2021年早期康復(fù)對ICU獲得性衰弱的防治(全文)

2021年早期康復(fù)對ICU獲得性衰弱的防治(全文)隨著重癥醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，ICU患者的死亡率有了顯著的下降，但是多數(shù)重癥患者在出院后卻被一些后遺癥長期困擾，對患者的生活質(zhì)量、遠(yuǎn)期預(yù)后造成重大影響，因此，越來越多的人將焦點(diǎn)放在了ICU出院患者的身體機(jī)能狀態(tài)及生活質(zhì)量上。即使在現(xiàn)代的重癥病房里，臥床仍是很普遍的做法，尤其是對機(jī)械通氣的患者。ICU機(jī)械通氣患者由于長期需要臥床、鎮(zhèn)靜進(jìn)而出現(xiàn)骨骼肌萎縮最終很多病人出現(xiàn)ICU獲得性衰弱(ICU-AW)。ICU-AW是一個(gè)日益被認(rèn)可的問題，其可致患者住院時(shí)間延長、住院費(fèi)用增多，病死率增加，而存活患者中大多數(shù)不能完全恢復(fù)肌力，且會遺留不同程度的功能障礙，降低患者的生活質(zhì)量。對于ICU-AW目前無特效治療方法，除針對原發(fā)疾病和支持治療外，開始于ICU的早期康復(fù)被認(rèn)為是防治ICU-AW的重要策略。本文就ICU重癥患者的早期康復(fù)對ICU-AW的作用進(jìn)行論述。ICU-AWICU獲得性衰弱(ICU-AW)是指ICU重癥患者中無明確原因而繼發(fā)出現(xiàn)的廣泛肢體衰弱綜合征，其特征是對稱性的四肢無力，肢體近端肌肉(如肩部和髖部)受累較遠(yuǎn)端更為顯著，還會累及呼吸肌，而面部肌和眼外肌較少累及1°ICU-AW分為危重病肌病(criticalillnessmyopathy,CIM)、危重病多神經(jīng)病(criticalillnesspolyneuropathy,CIP)及二者共存的危重病多神經(jīng)肌病（criticalillnesspolyneuromyopathy,cINM）等三種亞型，臨床表現(xiàn)為脫機(jī)困難、輕癱或四肢癱、反射減少和肌萎縮。其實(shí)質(zhì)是神經(jīng)肌肉功能障礙。ICU-AW的危險(xiǎn)因素包括女性，膿毒癥，多器官功能障礙，長時(shí)間機(jī)械通氣，制動(dòng)，高血糖、神經(jīng)肌肉阻滯劑的應(yīng)用等。在ICU早期識別ICU-AW可能增加患者的生存時(shí)間，減少ICU住院時(shí)間及總體住院時(shí)間。Stevens等建議將ICU-AW的診斷標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一如下：1、在ICU期間發(fā)生的廣泛性的肌無力；2、肌無力呈散發(fā)性、對稱性，常累及近端及遠(yuǎn)端肌肉，很少累及顱神經(jīng)；3、超過兩次的MRC總評分（醫(yī)學(xué)研究理事會評分）（包括6對肌群）＜48分或在所評估的肌群平均MRC評分＜4分，兩次評分間隔超過24h（具體評分方法見表1、2）;4、呼吸機(jī)依賴；5、排除與疾病的危重性無關(guān)的肌無力。滿足ICU-AW診斷的最低標(biāo)準(zhǔn)包括：1,2,3或4,51。目前不同文獻(xiàn)報(bào)道的ICU-AW發(fā)生率不一，約為25%-100%,ICU-AW更好發(fā)于長期機(jī)械通氣，膿毒血癥，多臟器功能衰竭的患者。GreetHermans等人的一項(xiàng)回顧性研究，傾向性的匹配了年齡，疾病嚴(yán)重程度,ICU-AW的危險(xiǎn)因素，發(fā)現(xiàn)與匹配的無ICU-AW患者相比，ICU-AW患者解除機(jī)械通氣的可能性較低（HR,0.709[0.549-0.888];P=0.009）,出院的可能性低(HR,0.680[0.514-0.871];P=0.007),1年內(nèi)死亡率(30.6%比17.2%;P=0.015)更高2。IlseVanhorebeek等人根據(jù)多項(xiàng)相關(guān)研究，發(fā)現(xiàn)ICU-AW對重癥患者有一系列長期、短期的不良影響3(詳見圖1)。臥床與ICU-AW長期臥床制動(dòng)會導(dǎo)致快速的身體失能和肌肉萎縮4。Jones等人對年輕健康成年人的研究表明，臥床不活動(dòng)2周后，股四頭肌肌肉質(zhì)量下降5-9%,股四頭肌肌肉力量下降20-27%5、6。對于機(jī)械通氣的患者，入住ICU第一周，骨骼肌的橫截面積減少12.5%7。機(jī)械通氣患者肌肉活檢可見肌小節(jié)變少，有炎癥細(xì)胞浸潤，肌細(xì)胞壞死，脂肪、結(jié)締組織代替肌肉纖維。一項(xiàng)針對222名ARDS幸存者在3、6、12和24個(gè)月后進(jìn)行的縱向前瞻性研究報(bào)告表明，在調(diào)整了其他可能的潛在危險(xiǎn)因素后，ICU患者每多臥床制動(dòng)一天，其肌肉力量相對下降3-11%8。因此，臥床制動(dòng)是ICU-AW的重要危險(xiǎn)因素，盡早發(fā)現(xiàn)此問題是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵步驟。早期康復(fù)的安全性及有效性隨著越來越多關(guān)于ICU-AW和臥床制動(dòng)的危害的文獻(xiàn)發(fā)表，重癥患者的早期康復(fù)正日益受到關(guān)注。許多研究已反復(fù)證明重癥患者早期康復(fù)的安全性和可行性，而潛在的安全事件發(fā)生率非常低。德國一項(xiàng)針對775名機(jī)械通氣患者的研究中，床外活動(dòng)與床上活動(dòng)相比，潛在安全事件的發(fā)生率并不高。對重癥患者進(jìn)行早期活動(dòng)康復(fù)，最常見的不良事件是心率、血壓等生理變化，通常是短暫的，休息后會消退，無需任何干預(yù)9。Morris等的一項(xiàng)研究中，330例因急性呼吸衰竭收住ICU的患者分為對照組和試驗(yàn)組。試驗(yàn)組根據(jù)患者情況接受四個(gè)不同層次的活動(dòng)訓(xùn)練，而對照組有特殊需要時(shí)方進(jìn)行訓(xùn)練。與對照組相比，試驗(yàn)組患者下床活動(dòng)更早(5dVSlid,P<0.001),ICU停留時(shí)間更短(5.5dVS6.9d,P=0.025),住院時(shí)間更短(11.2dVS14.5d,P=0.006),在ICU治療期間，對患者進(jìn)行活動(dòng)訓(xùn)練沒有發(fā)生任何不良事件10。最近一個(gè)包含9個(gè)研究、納入841患者(其中419個(gè)病人為早期活動(dòng)康復(fù)組，421為普通對照組)的meta分析提示，早期康復(fù)降低了發(fā)生ICU-AW的可能性，在篩查人群中，OR值為0.63(95%CI:0.43-0.92)。這表明對重癥患者有序進(jìn)行早期康復(fù)，是安全而且對ICU-AW有一定的防治作用11。早期康復(fù)的方法早期康復(fù)活動(dòng)，是在入ICU后的最初24~48h內(nèi)動(dòng)員重癥患者的方法，其最終目標(biāo)是減少重癥患者的功能障礙。目前已經(jīng)有人提出來了一種通過預(yù)防譫妄和ICU-AW來改善機(jī)械通氣患者預(yù)后的策略，即“ABCDEbundle"，一種結(jié)合了喚醒和呼吸協(xié)調(diào)，譫妄監(jiān)測/管理以及早期鍛煉/運(yùn)動(dòng)的策略?！癆BCDEbundle”中，A指中斷給鎮(zhèn)靜劑，讓病人嘗試每天醒來一次，B指讓病人中斷機(jī)械式換氣嘗試自己呼吸，C指治療師每天協(xié)調(diào)實(shí)踐A和B,D指監(jiān)測病人的精神情況并進(jìn)行治療，E指幫病人早期活動(dòng)康復(fù)，"ABCDEbundle”的實(shí)施縮短了重癥患者的機(jī)械通氣時(shí)間，并提高了早期進(jìn)行步行活動(dòng)的患者比例。執(zhí)行A到Dbundle是有效實(shí)現(xiàn)早期活動(dòng)的先決條件。在患者因各種原因（如鎮(zhèn)靜狀態(tài)）不能進(jìn)行主動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練時(shí)，排除禁忌癥后，即可開始進(jìn)行被動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，如被動(dòng)活動(dòng)肢體關(guān)節(jié)，使用功率自行車被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等，待評估后，患者可配合后，慢慢過渡到主動(dòng)活動(dòng)康復(fù)，包括坐在床的邊緣、從床移動(dòng)到椅子、站在床旁邊、行走以及在有或沒有移動(dòng)輔助裝置的情況下行走。對患者的呼吸功能訓(xùn)練也能起到預(yù)防呼吸肌無力的作用，包括膈肌訓(xùn)練，咳嗽訓(xùn)練，縮唇呼吸訓(xùn)練，腹式呼吸訓(xùn)練和主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)等。長期制動(dòng)是ICU-AW的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，早期活動(dòng)通過減少制動(dòng)的時(shí)間降低ICU-AW的風(fēng)險(xiǎn)。神經(jīng)肌肉電刺激也是其中一種康復(fù)方式，已在物理醫(yī)學(xué)和康復(fù)實(shí)踐中廣泛使用。它通過放置在目標(biāo)肌肉上的皮膚上的電極傳遞低壓電脈沖，從而引起目標(biāo)肌肉被動(dòng)收縮。有研究評估了神經(jīng)肌肉電刺激對健康人群和重癥患者全身作用，并表明其在預(yù)防ICU獲得性衰弱中有潛在功效。功率自行車是早期康復(fù)經(jīng)常使用的器械，仰臥患者可以在該床邊設(shè)備上執(zhí)行被動(dòng)，主動(dòng)輔助或主動(dòng)床上騎行。有研究提出被動(dòng)騎行可能會抑制昏迷患者的肌肉蛋白質(zhì)分解代謝。在一項(xiàng)納入926名患者的meta分析中提示,在院期間自行車運(yùn)動(dòng)的不良事件發(fā)生率為0.16%（13117次運(yùn)動(dòng)中有只5

次）12。在一項(xiàng)針對90名患有呼吸衰竭的重癥患者的隨機(jī)對照試驗(yàn)中，使用功率自行車進(jìn)行早期康復(fù)顯著提高了股四頭肌的肌肉強(qiáng)度，6分鐘的步行距離和生活質(zhì)量得分13。床邊懸吊運(yùn)動(dòng)療法、器械拉力操等也被用于重癥患者的康復(fù)中，并被證實(shí)可減少ICU住院時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間。目前還有其他的一些研究采用比較新式的方法來進(jìn)行早期康復(fù)，比如說水療（在游泳池令肌肉克服重力）和互動(dòng)視頻游戲，期待這些研究的最終結(jié)果！現(xiàn)狀及展望盡管許多研究證明了重癥患者早期康復(fù)的安全性及有效性，但是關(guān)于早期康復(fù)對ICU-AW的影響的研究仍有限，尤其缺乏大規(guī)模隨機(jī)對照研究，希望在今后，會有更多研究者著力于此。部位〔主制和古到）評測動(dòng)作肩膊外展肌撿起手臂手時(shí)屈肌部位〔主制和古到）評測動(dòng)作肩膊外展肌撿起手臂手時(shí)屈肌屈曲前壁