2020年冠心病心臟性猝死的防治EPCI(全文)

2020年冠心病心臟性猝死的防治:EPCI（全文）??根據(jù)世界衛(wèi)生組織的定義，心臟性猝死（SCD）指的是出現(xiàn)癥狀后1小時內的無明顯心外原因的意外死亡。在我國，每年有超過54萬人死于SCD。而其中，超過60％的SCD患者的基礎疾病為冠心病。??在SCD的患者中，缺血性心臟病是最常見的基礎疾病。其中，急性冠脈綜合征（ACS）約占60％，慢性心力衰竭約占25％，其余為慢性病變。我們知道，對于冠心病而言，及時的血運重建對于患者的預后發(fā)揮著不可小覷的作用效果。但SCD的發(fā)生，仍然是冠心病血運重建后面臨的一大挑戰(zhàn)。??由于SCD發(fā)病突然，進展迅速，且無法預測，發(fā)生心臟驟停的患者經心肺復蘇后生存的機會極低，因此心臟性猝死的預防尤為重要。基于此，中華醫(yī)學會心血管病學分會、中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會、中國醫(yī)師協(xié)會心律學專業(yè)委員會三大學會聯(lián)合發(fā)起了“EPCI”項目（EffectivePracticeofCardiologyIntervention，即冠心病血運重建后心臟性猝死的預防），該項目于2016年9月于起搏電生理雙年會上正式頒布草案，于2017年2月發(fā)表于《中華心律失常學雜志》。該項目的頒布與實施，切實對有效遏制和預防血運重建后的心臟性猝死事件的發(fā)生起到了很大的作用。??所謂EPCI，結合其所具備的意義，更直觀的理解則為“EP+PCI”，主要針對于缺血性心肌病，達到了血運重建的目標后，對于SCD防治的舉措。而對于SCD的救治，除了適時充分的藥物治療外，體外除顫器或埋藏式心臟轉復除顫器(implantablecardioverterdefibrillator,ICD)的植入是唯一有效的防治措施。即電生理治療與冠脈治療的結合，進行冠心病血運重建后心臟性猝死的預防。該指南的制定，主要基于以下幾個大型臨床試結果：??1.MUSTT研究：為第一個一級預防的隨機對照試驗，研究納入196例左室射血分數(shù)(leftventricularejectionfraction,LVEF)≤35％、合并非持續(xù)性室速的缺血性心臟病患者，通過電生理試驗誘發(fā)室速，結果顯示，ICD植入組與常規(guī)藥物治療組比較，死亡風險下降54％。??2.MADIT研究：該研究納入704例LVEF≤40％、并伴有非持續(xù)性室速的心梗后患者，通過5年的隨訪，發(fā)現(xiàn)ICD的植入顯著降低了SCD風險。??3.MADITII試驗：該試驗研究，納入1232例心梗后超過30天、LVEF≤30％的患者，通過隨訪20個月，發(fā)現(xiàn)ICD植入組與對照組相比，全因死亡風險降低28％，因此試驗提前終止。與之前的研究不同之處在于，該研究的納入標準僅為LVEF的顯著降低，而基于此，也更簡單地篩選出了SCD高?；颊?。??4.SCD－HeFT試驗：為規(guī)模巨大的具有里程碑意義的心力衰竭心臟性猝死的臨床試驗，研究納入2521名LVEF≤35％、心功能II或III級（NYHA分級）的心衰患者，通過3.8年的隨訪，顯示在最佳藥物治療的基礎上，ICD植入組與對照組相比，全因死亡風險降低23％。??其他一些研究結果均表明，冠心病及心衰患者中，SCD為常見的死因。因此，在冠心病患者，尤其是近期發(fā)生過ACS的患者中，盡早進行危險分層，適時植入ICD是十分重要的。并且有研究表明，不管有無進行過血運重建，即使只是單純的LVEF的降低，ICD的植入對于SCD的預防仍具有重要意義。??同時，對于這部分患者也不建議在心梗后的30天內進行ICD的植入，原因主要在于：隨著缺血心肌恢復和壞死區(qū)域的瘢痕形成，心律失常的基質會發(fā)生進展；隨著這種生理性演變，非持續(xù)性室性心動過速(nonsustainedventriculartachycardia,NSVT)和左室功能等風險分層測試的結果和意義也會改變，所以梗死后早期異常發(fā)現(xiàn)的預后意義并不確定。因此，EPCI專家共識中強調，血運重建90天后，進行NYHA心功能的評估和LVEF的測量，決定是否進行ICD的植入。??綜上所述，對于缺血性心臟病患者，包括冠心病血運重建后的患者，90天后進行評估，NYHA心功能分級Ⅱ或Ⅲ級，LVEF≤35％的患者、NYHA心功能分級Ⅰ級，LVEF≤30％的患者、以及LVEF≤40％，合并非持續(xù)性VT，電生理檢查能誘發(fā)出持續(xù)性室速或室顫的患者，植入ICD均為Ⅰ類推薦。此外，合并暈厥，電生理檢查能誘發(fā)出持續(xù)性室速或室顫并明顯影響血流動力學，臨床推斷與暈厥有關，亦應植入ICD。??總而言之，SCD仍是導致目前全球成人死亡的重要