神經(jīng)科護(hù)理查房課件

臨床護(hù)理教學(xué)查房科室：血液科時(shí)間：2013年2月查房病種：免疫性血小板減少性紫斑神經(jīng)科護(hù)理查房?jī)?nèi)容提綱簡(jiǎn)要病史疾病概述病因及發(fā)病機(jī)理臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查護(hù)理病程護(hù)理計(jì)劃健康教育神經(jīng)科護(hù)理查房

免疫性血小板減少性紫斑神經(jīng)科護(hù)理查房一、簡(jiǎn)要病史1、基本資料姓名：***

床號(hào)：加6病案號(hào)：******性別：女年齡：49歲民族：漢住址：***省***市****縣****村入院時(shí)間：2012.10.0900：40病史采集時(shí)間：2012.10.0900：40

神經(jīng)科護(hù)理查房2、主訴：反復(fù)頭暈、頭痛伴右眼疼痛1周，加劇6小時(shí)

3、簡(jiǎn)要病史：患者，****，女，*歲，以“反復(fù)頭暈、頭痛伴右眼疼痛1周，加劇6小時(shí)”為主訴入院。緣于入院前1周無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈、頭痛等不適，無(wú)肢體無(wú)力，無(wú)大小便失禁，未重視，無(wú)診療。入院前6小時(shí)突然出現(xiàn)劇烈頭痛，左枕部明顯，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次，非噴射性，非咖啡樣，無(wú)人事不省等，急診于南京軍區(qū)福州總醫(yī)院，查顱腦CTA示蛛網(wǎng)膜下腔出血，考慮右側(cè)大腦后交通動(dòng)脈瘤，予藥物治療后，癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。為求進(jìn)一步診治，求診我院。門(mén)診擬:”1、自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血；2、右側(cè)大腦右交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂；3、高血壓病。“收治入院。發(fā)病以來(lái)，精神一般，睡眠一般，大小便正常。既往高血壓病10年余，最高達(dá)170/105mmHg，長(zhǎng)期規(guī)則服用減壓藥物，血壓控制在120/80mmHg左右。入院體檢：T：36.9℃；P:98次/分；R:19次/分；BP:142/103mmHg。神志清楚，營(yíng)養(yǎng)中等，體型正常。急性病面容，痛苦表情，對(duì)答切題，平臥體位，車(chē)送入院。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。專(zhuān)科檢查：頭顱無(wú)畸形、無(wú)壓痛、頭皮無(wú)裂傷，顱骨無(wú)凹陷，右側(cè)眼瞼下垂，右眼球內(nèi)收受限，雙側(cè)瞳孔不等大，右側(cè)直徑約3.5mm，對(duì)光反射遲鈍，左側(cè)瞳孔約2.5mm，對(duì)光反射靈敏，右眼粗測(cè)視力粗測(cè)80cm指數(shù)，左眼視力粗測(cè)正常。淺深感覺(jué)存在，肌力V級(jí)。神經(jīng)科護(hù)理查房

根據(jù)Gordon的11個(gè)健康功能型態(tài)進(jìn)行評(píng)估1、健康感知--健康管理型態(tài)：患者對(duì)自身疾病不大了解，無(wú)煙酒嗜好，無(wú)藥物成癮，無(wú)外傷史，有高血壓10余年。2、營(yíng)養(yǎng)代謝型態(tài)：身高156cm，體重49kg，食欲尚可，無(wú)吞咽困難，近期無(wú)明顯變化，營(yíng)養(yǎng)中等。3、排泄型態(tài)：大小便正常，小便3—4次/日，夜里1—2次/日，尿色淡黃，澄清，大便0—2次/日，黃色成型，質(zhì)軟量中。4、活動(dòng)—運(yùn)動(dòng)會(huì)型態(tài)：日常生活可自理，無(wú)參加體育鍛煉，活動(dòng)自如。5、睡眠—休息型態(tài)：睡眠6—8小時(shí)/日，醒后精神良好，無(wú)藥物輔助入睡。6、認(rèn)知感知型態(tài)：右眼視力粗測(cè)80cm指數(shù)，左眼視力粗測(cè)正常，聽(tīng)力正常，無(wú)感知異常。7、自我感知—自我概念型態(tài)：發(fā)病以來(lái)稍焦慮，自我控制能力尚可。8、角色—關(guān)系型態(tài)：家庭成員關(guān)系良好，家庭和睦。9、應(yīng)付—應(yīng)激型態(tài)：近期生活無(wú)重大事件，對(duì)外境適應(yīng)良好。10、性—生殖型態(tài)：婚姻狀況良好，愛(ài)人健康，育有一子。11、價(jià)值—信念型態(tài)：無(wú)宗教信仰。神經(jīng)科護(hù)理查房二、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（一）疾病概述特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）亦稱(chēng)原發(fā)性或免疫性血小板減少性紫癜，其特點(diǎn)是外周血小板顯著減少，骨髓巨核細(xì)胞發(fā)育成熟障礙，臨床以皮膚粘膜或內(nèi)臟出血為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重者可有其它部位出血如鼻出血、牙齦滲血、婦女月經(jīng)量過(guò)多或嚴(yán)重吐血、咯血、便血、尿血等癥狀，并發(fā)顱內(nèi)出血是本病的致死病因。神經(jīng)科護(hù)理查房（二）病因及發(fā)病機(jī)制神經(jīng)科護(hù)理查房（三）發(fā)病機(jī)理1、血小板相關(guān)抗體慢性ITP病人血清中存在抗血小板抗體。ITP病人內(nèi)血小板壽命縮短是由于血清中存在有破壞血小板的抗體，稱(chēng)為血小板相關(guān)抗（PAIC3），95%為IgG型，少量為IgM型。ITP病人血循環(huán)中存在血小板相關(guān)補(bǔ)體C3（PAC3），其增高與PAIg增高成正比。2、血小板破壞機(jī)制正常血小板平均壽命為7~11天，而ITP病人血小板的壽命僅40~230分鐘。因?yàn)槠⑴K含有大量的巨噬細(xì)胞，可產(chǎn)生高濃度的抗血小板抗體，且血流緩慢可阻留抗體被覆的血小板，因此脾臟成為血小板破壞的主要場(chǎng)所。肝臟和骨髓也是血小板破壞的場(chǎng)所。神經(jīng)科護(hù)理查房3、巨核細(xì)胞成熟障礙因血小板和巨核細(xì)胞有共同抗原，故抗血小板抗體也可抑制骨髓巨核細(xì)胞，使其成熟障礙，從而影響血小板的生成。4、其他因素

(1)雌激素的作用(2)抗體損傷毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，引起毛細(xì)血管通透性增高而加重出血。神經(jīng)科護(hù)理查房1、急性型多為10歲以下兒童，病前多有病毒感染史，以上呼吸道感染、風(fēng)疹、麻疹、水痘居多；也可在疫苗接種后。感染與紫癜間的潛伏期多在1-3周內(nèi)。主要為皮膚、粘膜出血，往往較嚴(yán)重，皮膚出血呈大小不等的瘀點(diǎn)，分布不均，以四肢為多。粘膜出血有鼻衄、牙齦出血、口腔舌粘膜血泡。常有消化道、泌尿道出血，眼結(jié)合膜下出血，少數(shù)視網(wǎng)膜出血。脊髓或顱內(nèi)出血常見(jiàn)，可引起下肢麻痹或顱內(nèi)高壓表現(xiàn)，可危及生命。（四）臨床表現(xiàn)神經(jīng)科護(hù)理查房2、慢性型

多為20-50歲，女性為男性的3-4倍。起病隱襲發(fā)病前常無(wú)明顯誘因?；颊呖捎谐掷m(xù)性出血或反復(fù)發(fā)作，有的表現(xiàn)為局部的出血傾向，如反復(fù)鼻衄或月經(jīng)過(guò)多。瘀點(diǎn)及瘀斑可發(fā)生在任何部位的皮膚與粘膜，但以四肢遠(yuǎn)端較多。嚴(yán)重者可有消化道、顱內(nèi)出血及泌尿道出血。外傷后也可出現(xiàn)深部血腫。病程較長(zhǎng)，部分病人可反復(fù)發(fā)作遷延數(shù)年，自行緩解者少見(jiàn)。神經(jīng)科護(hù)理查房

（五）實(shí)驗(yàn)室檢查1、血象急性型血小板明顯減少，多在20×10^9/L以下。出血嚴(yán)重時(shí)可伴貧血，白細(xì)胞可增高。偶有嗜酸性粒細(xì)胞增多。慢性者，血小板多在30-80×10^9/L，常見(jiàn)巨大畸型的血小板。血小板平均容積（MPV）增大；血小板分布寬度（PDW）改變顯著；血小板形態(tài)異常，可見(jiàn)大型血小板、顆粒減少和染色過(guò)深。2、骨髓象急性型，巨核細(xì)胞數(shù)正?；蛟龆啵酁橛字尚?，細(xì)胞邊緣光滑，無(wú)突起、胞漿少、顆粒大。慢性神經(jīng)科護(hù)理查房型，巨核細(xì)胞一般明顯增多，顆粒型巨核細(xì)胞增多，但胞漿中顆粒較少，嗜堿性較強(qiáng)。3、免疫學(xué)檢查免疫功能相關(guān)檢查4、其他出血時(shí)間延長(zhǎng)，束臂試驗(yàn)陽(yáng)性，血塊收縮不佳，血小板粘附、聚集功能減弱，51Cr或111In標(biāo)記血小板測(cè)定，其壽命縮短。神經(jīng)科護(hù)理查房2012.10.092012.10.102012.10.112012.10.122012.10.142012.10.27護(hù)理病程神經(jīng)科護(hù)理查房2012.10.09

T：36.9℃P:98次/分R:19次/分BP:142/103mmHg

患者，***，女，**歲，以“反復(fù)頭暈、頭痛伴右眼疼痛1周，加劇6小時(shí)”為主訴車(chē)送入院。神志清楚，右側(cè)眼瞼下垂，右眼球內(nèi)收受限，雙側(cè)瞳孔不等大，右側(cè)直徑約3.5mm，對(duì)光反射遲鈍，左側(cè)瞳孔約2.5mm，對(duì)光反射靈敏，右眼粗測(cè)視力粗測(cè)80cm指數(shù)，左眼視力粗測(cè)正常。淺深感覺(jué)存在，肌力V級(jí)。急性病面容，痛苦表情。入院后遵囑給予血尿常規(guī)糞常規(guī)、顱腦CTA等完善相關(guān)檢查，遵醫(yī)囑予止血、改善血管痙攣、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)等治療。經(jīng)科內(nèi)討論病人右側(cè)大腦后交通動(dòng)脈瘤診斷明確，有發(fā)生再次自發(fā)性破裂可能，CTA示動(dòng)脈瘤囊性，適合選用動(dòng)脈瘤夾閉，告知病人及家屬病情，開(kāi)顱手術(shù)及介入手術(shù)的利弊，其表示理解，要求開(kāi)顱手術(shù)。囑醫(yī)囑予備皮、導(dǎo)尿、術(shù)前準(zhǔn)備，給予患者心理護(hù)理，告知注意事項(xiàng)，患者于今日09：35-13:40back神經(jīng)科護(hù)理查房急診在全麻下行“神經(jīng)電生理及微血管超聲輔助下右側(cè)翼點(diǎn)入路右側(cè)大腦后交通動(dòng)脈夾閉術(shù)+顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)探頭置入術(shù)+顱骨修補(bǔ)術(shù)”，術(shù)順，術(shù)中出血約200ml，無(wú)輸血，患者神志清楚，車(chē)送安返病房。遵醫(yī)囑給予頭孢孟多酯鈉抗感染，密切觀察顱內(nèi)壓情況，予I級(jí)護(hù)理，禁食。P1疼痛：與右側(cè)大腦后交通動(dòng)脈瘤，蛛網(wǎng)膜下腔出血有關(guān)。P2：焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。P3有感染的危險(xiǎn)：與術(shù)中額竇開(kāi)放，廣泛分離蛛網(wǎng)膜下腔，且有異物置入有關(guān)。

2012.10.10

T：37.2℃P:90次/分R:19次/分；BP:138/95mmHg患者神志清楚，精神、睡眠稍差，未進(jìn)食，大便未解。導(dǎo)尿管通暢，尿色微黃、透亮。右側(cè)硬膜外引流通暢，引流量約500ml，色暗紅?；颊咴V切口疼痛，可忍受。無(wú)咳嗽、咳痰。頭部切口紗布敷料干燥，無(wú)滲血滲液。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。遵醫(yī)囑改流質(zhì)飲食，繼續(xù)I級(jí)護(hù)理，監(jiān)測(cè)生命體征，吸氧，治療上予防血管痙攣、脫水、降顱壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗酸、化痰、營(yíng)養(yǎng)支持等治療，以及繼續(xù)遵醫(yī)囑予頭孢孟多酯鈉預(yù)防感染，密切觀察病情變化。P4潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、腦疝、癲癇發(fā)作、術(shù)后血腫、顱內(nèi)出血。back神經(jīng)科護(hù)理查房2012.10.11

T：36.8℃P:86次/分R:18次/分；BP:130/85mmHg

患者神志清楚，訴頭部切口微痛，頭部切口紗布敷料干燥，無(wú)滲血滲液。導(dǎo)尿管通暢，尿色微黃、透亮。右側(cè)硬膜外引流通暢，引流量約70ml，色暗紅。大便未解。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。患者氧飽和度正常，遵醫(yī)囑予停吸氧。右側(cè)硬膜外引流管予以拔除，引流管拔出順利、完整，遵醫(yī)囑停用頭孢孟多酯鈉，繼續(xù)防血管痙攣、脫水、降顱壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗酸、化痰、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。2012.10.12

T：36.5℃P:80次/分R:19次/分；BP:128/89mmHg

患者神志清楚，精神、睡眠尚可。大便未解，導(dǎo)尿管通暢，尿色微黃、透亮。患者訴頭痛，考慮術(shù)后腦組織水腫所致，遵醫(yī)囑予止痛、降顱壓等處理，余治療同前。遵醫(yī)囑改II級(jí)護(hù)理，進(jìn)半流質(zhì)飲食，密切觀察病情變化。P5便秘：與臥床休息，活動(dòng)量減少有關(guān)。back神經(jīng)科護(hù)理查房2012.10.14T：36.4℃P:80次/分R:19次/分；BP:125/85mmHg患者神志清楚，切口紗布敷料干燥，無(wú)滲血滲液，大便已解，患者仍訴輕微頭痛，余無(wú)明顯不適，頭顱CT示顱內(nèi)出血已基本吸收，繼續(xù)予止痛、降顱壓等處理，繼續(xù)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抑酸、化痰等治療。并遵囑拔除導(dǎo)尿管，告知患者6小時(shí)內(nèi)須自行排尿1次，并在飲食上加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體免疫力。2012.10.27T：36.5℃P:82次/分R:19次/分；BP:125/85mmHg患者神志清楚，切口已愈合，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約3mm，頭痛癥狀已消失，遵囑予辦理出院手續(xù)，并給予出院指導(dǎo)。P6知識(shí)缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識(shí)。back神經(jīng)科護(hù)理查房2012.10.09

P1疼痛：與右側(cè)大腦后交通動(dòng)脈瘤，蛛網(wǎng)膜下腔出血有關(guān)。1、提供安靜舒適的環(huán)境，避免情緒激動(dòng)。2、臥床休息避免劇烈咳嗽、彎腰、低頭等加重頭痛的因素。3、適當(dāng)給予止痛劑，但禁用嗎啡和度冷丁。4、顱內(nèi)高壓時(shí)運(yùn)用脫水劑降低顱壓，并密切觀察病情變化。5、分散患者注意力，減輕疼痛。存在的護(hù)理問(wèn)題與計(jì)劃神經(jīng)科護(hù)理查房P2：焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。1、加強(qiáng)與患者溝通，鼓勵(lì)病人說(shuō)出心理的感受。2、評(píng)估患者的焦慮程度，耐心解釋手術(shù)治療的意義，取得患者合作和理解。3、指導(dǎo)病人掌握消除焦慮的方法，觀察其情緒反應(yīng)及時(shí)給予指導(dǎo)和幫助。神經(jīng)科護(hù)理查房P3：有感染的危險(xiǎn)：與術(shù)中額竇開(kāi)放，廣泛分離蛛網(wǎng)膜下腔，且有異物置入有關(guān)。1、指導(dǎo)并監(jiān)督病人搞好個(gè)人衛(wèi)生，仔細(xì)觀察敷料的消毒日期，及時(shí)跟換，保持右側(cè)硬腦膜外引流管引流通暢，觀察引流液的性狀。2、給病人供給足夠的營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體免疫力。3、預(yù)防性運(yùn)用抗菌素，預(yù)防感染的發(fā)生，并注意觀察有無(wú)感染的臨床表現(xiàn)及時(shí)處理。神經(jīng)科護(hù)理查房2010.10.10

P4：潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、腦疝、癲癇發(fā)作、術(shù)后血腫、顱內(nèi)出血。1、保證充足的睡眠，保持病室安靜，避免一切不良刺激激。2、臥床休息，避免情緒激動(dòng)，保持大便通暢。3、密切觀察患者生命體征、神志、瞳孔、傷口及引流等情況，維持血壓在一定范圍內(nèi)。4、運(yùn)用脫水劑降顱壓，避免增高顱內(nèi)壓的因素。神經(jīng)科護(hù)理查房2010.10.12

P5：便秘：與臥床休息，活動(dòng)量減少有關(guān)。

1、護(hù)理措