支氣管哮喘防治指

關于支氣管哮喘防治指12定義

哮喘是由多種細胞包括氣道的炎性細胞和結(jié)構(gòu)細胞（如嗜酸粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞、平滑肌細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組分(cellularelements)參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導致氣道高反應性，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。哮喘發(fā)病的危險因素包括宿主因素（遺傳因素）和環(huán)境因素兩個方面。第2頁,共41頁，2024年2月25日，星期天3診斷標準

1.反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運動等有關。2.發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3.上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4.除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。5.臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征），應至少具備以下1項試驗陽性：（1）支氣管激發(fā)試驗或運動激發(fā)試驗陽性；（2）支氣管舒張試驗陽性FEV1增加≥12%，且FEV1增加絕對值≥200ml；（3）呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)（或2周）變異率≥20%。符合1～4條或4、5條者，可以診斷為哮喘。第3頁,共41頁，2024年2月25日，星期天4分期

急性發(fā)作期：哮喘癥狀突然發(fā)作或在原有的基礎上突然加重。慢性持續(xù)期：指每周均不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、氣急、胸悶、咳嗽等）；臨床緩解期：指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復到急性發(fā)作前水平，并維持3個月以上。第4頁,共41頁，2024年2月25日，星期天5分級1.病情嚴重程度的分級：主要用于治療前或初始治療時嚴重程度的判斷，在臨床研究中更有其應用價值第5頁,共41頁，2024年2月25日，星期天6病情嚴重程度的分級

第6頁,共41頁，2024年2月25日，星期天7控制水平的分級：第7頁,共41頁，2024年2月25日，星期天8.哮喘急性發(fā)作時的分級哮喘急性發(fā)作是指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。其程度輕重不一，病情加重，可在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)即危及生命，故應對病情作出正確評估，以便給予及時有效的緊急治療。哮喘急性發(fā)作時病情嚴重程度的分級第8頁,共41頁，2024年2月25日，星期天9鄧麗君第9頁,共41頁，2024年2月25日，星期天10第10頁,共41頁，2024年2月25日，星期天11相關診斷試驗

肺功能測定：肺通氣功能、測定氣道反應性和PEF日內(nèi)變異率有助于確診哮喘。痰液中嗜酸粒細胞或中性粒細胞計數(shù)可評估與哮喘相關的氣道炎癥。呼出氣成分如NO分壓(FeNO)也可作為哮喘時氣道炎癥的無創(chuàng)性標志物。痰液嗜酸粒細胞和FeNo檢查有助于選擇最佳哮喘治療方案。變應原皮試或血清特異性IgE測定證實哮喘患者的變態(tài)反應狀態(tài)，以幫助了解導致個體哮喘發(fā)生和加重的危險因素，也可幫助確定特異性免疫治療方案。第11頁,共41頁，2024年2月25日，星期天12常用藥物（1）控制藥物：是指需要長期每天使用的藥物。這些藥物主要通過抗炎作用使哮喘維持臨床控制，吸入糖皮質(zhì)激素（簡稱激素）全身用激素、白三烯調(diào)節(jié)劑、長效β2-受體激動劑（LABA，須與吸入激素聯(lián)合應用）、緩釋茶堿、色苷酸鈉、抗IgE抗體及其他有助于減少全身激素劑量的藥物等。第12頁,共41頁，2024年2月25日，星期天13（2）緩解藥物：是指按需使用的藥物。藥物通過迅速解除支氣管痙攣從而緩解哮喘癥狀，其中包括速效吸入β2-受體激動劑、全身用激素、吸入性抗膽堿能藥物、短效茶堿及短效口服β2-受體激動劑等第13頁,共41頁，2024年2月25日，星期天14激素激素是最有效的控制氣道炎癥的藥物。給藥途徑包括吸入、口服和靜脈應用等。吸入為首選途徑。1.吸入給藥:吸入激素的局部抗炎作用強;通過吸氣過程給藥,藥物直接作用于呼吸道,所需劑量較小。通過消化道和呼吸道進入血液藥物的大部分被肝臟滅活,因此全身性不良反應較少。成人哮喘患者每天吸入低至中劑量激素，不會出現(xiàn)明顯的全身不良反應。長期高劑量吸入激素后可能出現(xiàn)的全身不良反應包括皮膚瘀斑、腎上腺功能抑制和骨密度降低等。吸入激素可能與白內(nèi)障和青光眼的發(fā)生有關吸入激素不會增加肺部感染（包括肺結(jié)核）的發(fā)生率，因此伴有活動性肺結(jié)核的哮喘患者可以在抗結(jié)核治療的同時給予吸入激素治療。第14頁,共41頁，2024年2月25日，星期天15常用吸入型糖皮質(zhì)激素的每天劑量與互換關系

第15頁,共41頁，2024年2月25日，星期天162.口服給藥:適用于中度哮喘發(fā)作、慢性持續(xù)哮喘吸入大劑量吸入激素聯(lián)合治療無效的患者和作為靜脈應用激素治療后的序貫治療。一般使用半衰期較短的激素（如潑尼松、潑尼松龍或甲潑尼龍等）。對于激素依賴型哮喘,可采用每天或隔天清晨頓服給藥的方式,以減少外源性激素對下丘腦-垂體-腎上腺軸的抑制作用。潑尼松的維持劑量最好每天≤10mg。第16頁,共41頁，2024年2月25日，星期天17口服激素的副作用長期口服激素可以引起骨質(zhì)疏松癥、高血壓、糖尿病、下丘腦-垂體-腎上腺軸的抑制、肥胖癥、白內(nèi)障、青光眼、皮膚菲薄導致皮紋和瘀癍、肌無力。對于伴有結(jié)核病、寄生蟲感染、骨質(zhì)疏松、青光眼、糖尿病、嚴重憂郁或消化性潰瘍的哮喘患者,全身給予激素治療時應慎重并應密切隨訪。長期甚至短期全身使用激素的哮喘患者可感染致命的皰疹病毒感染推薦劑量：潑尼松龍30～50mg/d，5～10d。具體使用要根據(jù)病情的嚴重程度，當癥狀緩解或其肺功能已經(jīng)達到個人最佳值，可以考慮停藥或減量。地塞米松因?qū)Υ贵w-腎上腺的抑制作用大，不推薦長期使用第17頁,共41頁，2024年2月25日，星期天183.靜脈給藥:嚴重急性哮喘發(fā)作時,應經(jīng)靜脈及時給予琥珀酸氫化可的松(400～1000mg/d)或甲潑尼龍(80～160mg/d)。無激素依賴傾向者,可在短期(3～5d)內(nèi)停藥;有激素依賴傾向者應延長給藥時間,控制哮喘癥狀后改為口服給藥,并逐步減少激素用量。第18頁,共41頁，2024年2月25日，星期天19β2-受體激動劑通過對氣道平滑肌和肥大細胞等細胞膜表面的β2-受體的作用,舒張氣道平滑肌、減少肥大細胞和嗜堿粒細胞脫顆粒和介質(zhì)的釋放、降低微血管的通透性、增加氣道上皮纖毛的擺動等,緩解哮喘癥狀。短效(作用維持4～6h)長效(維持12h)β2-受體激動劑。可分為速效(數(shù)分鐘起效)和緩慢起效(30min起效)2種第19頁,共41頁，2024年2月25日，星期天20β2-受體激動劑的分類

第20頁,共41頁，2024年2月25日，星期天21白三烯調(diào)節(jié)劑包括半胱氨酰白三烯受體拮抗劑和5-脂氧化酶抑制劑。除吸入激素外，是惟一可單獨應用的長效控制藥，可作為輕度哮喘的替代治療藥物和中重度哮喘的聯(lián)合治療用藥。半胱氨酰白三烯受體拮抗劑和作用機理：通過對氣道平滑肌和其他細胞表面白三烯受體的拮抗抑制肥大細胞和嗜酸粒細胞釋放出的半胱氨酰白三烯的致喘和致炎作用,產(chǎn)生輕度支氣管舒張和減輕變應原、運動和二氧化硫（SO2）誘發(fā)的支氣管痙攣等作用,并具有一定程度的抗炎作用。本品尤適用于阿司匹林哮喘、運動性哮喘和伴有過敏性鼻炎哮喘患者的治療。扎魯司特20mg,每天2次；孟魯司特10mg,每天1次;異丁司特10mg,每天2次。第21頁,共41頁，2024年2月25日，星期天22茶堿具有舒張支氣管平滑肌作用,并具有強心、利尿、擴張冠狀動脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用。低濃度茶堿具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用。短效茶堿治療哮喘發(fā)作或惡化還存在爭議，因為它在舒張支氣管，與足量使用的快速β2-受體激動劑對比，沒有任何優(yōu)勢，但是它可能改善呼吸驅(qū)動力。不推薦已經(jīng)長期服用緩釋型茶堿的患者使用短效茶堿，除非該患者的血清中茶堿濃度較低或者可以進行血清茶堿濃度監(jiān)測時。第22頁,共41頁，2024年2月25日，星期天23口服給藥:包括氨茶堿和控(緩)釋型茶堿。用于輕至中度哮喘發(fā)作和維持治療。一般劑量為每天6～10mg/kg?？诜?緩)釋型茶堿后晝夜血藥濃度平穩(wěn),平喘作用可維持12～24h,尤適用于夜間哮喘癥狀的控制。聯(lián)合應用茶堿、激素和抗膽堿藥物具有協(xié)同作用。但本品與β2-受體激動劑聯(lián)合應用時,易出現(xiàn)心率增快和心律失常,應慎用并適當減少劑量。第23頁,共41頁，2024年2月25日，星期天24靜脈給藥:氨茶堿加入葡萄糖溶液中,緩慢靜脈注射(注射速度不宜超過0.25mg·kg-1·min-1)或靜脈滴注,適用于哮喘急性發(fā)作且近24h內(nèi)未用過茶堿類藥物的患者。負荷劑量為4～6mg/kg,維持劑量為0.6～0.8mg·kg-1·h-1。副作用：心律失常、血壓下降、甚至死亡。茶堿有效、安全的血藥濃度范圍應在6～15mg/L。影響茶堿代謝的因素較多，如發(fā)熱性疾病、妊娠，抗結(jié)核治療可以降低茶堿的血藥濃度；而肝臟疾患、充血性心力衰竭以及合用甲氰咪胍或喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類等藥物均可影響茶堿代謝而使其排泄減慢,增加茶堿的毒性作用。多索茶堿的作用與氨茶堿相同,但不良反應較輕。雙羥丙茶堿的作用較弱，不良反應也較少。第24頁,共41頁，2024年2月25日，星期天25抗膽堿藥物吸入抗膽堿藥物如溴化異丙托品、溴化氧托品和溴化泰烏托品(tiotropiumbromide)等,可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支,通過降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管。其舒張支氣管的作用比β2-受體激動劑弱,起效也較慢,但長期應用不易產(chǎn)生耐藥,對老年人的療效不低于年輕人。第25頁,共41頁，2024年2月25日，星期天26抗IgE治療抗IgE單克隆抗體（omalizumab）可應用于血清IgE水平增高的哮喘患者。目前它主要用于經(jīng)過吸入糖皮質(zhì)激素和LABA聯(lián)合治療后癥狀仍未控制的嚴重哮喘患者。第26頁,共41頁，2024年2月25日，星期天27變應原特異性免疫療法(SIT)通過皮下給予常見吸入變應原提取液(如塵螨、貓毛、豚草等),可減輕哮喘癥狀和降低氣道高反應性，適用于變應原明確但難以避免的哮喘患者。其遠期療效和安全性尚待進一步研究與評價。SIT應該是在嚴格的環(huán)境隔離和藥物干預無效（包括吸入激素）情況下考慮的治療方法。第27頁,共41頁，2024年2月25日，星期天28其他治療哮喘藥物

1．抗組胺藥物:口服第二代抗組胺藥物(H1受體拮抗劑)如酮替芬、氯雷他定、阿司咪唑、氮卓司丁、特非那丁等具有抗變態(tài)反應作用,在哮喘治療中的作用較弱?？捎糜诎橛凶儜员茄紫颊叩闹委?。2．其他口服抗變態(tài)反應藥物:如曲尼司特(tranilast)、瑞吡司特(repirinast)等可應用于輕至中度哮喘的治療。其主要不良反應是嗜睡。3．可能減少口服糖皮質(zhì)激素激素劑量的藥物:包括口服免疫調(diào)節(jié)劑(甲氨蝶呤、環(huán)孢素、金制劑等)、某些大環(huán)內(nèi)酯類抗生素和靜脈應用免疫球蛋白等。其療效尚待進一步研究。第28頁,共41頁，2024年2月25日，星期天29中醫(yī)中藥:采用辨證施治,有助于慢性緩解期哮喘的治療。有必要對臨床療效較為確切的中(成)藥或方劑開展多中心隨機雙盲的臨床研究。第29頁,共41頁，2024年2月25日，星期天30長期治療方案的確定哮喘的治療應以患者的病情嚴重程度為基礎，根據(jù)其控制水平類別選擇適當?shù)闹委煼桨?。哮喘藥物的選擇既要考慮藥物的療效及其安全性，也要考慮患者的實際狀況，如經(jīng)濟收入和當?shù)氐尼t(yī)療資源等。要為每個初診患者制定哮喘防治計劃，定期隨訪、監(jiān)測，改善患者的依從性，并根據(jù)患者病情變化及時修訂治療方案。哮喘患者長期治療方案分為5級第30頁,共41頁，2024年2月25日，星期天31第31頁,共41頁，2024年2月25日，星期天32如果使用該分級治療方案不能夠使哮喘得到控制，治療方案應該升級直至達到哮喘控制為止。當哮喘控制并維持至少3個月后，治療方案可考慮降級。（1）單獨使用中至高劑量吸入激素的患者，將吸入激素劑量減少50%；（2）單獨使用低劑量激素的患者，可改為每日1次用藥；3.聯(lián)合吸入激素和LABA的患者，將吸入激素劑量減少約50%，仍繼續(xù)使用LABA聯(lián)合治療。當達到低劑量聯(lián)合治療時，可選擇改為每日1次聯(lián)合用藥或停用LABA，單用吸入激素治療。若患者使用最低劑量控制藥物達到哮喘控制1年，并且哮喘癥狀不再發(fā)作，可考慮停用藥物治療。第32頁,共41頁，2024年2月25日，星期天33急性發(fā)作的處理哮喘急性發(fā)作的治療取決于發(fā)作的嚴重程度以及對治療的反應。治療的目的在于盡快緩解癥狀、解除氣流受限和低氧血癥，同時還需要制定長期治療方案以預防再次急性發(fā)作。對于具有哮喘相關死亡高危因素的患者，需要給予高度重視，這些患者應當盡早到醫(yī)療機構(gòu)就診。高?；颊甙ǎ海?）曾經(jīng)有過氣管插管和機械通氣的瀕于致死性哮喘的病史；（2）在過去1年中因為哮喘而住院或看急診；（3）正在使用或最近剛剛停用口服激素；（4）目前未使用吸入激素；（5）過分依賴速效β2-受體激動劑，特別是每月使用沙丁胺醇（或等效藥物）超過1支的患者；（6）有心理疾病或社會心理問題，包括使用鎮(zhèn)靜劑；（6）有對哮喘治療計劃不依從的歷史。第33頁,共41頁，2024年2月25日，星期天34家庭或社區(qū)中的治療措施主要為重復吸入速效β2-受體激動劑，在第1小時每20min吸入2～4噴。隨后根據(jù)治療反應，輕度急性發(fā)作可調(diào)整為每3～4h時2～4噴，中度急性發(fā)作每1～2h時6～10噴。如果對吸入性β2-受體激動劑反應良好（呼吸困難顯著緩解，PEF占預計值>80%或個人最佳值，且療效維持3～4h），通常不需要使用其他的藥物。如果治療反應不完全，尤其是在控制性治療的基礎上發(fā)生的急性發(fā)作，應盡早口服激素（潑尼松龍0.5～1mg/kg或等效劑量的其他激素），必要時到醫(yī)院就診。第34頁,共41頁，2024年2月25日，星期天35中度和所有重度急性發(fā)作均應到急診室或醫(yī)院治療。除氧療外，應重復使用速效β2-受體激動劑，推薦在初始治療時連續(xù)霧化給藥，隨后根據(jù)需要間斷給藥（每4h1次）。聯(lián)合使用β2-受體激動劑和抗膽堿能制劑（如異丙托溴銨）能夠取得更好的支氣管舒張作用。茶堿的支氣管舒張作用弱于SABA，不良反應較大應謹慎使用。對規(guī)則服用茶堿緩釋制劑的患者，靜脈使用茶堿應盡可能監(jiān)測茶堿血藥濃度。中重度哮喘急性發(fā)作應盡早使用全身激素，特別是對速效β2-受體激動劑初始治療反應不完全或療效不能維持，以及在口服激素基礎上仍然出現(xiàn)急性發(fā)作的患者。口服激素與靜脈給藥療效相當，副作用小。