介入置管溶栓治療并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

THANKYOU介入置管溶栓治療并發(fā)癥的觀察及護(hù)理介入置管溶栓治療介入置管溶栓是一種安全、快速、有效的治療方法。應(yīng)用Seldinger技術(shù)經(jīng)皮經(jīng)外周動(dòng)、靜脈穿刺入路，置入溶栓導(dǎo)管至血栓部位，正壓緩慢注入溶栓藥物使血栓溶解，恢復(fù)血流通暢。對(duì)72h內(nèi)形成的血栓療效顯著。此治療臨床應(yīng)用廣泛，如腦血栓，急性心肌梗死，肢體動(dòng)、靜脈血栓，內(nèi)臟動(dòng)、靜脈血栓等均可采用置管溶栓方法進(jìn)行治療。Seldinger技術(shù)示意圖溶栓導(dǎo)管示意圖溶栓機(jī)制（以尿激酶為例）尿激酶經(jīng)導(dǎo)管注入后，可直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，能催化裂解纖溶酶原形成纖溶酶，不僅能降解纖維蛋白凝塊，也能降解血循環(huán)中的纖維蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等，從而發(fā)揮溶栓血栓的作用。尿激酶還能提高血管ADP酶活性、抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集，預(yù)防血栓形成動(dòng)脈置管溶栓治療腸系膜動(dòng)脈血栓下肢深靜脈血栓4天7天溶栓方法：NS100ml+尿激酶30-50萬U，經(jīng)溶栓導(dǎo)管50ml/h輸液泵BID輸注溶栓治療3-5天造影復(fù)查，7-10天拔出導(dǎo)管。組織型纖溶酶原激活劑（r-tPA）適用于12h內(nèi)的急性血栓，用量100mg/d脫管、堵管血腫、出血再灌注損傷遠(yuǎn)端栓塞過敏反應(yīng)主要并發(fā)癥并發(fā)癥——脫管、堵管溶栓導(dǎo)管堵管輸液泵均勻輸注，用后肝素溶液封管注意區(qū)分導(dǎo)管及導(dǎo)管鞘，從導(dǎo)管給藥正確使用三通，避免回血、松脫、一旦堵管，不可強(qiáng)行推注，需重新置管脫管包扎固定，防止扭曲受壓打折避免使用移動(dòng)輸液架安置輸液泵肢體適度活動(dòng)，末端位置標(biāo)注翻身活動(dòng)、排便時(shí)，應(yīng)特殊注意脫管，立即壓迫止血，通知醫(yī)生無菌操作，預(yù)防感染，防止接頭處破裂并發(fā)癥——血腫、出血靜脈血栓行導(dǎo)管溶栓后下肢出現(xiàn)大片出血點(diǎn)血腫：如穿刺部位皮下血腫、椎管內(nèi)血腫、腹膜后血腫、腎包膜下血腫、肌肉內(nèi)血腫等右頸內(nèi)靜脈穿刺，皮下血腫腫脹，皮溫高，疼痛，活動(dòng)受限輕度出血：如皮膚粘膜出血、齒齦出血、鼻出血、肉眼及鏡下血尿、血痰或小量咳血等嚴(yán)重出血：如顱內(nèi)出血、眼底出血、大咯血、消化道大出血，腹膜后出血，腎包膜下出血，脊髓、縱隔內(nèi)或心包出血等原因器材因素：溶栓導(dǎo)管細(xì)，管鞘粗。管鞘不匹配藥物因素：應(yīng)用抗凝溶栓藥物，劑量大，濃度高，速度快患者因素：高齡，既往病史，手術(shù)史，外傷史，過度活動(dòng)護(hù)理病史：有無外傷史，或與內(nèi)臟出血相關(guān)的病史，如支擴(kuò)、消化道潰瘍、腎炎等化驗(yàn)：每日查凝血兩項(xiàng)，注意有無出血傾向滲血：積極關(guān)注，細(xì)心觀察。少量滲血者，加蓋紗布或更換紗布，繼續(xù)溶栓。持續(xù)滲血，通知醫(yī)生，必要時(shí)停止用藥出血：監(jiān)測生命體征，結(jié)合臨床表現(xiàn)，化驗(yàn)、影像等回報(bào)判斷出血部位、出血量以及進(jìn)展情況。如有咯血、嘔血、血腫擴(kuò)大、腰背部疼痛、意識(shí)改變等，立即通知醫(yī)生，停止溶栓治療，必要時(shí)行選擇性血管栓塞術(shù)并發(fā)癥——血腫、出血護(hù)理患者臥床制動(dòng)；嚴(yán)密觀察生命體征變化；輸血、補(bǔ)液，糾正休克；

應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防血腫感染；休克不能糾正者，行血管造影及栓塞治療；必要時(shí)行外科手術(shù)，做好術(shù)前準(zhǔn)備。并發(fā)癥——血腫腹膜后血腫多發(fā)生在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，與出血量成正相關(guān)；

腹痛或腰背痛，心慌出汗，

失血性休克表現(xiàn)；血腫區(qū)有壓痛、扣痛；血紅蛋白呈持續(xù)下降；X線、超聲、CT可診斷和明確血腫部位范圍。并發(fā)癥——出血腎出血患者主訴腰背部疼痛鏡下紅細(xì)胞嚴(yán)重者肉眼血尿CT可見腎包膜下血腫經(jīng)停用抗凝、溶栓藥出血停止，血腫可吸收顱內(nèi)出血溶栓過程中患者出血頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙，提示有顱內(nèi)出血。CT可診斷。顱內(nèi)出血量少者，經(jīng)停藥、甘露醇脫水等治療，病癥可緩解；出血量大或腦干出血者，均預(yù)后不好，嚴(yán)重者死亡并發(fā)癥——再灌注損傷缺血再灌注損傷（ischemia-reperfusioninjuryIRI）經(jīng)過一定時(shí)間缺血的組織器官在恢復(fù)血液灌注后，其代謝、功能及結(jié)構(gòu)的損傷反而加重，甚至出現(xiàn)不可逆損傷的現(xiàn)象。大量文獻(xiàn)報(bào)道，腦、腎、肝、肺、胃腸道、肢體和皮膚等多種組織器官均存在IRI現(xiàn)象缺血再灌損傷機(jī)制：再灌注期間，高速高壓的血流沖擊使血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷加重，血管通透性增加，大量液體滲入組織間隙，使組織內(nèi)張力明顯增高氧自由基增加、鈣超載、白細(xì)胞增多，酸性代謝產(chǎn)物等有毒物質(zhì)使心、肺、腦、腎等器官功能受損并發(fā)癥——再灌注損傷護(hù)理肢體表現(xiàn)：末端疼痛，關(guān)節(jié)僵直，感覺異常，皮膚呈紫紅色，皮溫高，局部腫脹，以小腿和足部為明顯抬高肢體，小腿局部適度按摩，以促進(jìn)靜脈回流和滲出液的吸收觀察心、腦、肺、腎等器官的功能，積極預(yù)防多器官功能衰竭應(yīng)用肌苷、維生素C、丹參、七葉皂甙鈉等藥物，以上藥物具有抗?jié)B出、消腫脹、改善微循環(huán)的作用，有助于清除氧自由基肢體疼痛者，積極予以止痛治療腫脹進(jìn)行性加重者，可行骨筋膜室切開減壓術(shù)如肢體肌肉已呈壞死狀態(tài)，應(yīng)果斷行截肢術(shù)并發(fā)癥——血管遠(yuǎn)端栓塞動(dòng)脈靜脈栓塞部位栓子脫落栓塞肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈?？筛鶕?jù)缺血部位程度判斷栓塞部位栓子脫落隨血液循環(huán)回心，栓塞肺動(dòng)脈主干或其分支，并發(fā)廣泛的肺細(xì)小動(dòng)脈痙攣,造成肺動(dòng)脈壓急劇升高而引起右心衰竭。PE栓子75%-90%來源于DVT臨床表現(xiàn)突然出現(xiàn)肢體疼痛，肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，皮溫降低，皮色蒼白青紫突然出現(xiàn)胸悶、憋氣、呼吸困難，咯血，胸痛，甚至呼吸停止影像表現(xiàn)觀察護(hù)理通知醫(yī)生，CT或造影可確定栓子脫落部位?？鼓芩?，止痛治療，觀察肢體缺血是否好轉(zhuǎn)通知醫(yī)生，監(jiān)測生命體征，準(zhǔn)備搶救物品和藥品，嚴(yán)重者心肺復(fù)蘇。高濃度吸氧，建立靜脈通路，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗凝、溶栓、鎮(zhèn)靜、解痙藥物，心理護(hù)理并發(fā)癥——過敏反應(yīng)對(duì)比劑、尿激酶、肝素、低分子右旋糖酐均可引起過敏反應(yīng)多數(shù)發(fā)生在5~15min之內(nèi)，為速發(fā)型過敏反應(yīng)極少數(shù)患者的過敏反應(yīng)發(fā)生于相關(guān)操作后l小時(shí)至1周以上，稱為遲發(fā)型過敏反應(yīng)護(hù)理：抗過敏及抗休克治療?；貞浻盟庍^程，停止相關(guān)用藥。對(duì)癥治療，患者勿抓破皮膚，以免感染。臨床表現(xiàn)：突發(fā)呼吸困難，面色潮紅，皮膚反應(yīng)（瘙癢、斑丘疹、蕁麻疹），神經(jīng)性水腫（顏面、口唇浮腫，尤其是眼瞼部），部分患者伴有發(fā)熱。過敏嚴(yán)重者血壓下降，脈搏細(xì)速，皮膚濕冷，呈過敏性休克表現(xiàn)病例分享——肺癌、DVT、肺栓塞、心包積液男，33歲。右下肢腫脹伴呼吸困難一個(gè)月，加重半月，咳嗽、呼吸困難、心率快手術(shù)1：下腔靜脈濾器置入，肺動(dòng)脈置管溶栓，效果好，6天拔管，10天取濾器手術(shù)2：14天下肢