腹瀉液體療法整合

關于腹瀉液體療法整合小兒體液代謝的特點

年齡越小，水分的比例越大

年齡越小，細胞外液的量相對越多

小兒體液（水分）的需要量相對較多

小兒代謝比成人快3～4倍

小兒水代謝調節(jié)差，腎臟濃縮功能，稀釋功能均差第2頁,共72頁，2024年2月25日，星期天

各年齡期體液的分布（占體重的％）

細胞外液

年齡細胞內液間質液血漿體液總量

新生兒3540580

～1歲4025570

2～14歲4020565

成人40～4510～15555～60第3頁,共72頁，2024年2月25日，星期天脫水

由于嘔吐、腹瀉丟失體液和攝入量不足，使體液總量尤其細胞外液減少，導致不同程度脫水。由于腹瀉時水和電解質二者丟失比例不同，造成體液滲透壓變化，導致不同性質脫水。按脫水程度分：輕、中、重度脫水按脫水性質分：低滲、等滲、高滲性脫水。第4頁,共72頁，2024年2月25日，星期天嬰幼兒脫水判定標準：精神皮膚粘膜干燥程度，皮膚彈性前囟眼窩凹陷程度口渴尿量末梢循環(huán)（心率、血壓、脈搏、肢溫、體溫、尿量）第5頁,共72頁，2024年2月25日，星期天脫水程度及表現(xiàn)

輕度中度重度

失水量＜50ml/kg50～100ml/kg100～120ml/kg

（占體重）＜3/5%5%～10%＞10%

神志精神精神稍差萎靡極萎靡

略煩躁煩躁淡漠、昏睡昏迷

皮膚皮膚略干皮膚干燥蒼白皮膚發(fā)灰、發(fā)花

彈性稍差彈性較差干燥、彈性極差

粘膜唇粘膜略干唇干燥唇極干

前囟眼窩稍凹明顯凹陷深度凹陷

眼淚有淚淚少無淚

尿量稍少明顯減少極少或無

末梢循環(huán)正常四肢稍涼四肢厥冷、脈弱、休

克第6頁,共72頁，2024年2月25日，星期天眼窩凹陷、眼裂不能閉合：第7頁,共72頁，2024年2月25日，星期天口唇干燥、皸裂第8頁,共72頁，2024年2月25日，星期天皮膚彈性下降：第9頁,共72頁，2024年2月25日，星期天根據脫水后體內滲透壓的不同，脫水被分為三種：

等滲性脫水：常見急性腹瀉患兒，大量嘔吐后。水和Na等比例丟失，血Na在130～150mmol/L之間。

特點：循環(huán)血容量和間質液減少，細胞內液無變化。1第10頁,共72頁，2024年2月25日，星期天

低滲性脫水:常見于營養(yǎng)不良患兒伴腹瀉

失Na＋>失水，血Na＋<130mmol/L；特點：脫水癥狀嚴重，容易發(fā)生休克；2第11頁,共72頁，2024年2月25日，星期天細胞外液減少﹢滲透壓下降

水向細胞內轉移—腦細胞內水腫（頭痛、嗜睡、抽搐、昏迷）

細胞外液明顯減少血容量明顯減少

休克—四肢涼、脈弱、尿少或無尿第12頁,共72頁，2024年2月25日，星期天高滲性脫水：

常由醫(yī)源性引起，大量輸入高滲性液體。失Na+<失水，血Na+>150mmol/L

特點：在失水量相同情況下，脫水癥較輕；3第13頁,共72頁，2024年2月25日，星期天細胞外液量下降﹢滲透壓升高

水從細胞內向細胞外轉移

細胞內液量明顯減少細胞外液量部分補償

細胞內脫水循環(huán)障礙癥狀不明顯

細胞內脫水：皮膚黏膜干燥、煩渴、高熱、煩躁不安、肌張力增高、驚厥；神經細胞脫水：腦脊液壓力降低，腦血管破裂出血，腦血栓；

第14頁,共72頁，2024年2月25日，星期天代謝性酸中毒：1.細胞外液酸的產生過多2.細胞外液碳酸氫鹽的丟失

腹瀉病代謝性酸中毒原因：吐瀉時丟失大量堿性腸液進食少，熱卡不足，腸吸收不良

脂肪分解過多，產生大量酮體血容量減少，血液濃縮，血流緩慢，組織缺氧無氧酵解增多大量乳酸堆積脫水

腎血流量減少

腎排酸能力下降

酸性代謝產物堆積第15頁,共72頁，2024年2月25日，星期天代謝性酸中毒：

分度：正常PH:7.35-7.45

HCO3-mmol/L

CO2CPvol％×0.449

mmol/L

正常22～2740～60(18~27)

輕度13～1830～40（13.5~18）

中度9～1320～30（9~13.5）

重度﹤9﹤20（9）第16頁,共72頁，2024年2月25日，星期天

臨床特點：

輕度：癥狀不明顯，僅呼吸稍快

重度：精神不振，煩躁不安，嗜睡，昏迷呼吸深快，(Kussmaulsbreathing)，呼氣涼呼出氣有酮味口唇櫻紅惡心，嘔吐代謝性酸中毒：第17頁,共72頁，2024年2月25日，星期天低鉀血癥：

血清K+<3.5mmol/L。正常血清鉀：3.5～5.5mmol/L

原因：嘔吐、腹瀉丟失大量含鉀的胃腸液進食少，入量不足腎臟保鉀功能不如保鈉功能，缺鉀時仍排鉀第18頁,共72頁，2024年2月25日，星期天臨床常遇到重癥脫水、酸中毒病兒血清鉀在正常范圍，缺鉀的癥狀也不明顯，當輸入不含鉀的溶液后，由于血漿被稀釋，鉀隨尿量的增加而排出；酸中毒糾正后鉀向細胞內轉移；糖原合成時可消耗鉀。由于上述原因，使血清鉀下降，并出現(xiàn)低鉀癥狀。第19頁,共72頁，2024年2月25日，星期天低鉀血癥：臨床特點：1神經肌肉興奮性降低2心律失常3腎損害精神萎靡不振骨骼肌張力下降，腱反射減弱或消失，嚴重者呼吸肌受累，呼吸變淺或呼吸麻痹平滑肌張力下降，腹脹，腸麻痹，腸鳴音減弱或消失心肌興奮性增高，心律失常，心肌受損，表現(xiàn)心音低鈍，心臟擴大，心衰，心電圖表現(xiàn)為T波低平，雙向或倒置，出現(xiàn)U波，P-R、Q-T間期延長、ST段下降堿中毒第20頁,共72頁，2024年2月25日，星期天低鈣和低鎂血癥正常血清Ca2+2.2~2.7mmol/L(9~11mg/dl)

Mg2+0.8~1.2mmol/L(2.0-3.0mg/dl)血清Ca2+﹤1.75mmol/L(7mg/dl)

低鈣血癥

Mg2+﹤0.6mmol/L(1.5mg/dl)

低鎂血癥原因：進食少，小腸吸收不良腹瀉丟失較多活動型佝僂病伴長期腹瀉，營養(yǎng)不良患兒第21頁,共72頁，2024年2月25日，星期天低鈣和低鎂血癥脫水酸中毒糾正后,易出現(xiàn)癥狀血液稀釋,

酸中毒糾正后，離子鈣減少脫水，酸中毒糾正前，可不出現(xiàn)癥狀血液濃縮,

酸中毒時離子鈣增多第22頁,共72頁，2024年2月25日，星期天液體療法時常用補液溶液第23頁,共72頁，2024年2月25日，星期天常用液體：

非電解質溶液：葡萄糖進入體內氧化成水和二氧化碳，被認為是無張液體；用以補充水分和能量。

5%葡萄糖溶液10%葡萄糖溶液

第24頁,共72頁，2024年2月25日，星期天電解質溶液：算張力，將溶液中電解質所具有的滲透壓作為液體的張力0.9%氯化鈉（另有10%NS,11張）：為等滲液含氯比血漿高，大量輸入可致高氯血癥；

3%氯化鈉溶液：用于糾正低鈉血癥；

5%碳酸氫鈉（3.6張）：堿性溶液，用于糾正酸中毒，稀釋3.6倍的1.4%溶液為等滲液；即100ml1.4%=5%(100/3.6=28)ml+糖72ml10%氯化鉀（8.9張）：配制成混合溶液后濃度<=0.3%，用于預防和糾正低鉀血癥第25頁,共72頁，2024年2月25日，星期天溶液每100ml含溶質或液量Na+K+Cl-HCO-3或乳酸根Na+/Cl-滲透壓或相對于血漿的張力血漿1425243：2300mOsm/L①0.9%氯化鈉0.9g1541：1等張③5%碳酸氫鈉5g5955953.6張④1.4%碳酸氫鈉1.4g167167等張1：1含鈉液①50ml，糖50ml771/2張1：2含鈉液①35ml，糖65ml541/3張2：1含鈉液①65ml，④35ml158583：2等張第26頁,共72頁，2024年2月25日，星期天

常用混合溶液的成分和簡易配制溶液

成分比例

簡易配制(ml)NS10%GS1.4%NB10%GS10%NaCl5%NB10%KCl2:1等張含鈉液.2

150030501:1液(1/2張)11500202:3:1液(1/2張)

23150015③（5）25（8）4:3:2液(2/3張)43250025④352:6:1液（2/6張）26150010②161:2液(1/3張)1250015

1:4液(1/5張)145009

生理維持液(1/3張)14500107第27頁,共72頁，2024年2月25日，星期天舉例600ml2：3：1液體NS200ML:300ML糖:100ML1.4%NB公式法10%NaCl18ml：5%NB（18÷5×8）=29ml：糖（600-18-29=553）ml計算法10%NaCl(200÷11=18)ml:糖（300+182+72=554）ml：5%NB(100÷3.6=28)ml常用：2：3：1液體（1/2張）500ml糖、15ml10%Nacl、25ml5%NaHCo3。每100ml糖含3ml10%Nacl、5ml5%NaHCo3。第28頁,共72頁，2024年2月25日，星期天口服補液鹽Oralrehydrationsalt(ORS)WHO推薦2002年推薦的低滲透壓ORS配方

成分 含量(克) NaCl2.6枸櫞酸鈉

2.9KCl1.5葡萄糖13.5水1000ml

該配方中各種電解質濃度為：Na+75mmol/L，K+20mmol/L，C1-65mmol/L，枸櫞酸根10mmol/L，葡萄糖75mmol/L?？倽B透壓為245mOsm/L第29頁,共72頁，2024年2月25日，星期天液體療法第30頁,共72頁，2024年2月25日，星期天液體療法目的液體療法是兒科臨床醫(yī)學的重要組成部分，其目的是維持或恢復正常的體液容量和成分，以保持正常的生理功能。液體療法包括了補充生理需要量、累積損失量及繼續(xù)丟失量。上述每一部分都可獨立地進行計算和補充。第31頁,共72頁，2024年2月25日，星期天對于空腹將接受外科手術的兒童，可能只需補充生理需要量和相應的電解質；而對于腹瀉病人則需補充生理需要量、累積損失量和繼續(xù)丟失量。由于體液失衡的原因和性質非常復雜，在制定補液方案時必須全面掌握病史、體格檢查和實驗室檢查資料及患兒的個體差異，分析三部分液體的不同需求，制定合理、正確的輸液量、速度、成分及順序。一般情況下，腎臟、肺、心血管及內分泌系統(tǒng)對體內液體平衡有較強的調節(jié)作用，故補液成分及量如基本合適，機體就能充分調整，以恢復體液的正常平穩(wěn)。第32頁,共72頁，2024年2月25日，星期天

液體療法的原則

脫水程度輕口服補液

脫水程度較重嘔吐者靜脈補液

脫水極嚴重休克狀態(tài)生理鹽水或2：1液

或循環(huán)不良者或等滲的碳酸氫鈉

按20ml/kg0.5-1h內注入

待病情穩(wěn)定后再按其脫水性質而選擇不同的液體滴注。參考實驗室檢查對原先補液計劃加以修正。第33頁,共72頁，2024年2月25日，星期天生理需要量

體重每天需液量（ml）~10kg100ml/kg11~20kg1000+超過10kg體重數(shù)×50ml/kg>20kg1500+超過20kg體重數(shù)×20ml/kg第34頁,共72頁，2024年2月25日，星期天累積損失量輕度脫水30~50ml/kg中度脫水50~100ml/kg重度脫水100~120ml/kg第35頁,共72頁，2024年2月25日，星期天繼續(xù)丟失量

此種丟失量依原發(fā)病而異，且每日可有變化，對此必須進行評估，根據實際損失量用類似的溶液補充。約10~40ml/kg/日，嚴重者可達100ml/kg/日。第36頁,共72頁，2024年2月25日，星期天補液第37頁,共72頁，2024年2月25日，星期天口服補液療法（ORT)適應證：輕或中度脫水，嘔吐不重，無腹脹方法：輕度:50~80ml/kg

中度:80~100ml/kg 8~12h內將累積損失補足，少量多次；第38頁,共72頁，2024年2月25日，星期天國內ORS配方g/LNammol/lKmmol/lClmmol/lHco3mmol/l葡萄糖mmol/l滲透壓mmol/L330245其中電解質滲透壓為220170，約(2/31/2張）氯化鈉3.52.66060碳酸氫鈉2.5枸櫞酸鈉2.93030氯化鉀1.51.52020葡萄糖2013.5110合計907520208065301011075第39頁,共72頁，2024年2月25日，星期天口服補液療法（國內ORS)注意事項：ORS含K+20mmol/L（0.15%）：若低鉀，需額外補鉀；ORS中HCO3-30mmol/L：若存在酸中毒，需額外糾酸；病毒性腸炎時：應稀釋使用，以免電解質過量；因病毒性腸炎大便Na+低（50mmol/L），而ORS中Na+90mmol/L；第40頁,共72頁，2024年2月25日，星期天靜脈補液適應證：中或重度脫水；經口服補液不見好轉；嘔吐、腹脹嚴重者；三定：補液總量補液種類補液速度原則：先快后慢、先濃后淡、有尿補鉀、抽搐補鈣

第41頁,共72頁，2024年2月25日，星期天第一天補液：補液總量=累積損失量+繼續(xù)損失量+生理維持液

累積損失量繼續(xù)損失量生理維持液總量(ml)輕度脫水

5010~3060~80

90~120

中度脫水

50~10010~3060~80120~150重度脫水

100~12010~3060~80

150~180

累積損失量：是由于腹瀉嘔吐丟失量，據此判斷脫水程度第42頁,共72頁，2024年2月25日，星期天累積損失量：

等滲性脫水1/2張常用1:1液或2：3：1液低滲性脫水2/3張常用4：3：2液

高滲性脫水1/5～1/3張常用生理維持液；因為嬰兒腹瀉多為等滲性失水，故一般輕、中度失水或無條件測定血清鈉時，可先按l/2張含鈉液補給，以后逐步改用1/3張含鈉液。繼續(xù)損失量：繼續(xù)腹瀉嘔吐脫水量，1/3～1/2張液體;消化液含鉀較高，丟失易缺鉀，注意補鉀。生理維持量：排尿排便含水，出汗、皮膚不感蒸泄、肺呼吸丟失，1/3～1/5張液體，常用生理維持液；液體種類選擇：性質

第43頁,共72頁，2024年2月25日，星期天補液速度擴容階段:對重度脫水或中度脫水有循環(huán)障礙者目的：快速補充循環(huán)血量和恢復或改善腎功能液體：用等滲含鈉液（2:1等張含鈉液或1.4%碳酸氫鈉或生理鹽水）或血漿（不用全血）

20ml/kg，總量不超過300ml；速度：30～60分鐘內靜脈注入；

第44頁,共72頁，2024年2月25日，星期天補充累積損失量：擴容后或不需要擴容者從本階段開始，目的是在8～12小時內糾正脫水。

補充量：取決于脫水程度（約為總量的1/2）

=總量-擴容直推量，約為總量的1/2；液體選擇：取決于脫水性質；速度：8～12小時內滴完，約8～10ml/（kg·h），高滲性脫水補液速度宜稍慢。第45頁,共72頁，2024年2月25日，星期天維持補液階段：脫水已基本糾正補充生理和繼續(xù)損失量補充量：=總量-累積損失量（約為總量的1/2）液體選擇：1/2~1/3張含鈉液速度：余下的12~16小時輸完，約為5ml/（kg·h）。第46頁,共72頁，2024年2月25日，星期天第二天補液:（第二次補液，若仍有脫水或在外院已經補液則重新判斷脫水情況按前面補液）主要補充生理維持液和繼續(xù)損失量生理維持量：60~80ml/kg1/5張繼續(xù)損失量：丟多少補多少，隨時丟隨時補，1/2~1/3張液體12~24小時內勻速滴入繼續(xù)補鉀和糾酸第47頁,共72頁，2024年2月25日，星期天糾正電解質紊亂，酸中毒第48頁,共72頁，2024年2月25日，星期天酸中毒PH﹤7.30HCO3-﹤1822mmol/L

CO2CP﹤18mmol/L

×

2.24Vol%不嚴重：普通補液可糾正簡易計算公式5%NBml=(40Vol%-CO2CP)

0.5

體重(kg)5%NBml=（-BE）

0.5

體重(kg)先給半量之后，可根據血氣分析進行調節(jié)；緊急情況下可以給5%NB5ml/kg或1.4%NB20ml/kg均可提高HCO3-5mmol/L第49頁,共72頁，2024年2月25日，星期天低鈉<130mmol/L

高鈉>150mmol/L不嚴重：普通補液可糾正低鈉<120mmol/L3%氯化鈉；12ml/kg→鈉10mmol/L；預期值125mmol/L

?；蚬礁哜c>150mmol/L緩慢糾正高鈉血癥（每24小時血鈉下降<10mmol/L）也可在數(shù)天內糾正。有時需用張力較高甚至等張液體，以防血鈉迅速下降出現(xiàn)腦水腫。第50頁,共72頁，2024年2月25日，星期天低鉀<

3.5mmol/L，高鉀>

5.5mmol/L低鉀：補鉀；補氯化鉀輕度低鉀血癥：3~4mmol/（kg·d）2~3ml/（kg·d）10%KCl。嚴重低鉀血癥：4~6mmol/（kg·d）3~4.5ml/kg.d10%KCl。濃度0.3%，時間4-6天。輕癥患者可口服補鉀高鉀：停用鉀；排鉀：1陽離子交換樹脂2排鉀利尿劑3葡萄糖酸鈣4胰島素及碳酸氫鈉5透析第51頁,共72頁，2024年2月25日，星期天補鉀原則（注意事項）：見尿補鉀，或來診前6小時曾排過尿；補鉀濃度0.15~0.3%（<=0.3%）；禁忌：靜脈直推，可能引起心肌抑制、死亡！一日補鉀總量：靜脈輸液時間不能少于6~8小時；靜脈補鉀時間：4~6天

（因鉀為細胞內離子，為平衡細胞內外液鉀補充）第52頁,共72頁，2024年2月25日，星期天低鈣﹤1.752.2mmol/L

，低鎂﹤0.6

0.8mmol/L

出現(xiàn)抽搐：10%葡萄糖酸鈣5~10ml+25%葡萄糖10mlIV慢抽搐無好轉：25%硫酸鎂0.1ml/kg/次，深部IMQ6h靜注鈣劑注意：心率HR：低于80次/分，停用！不要漏到血管外！與洋地黃間隔使用！不能皮下或肌肉注射！第53頁,共72頁，2024年2月25日，星期天幾種不同情況的液體療法原則

新生兒的液體療法

目的保證生理消耗

補充入量不足或異常丟失

特點脫水和酸中毒表現(xiàn)不明顯

液量所需比嬰兒少

補液速度稍緩

電解質適當減少

生后10日內一般不補鉀第54頁,共72頁，2024年2月25日，星期天嬰幼兒急性肺炎的液體療法

原則減少組織消耗

避免分泌物粘稠

注意點

無脫水按生理需要量補液

有腹瀉伴脫水、酸中毒，按消化不良補液，總液量、鈉含量應減少，慢速，避免心臟負擔；

有呼吸性酸中毒或堿中毒，治療重點在于改善肺的氣體交換。第55頁,共72頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)不良伴腹瀉者補液

按低滲性脫水補液，液量及滴速（降低脫水等級）應嚴格掌握，因為這類患兒細胞外液較多，常呈低滲性脫水，血鈉、鉀、鎂及白蛋白均較低，而心臟功能較差易發(fā)生心力衰竭，腎臟濃縮功能差。第56頁,共72頁，2024年2月25日，星期天非腹瀉患兒因進食少而補液

患兒既有脫水又有電解質減少，補液時不能單純補充葡萄糖液，這樣使尿量增加而電解質進一步降低。第57頁,共72頁，2024年2月25日，星期天舉例第58頁,共72頁，2024年2月25日，星期天

患兒，男，1歲。發(fā)熱，嘔吐，腹瀉2天入院。查體T38℃P130次/分R25次/分W10公斤神清，精神煩躁，皮膚干燥，無光澤，彈性差。前囟稍凹陷，口唇干燥，雙肺呼吸音清，心音有力，無雜音，腹脹，腸鳴音稍活躍，四肢膚溫，肌張力不高。第59頁,共72頁，2024年2月25日，星期天脫水有中度脫水總量120-150ml/kg

累積損失50-100ml/kg小兒腹瀉病多為等滲3：2：1液電解質紊亂，酸堿失衡低鉀第一天補液：1：擴容不需

2：補累積損失約總量1/270ml/kg3：補繼續(xù)損失，生理需要剩余總量1/270ml/kg（總量：1200ml—1500ml，第一階段：8-12小時，總量1/2，3:2:1液,1/2張；第二階段：12-16小時，總量1/2，1/3-1/5張。）第60頁,共72頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)囑前8-12h液量700ml補累積損失?張公式法：糖645ml|=700-21-3410%Nacl21ml|=（100ml）3×7（00）

5%NB34ml|=21ml÷5×8鉀見尿補鉀濃度≦0.3%第61頁,共72頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)囑：10%GS500ml+10%NaCl15ml+5%NaHCo325ml；10%GS200ml+10%NaCl6ml+5%NaHCo310ml

）

即刻點滴8-10ml/kg/h1.3ml-1.6ml/Min（20-24d/Min）鉀見尿補鉀濃度≦0.3%第62頁,共72頁，2024年2月25日，星期天后12-16h液量700ml補繼續(xù)損失，生理需要1/3張維持液醫(yī)囑糖679ml|=700-2110%Nacl21ml|=700÷3×（0.9÷10）

10%Kcl14ml|=7（00）×2即刻點滴5ml/kg/h0.8ml/Min（12d/Min）第63頁,共72頁，2024年2月25日，星期天后12-16h液量700ml補繼續(xù)損失，生理需要1/3張維持液醫(yī)囑：1、10%GS200ml+10%NaCl4ml+10%KCL3ml2、10%GS500ml+10%NaCl10ml+10%KCL7ml即刻點滴5ml/kg/h0.8ml/Min（12d/Min）第64頁,共72頁，2024年2月25日，星期天練習第65頁,共72頁，2024年2月25日，星期天患兒，男，1.6歲。發(fā)熱，嘔吐，腹瀉2天入院。查體T38℃P150次/分R45次/分W10公斤神清，精神萎靡，皮膚干燥，無光澤，彈性差。前囟凹陷，口唇干燥、櫻紅，雙肺呼吸音清，心音尚可，無雜音，腹脹，腸鳴音稍活躍，四肢皮膚冰涼，肌張力不高。第66