng)脈末端擴(kuò)張，呈輻射狀分支，形如蜘蛛樣血管痣，與雌激素未被全消滅有關(guān)。常見(jiàn)于慢性肝炎，孕婦及少數(shù)正常人皮膚和黏膜護(hù)理體檢濕度與溫度

皮膚異常干燥見(jiàn)于VA缺乏、脫水汗多見(jiàn)于甲亢、風(fēng)濕熱、結(jié)核病皮膚冷而濕見(jiàn)于虛脫(因失水而休克)休克皮膚和黏膜護(hù)理體檢常見(jiàn)體溫、脈搏、呼吸及血壓異常的機(jī)理常見(jiàn)幾種異常病容的病因不同體位的評(píng)估發(fā)紺及皮膚黃染的原因蜘蛛痣的發(fā)生機(jī)理重點(diǎn)回顧護(hù)理體檢例題A．速脈見(jiàn)于周?chē)h(huán)衰竭

B．交替脈見(jiàn)于室性期前收縮C．脈搏短絀見(jiàn)于心房纖顫

D．奇脈見(jiàn)于縮窄性心包炎

E．水沖脈見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全脈搏與臨床診斷不符的是答案：B例題護(hù)理體檢例題A．暈厥

B．昏睡C．譫妄

D．淺昏迷

E．意識(shí)模糊王某，因腦部外傷而入院手術(shù)，術(shù)后第2天病人處于可以喚醒，又隨后入睡，對(duì)所提問(wèn)題不能正確回答。此病人意識(shí)狀態(tài)是答案：B例題護(hù)理體檢例題A．脫水

B．虛脫C．休克

D．風(fēng)濕熱

E．甲亢皮膚異常干燥見(jiàn)于答案：A例題護(hù)理體檢胸部檢查胸廓、胸壁、氣管、肺和胸膜視、觸、叩、聽(tīng)正常及異常所見(jiàn)內(nèi)容提要常見(jiàn)的異常體征的發(fā)生機(jī)理護(hù)理體檢胸廓胸部檢查扁平胸多見(jiàn)于瘦長(zhǎng)體形，如肺結(jié)核護(hù)理體檢胸廓胸部檢查桶狀胸多見(jiàn)于肺氣腫病人，橫徑與前后徑約等護(hù)理體檢胸部檢查肺與胸膜

雙側(cè)對(duì)稱呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，見(jiàn)于肺氣腫吸氣性呼吸困難，可出現(xiàn)“三凹征”(胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙及腹上角吸氣時(shí)凹陷)，見(jiàn)于上呼吸道梗阻呼氣性呼吸困難，見(jiàn)于下呼吸道部分梗阻，如支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫視診護(hù)理體檢胸部檢查肺與胸膜

語(yǔ)顫增強(qiáng)：肺實(shí)變語(yǔ)顫減弱：支氣管阻塞、胸腔積液及胸腔積氣觸診護(hù)理體檢胸部檢查肺與胸膜

實(shí)音(濁音)：肺炎、肺腫瘤及胸腔積液鼓音：氣胸過(guò)清音：肺氣腫清音：正常肺叩診護(hù)理體檢胸部檢查肺與胸膜

正常呼吸音：絕大部分肺聽(tīng)到肺泡呼吸音異常的支氣管呼吸音(管型呼吸音)：在正常肺泡呼吸音部位出現(xiàn)支氣管呼吸音。見(jiàn)于肺實(shí)變啰音：分干啰音和濕啰音兩種胸膜摩擦音：胸膜發(fā)炎，臟、壁兩層粗糙，呼吸時(shí)相互摩擦產(chǎn)生聲音聽(tīng)診護(hù)理體檢胸部檢查啰音發(fā)生機(jī)理護(hù)理體檢重點(diǎn)回顧慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫、肺炎及急性肺水腫、氣胸的體征特點(diǎn)護(hù)理體檢例題例題A．桶狀胸

B．扁平胸C．雞胸

D．漏斗胸

E．正常胸廓胸廓前后徑明顯增大，甚至與左右徑相等，肋間隙增寬，是答案：A護(hù)理體檢例題例題A．清音

B．濁音C．鼓音

D．實(shí)音

E．過(guò)清音氣胸病人患側(cè)肺部叩診音是答案：C護(hù)理體檢心臟檢查心尖搏動(dòng)位置常見(jiàn)異常心音及心律左心衰的特殊心音各瓣膜聽(tīng)診部位內(nèi)容提要護(hù)理體檢心臟檢查視診

心尖搏動(dòng)：左第5肋間隙鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5～1.0cm處，搏動(dòng)范圍的直徑約2～2.5cm心室增大左心室增大：心尖搏動(dòng)向左下移位

右心室增大：心尖搏動(dòng)向左移位腹部疾病：膈肌上抬使心尖搏動(dòng)上移護(hù)理體檢心臟檢查聽(tīng)診瓣膜聽(tīng)診區(qū)二尖瓣：在心尖搏動(dòng)處主動(dòng)脈瓣第一聽(tīng)診區(qū)：胸骨右緣第2肋間第二聽(tīng)診區(qū)：胸骨左緣第3、4肋間肺動(dòng)脈瓣：胸骨左緣第2肋間三尖瓣：胸骨下端近劍突處稍左或稍右護(hù)理體檢心臟檢查心臟聽(tīng)診區(qū)示瓣膜所在位置示瓣膜聽(tīng)診區(qū)護(hù)理體檢心臟檢查聽(tīng)診心音第一心音減弱：見(jiàn)于心肌炎、心梗、休克舒張期奔馬律：提示左心室功能低下心率正常成人60～100次/分鐘成人竇性心率>100次/分鐘為竇速成人竇性心率<60次/分鐘為竇緩護(hù)理體檢心臟檢查聽(tīng)診心律最常見(jiàn)的心律失常有室性期前收縮和房顫房顫特點(diǎn)心室律極不規(guī)則、快慢不一心音強(qiáng)弱不一絀脈(心率與脈率不一，脈率<心率)每一個(gè)正常心搏后有一個(gè)期前收縮，稱“二聯(lián)律”，每?jī)蓚€(gè)正常心搏后有一個(gè)期前收縮，稱“三聯(lián)律”。多見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病或洋地黃中毒護(hù)理體檢重點(diǎn)回顧常見(jiàn)心臟瓣膜病雜音的特點(diǎn)左心室衰竭的特殊心音房顫的特點(diǎn)室性期前收縮的特點(diǎn)護(hù)理體檢例題例題A．絀脈

B．奇脈C．緩脈

D．交替脈

E．水沖脈心房顫動(dòng)的脈搏表現(xiàn)是答案：A護(hù)理體檢腹部檢查壓痛、反跳痛、板樣強(qiáng)直的特點(diǎn)及意義移動(dòng)濁音、振水音、腸鳴音的特點(diǎn)及意義異常腹部外觀(靜脈曲張、舟狀腹)特點(diǎn)內(nèi)容提要護(hù)理體檢腹部檢查視診

腹部膨?。阂?jiàn)于妊娠晚期、大量腹水、胃腸道脹氣、腹內(nèi)巨大腫瘤舟狀腹：極度消瘦、嚴(yán)重脫水惡液質(zhì)護(hù)理體檢腹部檢查視診腹壁靜脈曲張：由于肝硬化引起門(mén)靜脈高壓，門(mén)靜脈血經(jīng)附臍靜脈進(jìn)入臍周靜脈，致腹壁靜脈曲張，其特征是臍以上靜脈血向上流，臍以下靜脈血向下流，均回歸腔靜脈護(hù)理體檢腹部檢查壓迫腹部某處有壓痛，提示該處內(nèi)臟發(fā)炎觸診手指于原處稍停片刻，然后迅速將手抬起，如此時(shí)腹痛明顯加重，稱反跳痛，示病變已累及局部腹膜壁層發(fā)炎如觸及全腹肌均緊張，示全腹發(fā)炎局部壓痛、反跳痛及全腹緊張合稱腹膜刺激征護(hù)理體檢腹部檢查叩診

正常腹部叩診呈鼓音高度鼓音見(jiàn)于胃腸道脹氣叩診呈濁音，且隨體位改變而移動(dòng)，稱為移動(dòng)性濁音。見(jiàn)于有腹水的病人護(hù)理體檢腹部檢查叩診臍以下腹部叩診濁音應(yīng)注意是否是膀胱充盈，此種濁音有明顯的界限，排尿后濁音消失肝濁音上界通常在右鎖骨中線第5～6肋間，肺氣腫時(shí)此上界下移；大量腹水、肝腫大可使肝上界上移；胃腸穿孔時(shí)，氣體進(jìn)入腹腔，整個(gè)肝濁音區(qū)可全消失護(hù)理體檢腹部檢查聽(tīng)診腸鳴音正常每分鐘4～5次當(dāng)腸蠕動(dòng)增強(qiáng)時(shí)，腸鳴音亢進(jìn)，每分鐘10次以上，見(jiàn)于急性腸炎、胃腸道大出血、機(jī)械性腸梗阻當(dāng)腸蠕動(dòng)減弱時(shí)，腸鳴音減少，3～5分鐘聽(tīng)不到腸鳴音，稱腸鳴音消失，見(jiàn)于腸麻痹護(hù)理體檢腹部檢查聽(tīng)診振水音

以并攏的四指連續(xù)迅速?zèng)_擊胃區(qū)，如能聽(tīng)到胃內(nèi)氣體與液體相撞擊發(fā)出的聲音稱振水音，僅在飯后出現(xiàn)振水音如在空腹或飯后6～8小時(shí)仍有，提示胃排空不良，見(jiàn)于幽門(mén)梗阻、胃擴(kuò)張護(hù)理體檢重點(diǎn)回顧

認(rèn)識(shí)常見(jiàn)腹部異常表現(xiàn)能根據(jù)腹部異常表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)估并得出結(jié)論護(hù)理體檢例題例題A．腹部壓痛

B．腹肌緊張C．肝臟腫大

D．腸鳴音亢進(jìn)

E．反跳痛提示腹膜壁層有炎癥的體征是答案：E護(hù)理體檢例題例題A．門(mén)靜脈高壓

B．腹膜炎C．幽門(mén)梗阻

D．腹水

E．腹腔腫瘤腹部出現(xiàn)移動(dòng)性濁音提示有答案：D護(hù)理體檢神經(jīng)系統(tǒng)檢查生理反射、病理反射檢查法及表現(xiàn)瞳孔對(duì)光反射、瞳孔縮小、擴(kuò)大的表現(xiàn)內(nèi)容摘要腦膜刺激征檢查法及表現(xiàn)護(hù)理體檢瞳孔神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常人兩側(cè)瞳孔對(duì)稱、正圓、等大，直徑3～4mm瞳孔放大，見(jiàn)于視神經(jīng)萎縮、阿托品中毒、深昏迷病人瞳孔縮小見(jiàn)于有機(jī)磷、巴比妥類(lèi)、嗎啡等中毒兩側(cè)瞳孔不等大，見(jiàn)于顱內(nèi)病變，如顱內(nèi)出血、腦腫瘤、腦疝瞳孔對(duì)光反射遲鈍或消失，見(jiàn)于昏迷者兩側(cè)瞳孔散大并伴有對(duì)光反射消失為瀕死狀態(tài)的表現(xiàn)護(hù)理體檢生理反射神經(jīng)系統(tǒng)檢查

角膜反射：深度昏迷者消失腹壁反射：胸髓、錐體束損傷及昏迷病人消失淺反射是刺激皮膚、粘膜等體表引起的反射護(hù)理體檢生理反射深反射是刺激肌腱和骨膜引起的反射常用膝反射亢進(jìn)見(jiàn)于錐體受損或精神緊張者減弱或消失見(jiàn)于下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變或體質(zhì)衰弱者神經(jīng)系統(tǒng)檢查護(hù)理體檢各趾向跖面屈曲為陰性。如拇趾背伸、其余四趾呈扇形展開(kāi)為陽(yáng)性，為錐體束受損，見(jiàn)于腦出血、腦腫瘤神經(jīng)系統(tǒng)檢查最常用者為巴賓斯基征病理反射護(hù)理體檢腦膜刺激征神經(jīng)系統(tǒng)檢查

頸項(xiàng)強(qiáng)直

病人去枕平臥、雙腿伸直。檢查者以右手掌置于病人枕后托起其頭部，使下頜向胸骨柄方向抵觸，如有抵抗感，或不能前屈，為頸項(xiàng)強(qiáng)直陽(yáng)性顱內(nèi)壓增高時(shí)可見(jiàn)護(hù)理體檢腦膜刺激征神經(jīng)系統(tǒng)檢查90°45°135°凱爾尼格征凱爾尼格征一側(cè)下肢的髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)屈曲成直角，然后用手抬起小腿，使膝關(guān)節(jié)伸直，正常時(shí)可達(dá)135°，如出現(xiàn)抵抗感或疼痛，則為陽(yáng)性護(hù)理體檢腦膜刺激征神經(jīng)系統(tǒng)檢查

布魯津斯基征病人仰臥，下肢自然伸直。檢查者一手托病人枕部，另一手置病人胸前，然后使頭部前屈，如雙髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)發(fā)生反射性屈曲則為陽(yáng)性布魯津斯基征護(hù)理體檢認(rèn)識(shí)各種生理反射表現(xiàn)及臨床意義認(rèn)識(shí)各種病理反射(包括巴賓斯基征、腦膜刺激征)的表現(xiàn)及臨床意義重點(diǎn)回顧護(hù)理體檢例題A．角膜反射消失

B．腹壁反射消失C．膝腱反射亢進(jìn)

D．膝腱反射消失

E．提睪反射消失上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變可見(jiàn)答案：C例題護(hù)理體檢例題A．癲癇

B．蛛網(wǎng)膜下腔出血C．腦梗塞

D．末梢神經(jīng)炎

E．神經(jīng)根炎腦膜刺激征陽(yáng)性見(jiàn)于答案：B例題護(hù)理體檢常用實(shí)驗(yàn)室檢查護(hù)理體檢常用實(shí)驗(yàn)診斷常用肝功能檢查正常及異常數(shù)值內(nèi)容摘要其他常用生化檢查正常及異常數(shù)值常用腎功能檢查正常及異常數(shù)值糞便隱血試驗(yàn)常用尿常規(guī)正常及異常數(shù)值常用血常規(guī)正常及異常數(shù)值護(hù)理體檢血液一般檢查血液檢查

RBC及Hb

RBC：男(4.0～5.5)×1012/L

女(3.5～5.0)×1012/LHb：男120～160g/L女110～150g/L正常值護(hù)理體檢臨床意義血液檢查

生理性：妊娠中后期，老年人病理性：造血原料不足；造血功能障礙、失血、RBC破壞減少

相對(duì)：失水(嘔吐、瀉、大汗、燒傷)

絕對(duì)：缺氧(高原、劇烈體力活動(dòng)、肺心病、先心病)增多護(hù)理體檢血液一般檢查血液檢查

WBC計(jì)數(shù)及分類(lèi)計(jì)數(shù)

WBC計(jì)數(shù)：(4～10)×109/L

分類(lèi)計(jì)數(shù)：中性粒細(xì)胞50～70%嗜酸性粒細(xì)胞0.5～5%嗜堿性粒細(xì)胞0～1%淋巴細(xì)胞20～40%桿狀核粒細(xì)胞1～5%正常值護(hù)理體檢WBC總數(shù)及中性粒細(xì)胞血液檢查增多

生理性：妊娠、劇烈運(yùn)動(dòng)急性感染：化膿感染白血病減少

G-菌感染，如傷寒

病毒感染，如流感藥物損害，如氯霉素、抗癌藥再生障礙性貧血、脾功能亢進(jìn)護(hù)理體檢血液檢查嗜酸性粒細(xì)胞

增多：見(jiàn)于過(guò)敏性疾病，如支氣管哮喘、寄生蟲(chóng)

減少：見(jiàn)于傷寒、長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素者淋巴細(xì)胞

增多：見(jiàn)于病毒感染、結(jié)核感染護(hù)理體檢血液檢查網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)成人0.005～0.015(0.5～1.5%)

增、減反映骨髓造血功能

血小板計(jì)數(shù)成人(100～300)×109/L

減少：造血功能障礙、血小板破壞增大

護(hù)理體檢尿液檢查持續(xù)蛋白尿：見(jiàn)于急、慢性腎炎、心力衰竭尿糖：已不是糖尿病診斷條件，也不是糖尿病治療標(biāo)準(zhǔn)尿酮體陽(yáng)性：見(jiàn)于糖尿病酮癥酸中毒，劇烈運(yùn)動(dòng)、饑餓、妊娠劇吐也可有尿液呈酸性—中性護(hù)理體檢1小時(shí)尿細(xì)胞排泄率尿液檢查白細(xì)胞：男0～7萬(wàn)；女0～14萬(wàn)

紅細(xì)胞：男0～3萬(wàn)；女0～4萬(wàn)正常值臨床意義腎盂腎炎時(shí)，白細(xì)胞排泄率增高腎炎時(shí)，紅細(xì)胞排泄率高護(hù)理體檢尿鏡檢尿液檢查

鏡下血尿：RBC>3個(gè)/HP，見(jiàn)于急慢性腎炎、腎結(jié)核、泌尿系結(jié)石、腫瘤鏡下白細(xì)胞(膿尿)：WBC>3個(gè)/HP

見(jiàn)于泌尿系感染鏡下管型：顆粒管型見(jiàn)于慢性腎炎；蠟樣管型見(jiàn)于腎衰竭護(hù)理體檢例題A．RBC計(jì)數(shù)

B．RBC沉降率C．網(wǎng)織RBC計(jì)數(shù)

D．Hb定量

E．血清蛋白定量最能反映貧血的實(shí)驗(yàn)室檢查是答案：D例題護(hù)理體檢例題A．寄生蟲(chóng)病

B．過(guò)敏性疾病C．脾功能亢進(jìn)

D．急性感染

E．應(yīng)用免疫抑制劑后血液檢查中性粒細(xì)胞增多見(jiàn)于答案：D例題護(hù)理體檢例題A．紅細(xì)胞沉降率

B．紅細(xì)胞計(jì)數(shù)C．網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)

D．血紅蛋白測(cè)定

E．血小板計(jì)數(shù)能反映骨髓造血功能的檢查項(xiàng)目是答案：C例題護(hù)理體檢例題A．鏡下血尿>3個(gè)紅細(xì)胞/高倍視野

B．鏡下膿尿>5個(gè)白細(xì)胞/高倍視野C．管型不可含有細(xì)胞D．鏡下血尿<3個(gè)紅細(xì)胞/高倍視野E．尿液一般為弱堿性有關(guān)尿液檢查正確的是答案：D例題護(hù)理體檢例題A．急性腎小球腎炎

B．急性腎盂腎炎C．腎病綜合征

D．急性腎衰竭

E．慢性腎衰竭尿中有顆粒管型常見(jiàn)于答案：A例題護(hù)理體檢糞便檢查

試驗(yàn)前病人勿服鐵劑、動(dòng)物血、肝類(lèi)、瘦肉及大量綠葉蔬菜，以防假陽(yáng)性本試驗(yàn)(+)提示肉眼及顯微鏡不能發(fā)現(xiàn)的胃腸道出血糞便隱血試驗(yàn)護(hù)理體檢內(nèi)生肌酐清除率常用腎功能檢查

試驗(yàn)前2天及當(dāng)天攝低蛋白飲食(<40g/天)，禁肉，免劇烈運(yùn)動(dòng)正常值：80～120ml/min

降低：說(shuō)明腎小球?yàn)V過(guò)功能減退見(jiàn)于急、慢性腎炎及慢性腎衰竭護(hù)理體檢血尿素和血肌酐測(cè)定常用腎功能檢查

正常值：尿素2.5～6.5mmol/L

肌酐50～100umol/L

血尿素增高：示蛋白分解過(guò)盛，如上消化道出血血肌酐增高：示腎功能?chē)?yán)重?fù)p害護(hù)理體檢尿濃縮和稀釋試驗(yàn)常用腎功能檢查

尿量：12小時(shí)夜尿量<750ml

全日量為夜尿量的3-4倍

比重：最高一次應(yīng)>1.018夜尿>750ml，應(yīng)考慮腎衰早期最高尿比重<1.018，比重差<0.009，尿比重固定在1.010左右，示腎濃縮功能不良護(hù)理體檢常用肝功能檢查尿膽元正常弱陽(yáng)性陽(yáng)性：見(jiàn)于溶血性及肝細(xì)胞性黃疸陰性：見(jiàn)于完全阻塞性黃疸尿膽紅素正常陰性陽(yáng)性：見(jiàn)于阻塞性及肝細(xì)胞性黃疸陰性：見(jiàn)于正常人及溶血性黃疸護(hù)理體檢蛋白質(zhì)常用肝功能檢查

血清蛋白總量60～80g/L，白蛋白40～55g/L，球蛋白20～30g/L，白蛋白：球蛋白=1.5～2.5：1

白蛋白減少：肝細(xì)胞為唯一制造白蛋白組織，任何肝病均可使白蛋白減少球蛋白增高：肝細(xì)胞炎癥可使球蛋白增高。瘧疾、多發(fā)骨髓瘤等均可增高白/球比值低：以上各病均可護(hù)理體檢血清ALT常用肝功能檢查廣泛存在肝、腦、腎、腸細(xì)胞內(nèi)，但以肝細(xì)胞中含量最高，故肝細(xì)胞稍損，血中ALT即增高護(hù)理體檢其它生化檢查血鈉氯正常值：血鈉135～147mmol/L

血氯化物95～105mmol/L降低：見(jiàn)于嚴(yán)重嘔吐，大量出汗，長(zhǎng)期腹瀉血鉀正常值：3.5～5.1mmol/L降低：見(jiàn)于嘔吐、腹瀉、排鉀利尿藥及胃腸減壓增高：見(jiàn)于尿少、尿閉、腎衰、休克及攝鉀過(guò)多護(hù)理體檢其它生化檢查血鈣正常值：血鈣2.20～2.58mmol/L降低：見(jiàn)于甲狀旁腺功能減退、維生素D缺乏、急性出血性胰腺炎血磷正常值：0.8～1.6mmol/L增高：見(jiàn)于甲狀旁腺功能減退、腎衰護(hù)理體檢重點(diǎn)回顧血常規(guī)、尿常規(guī)、糞潛血、常用腎功檢查、常用肝功檢查及常用生化檢查的異常數(shù)值的臨床意義護(hù)理體檢例題A．低蛋白C．低糖D．低鈉某腎炎病人需做內(nèi)生肌酐清除率試驗(yàn)，試驗(yàn)前三天內(nèi)病人飲食應(yīng)答案：A例題

B．低脂

E．低碘護(hù)理體檢例題

考慮其黃疸屬于

A.肝細(xì)胞黃疸B.溶血性黃疸C.多吃了胡蘿卜D.胰頭癌壓迫膽管

E.膽總管結(jié)石答案：A例題

男性，食欲不振、尿色深2周。就診查體：皮膚鞏膜黃染，肝大肋下2cm，輕觸痛，脾未及?；?yàn)：血膽紅素增高，ALT200u/L，GGT100u/L。尿膽紅素及尿膽元均(+)，彩超檢查未見(jiàn)膽囊腫大，未見(jiàn)總膽管擴(kuò)大。護(hù)理體檢例題

下列檢查哪項(xiàng)可能出現(xiàn)異常

A.凝血酶原時(shí)間B.網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)C.AFPD.游離Hb

E.骨髓檢查答案：A例題

男性，食欲不振、尿色深2周。就診查體：皮膚鞏膜黃染，肝大肋下2cm，輕觸痛，脾未及?；?yàn)：血膽紅素增高，ALT200u/L，GGT100u/L。尿膽紅素及尿膽元均(+)，彩超檢查未見(jiàn)膽囊腫大，未見(jiàn)總膽管擴(kuò)大。護(hù)理體檢例題

如黃疸持續(xù)時(shí)間很長(zhǎng)，可能會(huì)出現(xiàn)

A.肝內(nèi)腫物B.膽汁性肝硬化C.肝內(nèi)膽管擴(kuò)張D.溶血性貧血

E.總膽管擴(kuò)張答案：A例題

男性，食欲不振、尿色深2周。就診查體：皮膚鞏膜黃染，肝大肋下2cm，輕觸痛，脾未及?；?yàn)：血膽紅素增高，ALT200u/L，GGT100u/L。尿膽紅素及尿膽元均(+)，彩超檢查未見(jiàn)膽囊腫大，未見(jiàn)總膽管擴(kuò)大。護(hù)理體檢其它檢查護(hù)理體檢其他檢查X線檢查前準(zhǔn)備內(nèi)容摘要超檢查前準(zhǔn)備計(jì)算心電圖心率方法心電圖各波正常數(shù)值導(dǎo)聯(lián)線標(biāo)志顏色心電圖各導(dǎo)聯(lián)探查電極部位護(hù)理體檢常規(guī)心電圖導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查

標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)名稱正極負(fù)極

Ⅰ左上肢右上肢

Ⅱ左下肢右上肢

Ⅲ左下肢左上肢護(hù)理體檢常規(guī)心電圖導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查

加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)名稱簡(jiǎn)寫(xiě)探查電極位置加壓?jiǎn)螛O右上肢導(dǎo)聯(lián)AVR右上肢加壓?jiǎn)螛O左上肢導(dǎo)聯(lián)AVL左上肢加壓?jiǎn)螛O左下肢導(dǎo)聯(lián)AVF左下肢護(hù)理體檢常規(guī)心電圖導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查

胸導(dǎo)聯(lián)探查電極的位置

胸導(dǎo)探查電極位置

V1

胸骨右緣第4肋間

V2

胸骨左緣第4肋間

V3V2與V4連線中點(diǎn)

V4

左鎖骨中線平第5肋間

V5

左腋前線上與V4同一水平

V6

左腋中線上與V4同一水平護(hù)理體檢常規(guī)心電圖導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查心電圖機(jī)上的導(dǎo)線顏色，表示連接位置

導(dǎo)線端顏色連接位置紅色右上肢黃色左上肢藍(lán)(綠)色左下肢黑色地線白色(帶吸引器)心前導(dǎo)護(hù)理體檢心電圖檢查正常心電圖各波及間期的名稱及意義

P波：心房激動(dòng)所產(chǎn)生，代表左右心房除極的電位變化P-R間期：從心房除極開(kāi)始到心室開(kāi)始除極的時(shí)間，反映從心房到心室的傳導(dǎo)時(shí)間(不包括心室本身除極)QRS波群：由心室激動(dòng)所產(chǎn)生，代表全部心室肌除極時(shí)間的電位變化和時(shí)間S-T段：是由心室除極剛結(jié)束到復(fù)極前的一段無(wú)明顯電位變化的短暫時(shí)間T波：代表心室復(fù)極時(shí)的電位變化和時(shí)間Q-T間期：為心室從激動(dòng)開(kāi)始到復(fù)極結(jié)束的整個(gè)心電活動(dòng)時(shí)間護(hù)理體檢心電圖檢查典型心電圖護(hù)理體檢心電圖檢查P波P-R間期S-T段心電圖的各波及間期正常范圍aVR倒置Ⅱ、Ⅲ、aVF直立，電壓<0.25mV1雙向電壓<0.2mv正常P波時(shí)間不超過(guò)0.11秒

測(cè)量從P波開(kāi)始點(diǎn)測(cè)量到Q波開(kāi)始點(diǎn)

正常0.12～0.20秒抬高≤0.1mv(