《耳鳴臨床診療實踐規(guī)范（征求意見稿）》

1T/CADHOHXXXX-XXXX耳鳴臨床診療實踐規(guī)范本文件規(guī)定了耳鳴臨床診療實踐規(guī)范，具體包括臨床診療實踐的條件、流程、內(nèi)容和要求、隨訪和療效評估。本文件適用于參與耳鳴診療過程的各類醫(yī)療服務(wù)者，包括參與耳鳴臨床診療的臨床醫(yī)生、聽力師、心理健康專家等。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用，構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有修改單）適用于本文件。GB/T16296.1聲學(xué)測聽方法第1部分：純音氣導(dǎo)和骨導(dǎo)測聽法T/CADHOH0001-2021佩戴人工耳蝸和助聽器的雙模式驗配服務(wù)規(guī)范3術(shù)語和定義3.1客觀性耳鳴objectivetinnitus有真正的物理性聲波振動存在，可被他人察覺或用儀器記錄的耳鳴。3.2主觀性耳鳴subjectivetinnitus沒有客觀聲源、無意義聲音感受的耳鳴，包括原發(fā)性主觀性耳鳴（3.3）和繼發(fā)性主觀性耳鳴3.3原發(fā)性主觀性耳鳴primarysubjectivetinnitus伴或不伴感音神經(jīng)性聾、不能找到明確原因的耳鳴。3.4繼發(fā)性主觀性耳鳴secondarysubjectivetinnitus除感音神經(jīng)性聾之外，有較為明確潛在病因的耳鳴，且病因治療后，耳鳴常減輕或消失。3.5代償性耳鳴compensatedtinnitus患者能感到耳鳴聲，但是能夠很好耐受，沒有出現(xiàn)繼發(fā)癥狀（恐懼、睡眠障礙、抑郁等）或只有輕2T/CADHOHXXXX-XXXX微干擾，沒有明顯影響患者生活質(zhì)量的耳鳴。3.6失代償性耳鳴decompensatedtinnitus對生活影響很大并引起繼發(fā)癥狀，影響患者的生活質(zhì)量或健康功能狀態(tài)的耳鳴。3.7搏動性耳鳴pulsatingtinnitus節(jié)律以與脈搏、心跳節(jié)律同步為主要表現(xiàn)的耳鳴。3.8聽力障礙hearingimpairment聽覺系統(tǒng)中的傳音、感音以及對聲音綜合分析的各級神經(jīng)中樞發(fā)生器質(zhì)性或功能性異常致聽力減退。3.9氣導(dǎo)airconduction聲音在空氣中經(jīng)過外耳和中耳傳到內(nèi)耳的過程。[來源：GB/T16296.1，3.1]3.10骨導(dǎo)boneconduction主要由顱骨的機械振動將聲音傳遞到內(nèi)耳的過程。[來源：GB/T16296.1，3.4]3.11音調(diào)pitch人耳感受到的聲音頻率的高低。3.12人耳感受到的聲音的強弱。3.13純音聽閾測試puretoneaudiometry通過測定受試耳對一定范圍內(nèi)不同頻率純音的反應(yīng)閾值，以了解聽力損失程度和性質(zhì)的方法。3.14聲導(dǎo)抗測試acousticimmittancemeasurement客觀測試中耳傳音系統(tǒng)和腦干聽覺通路功能的方法，包括鼓室圖測試和聲反射測試。3.15耳聲發(fā)射otoacousticemission由麥克風(fēng)在外耳道內(nèi)記錄到的起源于耳蝸，經(jīng)中耳傳播至外耳道的聲音信號，反應(yīng)耳蝸外毛細胞的功能狀態(tài)。3T/CADHOHXXXX-XXXX3.16聽性腦干反應(yīng)auditorybrainstemresponse是一種由聲刺激誘發(fā)，起源于內(nèi)耳、聽神經(jīng)、聽覺腦干，在頭皮表面記錄到的神經(jīng)電活動，屬于短潛伏期聽覺誘發(fā)電位。3.17最小掩蔽級minimalmaskinglevel剛好使患者耳鳴聲消失的最小刺激聲。3.18殘余抑制試驗residualinhibition通過外部給予適合頻率、強度和時間的掩蔽聲刺激，觀察掩蔽聲停止后耳鳴響度變化情況的方法。3.19認知行為療法cognitivebehavioraltherapy通過改變思維、信念和行為的方法來改變不良認知，達到消除不良情緒和行為的短程心理治療方法。3.20聲治療soundtherapy通過外界給予聲音刺激來降低聽覺、邊緣、自主神經(jīng)系統(tǒng)之間的異常功能連接，從而達到適應(yīng)、緩解耳鳴帶來的困擾。3.21耳鳴掩蔽療法tinnitusmaskingtherapy通過用白噪聲為主的聲音對耳鳴聲進行完全或部分掩蔽，從而減輕耳鳴癥狀，幫助患者適應(yīng)耳鳴。3.22耳鳴習(xí)服療法tinnitusretrainingtherapy通過改變耳鳴有關(guān)的中樞神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的可塑性，降低機體對耳鳴的異常反應(yīng)，從而達到機體對耳鳴的3.23重復(fù)經(jīng)顱磁刺激repetitivetranscranialmagneticstimulation通過緊貼在頭皮上的線圈對特定腦區(qū)發(fā)送電磁脈沖，對單個部位進行重復(fù)且有規(guī)律的刺激，從而引起覆蓋區(qū)域大腦皮層的興奮或抑制活動。4診療實踐條件4.1診療實踐場地、設(shè)施、設(shè)備4.1.1門診室4.1.1.1用于接診、耳科一般檢查、耳鏡檢查、病歷書寫的咨詢室面積應(yīng)不少于8m2。4.1.1.2設(shè)施、設(shè)備配置宜包括：4T/CADHOHXXXX-XXXX——接診設(shè)備：耳鏡、閱片燈；——耳鳴咨詢：耳部解剖圖示。4.1.2測聽室4.1.2.1面積應(yīng)不小于8m2。4.1.2.2本底噪聲應(yīng)符合GB/T16296.1和GB/T16296.2的規(guī)定。4.1.2.3測聽室內(nèi)設(shè)施、設(shè)備應(yīng)包括：——診斷型聽力計（可進行氣導(dǎo)、骨導(dǎo)聽閾測試，耳鳴頻率、強度的匹配測試——聲導(dǎo)抗測試儀（可進行鼓室圖、聲反射測試）；——聲級計。4.1.3耳鳴評估室4.1.3.1本底噪聲應(yīng)符合GB/T16296.1和GB/T16296.2的規(guī)定。4.1.3.2評估室內(nèi)設(shè)施、設(shè)備應(yīng)包括：——耳鳴診療設(shè)備（可進行耳鳴頻率強度匹配的精細化測試、最小掩蔽級測試以及殘余抑制試驗——耳鳴評估問卷。4.2人員要求4.2.1尊重患者，對患者的隱私保守秘密。4.2.2尊重患者的實際需求，以為患者達到最好的解決方案為目的。4.2.3必要轉(zhuǎn)診應(yīng)在患者的同意下進行，為患者提供必要的相關(guān)文件。4.2.4了解聽力障礙、聽覺系統(tǒng)功能、聲學(xué)和心理聲學(xué)等方面的知識，以正確認識耳鳴臨床診療的原理和流程。4.2.5診療過程中應(yīng)使用禮貌用語，掌握良好的溝通和咨詢技巧。5實踐流程5.1耳鳴的臨床診療流程耳鳴的臨床診療流程包括病史詢問、體格檢查、耳鳴評估、耳鳴治療、隨訪與效果評估五大環(huán)節(jié)。在接診患者后，首先進行病史詢問，若在詢問過程中發(fā)現(xiàn)患者有較高自殺風(fēng)險的、突然出現(xiàn)的明顯的神經(jīng)系統(tǒng)疾病的、短期內(nèi)突發(fā)聽力下降的，應(yīng)立即轉(zhuǎn)診處理。在病史詢問的基礎(chǔ)上對患者進行針對性的體格檢查，檢查內(nèi)容包括一般全身檢查和耳鼻喉?？茩z查，初步判斷患者的耳鳴是主觀性耳鳴還是客觀性耳鳴、是否有其他伴隨癥狀以及引起耳鳴的可能病因。耳鳴評估的內(nèi)容包括聽力學(xué)評估、耳鳴心理聲學(xué)測試、問卷評估以及對癥檢查。客觀性耳鳴多由血流紊亂、肌肉陣攣、咽鼓管開閉等因素引起，在經(jīng)過聽力學(xué)評估和影像學(xué)檢查后一般可做出明確的病因診斷。主觀性耳鳴患者的常規(guī)評估項目包括聽力學(xué)評估、耳鳴心理聲學(xué)測試和耳鳴問卷評估，若懷疑為繼發(fā)性主觀性耳鳴，可根據(jù)具體情況選擇影像學(xué)檢查、耳聲發(fā)射、聽性腦干反應(yīng)、前庭功能檢查等對癥檢查，進一步明確潛在的耳鳴病因。耳鳴治療的方式包括病因治療和分期治療，結(jié)合病史、體格檢查、耳鳴評估結(jié)果對耳鳴類型、病因、嚴重程度做出診斷后，對于病因明確的耳鳴首先采取病因治療，對于病因不明的可結(jié)合耳鳴的病程、影響程度、患者主訴等因素進行分期治療。急性期耳鳴可嘗試采取突發(fā)性聾治療方案，如激素、改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)藥物等。亞急性期耳鳴，對于可能加重耳鳴的疾病應(yīng)積極干預(yù)，如對伴有聽力下降的患者應(yīng)盡早配戴助聽器，并積極對患者進行耳鳴教育與咨詢、耳鳴習(xí)服療法、心理治療等。慢性耳鳴主要采T/CADHOHXXXX-XXXX取綜合治療的方案，主要包括對耳鳴患者的教育與咨詢、認知行為療法、聲治療等，需根據(jù)患者對耳鳴的耐受程度優(yōu)先判斷是代償性耳鳴還是失代償性耳鳴，從而選擇不同的治療方案。代償性耳鳴患者通常采取耳鳴教育與咨詢的方式，失代償性耳鳴患者除了耳鳴教育與咨詢外，還可采取認知行為療法、聲治療等。對于耳鳴伴有焦慮、抑郁、睡眠障礙等癥狀的，可在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下酌情使用藥物治療。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激、針灸等不作為慢性耳鳴的常規(guī)治療推薦，在嚴格掌握適應(yīng)證和不良反應(yīng)的情況下可采取。耳鳴治療后應(yīng)進行隨訪和效果評估，對于急性和亞急性耳鳴患者，應(yīng)在治療兩周后進行治療效果評估，慢性耳鳴患者則應(yīng)在治療的第1、3、6、12個月進行隨訪評估。6T/CADHOHXXXX-XXXX圖1耳鳴診療流程5.2耳鳴的類型診斷流程T/CADHOHXXXX-XXXX首先可根據(jù)耳鳴聲是否能被他人聽到初步判斷是主觀性耳鳴還是客觀性耳鳴。對于客觀性耳鳴，可根據(jù)病因可分為肌源性、血管源性、腫瘤性等。主觀性耳鳴根據(jù)病因是否明確可進一步分為原發(fā)性主觀性耳鳴和繼發(fā)性主觀性耳鳴，繼發(fā)性主觀性耳鳴的病因包括全身性疾病、外耳源性、中耳源性、內(nèi)耳源性和蝸后病變。從病程來看，主觀性耳鳴又可分為急性耳鳴、亞急性耳鳴和慢性耳鳴，慢性耳鳴根據(jù)患者對耳鳴的耐受代償情況分為代償性耳鳴和失代償性耳鳴。圖2耳鳴類型診斷流程6實踐內(nèi)容和要求6.1耳鳴的接診與病史詢問6.1.1耳鳴的轉(zhuǎn)診接診過程中患者如果存在以下緊急情況，需要立即轉(zhuǎn)診：a）當(dāng)患者存在較高的自殺風(fēng)險時，需要將患者立即轉(zhuǎn)診到心理健康管理中心進行評估；b）突然出現(xiàn)明顯的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、急性不受控制的前庭癥狀或中風(fēng)等意疑似神經(jīng)系統(tǒng)疾病，需向神經(jīng)病學(xué)家、耳神經(jīng)科學(xué)家等進行?？妻D(zhuǎn)診；c）30天、3天內(nèi)或更短的時間內(nèi)突發(fā)聽力下降，需轉(zhuǎn)診優(yōu)先治療患者的突發(fā)性聽力損失癥狀；6.1.2病史詢問6.1.2.1耳鳴病史a）耳鳴的病程：從什么時候開始感知到耳鳴，耳鳴從出現(xiàn)到就診時，是否有變化，如何變化；b）耳鳴的側(cè)別：是單側(cè)耳鳴、雙側(cè)耳鳴或是顱鳴；c）耳鳴的聲音特征：是單一的聲音還是多種聲音混合，耳鳴聲的音調(diào)是高還是低，響度是大還是d）耳鳴的時間特性：是持續(xù)性的還是間歇性的；e）耳鳴聲是否與心跳或呼吸同步，對耳鳴的感知是否會隨著口面運動、頸部、頭部、頜部的運動而改變，耳鳴聲在安靜或噪聲環(huán)境下是否有變化；8T/CADHOHXXXX-XXXXf）是否有耳悶、耳漏、眩暈、聽力下降、聽覺過敏等其他耳科相關(guān)癥狀；g）是否有頭痛頭暈癥狀；h）是否伴有注意力障礙、睡眠障礙、煩躁、抑郁等神經(jīng)精神癥狀。6.1.2.2聽力障礙家族史家族中有無其他聽力障礙者，詢問聽力障礙的發(fā)生時間和原因。6.1.2.3噪聲接觸史既往工作、生活環(huán)境中是否有接觸噪聲，如有應(yīng)明確噪聲接觸的時間以及是否使用個人防護裝置。6.1.2.4藥物治療史a）耳毒性藥物史：是否服用過氨基糖苷類、抗瘧藥、抗腫瘤類、利尿劑、非甾體抗炎藥等耳毒性藥物；b）長期藥物服用史：是否長期服用抗焦慮、抗抑郁藥物。6.1.2.5耳科手術(shù)史包括手術(shù)的類型、側(cè)別和時間。6.1.2.6其他既往是否有耳周惡性腫瘤及放化療史、中風(fēng)、血管畸形、偏頭痛等情況。6.2體格檢查6.2.1一般全身檢查了解患者的一般狀況及全身性疾病情況，常見的可以引起耳鳴的全身性疾病包括貧血、甲狀腺疾病、高血壓、高血脂、糖尿病等。6.2.2耳鼻喉科檢查a）音叉試驗：初步判斷患者是否存在聽力損失以及可能的聽力損失性質(zhì)和側(cè)別；b）耳鏡檢查：檢查外耳道、鼓膜，觀察患者是否存在耵聹栓塞、鼓膜穿孔、中耳炎、鼓室積液或其他病理現(xiàn)象；c）鼻咽、軟腭部檢查：觀察咽鼓管咽口肌肉、軟腭是否存在節(jié)律性運動，有助于識別肌源性客觀性耳鳴；d）頸部觸診：檢查甲狀腺大小、有無結(jié)節(jié)和震顫，有助于識別甲狀腺疾病引起的耳鳴；e）顳、頜關(guān)節(jié)功能檢查：通過對面型、開口度、開口限、咀嚼肌的檢查，判斷關(guān)節(jié)運動功能正常度，有助于識別顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病引起的耳鳴；f）頸部、耳周聽診：對耳部、頸部進行聽診，以了解有無血管搏動聲，有助于識別血管性耳鳴；g）壓頸試驗：考慮血管性耳鳴時，還應(yīng)進行壓頸試驗，通過壓迫頸內(nèi)靜脈走行區(qū)域或向耳鳴側(cè)轉(zhuǎn)頭，觀察是否有耳鳴減輕或消失的情況，初步判斷耳鳴是否為靜脈源性。6.3耳鳴評估項目的選擇6.3.1一般原則經(jīng)過病史詢問和體格檢查初步判斷耳鳴患者的耳鳴類型以及可能的病因后，需要通過進一步的評估，明確耳鳴的病因以及耳鳴的嚴重程度。對于客觀性耳鳴，除了純音測聽、聲導(dǎo)抗測試外，影像學(xué)檢查有9T/CADHOHXXXX-XXXX助于明確病因。主觀性耳鳴的常規(guī)測試項目包括純音測聽、聲導(dǎo)抗、耳鳴心理聲學(xué)測試和耳鳴問卷的評估，對于部分有懷疑病因的耳鳴患者，可通過進一步的影像學(xué)檢查和對癥檢查明確病因。6.3.2聽力學(xué)評估6.3.2.1純音聽閾測試a）測試頻率范圍：純音聽閾測試氣導(dǎo)聽閾的測試頻率范圍為125～8000Hz，骨導(dǎo)聽閾的測試頻率范圍是250～4000Hz，當(dāng)相鄰頻率聽閾差≥20dB時，測試半倍頻程的聽力閾值。若耳鳴患者在常規(guī)頻率范圍內(nèi)聽力正常，可進行擴展高頻（8000～16000Hz）的聽閾檢測，進一步明確耳鳴患者的聽力情況；b）測試聲類型：推薦采用脈沖純音、囀音或者持續(xù)純音，以幫助患者區(qū)分純音和耳鳴聲。6.3.2.2聲導(dǎo)抗測試a）鼓室導(dǎo)抗圖測試：采用226Hz的探測音進行鼓室導(dǎo)抗圖測試；b）聲反射閾測試：測試特定耳同側(cè)和對側(cè)500～4000Hz的聲反射閾值。6.3.3耳鳴心理聲學(xué)測試耳鳴心理聲學(xué)測試基于純音測聽或精細化純音測聽的結(jié)果，對患者耳鳴的主觀感受進行評估，包括耳鳴音調(diào)和響度匹配、耳鳴最小掩蔽級測試、耳鳴殘余抑制試驗。6.3.3.1耳鳴音調(diào)和響度匹配a）常規(guī)耳鳴音調(diào)和響度匹配：在無專業(yè)耳鳴評估設(shè)備的情況下，可通過聽力計進行測試，測試聲為純音或窄帶噪聲，在純音測聽的基礎(chǔ)上，以1000Hz為起始頻率，將125～8000Hz頻率范圍內(nèi)倍頻程或半倍頻程的聲音頻率依次給患者聽，給聲強度為閾上10dB，給聲時間為2~3秒，要求患者選擇最接近自已耳鳴音調(diào)的頻率點，以確定耳鳴音調(diào)。在耳鳴頻率的聽閾處，以1~5dB（聽力計中可選擇的最小步進）為一擋，逐步增加測試音的強度，直到找到與患者耳鳴聲響度一致的給聲強度，以確定耳鳴的響度；b）精細化耳鳴音調(diào)和響度匹配：精細化耳鳴評估需在專業(yè)的耳鳴評估設(shè)備中進行，選擇常規(guī)耳鳴音調(diào)匹配得到的耳鳴聲頻率作為耳鳴的中心頻率。在中心頻率規(guī)定的測試范圍內(nèi)行不同倍頻程（如1/3、1/6、1/12、1/24等）下的精細化純音測聽。根據(jù)精細化純音測聽結(jié)果，給予患者中心頻率附近的3個測試音，讓患者選擇與耳鳴聲頻率最接近的刺激聲，再以該測試音為中心，給予患者中心頻率附近的3個測試音，讓患者選擇與耳鳴聲頻率最接近的刺激聲，繼續(xù)縮窄頻率范圍，直至患者重復(fù)確定某一測試音，確定耳鳴頻率。在耳鳴頻率的聽閾處，以1dB或2dB（耳鳴評估設(shè)備中可選擇的最小步進）為間隔逐漸增加測試音的強度，直到找到與患者耳鳴聲響度一致的給聲強度，以確定耳鳴的響度。6.3.3.2耳鳴最小掩蔽級和殘余抑制試驗a）最小掩蔽級測試：根據(jù)耳鳴音調(diào)和響度的匹配結(jié)果，在耳鳴頻率的閾值處以1~5dB（聽力計中可選擇的最小步進）為步長，逐漸增加掩蔽聲強度，直至患者感覺該聲音強度恰好能使耳鳴消失，此時的給聲強度即為最小掩蔽級；b）耳鳴殘余抑制試驗：給予耳鳴音調(diào)掩蔽閾上10dB的純音或窄帶噪聲1分鐘，觀察掩蔽聲停止后耳鳴的變化，并記錄變化的時間。如果耳鳴消失或減輕，即為殘余抑制試驗陽性或部分陽性；耳鳴無變化或加重為殘余抑制試驗陰性或反彈。6.3.4耳鳴問卷評估6.3.4.1耳鳴程度分級評估T/CADHOHXXXX-XXXX推薦使用以下量表之一：a）耳鳴殘疾量表（tinnitushandicapinventory,THI）：從功能、情感、嚴重性三個方面評價耳鳴對患者日常生活造成的影響；b）普通話版耳鳴問卷（madariantinnitusquestionnaire,MTQ）：從情感壓力、聽力困難、認知壓力、睡眠障礙和困擾五個維度評估患者受耳鳴影響的嚴重程度；c）耳鳴殘疾問卷（tinnitushandicapquestionnaire,THQ）：從耳鳴對患者情緒的影響、聽力與耳鳴的關(guān)系和患者對耳鳴的治療期望三方面，評估耳鳴對患者的影響以及耳鳴的治療效果；d）耳鳴評價量表（tinnitusevaluationquestionnaire,TEQ）：適用于門診中快速評估個人的耳鳴程度；e）視覺模擬量表（visualanalogscales,VAS）：評估耳鳴對個人的影響程度和聲音強度，可用于兒童耳鳴嚴重程度的評估。6.3.4.2耳鳴相關(guān)因素影響程度評估根據(jù)患者伴隨癥狀以及實際需要選擇以下量表：a）醫(yī)院焦慮抑郁量表（hospitalanxietydepressionscale,HADS）：評估耳鳴患者的抑郁和焦慮程度；b）抑郁自評量表（self-ratingdepressionscale,SDS）：將患者主觀感受的抑郁情緒進行客觀量化；c）焦慮自評量表（self-ratinganxietyscale,SAS將患者主觀感受的焦慮情緒進行客觀量化；d）阿森斯失眠量表（athensinsomniascale,AIS）：詳細評估耳鳴患者的睡眠問題以及睡眠障礙程度；e）匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（pittsburghsleepqualityindex,PSQI）：可用于評估患者的睡眠情況。6.3.5影像學(xué)評估耳鳴患者影像學(xué)檢查方法的選擇取決于耳鳴的類型、伴隨癥狀以及耳科檢查結(jié)果。a）血管性搏動性耳鳴首選耳部雙期增強CT（CT動脈成像+CT靜脈成像）；b）非血管搏動性耳鳴懷疑耳硬化癥時可進行耳部CT平掃，懷疑肌陣攣、咽鼓管功能障礙時可采取頭顱MRI平掃或頭顱CT平掃排除器質(zhì)性病變；c）對于單側(cè)非搏動性耳鳴患者，臨床首先需要排除橋小腦角區(qū)、內(nèi)聽道腫物（如聽神經(jīng)瘤、腦膜瘤、迷路內(nèi)神經(jīng)鞘瘤等首選耳部MRI平掃+增強，對于MRI禁忌癥患者，可選擇耳部CT平掃+增強。6.3.6對癥檢查a）耳聲發(fā)射：部分純音聽力正常的雙側(cè)耳鳴患者可能存在耳蝸的早期損傷，可通過耳聲發(fā)射觀察外毛細胞功能情況，排除外毛細胞受損引起的耳鳴；b）聽性腦干反應(yīng)：若患者存在單側(cè)耳鳴或不對稱聽力損失，可采取聽性腦干反應(yīng)以排除聽神經(jīng)瘤，必要時還可做聽神經(jīng)MRI檢查；c）前庭功能檢查：耳鳴伴有頭暈、眩暈等癥狀時應(yīng)進行前庭檢查，包括冷熱試驗、前庭誘發(fā)肌源性電位等，有助于排除前庭功能障礙疾病引起的耳鳴；d）實驗室檢查：部分耳鳴與糖尿病、代謝疾病等疾病有關(guān)，可根據(jù)病史和基本診斷情況選擇感染性血清檢查、免疫學(xué)檢查、腦脊液檢查等實驗室檢查，進一步明確病因。6.4耳鳴治療方法的選擇6.4.1一般原則T/CADHOHXXXX-XXXX 耳鳴常常是某種疾病的伴隨癥狀，因此耳鳴治療首先要通過病史詢問、體格檢查、耳鳴評估，盡可能地尋找原發(fā)病并進行治療。耳鳴根據(jù)耳鳴聲的聲源是否真實存在可分為客觀性耳鳴和主觀性耳鳴，客觀性耳鳴一般有明確病因，首選病因治療，主觀性耳鳴常常病因不明確，需根據(jù)耳鳴的病程以及患者的耳鳴耐受程度選擇不同的治療方案，包括耳鳴的教育與咨詢、認知行為療法、聲治療、藥物治療、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激、針灸治療等。6.4.2客觀性耳鳴的治療客觀性耳鳴在經(jīng)過詳實的病史詢問、體格檢查、聽力學(xué)檢查、影像學(xué)檢查后，對病因明確的客觀性耳鳴，可針對原發(fā)病選擇手術(shù)治療或藥物等保守治療，對于不明原因的客觀性耳鳴，可按主觀性耳鳴進行治療。6.4.3主觀性耳鳴的治療主觀性耳鳴患者有明確病因的首先采取病因治療，對于病因不明的可結(jié)合耳鳴的病程、影響程度、患者主訴等因素進行分期治療。在分期治療中，對于病程小于3個月的急性耳鳴，可嘗試采取突發(fā)性聾治療方案，如激素、改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)藥物等。對于病程3個月至6個月的亞急性耳鳴，首要治療目的是避免形成慢性耳鳴或長期失代償?shù)那闆r，對于可能加重耳鳴的疾病應(yīng)積極干預(yù)，如對伴有聽力下降的患者應(yīng)盡早配戴助聽器，并積極對患者采取耳鳴的教育與咨詢、耳鳴習(xí)服療法、心理治療等方式。慢性耳鳴的病程大于6個月，根據(jù)患者的耐受程度分為慢性代償性耳鳴和慢性失代償性耳鳴，對于已代償?shù)穆远Q，可通過耳鳴的教育與咨詢幫助患者對耳鳴形成正確的認識，并告知患者耳鳴加重的可能因素，給予患者愛耳護耳的健康建議。對于慢性失代償性耳鳴，可通過耳鳴的教育與咨詢、認知行為療法、聲治療等綜合治療，引導(dǎo)患者習(xí)慣和適應(yīng)耳鳴，減少耳鳴帶來的痛苦，實現(xiàn)失代償性耳鳴向代償性耳鳴的轉(zhuǎn)變。6.4.3.1藥物治療a）急性耳鳴：可嘗試采用突發(fā)性聾治療方案，通過激素、改善微循環(huán)藥物（如銀杏葉制劑、復(fù)方丹參注射液等）、營養(yǎng)神經(jīng)藥物（如甲鈷胺、神經(jīng)營養(yǎng)因子等）來改善耳鳴；b）亞急性耳鳴：可參考急性期的治療方案，盡量去除耳鳴或使耳鳴響度降低；c）慢性耳鳴：目前沒有藥物可被推薦用于治療慢性耳鳴，與耳鳴相關(guān)的精神類并發(fā)癥如焦慮、抑郁可根據(jù)具體情況，請心理科或精神科專家會診后酌情使用藥物治療，但未被診斷為抑郁的耳鳴患者不應(yīng)用抗抑郁藥。6.4.3.2耳鳴的教育與咨詢耳鳴的教育與咨詢被認為是一種基本的治療方法。一方面，適當(dāng)?shù)淖稍儨贤梢栽鲞M患者對耳鳴的認知，緩解患者恐懼與焦慮的情緒。另一方面，可以幫助臨床醫(yī)生了解患者治療的期望值，判斷耳鳴對患者生活的影響程度，從而采取個性化的治療方法。耳鳴教育與咨詢的內(nèi)容包括：a）耳鳴相關(guān)知識的介紹：如什么是耳鳴、耳鳴的生理病理學(xué)理論、耳鳴的誘發(fā)因素等，使患者對耳鳴有正確的認識，消除心理上的恐懼和焦慮情緒；b）耳鳴治療方法的介紹：根據(jù)患者耳鳴情況選擇合適的治療方式，并向患者解釋選擇該治療方式的原因以及可能的預(yù)后情況；c）與患者交流耳鳴情況：解答患者對耳鳴的疑問，糾正不科學(xué)的耳鳴認知，引導(dǎo)患者建立正面的耳鳴認知。6.4.3.3認知行為療法認知行為療法更多地針對耳鳴的合并癥狀而非耳鳴本身，有助于改善痛苦、焦慮、抑郁等耳鳴相關(guān)T/CADHOHXXXX-XXXX精神癥狀。主要由心理治療專業(yè)人士或由耳科醫(yī)護人員在心理科專家的指導(dǎo)下進行，具體步驟包括：a）全面評估患者，了解患者的心理狀態(tài)、目前因耳鳴產(chǎn)生的困擾、對生活質(zhì)量的影響程度，以及患者對自身疾病的認識和對治療的期望值；b）根據(jù)患者全面評估的結(jié)果，針對每個患者的不同情況，選擇不同的側(cè)重點，對患者進行耳鳴知識的普及教育，減少錯誤認知對疾病的影響；c）通過放松訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移患者對耳鳴的關(guān)注等方式，使患者忽略耳鳴聲音，進一步向患者解釋說明耳鳴與聽力的關(guān)系，消除患者對耳鳴的錯誤認識，減少對耳鳴的擔(dān)憂和顧慮，進而減輕患者的負面情緒。6.4.3.4聲治療a）耳鳴掩蔽治療：可使用的基于耳鳴掩蔽原理的聲治療儀器包括DZE1型耳鳴康復(fù)治療儀、聽尼特耳鳴綜合診斷治療儀以及丹麥耳鳴治療儀等。具體步驟為：預(yù)先測定耳鳴音調(diào)的中心頻率，根據(jù)測試結(jié)果給予患者與此頻率相匹配的窄帶噪聲，掩蔽聲的強度需設(shè)置在掩蔽閾值以上5～10dB，治療過程中，可根據(jù)患者自身感受的變化，隨時調(diào)整輸出聲音的頻率和強度；b）耳鳴習(xí)服療法：在安靜環(huán)境中，使用發(fā)聲器給予治療音量低于患者耳鳴聲的低強度寬頻聲，可同時輔以轉(zhuǎn)移注意力、肌肉放松訓(xùn)練，促進患者對耳鳴的習(xí)慣化；c）多元復(fù)合聲治療：以耳鳴主調(diào)接近的窄帶噪聲、與耳鳴主調(diào)匹配的自然界聲音和由患者自行選取的放松樂曲片段三者結(jié)合，灌入到便攜式音頻播放器進行隨時隨地循環(huán)播放；d）聽力損失干預(yù)：對于伴有聽力損失的耳鳴患者，可根據(jù)聽力損失程度選擇助聽器或人工耳蝸進行干預(yù)，在提供干預(yù)前需幫助患者建立合理的期望值，不向沒有聽力損失的耳鳴患者提供聽覺輔助設(shè)備。6.4.3.5重復(fù)經(jīng)顱磁刺激可用于慢性耳鳴的治療，但不作為常規(guī)耳鳴治療的推薦。采取重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療時應(yīng)嚴格把握禁忌癥，對于有特發(fā)性癲癇史、腦部手術(shù)或外傷史、腦器質(zhì)性疾病史、使用神經(jīng)興奮類藥物史等有誘發(fā)癲癇風(fēng)險的患者，以及有心臟起搏器、人工耳蝸植入等體內(nèi)存在金屬材料的患者，應(yīng)禁行重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療。6.4.3.6針灸治療須有經(jīng)驗的?？漆t(yī)生進行操作，常見的不良事件包括出血或血腫、針刺部位疼痛、乏力、頭疼、昏厥和局部皮膚刺激。患者有出血性疾病、服用抗凝藥物以及孕婦應(yīng)特別注意。6.5兒童耳鳴診療的注意事項兒童耳鳴的診療流程與成人相同，但需要結(jié)合兒童的年齡、認知、語言能力等方面的因素對耳鳴的評估方式和治療方法進行選擇。6.5.1兒童耳鳴的病史采集在對兒童進行病史采集時需要耐心細致的詢問，部分低齡兒童無法準確描述耳鳴的特征，可通過父母提示或閉合式的問題先引導(dǎo)切入主題，接著提出更多開放式的問題，由孩子訴說耳鳴的經(jīng)歷，將兒童的訴說和家長敘述結(jié)合起來，以便確切了解耳鳴出現(xiàn)的時間、持續(xù)時間、聲音特征、側(cè)別等，對較大兒童還要注意心理狀況，從聽覺系統(tǒng)、全身系統(tǒng)、心理三方面尋找耳鳴的可能病因。6.5.2兒童耳鳴的評估兒童耳鳴可通過純音測聽/行為測聽、聲導(dǎo)抗測試評估兒童的聽力情況。耳鳴心理聲學(xué)測試因部分低齡兒童的理解能力有限，可根據(jù)兒童的年齡和認知水平進行選擇。在進行耳鳴影響程度評估時，建議采用視覺模擬量表讓患兒對耳鳴的影響程度進行評價，也可采取簡單易懂的語言與患兒交流，或通過對T/CADHOHXXXX-XXXX患兒父母的問卷調(diào)查、直接訪談等形式了解患兒耳鳴的影響程度。6.5.3兒童耳鳴的治療兒童耳鳴的治療方法主要有病因治療、習(xí)服治療、心理治療。對于病因明確的耳鳴需積極治療原發(fā)病，對于病因不明的主觀性耳鳴，給予兒童及家屬正面的咨詢解釋更重要，對年齡較小的幼兒的耳鳴教育與咨詢可簡單解釋為身體器官發(fā)出的信號，對于年齡較大兒童可通過圖像解釋耳鳴的來源、機制等信息。認知行為療法也可用于兒童耳鳴的治療，可輔以聲治療、注意力控制技術(shù)和放松訓(xùn)練。對于耳鳴伴有聽力損失的兒童應(yīng)及時驗配助聽器。7隨訪和療效評估7.1評估的時間和內(nèi)容急性、亞急性耳鳴患者治療兩周后進行療效評估，慢性耳鳴患者可在治療后的第1、3、6、12個月進行療效評估。評估內(nèi)容包括耳鳴患者的聽力情況、耳鳴音調(diào)響度的變化，也可通過耳鳴評估問卷來量化治療效果。7.2治療效果評定在隨訪評估過程中，對治療有效者可堅持原治療方案，對治療足夠療程后效果仍不明顯或無效甚至加重者應(yīng)考慮中止現(xiàn)行治療方案或采用聯(lián)合治療的方式。T/CADHOHXXXX-XXXX附錄A（資料性）耳鳴程度分級評估量表A.1耳鳴殘疾量表（THI）該量表的目的是幫助您識別耳鳴可能給您帶來的困擾，選擇相應(yīng)的選項，）？）？無效：耳鳴持續(xù)存在，殘疾度無改善，或短暫下降后又T/CADHOHXXXX-XXXXA.2普通話版耳鳴問卷（MTQ）填寫本表的目的是為了幫助了解耳鳴可能給您帶來的困擾。請回答每一個問題，如果完全同意選擇“是”，如果不同意，選擇“不是”，如果部分同意選擇“有時”。T/CADHOHXXXX-XXXX表示耳鳴影響越嚴重，其中問題32是反向問題，計算得分時需要反向計算，如：患者選擇是，應(yīng)計為0分，選擇不是應(yīng)計為2分。A.3耳鳴殘疾問卷（THQ）22.在有噪聲的房間內(nèi)，耳鳴干擾我與別人交因素1為耳鳴對社會、情緒、行為的影響，包括條目4、7、9、11、13、14、4+7+9+11+13+14+15+16+17+18+19+23+24+25+27)得T/CADHOHXXXX-XXXX因素3為患者對耳鳴治療的期望，包括條目1、3、5、8，A.4耳鳴評價量表（TEQ）鳴響時間少于停）？6）；A.5視覺模擬量表（VAS）請根據(jù)自己的情況進行評分，1代表耳鳴聲T/CADHOHXXXX-XXXX附錄B（資料性）耳鳴影響因素評估量表B.1醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）情緒在大多數(shù)疾病中起著重要作用，如果醫(yī)生了解您的情緒變化，他們就能給您更多的幫助，請您閱讀以下各個項目，在其中最符合您過去一個月的情緒評分上畫一個圈。對這些問題的回答不要做過多的考慮，立即做出的回答往T/CADHOHXXXX-XXXXB.2焦慮自評量表（SAS）序號123456789我覺得比平常容易緊張和著急（焦我容易心里煩亂或覺得驚恐（驚我覺得一切都很好，也不會發(fā)生什我覺得心平氣和，并且容易安靜坐我有暈倒發(fā)作或覺得要暈倒似的我呼氣吸氣都感到很容易（呼吸困我因為胃痛和消化不良而苦惱（胃我容易入睡并且一夜睡得很好（睡焦慮自評量表（SAS）標準分<50分為正常，50～60分為輕度焦慮，61～70分為中度焦慮，70分以上者是重度焦T/CADHOHXXXX-XXXXB.3抑郁自評量表（SDS）序號12345678914114411114414144414232233222233232333233233223333223232223241441144441141411141抑郁自評量表（SDS53分為正常，53～62為輕度抑郁，63～T/CADHOHXXXX-XXXXB.4阿森斯失眠量表（AIS）7.白天身體功能(體力或精神:如記憶力認知力和注意力T/CADHOHXXXX-XXXXB.5匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）無無無無無無無無無無T/CADHOHXXXX-XXXXT/CADHOHXXXX-XXXX參考文獻[1]陳耀龍,楊克虎,王小欽,等.中國制訂/修訂臨床診療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