危重癥患者人工氣道管理

危重病人氣道管理2021/10/10星期日1氣道管理保證氣道的通暢氣道的濕化氣囊管理呼吸機(jī)管道的護(hù)理預(yù)防意外拔管院內(nèi)感染的預(yù)防2021/10/10星期日2氣道

自然氣道：自然氣道有發(fā)音、濕潤(rùn)、防止誤吸、咳嗽以及維護(hù)氣管的功能。人工氣道：為保證氣道通暢而在生理氣道與空氣或其他氣源之間建立的有效連接。

2021/10/10星期日3確保氣道通暢復(fù)蘇和生命支持的第一步是確保氣道通暢

這是肺進(jìn)行氣體交換的基礎(chǔ)方法：手法與體位、口咽管、人工氣道2021/10/10星期日4人工氣道人工氣道：為保證氣道通暢而在生理氣道與空氣或其他氣源之間建立的有效連接。氣管切開(kāi)喉罩氣管插管2021/10/10星期日5人工氣道對(duì)患者有哪些不良影響

1.破壞呼吸道的的正常防御機(jī)制

2.抑制正?？人苑瓷?/p>

3.影響患者的語(yǔ)言交流

4.患者的自尊受到影響

2021/10/10星期日6人工氣道應(yīng)用過(guò)程中存在各種問(wèn)題1、套囊漏氣2、位置不正確3、痰/血堵塞4、濕化問(wèn)題5、氣管食管瘺6、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎7、鼻竇炎8、口腔潰瘍9、氣道出血10、局部黏膜壞死11、意外脫管12、院內(nèi)交叉感染2021/10/10星期日7人工氣道管理的重要性人工氣道的管理包括：人工氣道的建立----與醫(yī)生相關(guān)人工氣道的維護(hù)----與護(hù)士相關(guān)2021/10/10星期日8

氣管插管導(dǎo)管的護(hù)理氣管切開(kāi)導(dǎo)管的護(hù)理人工氣道導(dǎo)管的護(hù)理2021/10/10星期日9

氣囊的管理

密閉固定氣道，保證潮氣量的供給防止口腔和胃內(nèi)容物的誤吸

協(xié)助氣管導(dǎo)管的固定理想的氣囊壓力：18.4~21.8mmHg影響因素：注氣量、導(dǎo)管類型、導(dǎo)管型號(hào)、

病人身高、體重和體位監(jiān)測(cè)頻率：每4H監(jiān)測(cè)一次氣囊的作用最小漏氣技術(shù)（MLT）最小閉合容量技術(shù)（MOV）氣囊定期放氣？2021/10/10星期日10如何清除氣囊上滯留物氣流沖擊法在氣囊放氣的同時(shí)，通過(guò)呼吸機(jī)或手動(dòng)皮囊經(jīng)人工氣道給予較大的潮氣量，在塌陷的氣囊周圍形成正壓，將滯留物沖到口腔，從而達(dá)到清除氣囊上分泌物，持續(xù)聲門下吸引在聲門與氣囊間放一引流管，放置的背側(cè)氣囊上緣并固定，與氣管套管并行引出體外，可接負(fù)壓吸引裝置持續(xù)吸引分泌物2021/10/10星期日11保持人工氣道通暢—吸痰吸痰時(shí)機(jī)的掌握吸痰管的選擇吸痰的方式2021/10/10星期日12吸痰時(shí)機(jī)的掌握

以前常規(guī)一小時(shí)或兩小時(shí)定時(shí)吸痰，多數(shù)可造成病人的氣道損傷，現(xiàn)在多采用非定時(shí)性吸痰技術(shù)如何判斷病人是否需要吸痰？2021/10/10星期日13非定時(shí)性吸痰技術(shù)

病人出現(xiàn)嗆咳，有痰液的回動(dòng)等明顯指征。上機(jī)病人排除管路扭曲等各種因素外，氣道壓力增高、峰壓報(bào)警，根據(jù)波形判斷。雙肺聽(tīng)診時(shí)有痰鳴音存在。SPO2下降（肺功能正常時(shí)SPO2大于95%，老年肺病時(shí)，SPO2大于88%）需要鼻飼的患者要鼻飼前翻身拍背，充分吸痰后給氣囊內(nèi)沖氣3~5ml,再行鼻飼。2021/10/10星期日14吸痰管的選擇

吸痰管的外徑不超過(guò)氣管插管內(nèi)徑的1/2，若過(guò)粗產(chǎn)生的負(fù)壓過(guò)大，可造成肺內(nèi)負(fù)壓，使肺泡陷閉；若過(guò)細(xì)，則吸痰不暢。吸痰管長(zhǎng)度應(yīng)在45-60cm，有1-2個(gè)側(cè)空為宜。7mm的氣管插管應(yīng)選擇12Fr，8mm的應(yīng)選擇14Fr。

2021/10/10星期日15吸痰的方式開(kāi)放式吸痰密閉式吸痰纖支鏡下吸痰深吸痰淺吸痰2021/10/10星期日16開(kāi)放式吸痰與密閉式吸痰的比較項(xiàng)目開(kāi)放式吸痰密閉式吸痰方式患者暫停機(jī)械通氣患者持續(xù)機(jī)械通氣時(shí)間較長(zhǎng)短暫吸痰效果不能很好把握吸痰管、插入深度，易造成氣道粘膜損傷及吸痰不徹底能確切吸痰深度，可減少氣道粘膜損傷及定位痰液多的部位行徹底吸痰污染程度產(chǎn)生大量含菌微粒，污染各種物品表面易造成空氣污染和交叉感染不造成空氣污染，且能避免吸痰引起的交叉感染耐受程度不易耐受，易煩躁，容易引起胸悶，氣急，劇烈嗆咳及呼吸困難等表現(xiàn)易耐受，稍煩躁，無(wú)明顯胸悶氣促及呼吸困難，有嗆咳心率增快，易因暫停脫機(jī)缺氧致使心律失常增快，不會(huì)因脫機(jī)缺氧致使心律失常2021/10/10星期日17密閉式吸痰管的更換推薦：除非破損或污染，機(jī)械通氣患者的密閉式吸痰裝置無(wú)須每日更換(1B)

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南(2013)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)2021/10/10星期日18人工氣道的濕化為什么要濕化？

保護(hù)氣道、利于廓清、改善通氣功能適當(dāng)?shù)囊后w入量可以達(dá)到濕化目的方法：

1、加熱濕化

2、霧化加濕

3、氣道內(nèi)直接注入

4、人工鼻的應(yīng)用2021/10/10星期日19加熱濕化器將無(wú)菌水加熱，產(chǎn)生水蒸汽，與吸入氣體進(jìn)行混合，從而達(dá)到對(duì)吸入氣體進(jìn)行加溫、加濕的目的?，F(xiàn)代呼吸機(jī)上多裝有電熱恒溫蒸汽發(fā)生器，其濕化效率受到吸入氣的量、氣水接觸面積和接觸時(shí)間、水溫等因素的影響。2021/10/10星期日202021/10/10星期日21

霧化加濕

利用射流原理將水滴撞擊成微小顆粒，懸浮在吸入氣流中一起進(jìn)入氣道而達(dá)濕化氣道的目的。與加熱蒸汽濕化相比，霧化產(chǎn)生的霧滴不同于蒸汽，水蒸汽受到溫度的限制，而霧滴則與溫度無(wú)關(guān)，顆粒越多，密度越大。2021/10/10星期日22熱濕交換器(人工鼻)通過(guò)呼出氣體中的熱量和水份，對(duì)吸入氣體進(jìn)行加熱和加濕，因此在一定程度上能對(duì)吸入氣體進(jìn)行加溫和濕化，減少呼吸道失水。不適于痰多、粘或氣道有出血的病人2021/10/10星期日23濕化液選擇

濕化液的種類有：無(wú)菌注射用水：低滲，保持呼吸道粘膜纖毛功能，主要用于痰液極度粘稠、嚴(yán)重脫水、高熱患者。生理鹽水：等滲，維持纖毛功能，較常用。但水份蒸發(fā)后在局部形成高鹽環(huán)境，加重對(duì)局部的刺激和使氣道粘膜失水，所以國(guó)外已不將作為常規(guī)滴藥。0.45％氯化鈉：低滲，失水后接近等滲，局部刺激性小，現(xiàn)較常用。1.25％碳酸氫鈉：具有皂化功能，使局部形成弱堿性，可以軟化痰痂，時(shí)痰液變稀薄，濕化效果可靠2021/10/10星期日24氣管內(nèi)滴注

氣道內(nèi)滴注液體：不科學(xué)，但廣泛應(yīng)用

1、短期內(nèi)脫機(jī)可用，長(zhǎng)期帶管脫機(jī)效果差，

2、建議用T管接濕化器（含氧氣）裝置進(jìn)行

3、臨時(shí)可用2－3％蘇打水清潔導(dǎo)管內(nèi)壁，滴入鹽水濃度0.45％左右，≤0.2ml/min速度滴入

4、5％蘇打水只在真菌感染者局部用，哮喘病人注意高滲問(wèn)題2021/10/10星期日25濕化裝置的選擇建議：機(jī)械通氣患者可采用HMEs或含加熱導(dǎo)絲的HHs作為濕化裝置(2B)推薦：機(jī)械通氣患者若使用HMEs，每5～7天更換1次，當(dāng)HMEs受污、氣道阻力增加時(shí)應(yīng)及時(shí)更換(1B)

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南(2013)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)2021/10/10星期日26呼吸機(jī)管道的護(hù)理分類：成人與兒童管道，區(qū)別在于管腔粗細(xì)與其順應(yīng)性

材料：硅膠、PVC材料消毒方法：物理消毒法、化學(xué)消毒法更換時(shí)間：24h、48h、72h、一周2021/10/10星期日27呼吸機(jī)環(huán)路更換頻率1960年－1980年，8－24小時(shí)更換呼吸機(jī)管道1982年Craven收集吸入氣，并進(jìn)行培養(yǎng)。建議

48小時(shí)更換呼吸機(jī)管道2021/10/10星期日28THANKYOUSUCCESS2021/10/10星期日29可編輯預(yù)防VAP循證醫(yī)學(xué)建議

建議：每例病人都使用經(jīng)嚴(yán)格消毒的通氣管道；如果管道被肉眼可見(jiàn)的血、嘔吐物、膿痰污染，則進(jìn)行更換；但不必定期更換通氣管道。推薦：機(jī)械通氣患者無(wú)需定期更換呼吸回路(1A)

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南(2013)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)2021/10/10星期日30非計(jì)劃性拔管（UEX）

UEX的定義是:未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意,病人將插管拔除或插管脫落(包括醫(yī)療操作脫管)。2021/10/10星期日312021/10/10星期日32CompanyLogoUEX—人工氣道增加ICU死亡率氣道損傷誤吸和VAP增加治療費(fèi)用增加ICU住院天數(shù)非計(jì)劃性拔管的危害機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)2021/10/10星期日33非計(jì)劃性拔管（UEX）原因置管不適：疼痛、緊張、舒適改變與置管方式及種類有關(guān)導(dǎo)管固定方式欠妥未及時(shí)持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑未采取適當(dāng)有效的肢體約束健康宣教不到位護(hù)士的知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)不足，巡視不到位醫(yī)療護(hù)理操作失當(dāng)2021/10/10星期日342021/10/10星期日35非計(jì)劃性拔管（UEX）特點(diǎn)自行拔管人群的年齡特點(diǎn)：多見(jiàn)于高齡病人發(fā)生自行拔管時(shí)間特點(diǎn)：發(fā)生于夜間的計(jì)劃外拔管率高于白天意外拔管患者多為清醒或昏迷躁動(dòng)患者患者發(fā)生UEX與護(hù)士的工作經(jīng)驗(yàn)有關(guān)2021/10/10星期日36意外拔管的預(yù)防對(duì)策恰當(dāng)?shù)牟骞芄潭ê侠淼娜藛T安排規(guī)范護(hù)理操作有效的肢體約束加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)合理使用鎮(zhèn)靜劑對(duì)策加強(qiáng)溝通適時(shí)拔管撤機(jī)2021/10/10星期日37氣插導(dǎo)管固定及約束法2021/10/10星期日38發(fā)生UEX后的處理無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣重新插管嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，吸氧促進(jìn)排痰，保持呼吸道通暢2021/10/10星期日39402024/4/1440院內(nèi)感染與VAP啟動(dòng)MV(機(jī)械通氣）≥24h后發(fā)生的感染性肺炎，包括撤停呼吸機(jī)和拔除人工氣道導(dǎo)管后48h內(nèi)發(fā)生的肺炎。MV最初4天內(nèi)發(fā)生的肺炎為早發(fā)性VAP，≥5天者為晚發(fā)性VAP2021/10/10星期日404141美國(guó)目前推行的預(yù)防VAPbundle床頭抬高至少30度Headofbed≥30°

每天一次停用鎮(zhèn)靜劑并評(píng)價(jià)是否可以撤機(jī)SedationHoliday/weaning盡早停用應(yīng)激性潰瘍預(yù)防藥物PepticUlcerDisease(PUD)Prophylaxis口腔護(hù)理：用洗必泰沖洗每2～6小時(shí)Oralcare深靜脈血栓預(yù)防DeepVeinThrombosis(DVT)Prophylaxis插管氣囊上方分泌物的吸引2021/10/10星期日41推薦的呼吸機(jī)相關(guān)肺炎預(yù)防措施如無(wú)禁忌證，應(yīng)將床頭抬高30-45°；對(duì)存在HAP高危因素的患者，建議洗必泰漱口或口腔沖洗，每2～6小時(shí)一次；鼓勵(lì)手術(shù)后患者（尤其胸部和上腹部手術(shù)）早期下床活動(dòng)；指導(dǎo)患者正確咳嗽，必要時(shí)予以翻身、拍背，以利于痰液引流；嚴(yán)格掌握氣管插管或切開(kāi)適應(yīng)證，使用呼吸機(jī)輔助呼吸的患者應(yīng)優(yōu)先考慮無(wú)創(chuàng)通氣；對(duì)氣管插管或切開(kāi)患者，吸痰時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。吸痰前、后，醫(yī)務(wù)人員必須遵循手衛(wèi)生規(guī)則；建議使用可吸引的氣管導(dǎo)管，定期（每小時(shí)）作聲門下分泌物引流；

422021/10/10星期日4243呼吸機(jī)螺紋管每周更換1次，有明顯分泌物污染時(shí)則應(yīng)及時(shí)更換；濕化器添加水使用滅菌蒸餾水，每天更換；螺紋管冷凝水應(yīng)及時(shí)做為污水清除，不可直接傾倒在室內(nèi)地面，不可使冷凝水流向患者氣道；對(duì)于人工氣道/機(jī)械通氣患者，每天評(píng)估是否可以撤機(jī)和拔管，減少插管天數(shù)；正確進(jìn)行呼吸機(jī)及相關(guān)配件的消毒。

推薦的呼吸機(jī)相關(guān)肺炎預(yù)防措施2021/10/10星期日43VAP預(yù)防優(yōu)化干預(yù)策略如無(wú)禁忌證，應(yīng)將床頭抬高30-45°；聲門下分泌物引流（預(yù)計(jì)置管＞72H，使用氣囊上方帶側(cè)孔的氣管導(dǎo)管）；每日按需口腔護(hù)理至少4次（2-6小時(shí)1次）；套囊壓力監(jiān)測(cè)，每天3次測(cè)壓（25-30cmH2O）；集水杯始終保持在最低位，冷凝水及時(shí)傾倒；每天評(píng)估是否可以撤機(jī)和拔管；放氣或拔除氣管插管前應(yīng)確認(rèn)氣囊上方分泌物已被清除。

2021/10/10星期日44預(yù)防VAP-無(wú)禁忌床頭抬高30-45°仰臥位與半臥位

VAP發(fā)病率仰臥23％半臥5％45推薦：機(jī)械通氣患者應(yīng)抬高床頭以降低VAP的發(fā)病率(1C)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南(2013)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)2021/10/10星期日45預(yù)防VAP-口腔護(hù)理Q4-6H洗必泰溶液吸引、沖洗、擦洗口插管固定器的清潔與更換

減少口腔內(nèi)細(xì)菌46推薦：機(jī)械通氣患者使用洗必泰進(jìn)行口腔護(hù)理可降低VAP的發(fā)病率(1C)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南(2013)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)2021/10/10星期日46預(yù)防VAP-氣囊的管理氣囊的管理—壓力25-30cmH2O目前認(rèn)為氣囊不必常規(guī)放氣,因?yàn)榉艢夂?小時(shí)內(nèi)氣囊壓迫過(guò)的黏膜毛細(xì)血管血流也難以恢復(fù)。只需非常規(guī)放氣或調(diào)整氣囊的壓力。氣囊放氣時(shí)最好兩人操作,邊放邊吸滲漏的分泌物。監(jiān)測(cè)頻率：每4-8h監(jiān)測(cè)一次氣囊壓力不足將使VAP的風(fēng)險(xiǎn)增加4－6倍47建議：機(jī)械通氣患者應(yīng)定期監(jiān)測(cè)氣管內(nèi)導(dǎo)管的套囊壓力(2C)建議：持續(xù)控制氣管內(nèi)導(dǎo)管的套囊壓力可降低VAP的發(fā)病率(2B)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南(2013)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)2021/10/10星期日47預(yù)防VAP-聲門下吸引分泌物在聲門下間隙潴留聲門下氣道及口鼻咽腔細(xì)菌定植方法：1.間斷吸引：每2小時(shí)抽吸或吸痰后吸引

2.持續(xù)吸引：壓力-15-20kp（或100~150mmHg）482021/10/10星期日48一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)不予以聲門下分泌物吸引和氣囊持續(xù)低壓力(<20cmH2O)使得VAP的相對(duì)危險(xiǎn)度分別增加了7.5倍和4.2倍。推薦：建立人工氣道患者應(yīng)行聲門下分泌物引流(1B)

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南(2013)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)492021/10/10星期日49預(yù)防VAP-呼吸道的管理吸入氣體的加溫、加濕管理肺部感染率隨氣道濕化程度的降低而升高研究證明氣道內(nèi)滴入生理鹽水對(duì)痰液的粘稠度沒(méi)有影響,起不到稀釋痰液的作用,反而容易引發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP