肌松藥及肌松監(jiān)測和拮抗

關(guān)于肌松藥及肌松監(jiān)測和拮抗N2膽堿受體阻滯藥又稱骨骼肌松弛藥(簡稱肌松藥，skeletalmuscularrelaxants)，---能選擇性地作用于運動神經(jīng)終板膜上的N2受體，阻斷神經(jīng)沖動向骨骼肌傳遞，導(dǎo)致肌肉松弛。肌松藥的概念：肌肉松弛藥，能松弛骨骼肌，但無鎮(zhèn)靜、麻醉和鎮(zhèn)痛作用第2頁,共41頁，2024年2月25日，星期天阻滯性質(zhì):去極化,非去極化作用時效:超短時效、短時效中時效、

長時效化學(xué)結(jié)構(gòu):琥珀膽堿甾類芐異喹啉類肌松藥的分類：第3頁,共41頁，2024年2月25日，星期天去極化肌松藥作用機制：這類藥物與運動神經(jīng)終板膜上的N2受體結(jié)合，使肌細胞膜產(chǎn)生持久去極化作用，對ACh的反應(yīng)減弱或消失，導(dǎo)致骨骼肌松弛。第4頁,共41頁，2024年2月25日，星期天①用藥早期可出現(xiàn)短時肌束顫動，這與藥物作用于不同部位骨骼肌去極化出現(xiàn)的時間快慢有關(guān)。②連續(xù)用藥可出現(xiàn)快速耐受性。③抗AChE藥不能拮抗其肌肉松弛作用，反而使肌肉松弛增強④治療量并無神經(jīng)節(jié)阻斷作用，反而有興奮作用。該類藥物的代表藥物為琥珀酰膽堿非去極化肌松藥特點：第5頁,共41頁，2024年2月25日，星期天非去極化肌松藥作用機制：又稱競爭型肌松藥(competitivemuscularrelaxants)，能與ACh競爭骨骼肌運動終板膜上的N2膽堿受體，本身無內(nèi)在活性，但可通過阻斷ACh與N2膽堿受體結(jié)合，使終板膜不能去極化，導(dǎo)致骨骼肌松弛。第6頁,共41頁，2024年2月25日，星期天作用時效起效時間：給藥至產(chǎn)生最大肌松之間的時間臨床時效:給藥至肌顫搐T1恢復(fù)25%之間的時間總時效：給藥至肌顫搐T1恢復(fù)95%之間的時間恢復(fù)指數(shù):

T1從基礎(chǔ)值的25%恢復(fù)到75%的時間第7頁,共41頁，2024年2月25日，星期天肌松藥的臨床應(yīng)用在麻醉中的主要應(yīng)用1.氣管插管(intubation)去極化肌松藥--琥珀膽堿非去極化肌松藥--潘庫溴銨、維庫溴銨、阿曲庫銨、米庫氯銨、羅庫溴銨2.肌松的術(shù)中維持滿足手術(shù)需要3.其他：ICU及治療痙攣性疾病第8頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

肌松藥的代謝和清除途徑

肌松藥時效代謝清除腎臟肝臟琥珀膽堿超短血漿膽堿酯酶<2%無米庫氯銨短血漿膽堿酯酶<5%無Rapacuronium短3-OH衍生物20%未知

(ORG9487)(ORG9488)維庫溴銨中肝臟(30~40%)40~50%50~60%羅庫溴銨中主要經(jīng)肝臟<10%>70%阿曲庫銨中霍夫曼及酯水解10~40%無順式阿曲庫銨中霍夫曼及酯水解16%第9頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

正常與腎衰患者肌松藥藥代學(xué)參數(shù)肌松藥血漿清除率分布容積清除半衰期

(ml/kg/min)(ml/kg)(min)

正常腎衰正常腎衰正常腎衰三碘季酚銨1.20.24*240280132750*雙甲基筒箭毒1.20.4*472353300684*筒箭毒堿2.41.525025084132潘庫溴銨7420*148236*97475*哌庫溴銨2.41.6*309442*137263*杜什溴銨2.71.2*22027099221*維庫溴銨3.22.6510471117149羅庫溴銨2.92.92072647197阿曲庫銨6.16.71822242124順式阿曲庫銨293254452046503034.2米庫氯銨3.82.4*2272446880

第10頁,共41頁，2024年2月25日，星期天縮短肌松藥起效時間1,2

增加藥物劑量小劑量預(yù)注法聯(lián)合應(yīng)用不同類型的肌松藥1.AbdulatifM

JClinAnesth.1996Aug;8(5):376-812.NaguibMCanJAnaesth.1994Oct;41(10):902-7第11頁,共41頁，2024年2月25日，星期天術(shù)中肌松維持中時效肌松藥（維庫溴銨、阿曲庫銨）最常用；甾類肌松藥長時間應(yīng)用有蓄積作用，起因于代謝產(chǎn)物的活性作用；芐異喹晽類肌松藥長時間應(yīng)用無蓄積反應(yīng)。（Hoffman消除和酶解）第12頁,共41頁，2024年2月25日，星期天聯(lián)合使用肌松藥1聯(lián)合使用肌松藥的原則：非去極化肌松藥之間聯(lián)合應(yīng)用，先使用長效肌松藥，后使用短效肌松藥。非去極化肌松藥復(fù)合使用的臨床意義：協(xié)同作用，使肌松藥作用明顯增加，減少肌松藥用量；降低不良反應(yīng)，減少組胺釋放和心血管系統(tǒng)的影響；加快藥物起效時間；降低病人的醫(yī)療費用，因有些肌松藥合用，可降低用藥量。1.KimDW,JoshiGP,etal.AnesthAnalg.1996Oct;83(4):818-22.第13頁,共41頁，2024年2月25日，星期天琥珀膽堿(Succinylcholine)優(yōu)點:起效快,作用時間短缺點:肌顫,肌肉疼痛,咬肌痙攣升高眼內(nèi)壓和胃內(nèi)壓作用時間延長高鉀和心臟停搏惡性高熱過敏性休克第二個劑量引起心動過緩

第14頁,共41頁，2024年2月25日，星期天羅庫溴銨(Rocuronium)中時效甾類ED95:0.3mg/kg起效60~90s,臨床時效25~40min主要經(jīng)肝膽清除,少量經(jīng)腎臟輕微解迷走作用無組胺釋放第15頁,共41頁，2024年2月25日，星期天OrnsteinE,etal.Anesthesiology.1996;84(3):520-5.青年組老年組P年齡（歲）42±572±50.0001初始分布容積（ml/kg）57.2±15.257.8±16.3NS穩(wěn)態(tài)分布容積（ml/kg）108±13126±160.008清除率（ml·kg-1·min-1）4.6±0.85.0±0.9NS清除半衰期（min）21.5±2.425.5±3.70.006N-甲基罌粟堿（ng/ml）

20±522±5NS賽機寧?(順苯磺阿曲庫銨)－主要藥代學(xué)參數(shù)青年vs.老年(Ⅰ)Cis-atracurium(NIMBEX

)0.1mg/kg第16頁,共41頁，2024年2月25日，星期天賽機寧?(順苯磺阿曲庫銨)－插管使用劑量順式阿曲庫銨(賽機寧?)

插管劑量mg/Kg插管時間（sec）臨床作用時間min成人（丙泊酚麻醉）3ED950.1512055（44-74）順式阿曲庫銨(賽機寧?)插管劑量mg/Kg阻滯90%時間（min）臨床作用時間（min）2-12歲兒童（阿片類麻醉）0.101.7（1.3-2.7）28（21-38）詳見賽機寧?說明書第17頁,共41頁，2024年2月25日，星期天賽機寧?(順苯磺阿曲庫銨)

－良好的心血管穩(wěn)定性LienCA,BelmontMR,AbalosA,etal.Anesthesiology.Thecardiovasculareffectsandhistamine-releasingpropertiesof51W89inpatientsreceivingnitrousoxide/opioid/barbiturateanesthesia.1995,82(5):1131-1138.SearleNR,ThomsonI,DupontC,etal.Atwo-centerstudyevaluatingthehemodynamicandpharmacodynamiceffectsofcisatracuriumandvecuroniuminpatientsundergoingcoronaryarterybypasssurgery.JCardiothoracVascAnesth,1999,13:20-25.無組胺釋放作用8xED95以下劑量無明顯組胺釋放作用1血流動力學(xué)穩(wěn)定劑量達到8xED95時，未對平均動脈壓或心率產(chǎn)生劑量相關(guān)性影響1即使對于CABG患者，心率和平均動脈壓也能保持穩(wěn)定2第18頁,共41頁，2024年2月25日，星期天賽機寧?(順苯磺阿曲庫銨)

－恢復(fù)時間可預(yù)測代謝產(chǎn)物(N-甲基四氫罌粟堿)無肌松作用一旦開始恢復(fù)，恢復(fù)時間與劑量無關(guān)肌松恢復(fù)不受給藥方式（連續(xù)或間斷）和給藥時間影響對于不同年齡患者，肌松恢復(fù)可預(yù)測性好第19頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

無論在成年(18-64歲)還是老年(≥65歲)患者中，賽機寧?恢復(fù)時間的可預(yù)測性均顯著優(yōu)于維庫溴銨。

(P<0.001)賽機寧?(順苯磺阿曲庫銨)

－恢復(fù)可預(yù)測性優(yōu)于維庫溴銨(Ⅱ)恢復(fù)時間：定義為從T125%到T4:T1比值≥0.8的平均時間PühringerFK,HeierT,DodgsonM,ErkolaO,etal.Double-blindcomparisonofthevariabilityinspontaneousrecoveryofcisatracurium-andvecuronium-inducedneuromuscularblockinadultandelderlypatients.ActaAnaesthesiolScand.2002,46:364-371.第20頁,共41頁，2024年2月25日，星期天異氟烷全麻術(shù)中，順式阿曲庫銨(賽機寧?)肌松恢復(fù)(TOF比值恢復(fù)到75%)優(yōu)于羅庫溴銨賽機寧?(順苯磺阿曲庫銨)

－恢復(fù)可預(yù)測性優(yōu)于羅庫溴銨(Ⅱ)JellishWS,BrodyM,SawickiK,etal.Recoveryfromneuromuscularblockadeaftereitherbolusandprolongedinfusionsofcisatracuriumorrocuroniumusingeitherisofluraneorpropofol-basedanesthetics.AnesthAnalg,2000,91:1250-1255.第21頁,共41頁，2024年2月25日，星期天丙泊酚全麻術(shù)中，順式阿曲庫銨(賽機寧?)肌松恢復(fù)(TOF比值恢復(fù)到75%)優(yōu)于羅庫溴銨賽機寧?(順苯磺阿曲庫銨)

－恢復(fù)可預(yù)測性優(yōu)于羅庫溴銨(Ⅲ)JellishWS,BrodyM,SawickiK,etal.Recoveryfromneuromuscularblockadeaftereitherbolusandprolongedinfusionsofcisatracuriumorrocuroniumusingeitherisofluraneorpropofol-basedanesthetics.AnesthAnalg,2000,91:1250-1255.第22頁,共41頁，2024年2月25日，星期天臨床試驗中使用賽機寧?的手術(shù)患者，未出現(xiàn)發(fā)生率≥1%的不良事件常見的不良事件為心動過緩(0.4%)、低血壓(0.2%)、面部潮紅(0.2%)、支氣管痙攣(0.2%)以及皮疹(0.1%)等賽機寧?(順苯磺阿曲庫銨)

－安全性資料第23頁,共41頁，2024年2月25日，星期天賽機寧?(順苯磺阿曲庫銨)－不相容性不能與異丙酚或硫噴妥鈉注射劑使用Y型管配伍用藥順式阿曲庫銨(賽機寧?)不能用乳酸格林氏注射液稀釋第24頁,共41頁，2024年2月25日，星期天可用于全麻時的氣管插管和各種手術(shù)的骨骼肌松弛起效時間與劑量呈正相關(guān)獨特的Hofmann消除，不依賴肝腎功能8倍以下ED95劑量無明顯組胺釋放，無血流動力學(xué)改變代謝產(chǎn)物無殘余肌松作用，恢復(fù)可預(yù)測性好小結(jié)第25頁,共41頁，2024年2月25日，星期天肌松監(jiān)測第26頁,共41頁，2024年2月25日，星期天肌松監(jiān)測的臨床應(yīng)用目的和意義：個體差異大，有利于作到肌松藥劑量個體化；手術(shù)中其它藥物的應(yīng)用影響肌松藥的時效;抬頭、握力伸舌等所受影響太多，且不能定量反應(yīng)肌松的恢復(fù)。判斷插管和術(shù)中追加肌松藥的時機。有利于實施深麻醉下拔管，避免了病人的不適反應(yīng)分析術(shù)后自主呼吸不能恢復(fù)的原因。應(yīng)用于科研，評價新的肌松藥。第27頁,共41頁，2024年2月25日，星期天肌松監(jiān)測儀的原理肌收縮的機械效應(yīng)肌收縮的電效應(yīng)肌收縮的加速度效應(yīng)方法：刺激外周神經(jīng)干（一般為尺神經(jīng)），誘發(fā)該神經(jīng)支配的肌群收縮，據(jù)肌收縮效應(yīng)評價肌松藥的作用程度、時效及阻滯性質(zhì)。第28頁,共41頁，2024年2月25日，星期天常用的NMT監(jiān)測單次肌顫搐刺激：測定起效時間，決定插管時機，T1<10%決定追加肌松藥，腹部手術(shù)，T1<10％決定肌松藥拮抗時機，T1=25%第29頁,共41頁，2024年2月25日，星期天單次肌顫搐刺激基本方法：用波寬為0.2或0.3ms的脈沖波刺激神經(jīng)。確定超強刺激：一般50—70mA的電流強度可以產(chǎn)生超強刺激。常用的刺激頻率為１Ｈz和0.1Hz。1Hz用于確定超強刺激（可以節(jié)省時間）。0.1Hz用與術(shù)中監(jiān)測。在使用肌松藥以前需要設(shè)定參照值（T0）。待病人意識消失后在設(shè)定參照值。在術(shù)中可以通過觀察T/T0來判斷肌松藥的作用。第30頁,共41頁，2024年2月25日，星期天單次肌顫搐刺激缺點：敏感性差，當(dāng)突觸后膜的受體被肌松藥占據(jù)７５％時，肌顫搐才開始降低。不能反應(yīng)肌松藥對突觸前膜的作用。不能區(qū)分阻滯的性質(zhì)（如II相阻滯）無法評價肌松殘余。第31頁,共41頁，2024年2月25日，星期天四次成串刺激（TOF1)基本方法連續(xù)給予四個波寬為0.2ms，頻率為2Hz的電刺激，記錄肌顫搐強度。電流強度為50-70mA1、Miller:Miller‘sAnesthesia,6thed.,484，Copyright?2005Elsevier第32頁,共41頁，2024年2月25日，星期天四次成串刺激（TOF）意義:T1的價值等同于單次肌顫搐刺激TOF比值用來評價肌松殘余第33頁,共41頁，2024年2月25日，星期天四次成串刺激（TOF）臨床應(yīng)用：TOF比值評定肌松藥的殘余作用方面比單次刺激更敏感。使用TOF時，可以不設(shè)定參照值。決定是否可以拔管對清醒病人可以用20-30mA的電流強度測定。TOF可以進行連續(xù)肌松監(jiān)測，每兩次的間隔為12—15秒。去極化肌松藥只有在演變?yōu)镮I相阻滯時，才出現(xiàn)TOF衰減。第34頁,共41頁，2024年2月25日，星期天TOF1監(jiān)測顫搐消失T4 = 70-75%blockT3 = 85%blockT2 = 85-90%blockT1 = 90-95%block1、Miller:Miller‘sAnesthesia,6thed.,484，Copyright?2005El