熱射病的護(hù)理查房

關(guān)于熱射病的護(hù)理查房熱射病病程記錄護(hù)理診斷病史護(hù)理措施治療護(hù)理要點(diǎn)第2頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天病史患者，廖某某，女性，72歲，退離休人員，患者于1+小時(shí)前被人發(fā)現(xiàn)昏倒在戶外（約14:30左右，高溫環(huán)境下），呼之無(wú)反應(yīng)，體溫41.2度，6-2116：00入EICU既往史：有慢性阻塞性肺疾病病史第3頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天

病史體格檢查體溫：41.6℃，脈搏：140次/分，呼吸：30次/分，血壓：150/90mmHg，SPO290%急性重面容，神志深昏迷，精神較差，被動(dòng)體位，查體欠合作，全身散在紅色皮疹，雙側(cè)瞳孔等大等圓約2.5mm，對(duì)光反射消失，唇稍紺。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，T波異常。第4頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天入院診斷1.熱射病

2.慢性阻塞性肺疾病第5頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天病程6-22檢查提示肝功能受損：

心肌受損；胰胰腺功能受損：腎功能較前好轉(zhuǎn)：頭顱+胸部CT示：腦萎縮，慢支、肺氣腫。診斷明確：1、熱射病多器官功能不全2、應(yīng)激性潰瘍出血3、慢性阻塞性肺疾病。治療上繼續(xù)予甘露醇+地塞米松+白蛋白10g脫水降顱壓，同時(shí)護(hù)胃、護(hù)腦、護(hù)肝、護(hù)心、改善血管通透性及對(duì)癥支持等治療；患者脫機(jī)后呼吸情況可。第6頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天病程6-23訴有明顯咽痛不適，無(wú)明顯發(fā)熱，心律仍偏慢，波動(dòng)在45-50次/分左右。查體：體溫37℃，脈搏45次/分，血壓167/71mmHg。咽部有對(duì)稱性淤血，鉀3.3mmo/l，提示肝功能損傷較前好轉(zhuǎn)，胰腺功能基本正常，心功能好轉(zhuǎn)可進(jìn)食，今予停置胃管。改用洛賽克口服抑酸護(hù)胃治療；咽喉痛考慮氣管插管所致，加用地塞米松霧化吸入及喉咽清口服液治療；血小板（45.00×10^9/L）低加用氨肽素升血小板治療；予膀胱功能訓(xùn)練。第7頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天病程6-24訴咽喉仍有疼痛，咽部有少許對(duì)稱性淤血，脈搏51次/分，血壓165/63mmHg肝功能，心功能損害較好好轉(zhuǎn)，鉀3.43mmo1/L，不排除合并高血壓病，予苯磺酸氨氯地平降壓治療，予拔除尿管，護(hù)肝、護(hù)心、護(hù)胃、護(hù)腦等治療同前第8頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天6-25訴咽痛較前好轉(zhuǎn)，血壓156/60mmHg，咽部有淤血較前吸收，肝功能、心功能進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，低鉀高鈉高氯，予停病危，改病重，轉(zhuǎn)綜合病房繼續(xù)治療。治療上注意維持電解質(zhì)平衡，適當(dāng)補(bǔ)鉀，改液體為糖水減少鈉氯的輸入；余繼續(xù)補(bǔ)液、護(hù)肝、護(hù)心、護(hù)腦、護(hù)胃、調(diào)脂、降壓。第9頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天病程6-27血小板141.00×10^9/L，恢復(fù)正常，電解質(zhì)正常。6-29脈搏76次/分，血壓130/70mmHg。之后病情無(wú)特殊，7-1出院。第10頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天首優(yōu)問(wèn)題P1體溫過(guò)高與體內(nèi)熱蓄積、機(jī)體散熱機(jī)制損有關(guān)P2體液不足水電解質(zhì)紊亂P3并發(fā)癥上消化道出血P4氣體交換受損與通氣不足、呼吸肌疲勞有關(guān)P5有受傷的危險(xiǎn)與神經(jīng)系統(tǒng)受損有關(guān)第11頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天P1體溫過(guò)高與體內(nèi)熱蓄積、機(jī)體散熱機(jī)制損有關(guān)(6-21)

診斷依據(jù):入院體溫41.6℃

預(yù)期目標(biāo)：體溫迅速降至38.5℃后再降至正常護(hù)理措施：1、控制室溫在20-25℃2、持續(xù)冰帽降溫。3、輸入冰低溫液體。4、每隔1小時(shí)測(cè)量一次體溫。評(píng)價(jià)：6-23體溫37℃

。第12頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天P2體液不足與水電解質(zhì)丟失有關(guān)（6-21）診斷依據(jù)：高溫環(huán)境中工作，水、電解質(zhì)大量散失預(yù)期目標(biāo)：體液維持平衡護(hù)理措施：1、開(kāi)通兩條靜脈通道，補(bǔ)液、補(bǔ)充電解質(zhì)2、患者血壓150/90mmHg,注意輸液的速度，心功能已受損，防止心衰。3、準(zhǔn)確記錄２４小時(shí)出入水量及每小時(shí)尿量。4、正確抽取動(dòng)脈血液，注意血?dú)夥治黾把樗?、血鈉、血氯的變化。、。評(píng)價(jià)：患者體液相對(duì)平衡，未發(fā)生休克。第13頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥上消化道出血（6-21）診斷依據(jù)：胃腸隱血+++護(hù)理目標(biāo)：上消化道出血得到控制。護(hù)理措施：1、密切觀察并記錄胃液及大便的顏色，注意生命體征的變化。2、禁食。3、遵醫(yī)囑應(yīng)用抗酸、護(hù)胃藥（洛賽克Q12H靜脈推注）。4、觀察周圍循環(huán)狀況。評(píng)價(jià)：6-22胃液隱血試驗(yàn)陰性。第14頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天氣體交換受損與通氣不足、呼吸肌疲勞有關(guān)（6-21）

診斷依據(jù)：入院深昏迷，血?dú)夥治鼋Y(jié)果異常，依賴呼吸機(jī)維持呼吸預(yù)期目標(biāo)：患者能盡早拔除氣管插管，改鼻導(dǎo)管吸氧，呼吸平穩(wěn)護(hù)理措施：1、持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸，抬高床頭30-45°，指導(dǎo)及鼓勵(lì)患者咳嗽，根據(jù)患者呼吸情況逐漸調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。掌握拔管時(shí)機(jī)。2、密切觀察病人神志、生命體征、SPO2、口唇發(fā)紺情況。注意動(dòng)脈血?dú)夥治鲋档淖兓?、予翻身拍背，振動(dòng)排痰Bid。間斷膨肺。評(píng)價(jià)：6-22拔除氣管插管，呼吸平穩(wěn)，血?dú)夥治龃笾罗o正常第15頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天有受傷的危險(xiǎn)與神經(jīng)系統(tǒng)受損有關(guān)（6-21）診斷依據(jù)：入院后躁動(dòng)劇烈。預(yù)期目標(biāo)：患者安靜，不受傷。護(hù)理措施：1、遵醫(yī)囑力月西鎮(zhèn)靜。2、保護(hù)性約束。3、甘露醇降顱壓，防治腦水腫。4、注意觀察神志，每小時(shí)鎮(zhèn)靜評(píng)分。評(píng)價(jià)：未發(fā)生墜床，未受傷，6-23神志轉(zhuǎn)為清楚第16頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天中優(yōu)問(wèn)題P1潛在并發(fā)癥多器官功能衰竭P2營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與機(jī)體消耗增加、禁食有關(guān)P3有口腔粘膜改變的危險(xiǎn)：與氣管插管有關(guān)P4知識(shí)缺乏第17頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與機(jī)體消耗增加有關(guān)（6-22）

診斷依據(jù)：6-21醫(yī)囑禁食，6-22改為流食預(yù)期目標(biāo)：體重不減輕護(hù)理措施：1、評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。2、給予高熱量、高蛋白飲食。3、輸注白蛋白。4、保證營(yíng)養(yǎng)攝入。5、遵醫(yī)囑給予腸外營(yíng)養(yǎng)，如卡文。評(píng)價(jià)：6-28患者體重未減輕第18頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天有口腔粘膜改變的危險(xiǎn)：與氣管插管、不能經(jīng)口進(jìn)食有關(guān)

（6-21）護(hù)理目標(biāo)：病人口腔粘膜維持正常狀態(tài)。護(hù)理措施：1、觀察并記錄口腔粘膜、唇、舌有無(wú)潰瘍、出血、霉斑等情況。2、用口潔凈行口腔護(hù)理Bid，氣管插管時(shí)可用沖洗式口腔護(hù)理以改善口腔衛(wèi)生。3、口唇干裂時(shí)涂石蠟油，喉咽清口服藥治療。4、氧氣霧化吸入，氣道濕化。評(píng)價(jià)：6-22拔除氣管插管，咽部出現(xiàn)對(duì)稱性瘀血，未達(dá)到目標(biāo)。第19頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天潛在并發(fā)癥多器官功能衰竭（6-21）診斷依據(jù)：血檢結(jié)果提示肝功能、心功能等受損預(yù)期目標(biāo)：不發(fā)生并發(fā)癥護(hù)理措施：1、密切監(jiān)測(cè)病人生命體征和病情變化及出汗情況，防止虛脫、衰竭的發(fā)生。一旦出現(xiàn)出現(xiàn)寒戰(zhàn)、腹瀉、出血等情況時(shí)應(yīng)立即通知醫(yī)生。2、糾正水電解質(zhì)和酸堿失衡，及時(shí)抽取標(biāo)本送檢并追回結(jié)果。按醫(yī)囑用藥積極治療。3、予利尿，降壓，維護(hù)心功能，同時(shí)護(hù)腦護(hù)肝。評(píng)價(jià)：未發(fā)生并發(fā)癥。第20頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天健康宣教告知病人應(yīng)盡量避免高溫作業(yè)，必須高溫作業(yè)時(shí)必須加強(qiáng)勞動(dòng)防護(hù)，口服藿香正氣液等解暑藥