消化道出血護(hù)理查房

關(guān)于消化道出血護(hù)理查房6床???男?歲因發(fā)現(xiàn)肝硬化3年余，伴嘔吐暗紅色胃內(nèi)容物2次于2015.11.148:47入院感染科，完善相關(guān)檢查及對(duì)癥處理，于9:10,10:55各嘔血一次，考慮病情危重，予11:55轉(zhuǎn)入我科。轉(zhuǎn)入時(shí)呈淺昏迷狀，見(jiàn)有右上肢活動(dòng)，鼻導(dǎo)管接氧袋吸氧，呼吸淺慢，無(wú)尿，排暗紅色大便一次，量約100ml，暫無(wú)嘔吐、嘔血。心電監(jiān)護(hù)：HR118，RR11，BP78/41SPO276,查體體溫不升，重度貧血貌，眼結(jié)膜蒼白，雙側(cè)瞳孔等大等圓。直徑約5mm，對(duì)光反射消失?？诒乔豢梢?jiàn)血污第2頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天病情介紹診斷：急性上消化道大出血失血性休克失血性貧血（重度）酒精性肝硬化（失代償期）脾功能亢進(jìn)代謝性酸中毒第3頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天診療計(jì)劃：予經(jīng)鼻氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸輸血補(bǔ)充凝血因子，補(bǔ)液擴(kuò)容，抑酸護(hù)胃，泵注去甲腎上腺素針維持血壓，卡絡(luò)磺鈉針、尖吻蝮蛇血凝酶針、維生素K1、生長(zhǎng)抑素聯(lián)合止血垂體后葉針將門(mén)靜脈壓力密切監(jiān)測(cè)生命體征及神志瞳孔變化尿少，酸中毒嚴(yán)重，，予行CRRT治療。第4頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天病情介紹11.16解暗紅色糞便6次，暫無(wú)嘔血，繼續(xù)泵注垂體后葉針、生長(zhǎng)抑素針、胰島素針、持續(xù)CRRT11.17血乳酸已正常，尿量較前增多，血肌酐仍高，繼續(xù)CRRT11.19痰培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌。，肺炎克雷伯桿菌亞種，停用頭孢曲松鈉針，改用美羅培南針及左氧氟沙星針抗感染治療11:20解柏油樣便1次，無(wú)嘔血，停用生長(zhǎng)抑素針、胰島素針第5頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天病情介紹現(xiàn)患者鎮(zhèn)靜狀，泵注力月西、芬太尼，建造東，經(jīng)鼻氣管插管結(jié)接呼吸機(jī)輔助呼吸，析出淡黃色痰，昨日解褐色水樣便3次，無(wú)嘔血，留置胃管引出黃褐色液體，留置尿管引出淡黃色液體。第6頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天中醫(yī)辨證四參合診，本病屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“肝積”范疇，證屬“氣血血瘀”?；颊呋疾∪站茫瑲庋澨?，期許血行不暢則瘀，血淤至肝積；氣血虧虛則疲倦乏力；舌淡紅，苔薄白、脈弦數(shù)均為氣虛血瘀之象。第7頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天

上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、肝、胰、膽道病變引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬這一范圍。相關(guān)知識(shí)第8頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天

上消化道大量出血是指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超出1000ml或循環(huán)血容量的20%，其臨床主要表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便，往往伴有血容量減少引起的急性周?chē)h(huán)衰竭，嚴(yán)重者導(dǎo)致失血性休克而危及病人生命。是常見(jiàn)的臨床急癥，病死率高達(dá)8-13.7%。相關(guān)知識(shí)第9頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)：

1、嘔血、黑便

2、失血性周循環(huán)衰竭

3、氮質(zhì)血癥

4、發(fā)熱

5、血象1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn)2、均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊4、需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)2、程度隨出血量多少而異3、表現(xiàn)：頭暈、心悸、乏力、出汗、口渴、暈厥、脈搏細(xì)速、血壓下降，收縮壓在80mmHg以下，嚴(yán)重者呈休克狀態(tài)4、老年人死亡率高1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥2、出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開(kāi)始上升，24～48小時(shí)達(dá)高峰，3～4天后恢復(fù)正常。3、在補(bǔ)足血容量的情況下，如血尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。1、大量出血后，24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超過(guò)38℃，可持續(xù)3～5天；2、機(jī)制：循環(huán)血量減少、周?chē)h(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高；3、若發(fā)熱超過(guò)39℃，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。1、失血性貧血；2、出血3～4小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血；3、出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止；4、出血后2～5小時(shí)，白細(xì)胞可達(dá)10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢復(fù)正常；相關(guān)知識(shí)第10頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天相關(guān)知識(shí)出血量的估計(jì)第11頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天相關(guān)知識(shí)失血量的估計(jì)第12頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天出血是否停止的判斷1、反復(fù)嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色；2、黑便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，伴有腸鳴音亢進(jìn)；3、外周循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液及輸血后未見(jiàn)改善，血壓不穩(wěn)定4、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測(cè)定繼續(xù)下降；網(wǎng)織紅計(jì)數(shù)持續(xù)升高；5、在補(bǔ)液與尿量足夠時(shí)，血尿素氮仍持續(xù)升高；6、門(mén)脈高壓的病人原有脾腫大，在出血后應(yīng)暫時(shí)縮小，如不見(jiàn)脾恢復(fù)腫大亦提示出血未止。提示有繼續(xù)出血或出血尚未停止第13頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天

治療要點(diǎn)：1、一般急救措施2、補(bǔ)充血容量3、止血4、治療并發(fā)癥5、治療原發(fā)病1、心理護(hù)理2、休息：提高下肢的平臥位，頭偏一側(cè)3、環(huán)境4、保持呼吸道通暢，吸氧，吸引器等5、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)：

Bp、P、R、尿量、神志、嘔血與黑糞量、

Hb、RBC、BUN等。放在一切治療之首立即配血，快速輸液，必要時(shí)緊急輸血。緊急輸血指征：（1）體位改變出血暈厥、Bp下降、心率增快（2）SBP<90mmHg（或較基礎(chǔ)壓下降25%）（3）Hb<70g/L或血細(xì)胞比容低于25%。

1）藥物治療2）內(nèi)鏡直視下治療3）手術(shù)及介入治療4）三腔氣囊管壓迫止血第14頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天氣囊壓迫止血三腔二囊管食管囊(35~45mmHg)胃囊(50~70mmHg)優(yōu)點(diǎn):止血確實(shí)缺點(diǎn):痛苦并發(fā)癥多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜壞死,心律失常等)早期再出血率高不推薦作為首選治療措施第15頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天內(nèi)鏡治療硬化劑注射皮圈套扎硬化劑注射+皮圈套扎優(yōu)點(diǎn):止血確實(shí)可有效防止早期再出血是治療食管胃底靜脈曲張的重要手段并發(fā)癥:局部潰瘍,出血,穿孔,瘢痕狹窄等時(shí)機(jī):大出血基本控制,患者基本情況穩(wěn)定第16頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流（TIPS）

食管靜脈曲張TIPS治療，其價(jià)值如同外科分流術(shù)。除了能有效地降低門(mén)靜脈壓外，還有創(chuàng)傷小，分流量個(gè)體化等優(yōu)點(diǎn)，因此現(xiàn)在有人提出了“急診TIPS”的概念。適用于準(zhǔn)備肝移植的患者

介入治療第17頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷與護(hù)理措施1、組織灌流量的改變：與消化道出血有關(guān)臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，并給予心理安慰建立有效的靜脈通路，必要時(shí)給予兩路靜脈補(bǔ)液以補(bǔ)充血容量，適當(dāng)加快輸液速度

遵醫(yī)囑給予止血藥，并觀(guān)察用藥后的反應(yīng)

觀(guān)察并記錄病人嘔血及黑便的量，性質(zhì)密切觀(guān)察病人的面色，皮膚的溫濕度T

、P、R、BP及24小時(shí)的出入量并隨時(shí)測(cè)量記錄第18頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷與護(hù)理措施2、低血容量性休克密切觀(guān)察生命體征：有無(wú)心率加快、心律失常、脈搏細(xì)弱、血壓降低、脈壓變小、呼吸困難、體溫不升或發(fā)熱精神和意識(shí)狀態(tài)：有無(wú)精神疲倦、煩躁不安、嗜睡、表情淡漠、意識(shí)不清甚至昏迷。觀(guān)察皮膚和甲床色澤，肢體溫暖或是濕冷，周?chē)o脈特別是頸靜脈充盈情況。準(zhǔn)確記錄出入量，測(cè)每小時(shí)尿量，應(yīng)保持尿量>30毫升每小時(shí)第19頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷與護(hù)理措施觀(guān)察嘔吐物和糞便的性質(zhì)、顏色及量。定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容、血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血尿素氮、大便隱血，以了解貧血程度、出血是否停止。監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)和血?dú)夥治龅淖兓杭毙源蟪鲅獣r(shí)，經(jīng)由嘔吐物、鼻胃管抽吸和腹瀉，可丟失大量水分和電解質(zhì)，應(yīng)注意維持水電解質(zhì)、酸堿平衡第20頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷與護(hù)理措施3、排便異常：與消化道大量出血、進(jìn)食減少有關(guān)觀(guān)察病人出血量觀(guān)察大便的性狀、量、排便次數(shù)保持肛周皮膚清潔第21頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷與護(hù)理措施4、潛在并發(fā)癥：急性腎衰竭遵醫(yī)囑行CRRT，注意無(wú)菌操作準(zhǔn)確記錄出入量，測(cè)每小時(shí)尿量密切監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)和血?dú)夥治龅淖兓?2頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷與護(hù)理措施5、知識(shí)缺乏:缺乏有關(guān)引起上消化道出血的疾病及其防治的知識(shí)病人及家屬應(yīng)學(xué)會(huì)早期識(shí)別出血征及應(yīng)急措施，出現(xiàn)頭暈、心悸等不適，或嘔血、黑便時(shí)，立即臥床休息，保持靜，減少身心活動(dòng)，嘔吐時(shí)取側(cè)臥位以免誤吸，立即送醫(yī)院治療，慢性病者應(yīng)定期門(mén)診隨訪(fǎng)。.上消化道出血的臨床過(guò)程及預(yù)后因引起出血的病因而異，應(yīng)幫助病人和家屬掌握有關(guān)疾病的病因和誘因、預(yù)防、治療和護(hù)理知識(shí)，以減少再度出血的危險(xiǎn)第