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文檔簡介
關(guān)于腦梗塞患者護理查房腦梗死
腦梗死是由于腦組織局部供血動脈血流的突然減少或停止,造成該血管供血區(qū)的腦組織缺血、缺氧導(dǎo)致腦組織壞死、軟化,并伴有相應(yīng)部位的臨床癥狀和體征,如偏癱、失語等神經(jīng)功能缺失的癥候。靜脈溶栓應(yīng)用纖溶酶原激活劑一類的溶栓藥物,直接或間接的使血栓中的纖維蛋白溶解,從而使被阻塞的血管再通,這種治療方法稱為溶栓療法。
第2頁,共37頁,2024年2月25日,星期天內(nèi)容病史介紹護理問題與措施護理評估一第3頁,共37頁,2024年2月25日,星期天床號:03床性別:男
姓名:徐某住院號:00085725
年齡:77歲教育程度:中學(xué)
過敏史:無
病例介紹-----基本資料第4頁,共37頁,2024年2月25日,星期天一.病例介紹現(xiàn)病史:患者于3小時前于進食時出現(xiàn)神智不清,呼之不應(yīng),經(jīng)休息后意識逐漸恢復(fù),意識恢復(fù)后人不能言語,吞咽困難,飲水嗆咳,左上肢不可抬起,伴頭暈。于2016-1-12擬腦干梗塞收入我科。
既往病史:既往有慢性阻塞性肺氣腫并感染病史
第5頁,共37頁,2024年2月25日,星期天入院診斷
1腦干梗死
2慢性阻塞性肺氣腫并感染一.病例介紹第6頁,共37頁,2024年2月25日,星期天2016-1-12急診頭顱CT:1、考慮雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及左側(cè)放射多發(fā)小缺血、梗塞灶
2、腦萎縮輔助檢查第7頁,共37頁,2024年2月25日,星期天心電圖:竇性心率,稀發(fā)室性早搏,頻發(fā)房性早搏伴短暫性房性心動過速,部分呈三聯(lián)律心臟彩超:主動脈硬化伴瓣膜輕微返流,二尖瓣、三尖瓣及肺動脈瓣輕度返流輔助檢查第8頁,共37頁,2024年2月25日,星期天雙腎彩超:雙腎無回聲暗區(qū),考慮腎囊腫,雙腎強光團,考慮結(jié)石胸部CT:1、慢性肺氣腫,左下肺少許間質(zhì)炎癥;主動脈硬化。
2、T8、12、L1、2椎體壓縮性骨折輔助檢查第9頁,共37頁,2024年2月25日,星期天項目檢驗結(jié)果參考值范圍HGB100110-160HCT3337-49血常規(guī)第10頁,共37頁,2024年2月25日,星期天項目
檢驗結(jié)果參考值范圍比重<=1.0051.003-1.030紅細胞團102.510-17尿常規(guī)第11頁,共37頁,2024年2月25日,星期天BNP:775.3pg/ml(參考值范圍:<75歲,≤125;75歲≥,≤450)第12頁,共37頁,2024年2月25日,星期天2016-1-14頭顱CT:1、左側(cè)小腦急性血腫
2、右側(cè)顳頂、枕葉大面積梗塞輔助檢查第13頁,共37頁,2024年2月25日,星期天1月14日MR:1、右側(cè)顳、頂、枕葉大面積急性梗塞灶2、左側(cè)小腦半球異常信號,考慮急性出血3、雙側(cè)額、頂葉及左側(cè)枕葉、右側(cè)小腦半球多發(fā)缺血梗死灶4、右側(cè)大腦中動脈M2段狹窄第14頁,共37頁,2024年2月25日,星期天項目評估依據(jù)神智嗜睡GCS評分E3VaM5痰液多且無力咳出胸部CT:左下肺少許間質(zhì)炎癥,肺部聞及濕羅音,無力咳嗽自理能力依賴他人ADL評分10分肌力左側(cè)2級,右側(cè)5級徒手肌力檢查吞咽功能吞咽困難(口腔期和咽期)喉頭上移不充分,伸舌偏左,洼田飲水試驗5級智能評估不到認知功能評估不適用護理評估(入院時)第15頁,共37頁,2024年2月25日,星期天項目評估依據(jù)神智清醒GCS評分E4V5M6痰液多且無力咳出胸部CT:左下肺少許間質(zhì)炎癥,肺部聞及濕羅音自理能力部分依賴他人ADL評分55分肌力左側(cè)4+級,右側(cè)5級徒手肌力檢查吞咽功能吞咽功能良好伸舌居中,喉頭上移充分,洼田飲水試驗2級智能正常認知功能評分10分護理評估(1月17日)第16頁,共37頁,2024年2月25日,星期天予愛通立溶栓治療留置胃管改善供血、抗感染、補液、防治并發(fā)癥等處理入院后治療第17頁,共37頁,2024年2月25日,星期天疾病的動態(tài)T:.36.6℃HR:60次/分,R:20次/分,Bp:110/80mmHg神志呈嗜睡狀,失語,雙側(cè)瞳孔等圓等大,直徑3.0mm,對光反射靈敏。左側(cè)肌力2級,右側(cè)肌力5級,洼田飲水試驗5級,予留置胃管,患者于20:28予愛通立溶栓治療。1月12日生命體征平穩(wěn)神志清,言語含糊,雙側(cè)瞳孔等圓等大,直徑3.0mm,對光反射靈敏,左側(cè)肌力4級,右肢力5級1月12日溶栓后1月14日T:37.7℃HR:66-86次/分,R:16-20次/分,Bp:102-150/70-90mmHg神志清,言語含糊,雙側(cè)瞳孔等圓等大,直徑3.0mm,對光反射靈敏。左側(cè)肌力4+級,右側(cè)肢肌5級第18頁,共37頁,2024年2月25日,星期天生命體征平穩(wěn)神志呈清,言語含糊,雙側(cè)瞳孔等圓等大,直徑3.0mm,對光反射靈敏。左側(cè)肌力4+級,右側(cè)肌力5級,洼田飲水試驗2級,予拔除胃管1月17日1月20日T:36.8-38.6℃HR:72-110次/分,R:16-22次/分,Bp:110-160/64-92mmHg神志清,言語清,雙側(cè)瞳孔等圓等大,直徑3.0mm,對光反射靈敏。左上肢肌力4+級,左下肢5級,右側(cè)肢肌5級,靜滴生理鹽水250ml+納美芬時出現(xiàn)寒顫,暫停補液、更換生理鹽水靜滴,保暖、激素治療,處理后癥狀緩解。第19頁,共37頁,2024年2月25日,星期天1、意識障礙2、組織灌注量改變(腦部)3、吞咽障礙4、軀體活動障礙主要護理問題第20頁,共37頁,2024年2月25日,星期天5、清理呼吸道無效6、潛在并發(fā)癥:腦疝7、有跌倒的危險主要護理問題第21頁,共37頁,2024年2月25日,星期天依據(jù)
護理措施結(jié)局評價E3VaM51-121、神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)測:a.監(jiān)測瞳孔的大小、形狀、對稱性及反應(yīng)性b.監(jiān)測意識水平和格拉斯哥昏迷評分的變化趨勢c.監(jiān)測生命體征和血氧飽和度、呼吸深度、模式、節(jié)律d.適當(dāng)時提高神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測的頻率。2、絕對臥床休息,保持環(huán)境安靜、避免各種刺激,頭偏向一側(cè)3、保持呼吸道通暢、吸氧,定時翻身、拍背。4、維持水、電解質(zhì)平衡,保證病人有足夠(但不要過多)入量,密切觀察脫水及電解質(zhì)紊亂表現(xiàn),準(zhǔn)確記錄每日出入量1-15患者意識轉(zhuǎn)清GCS15分時間1-12護理問題1:意識障礙第22頁,共37頁,2024年2月25日,星期天極度受損1重度受損2中度受損3輕度受損4沒有受損5日期
指標(biāo)1.1219:001.1220:001.1221:001.1222:001.138:00對外界刺激睜眼34455認知定向力12345與情景相適應(yīng)的溝通12345遵循指令34555對有害刺激的運動反應(yīng)34555對環(huán)境刺激引起注意23445
護理結(jié)局評價1:意識障礙第23頁,共37頁,2024年2月25日,星期天依據(jù)
護理措施結(jié)局評價與腦血管梗塞和再通有關(guān)1-121、血壓管理:急性腦中風(fēng)24h內(nèi),血壓控制在185/100mmHg,48小時內(nèi)控制在160/100mmHg,48小時后140-160/80-100mmHg,腦出血患者絕對臥床休息2、促進腦灌注(腦梗塞):遵醫(yī)囑給予溶栓藥物,監(jiān)測出血征兆,加強胃管注入溫開水降低血液粘稠度,監(jiān)測體液過多的征兆(如頸靜脈怒張、水腫、及肺部分泌物增加等)1-133高灌注量(腦出血):遵醫(yī)囑脫水利尿,限制活動,情緒管理,保持大便通暢。檢測患者血壓、生命體征情況。1-13腦血管有再通,但也有出血時間1-12護理問題2:組織灌注量改變(腦部)第24頁,共37頁,2024年2月25日,星期天極度受損1重度受損2中度受損3輕度受損4沒有受損5日期
指標(biāo)1.1219:001.1220:001.1221:001.1222:001.1317:00神經(jīng)功能12344收縮壓44555舒張壓44555煩躁不安34555倦怠12345
護理結(jié)局評價2:組織灌注量:腦第25頁,共37頁,2024年2月25日,星期天依據(jù)
護理措施結(jié)局評價飲水試驗5級1-121、留置胃管1-132、吞咽療法:A、確定病人的注意力集中于進食及吞咽的能力,移除環(huán)境中易引起病人分心的事物。B、進食后檢查口腔是否有殘留食物,在吞咽運動前提供休息時間防止過度疲勞。C、指導(dǎo)病人張嘴、閉嘴,以便將食物放入口中,教導(dǎo)病人用舌頭搜尋嘴巴上的碎屑。D、進食前、進食后體位的擺放,協(xié)助病人坐直進行喂食E、引導(dǎo)病人發(fā)出“啊”的斷音以促進軟腭的提升3、物理治療:吞咽功能訓(xùn)練1-17飲水試驗2級護理問題3:吞咽困難第26頁,共37頁,2024年2月25日,星期天預(yù)防誤吸
極度受損1重度受損2中度受損3輕度受損4沒有受損5日期
指標(biāo)1.1219:001.1220:001.131.141.17唾液分泌12555咀嚼能力13555食團運動至咽下部時做出吞咽反射13455清理口腔的能力12345適時的食團形成13555維持中線頭和軀干位置23455吞咽測試的結(jié)果12345
護理結(jié)局評價3:吞咽困難第27頁,共37頁,2024年2月25日,星期天依據(jù)護理措施結(jié)局評價左側(cè)肢體肌力2級1-121、向病人解釋臥床休息的原因。2、提供氣墊床,保持床單位清潔、干燥、平整。3、協(xié)助進食,講解并指導(dǎo)家屬及陪護體位轉(zhuǎn)換的技巧,定時翻身、拍背,講解翻身及保持功能位的重要性。1-134、協(xié)助床上漱口、床上擦浴、進食等日常護理。1-145、病情穩(wěn)定后指導(dǎo)患者進行被動運動及主動運動。1-13左側(cè)肢體肌力5級護理問題4:軀體活動障礙第28頁,共37頁,2024年2月25日,星期天極度受損1重度受損2中度受損3輕度受損4沒有受損5日期
指標(biāo)1.1219:001.1220:001.1221:001.131.151.17平衡123455協(xié)調(diào)123455步態(tài)123355肌肉運動123455進行體位變換123455進行移動123455走123445
護理結(jié)局評價4:活動第29頁,共37頁,2024年2月25日,星期天依據(jù)
護理措施結(jié)局評價與肺部感染有關(guān)1-121、密切觀察病人密切觀察生命體征(尤其觀察體溫和血壓的變化)和意識狀況,并做好記錄2床邊備吸痰用物,按需吸痰。1-133、促進有效排痰,指導(dǎo)有效咳嗽方法,給予霧化吸入。
患者可以有效咳痰護理問題5:清理呼吸道無效第30頁,共37頁,2024年2月25日,星期天極度受損1重度受損2中度受損3輕度受損4沒有受損5日期
指標(biāo)1.1219:001.1220:001.1221:001.131.15呼吸順暢23455呼吸頻率23455呼吸節(jié)律23455排痰12345排出氣道內(nèi)堵塞物13345
護理結(jié)局評價5:呼吸狀態(tài):氣道通暢第31頁,共37頁,2024年2月25日,星期天依據(jù)
護理措施結(jié)局評價與腦水腫有關(guān)1-121密切觀察患者神志、瞳孔、生命體征情況。1-132按醫(yī)囑給予脫水利尿治療。3指導(dǎo)患者避免誘發(fā)高顱壓動作,避免用力大便、避免用力咳嗽、避免情緒激動、避免進食過飽、流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。1-22患者無腦疝發(fā)生護理問題6:潛在并發(fā)癥:腦疝第32頁,共37頁,2024年2月25日,星期天極度受損1重度受損2中度受損3輕度受損4沒有受損5日期
指標(biāo)1.121.141.171.201.22神經(jīng)功能244
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