膽石癥病人的護理

關于膽石癥病人的護理膽石癥是指發(fā)生在膽囊和膽管的結石，是膽道系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病。膽囊結石的發(fā)病率高于膽管結石；膽固醇結石多于膽色素結石；女性發(fā)病率高于男性。膽固醇結石以城市高于農(nóng)村，膽管結石則是農(nóng)村高于城市。一、概念第2頁,共49頁，2024年2月25日，星期天1、膽道感染：膽汁瘀滯、細菌和寄生蟲入侵2、膽管異物：蟲卵和成蟲尸體，促發(fā)結石形成3、膽道梗阻：引起膽汁瘀滯，膽汁在膽色素的細菌作用下分解為非結合膽紅素，形成膽色素4、代謝因素：脂類代謝異常引起膽汁成分和理化性質(zhì)，使膽固醇過飽狀態(tài)并析出、沉淀、結晶而形成結石5、膽囊功能異常6、其他因素：如肥胖、妊娠、三高、肝硬化、糖尿病等等二、病因第3頁,共49頁，2024年2月25日，星期天按結石成分:

1、膽固醇結石：占結石總數(shù)的50%，其中80%在膽囊內(nèi)。外觀為白黃、灰黃或黃色、質(zhì)硬，形狀和大小不一，呈多面體、圓形或橢圓形。2、膽色素結石含膽色素為主，占結石總數(shù)的37%，其中75%在膽管內(nèi)。外觀為棕黑色或棕黑色，大小不一，形狀為粒狀、線條，質(zhì)地松軟易碎，可有或無核心。3、混合型結石占結石總數(shù)的6%，其中60%在膽囊內(nèi)。主要是由膽紅素、膽固醇、鈣鹽等混合而成。

三、分類第4頁,共49頁，2024年2月25日，星期天按部位分膽囊結石膽管結石肝內(nèi)膽管肝外膽管三、分類第5頁,共49頁，2024年2月25日，星期天膽道系統(tǒng)的示意圖第6頁,共49頁，2024年2月25日，星期天無癥狀（靜止型膽囊結石），20%~50%消化道癥狀膽絞痛：右上腹或劍突下刀割樣疼痛，右肩放射痛膽囊積液：觸及膽囊其他：繼發(fā)性膽管結石，膽源性胰腺炎，十二指腸瘺，膽囊癌變等四、膽囊結石臨床表現(xiàn)第7頁,共49頁，2024年2月25日，星期天Charcot三聯(lián)征：1、腹痛：右上腹和劍突下陣發(fā)性疼痛2、寒戰(zhàn)高熱：體溫高達39-40℃的弛張熱3、黃疸：膽管堵塞后，膽紅素逆流入血

五、膽管結石

第8頁,共49頁，2024年2月25日，星期天檢查第9頁,共49頁，2024年2月25日，星期天膽囊結石主要是以手術治療為主，它的治療原則是切除膽囊、取凈結石、解除梗阻，甚至要修補膽管的缺損，通暢膽道引流，避免膽道的損傷。非手術治療是手術治療的術前準備，如禁食、禁飲、使用抗生素、維持水，電解質(zhì)及酸堿平衡、解痙止痛藥物等對癥處理。對于部分無癥狀的膽囊結石，可試用溶石治療或嚴密觀察病情。六、膽囊結石的治療第10頁,共49頁，2024年2月25日，星期天適應癥：1.膽囊結石反復發(fā)作，有臨床癥狀2.嵌頓在膽囊頸部或膽囊管處，可致急性發(fā)作3.膽囊炎或膽囊壞疽穿孔4.慢性膽囊炎可使膽囊萎縮，膽囊無功能，5.長期炎癥刺激還可導致膽囊癌6.結石充滿膽囊，膽囊已無功能膽囊結石的手術治療第11頁,共49頁，2024年2月25日，星期天開腹膽囊切除術（OC）腹腔鏡膽囊切除術（LC）小切口保膽取石法手術方法第12頁,共49頁，2024年2月25日，星期天是指在電視腹腔鏡窺視下，通過腹壁3-4個小戳孔，將腹腔鏡手術器插入腹腔行膽囊切除術。優(yōu)點：創(chuàng)傷小、恢復快、瘢痕小缺點：手術費用較高不能完全代替開腹LC第13頁,共49頁，2024年2月25日，星期天1、非手術2、手術治療：膽總管切開取石術、T管引流術

膽腸吻合術肝外膽管結石的治療第14頁,共49頁，2024年2月25日，星期天1、膽管切開取石術2、膽腸吻合術3、肝切除術4、術中的輔助措施5、殘留結石的處理肝內(nèi)膽管結石的治療第15頁,共49頁，2024年2月25日，星期天a、心理護理：要向患者介紹腹腔鏡膽囊切除術的優(yōu)點，手術取得的效果及術后的注意事項，解除患者的顧慮，取得病人的信任和主動配合。b、完善術前檢查：查血常規(guī)、血型、出凝血時間肝、腎功能化驗，作心電圖、胸片，了解心肺功能有無異常，做B超，了解腹部情況。

術前護理七、護理第16頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

術前護理c、皮膚準備：皮膚準備范圍在右、中腹，徹底清洗病人臍部，污垢可用松節(jié)油或液狀石蠟清潔。

d、腸道準備：患者術前1天禁食易產(chǎn)氣食物，如牛奶、豆類等，術前常規(guī)禁食8～12h，禁水4～6h。e、術前有吸煙史者應戒煙，準備胃管術中備用。第17頁,共49頁，2024年2月25日，星期天1.

體位:去枕平臥6小時,頭轉向一側，保持呼吸道通暢,防止嘔吐物誤吸入呼吸道。血壓平穩(wěn)后改半臥位，有利于腹腔引流和減少對橫隔的壓迫，改善呼吸。2、持續(xù)低流量吸氧及心電監(jiān)測,關注生命體征情況、腹部體征、敷料有無滲液。3、飲食:術后暫時禁食禁飲。后第二天待腸蠕動恢復后可進食少量流質(zhì)，以后進半流質(zhì)，普食。飲食要低脂、高蛋白、高維生素、易消化，少量多餐，避免暴飲暴食，保持大便通暢。4、引流管的護理:宣教引流管的目的及注意事項，保持引流通暢，固定妥當，保持有效地負壓，記錄引流液的色、量、性質(zhì)。術后護理第18頁,共49頁，2024年2月25日，星期天5、活動:告知患者早期活動的重要性。術后第一天在床上活動上下肢及做翻身活動；術后第二天可實行下床活動，以促進腸蠕動，以防腸粘連6、指導患者深呼吸、有效咳嗽咳痰。7、疼痛的護理.8、心理護理。術后護理第19頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

八、術后并發(fā)癥有哪些？我都知道你知道嗎第20頁,共49頁，2024年2月25日，星期天1、惡心、嘔吐2、腹腔內(nèi)出血3、膽汁漏4、皮下氣腫及肩背部酸痛5、高碳酸血癥6、感染術后的并發(fā)癥有哪些第21頁,共49頁，2024年2月25日，星期天1惡心、嘔吐惡心嘔吐是LC術后最常見的并發(fā)癥。一般是由于LC術常規(guī)施行全麻和牽拉膽囊，其術后更易引起胃腸反應，但是，術前焦慮引起術后惡心、嘔吐也不容忽視。如：擔心術后疼痛，手術安全性，切除膽囊后是否影響生活質(zhì)量，術后恢復等，都易使患者產(chǎn)生焦慮。我們應針對術前產(chǎn)生焦慮的原因進行心理護理。如：提供有關手術的必要信息，對手術的安全性恰當解釋；微創(chuàng)手術與傳統(tǒng)手術相比，大大降低了術后的疼痛；術后的并發(fā)癥第22頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

如果腹腔內(nèi)出血，我們觀察的要點有哪些？

術后的并發(fā)癥第23頁,共49頁，2024年2月25日，星期天2、出血：術后發(fā)生出血的原因多為術中生物夾位置不妥或脫落，膽囊床滲血等。a、嚴密觀察患者有無出血征象，術后6～8h測血壓1次／h，若血壓平穩(wěn)則延長測量間隔時問，同時注意脈搏變化。b、還應注意敷料色澤的變化，若腹腔內(nèi)有引流管的患者，尤其注意腹腔引流液的流量及顏色，若引流液呈鮮紅色或短期內(nèi)引流量突然增多，同時伴有面色蒼白，脈搏增快、細弱、血壓下降，應及時報告醫(yī)生。必要時做好急診術前準備。術后的并發(fā)癥第24頁,共49頁，2024年2月25日，星期天由于縫合技術的缺陷、肝膽管細薄或部位深而吻合困難、術中結扎不徹底、結扎的膽管斷端由于膽道內(nèi)壓升高而脫落等，一般發(fā)生在術后5—10d。表現(xiàn)為切口有膽汁性液體滲出，腹腔引流出膽汁性液體，嚴重者可出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛等膽汁性腹膜炎癥狀，應立即通知醫(yī)生處理。①妥善固定T管和腹腔引流管，每1-2h擠捏引流管1次，以免血凝塊或脫落組織阻塞引流管，引起膽管內(nèi)壓升高。3、膽汁漏

第25頁,共49頁，2024年2月25日，星期天②嚴密觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)，T管引流一般術后10d內(nèi)，每日排出膽汁300—400ml，呈黃褐色。腹腔引流一般術后3d內(nèi)引流出淡血性或略帶一點膽汁樣液，以后逐漸減少。如果引流量減少，而引流管周圍或切口有膽汁性液體滲出，或腹腔引流出膽汁性液體，應考慮膽汁漏，應及時換藥更換敷料，及時置管做到充分引流。③注意觀察有無黃疸加重、發(fā)熱、劇烈腹痛等膽汁性腹膜炎癥狀及時對癥處理。膽汁漏第26頁,共49頁，2024年2月25日，星期天由于LC術采取二氧化碳氣腹，若術中氣腹壓力過高，二氧化碳氣體向皮下軟組織擴散可引起皮下氣腫。觀察腰部、頸部皮膚有無腫脹，捻發(fā)音、有無氣腹，皮下氣腫發(fā)生。一般少量氣體可自行吸收、消失，故術后觀察呼吸頻率變化情況及有無咳嗽、胸悶、胸痛等，若術后8h出現(xiàn)呼吸頻率增快，淺促、咳嗽、胸痛，應考慮皮下氣腫，應給予低流量間斷吸氧改半坐臥位，做好心理護理，不需特殊處理，一般可自行消失。肩背部酸痛多因殘留于腹腔的二氧化碳刺激雙膈神經(jīng)引起，一般術后3～5天即可消失，無需特殊處理，向患者講明原因，消除顧慮。4、皮下氣腫及肩背部酸痛第27頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

5、高碳酸血癥由于腹腔鏡手術采取二氧化碳氣腹，彌散能力強，若術中氣腹壓力過高，二氧化碳可大量進入血液，超過肺呼吸排出二氧化碳能力，患者可出現(xiàn)類似呼吸性酸中毒的癥狀，術后嚴密觀察患者生命體征，監(jiān)測患者呼吸頻率和深度，有無呼吸困難、發(fā)紺、胸痛等。及時給予低流量間斷吸氧，促進二氧化碳排出，鼓勵患者深呼吸，咳嗽、排痰，保持呼吸道通暢。第28頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

呼吸道感染是由于全麻氣管損傷黏膜以及部分患者有慢性咽炎等致使術后呼吸道分泌物增加，應及時采取霧化吸入、翻身、叩背等方式協(xié)助患者將痰液及時排出。腹腔感染與手術器械損傷、術中污染、術后滲血、滲液引流不暢有關。切口感染極為少見。術后常規(guī)應用抗生素3～5天能預防感染。泌尿系感染6、感染

第29頁,共49頁，2024年2月25日，星期天1、引流殘余結石2、引流膽汁，避免膽汁性腹膜炎3、支撐膽道T管引流目的第30頁,共49頁，2024年2月25日，星期天妥善固定有效引流評估記錄預防感染拔管護理T管引流護理第31頁,共49頁，2024年2月25日，星期天妥善固定將T管用縫線固定于腹部皮膚躁動病人應專人看護,加以適當約束引流管的長度要適宜T管引流護理第32頁,共49頁，2024年2月25日，星期天有效引流經(jīng)常檢查引流管是否通暢注意引流袋放置的高度:平臥時不能高于腋中線,站立活動時不能高于腹部切口.T管引流護理第33頁,共49頁，2024年2月25日，星期天評估記錄觀察記錄膽汁引流的量:正常成人每日分泌膽汁800-1200ml;觀察膽汁的顏色和性狀:正常膽汁應為黃色或黃綠色,清亮而無雜質(zhì).T管引流護理第34頁,共49頁，2024年2月25日，星期天膽汁的量太多或太少應如何解釋?多:肝細胞功能差;炎癥感染后炎性滲出液者;膽腸吻合術后十二指腸液倒流;膽總管下端梗阻少:肝細胞壞死,沒有制造膽汁功能;中毒性休克全身血容量低,導致肝血流量減少,膽汁分泌相對減少.T管引流護理第35頁,共49頁，2024年2月25日，星期天膽汁顏色異常應如何解釋?黃綠色:膽紅素受到細菌作用或受到胃酸氧化白色:由于長期梗阻,膽色素和膽鹽被吸收,由膽囊黏膜、膽管黏膜所分泌的黏性物質(zhì)所代替紅色:膽道內(nèi)出血膿性及泥沙樣混濁:膽道內(nèi)感染嚴重及泥沙樣殘余結石T管T管引流護理第36頁,共49頁，2024年2月25日，星期天預防感染保護好引流管周圍皮膚定時更換引流袋嚴格無菌操作T管引流護理第37頁,共49頁，2024年2月25日，星期天拔管護理拔管時間:術后2周左右,在T管腹腔段周圍由大網(wǎng)膜等組織包繞粘連形成牢固竇道,此時拔管不會使膽汁漏入腹腔.年老體弱或合并低蛋白血癥、糖尿病、長期應用皮質(zhì)激素的病人應延長拔管時間T管引流護理第38頁,共49頁，2024年2月25日，星期天拔管指征1、無腹痛發(fā)熱,黃疸消失,血象正常;2、膽汁引流量減少至200ml/日、清亮無膿液、結石、沉渣、異物等;3、T管造影顯示膽道通暢4、夾管試驗無不適:開始時:每日2-3小時,逐步延長時間至全天※T管造影后應開放引流2日,使造影劑完全排出,避免逆行感染.T管引流護理第39頁,共49頁，2024年2月25日，星期天拔管后護理拔管時指導病人與醫(yī)生配合,避免腹肌緊張拔管后可用凡士林紗布填塞殘留竇道,1-2日后可自行閉合T管引流護理第40頁,共49頁，2024年2月25日，星期天注意勞逸結合,避免過度活動衣服應寬松柔軟,勿使引流管受壓用防水貼膜覆蓋置管處后可淋浴避免提舉重物或過度活動,以免牽拉T管而致其脫落在T管上標明記號,以便觀察其是否脫落指導病人自己換藥,保持局部清潔干燥指導患者如何記錄引流量,以及如可觀察引流量、色、性狀.帶T管出院病人的健康指導第41頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

術后病人該出院了，怎么宣教？第42頁,共49頁，2024年2月25日，星期天a、飲食：切除膽囊后2--3個月對脂肪的攝入量要加以限制，飲食指導選擇易消化的低脂肪、富含蛋白質(zhì)