肺部感染的病原體檢查

關(guān)于肺部感染的病原體檢查實驗前質(zhì)量控制一份不合格的標(biāo)本可能造成所有的努力功虧一簣測量越準(zhǔn)確，結(jié)果越錯誤www.第2頁,共41頁，2024年2月25日，星期天分析前誤差占總誤差的比例www.第3頁,共41頁，2024年2月25日，星期天標(biāo)本的質(zhì)量是

影響微生物室檢驗結(jié)果

最重要的因素“Garbagein,Garbageout.”黃文貴前臺灣醫(yī)事檢驗學(xué)會理監(jiān)事制作第4頁,共41頁，2024年2月25日，星期天送檢標(biāo)本種類與臨床意義臨床意義低的標(biāo)本痰、咽拭子（HI，SP除外）糞便、肛拭子（ADCD除外）臨床意義中等的標(biāo)本尿膿、傷口分泌物臨床有意義的標(biāo)本血、腦脊液、胸腹水、無菌體液第5頁,共41頁，2024年2月25日，星期天痰標(biāo)本的病原學(xué)檢查第6頁,共41頁，2024年2月25日，星期天15.04.20247痰液痰液由氣管、支氣管和肺泡所分泌正常情況下分泌物甚少，呼吸道粘膜受刺激時，分泌物增多，但多為清晰、水樣，無臨床意義。病理情況下痰量增多，呈不透明并有性狀改變。第7頁,共41頁，2024年2月25日，星期天15.04.20248標(biāo)本采集方法自然咳痰法支氣管鏡采集法防污染毛刷采集法環(huán)甲膜穿刺經(jīng)氣管吸引法經(jīng)胸壁針穿刺吸引法支氣管肺泡灌洗法第8頁,共41頁，2024年2月25日，星期天痰標(biāo)本的正確采集痰液標(biāo)本的采集以清晨為好，因此時痰量多，含菌量大。在醫(yī)生或護士指導(dǎo)下取樣。囑病人漱口三遍以除去淺表固有定植菌。指導(dǎo)病人深咳以取得下呼吸道標(biāo)本（而不是唾液及鼻咽部的分泌物

）置于一無菌容器。注意:咳痰不能做厭氧培養(yǎng)!!!第9頁,共41頁，2024年2月25日，星期天15.04.202410標(biāo)本的運送痰以深咳排出后，應(yīng)裝于有密封瓶蓋的無菌塑料容器中，以免感染自己或他人標(biāo)本應(yīng)及時送檢，室溫≤3h若不能及時處理，可選擇運送培養(yǎng)基運送和保存標(biāo)本，但不應(yīng)≥48h第10頁,共41頁，2024年2月25日，星期天15.04.202411痰標(biāo)本要求白細(xì)胞（WBC）≥25/LPF鱗狀上皮細(xì)胞（SEC）＜10/LPF如不符合上述指標(biāo)，應(yīng)重新采樣第11頁,共41頁，2024年2月25日，星期天痰涂片革蘭染色，報告？第12頁,共41頁，2024年2月25日，星期天PUMCH：痰涂片染色鏡檢www.第13頁,共41頁，2024年2月25日，星期天有意義：①合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生長(》+++)；②合格痰標(biāo)本少量生長，但與涂片鏡檢結(jié)果一致(肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌)；③多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌；第14頁,共41頁，2024年2月25日，星期天無意義：①痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群的細(xì)菌(如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、類白喉桿菌等)；②痰培養(yǎng)為多種病原菌少量(<+++)生長。第15頁,共41頁，2024年2月25日，星期天對呼吸道標(biāo)本臨床意義的判斷感染？定植（寄植）？污染？鮑曼不動桿菌感染與定植比例為1:3.5-12

在ICU中院感控制的意義大于治療本身ICU環(huán)境“無處不在，無時不有”很少有單獨ABA在HAP感染的病例有統(tǒng)計，ABA相關(guān)的HAP與其它病原感染死亡率并無顯著差異CLINICALMICROBIOLOGYREVIEWS,July2008,p.538–582第16頁,共41頁，2024年2月25日，星期天鮑曼不動桿菌在人體的定植率高于感染發(fā)生率DijkshoornL等在Nature發(fā)表的一篇綜述中指出：鮑曼不動桿菌在人體定植比感染更為常見，在鮑曼不動桿菌易感人群也如此NaturePublishingGroup.naturereviews.2007;5:939-951第17頁,共41頁，2024年2月25日，星期天PUMCH：痰涂片染色鏡檢www.第18頁,共41頁，2024年2月25日，星期天血液標(biāo)本的病原學(xué)檢查第19頁,共41頁，2024年2月25日，星期天15.04.202420血培養(yǎng)采血條件體溫過高(≥38℃)體溫過低（≤36℃)白細(xì)胞過多（≥10000/μl），并有核左移現(xiàn)象中性粒細(xì)胞過少（≤1000/μl）

上述4項中一項或同時發(fā)生時，應(yīng)進行血液培養(yǎng)。第20頁,共41頁，2024年2月25日，星期天15.04.202421采血時間一般在發(fā)熱初期和高峰期采集對間歇性寒戰(zhàn)或發(fā)熱應(yīng)在寒戰(zhàn)或體溫高峰到來之前0.5～1h采血最好在未應(yīng)用抗生素之前采血若已應(yīng)用抗生素，應(yīng)在下次應(yīng)用抗生素前采血第21頁,共41頁，2024年2月25日，星期天15.04.20242203060Time(min)Chills寒戰(zhàn)BloodCultures血培養(yǎng)BACTEREMIALEVEL菌血癥的水平Temp體溫第22頁,共41頁，2024年2月25日，星期天15.04.202423采血部位采血部位通常為肘靜脈對疑為細(xì)菌性骨髓炎或傷寒病人，在病灶或髂前（后）上棘處消毒后抽取骨髓培養(yǎng)。疑似細(xì)菌性心內(nèi)膜炎時，以肘動脈或股動脈采血為宜。第23頁,共41頁，2024年2月25日，星期天15.04.202424血液采集收集血液作培養(yǎng)時，須特別小心許多微生物，尤其是葡萄球菌屬。通常存在于皮膚表面或近表層處，易污染。應(yīng)作嚴(yán)格皮膚消毒后，采靜脈血70%酒精擦拭靜脈穿刺部位再以碘酊擦拭最后再以70%酒精脫碘第24頁,共41頁，2024年2月25日，星期天15.04.202425采血量自動化儀器要求通常成人8～10ml/瓶，兒童1～5ml/瓶一份(一套）血培養(yǎng)為2瓶，即1個需氧瓶和1個厭氧瓶

采血套數(shù)及血量1套(20ml)2套(40ml)3套(60ml)檢出率65%80%96%Cockrill2004年報告:163位病人,血培養(yǎng)第25頁,共41頁，2024年2月25日，星期天每名患者應(yīng)至少采集2份血培養(yǎng)，最好為3份（CLSI規(guī)定采集2～3份血培養(yǎng)）在一名敗血癥患者初期診斷時，絕不能只采集1份血培養(yǎng)（CLSI強調(diào)了此觀點）注意：1“份”是指一次靜脈穿刺第26頁,共41頁，2024年2月25日，星期天每次采集血培養(yǎng)的間隔時間？每份血培養(yǎng)間隔應(yīng)不超過5分鐘，因為網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)對于一過性菌血癥和間歇性菌血癥在15～30分鐘內(nèi)可清除（CLSI規(guī)定每份血培養(yǎng)應(yīng)同時獲得，或盡可能短的時間內(nèi)）對懷疑亞急性感染性心內(nèi)膜炎，間隔1小時，連續(xù)采集3份血培養(yǎng)第27頁,共41頁，2024年2月25日，星期天血培養(yǎng)排名前10位的臨床致病菌細(xì)菌名稱正確污染率不確定金葡87.26.46.4大腸埃希菌99.30.00.7凝固酶陰性葡萄球菌12.481.95.8肺克100.00.00.0腸球菌69.916.114.0綠膿96.41.81.8肺鏈100.00.00.0白念90.00.010.0草綠鏈38.049.312.7陰溝100.00.00.0第28頁,共41頁，2024年2月25日，星期天血液分離的70例凝固酶陰性葡萄球菌

瓶數(shù)PUMCHdata王輝等29第29頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

微生物培養(yǎng)及藥敏解讀第30頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

1、我們想用的藥物在藥敏試驗中沒有做？可能是天然耐藥可能是藥物的敏感性被其他藥物所預(yù)報與臨床溝通中常見問題第31頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

2.為什么有的菌報告很多種藥物，有的僅報告幾種藥物？報告的藥物種類根據(jù)細(xì)菌種類的不同而有所不同，如銅綠假單胞菌報告的藥物較多，而嗜麥芽窄食單胞菌報告的藥敏較少與臨床溝通中常見問題第32頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

3、是否能將所用的藥都做藥敏試驗?沒有必要：通過耐藥機制和標(biāo)志性藥物可以預(yù)測其他抗菌藥物的敏感性沒有可能：不是所用藥物都可以做藥敏試驗（需要藥物在體外穩(wěn)定，需要有操作標(biāo)準(zhǔn)和解釋標(biāo)準(zhǔn)）與臨床溝通中常見問題第33頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

4、在藥敏試驗報告中MIC越小的抗菌藥物效果越好嗎？如何根據(jù)MIC聯(lián)合用藥？感染菌對同一種藥物的MIC越小，效果越好不同種抗菌藥物之間MIC無可比性目前很多儀器報告的是檢測折點，而不是真正的MIC與臨床溝通中常見問題第34頁,共41頁，2024年2月25日，星期天與臨床溝通中常見問題5、培養(yǎng)陽性的細(xì)菌都需要用抗菌藥物治療嗎？不是的培養(yǎng)陽性感染，可能為污染（血培養(yǎng)），可能為定植（痰培養(yǎng)）任何結(jié)果必須結(jié)合臨床情況進行評價（很重要）感染部位的清創(chuàng)、引流、換藥比使用抗菌藥物更加重要改善患者全身情況：器官功能支持，糾正酸堿平衡，電解質(zhì)紊亂，低蛋白血癥，高血糖等第35頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

6、選擇藥敏報告敏感的藥物，為什么臨床治療無效？

體外藥敏試驗只能預(yù)測體內(nèi)治療效果，并不等同；一般來說，耐藥＝治療無效；敏感≠治療有效。可能不是真正的致病菌（污染或定植菌）細(xì)菌本身因素（如誘導(dǎo)耐藥，生物被膜）感染部位與藥代動力學(xué)因素細(xì)菌的MIC，給藥劑量和用藥方式藥敏試驗藥物中有些藥物單獨使用無效，但可以與其他藥物聯(lián)合用藥藥物劑型及生物利用度（純品、商品）與臨床溝通中常見問題第36頁,共41頁，2024年2月25日，星期天7、涂片鏡檢結(jié)果與培養(yǎng)結(jié)果不吻合？涂片鏡檢是報告所有檢見的細(xì)菌，而培養(yǎng)的目的是檢出致病菌。一些苛氧菌需在特殊的環(huán)境或培養(yǎng)基上才能生長。與臨床溝通中常見問題第37頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

8、取的明顯就是膿液標(biāo)本，為何鑒定報告為無菌生長？我們做的是有氧培養(yǎng)，膿液可能為厭氧菌感染?？赡芗?xì)菌被大量的中性粒細(xì)胞吞噬。與臨床溝通中常見問題第38頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

9、鑒定結(jié)果明明寫著四聯(lián)球菌、革蘭氏陽性桿菌，為何沒有藥敏結(jié)果？四聯(lián)球菌為微球菌，一般不引起人體致病，