孕產(chǎn)婦體形管理和康復解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學中心附有答案

孕產(chǎn)婦體形管理和康復（解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學中心）-2[復制]

尊敬的女士：

您好！懷孕是一家人的喜事，我們六中心婦產(chǎn)科對您表示誠摯的祝賀！

然而，懷孕是非常辛苦的。懷孕過程中，稍有不慎，則會導致腹直肌分離、盆底肌松弛、腰背痛、焦慮和抑郁，所以，準媽媽應該得到關(guān)心疼愛、養(yǎng)護宣教和康復指導。本次我們收集的信息，只用于個人產(chǎn)后康復計劃、統(tǒng)計分析并嚴格保密。如您選擇填寫，表明您自愿加入本研究計劃。您選擇的答案沒有對錯之分，請您根據(jù)自己的情況和實際想法獨立填寫。

感謝您的配合！1.姓名[填空題]*需要真實姓名；姓名與住院資料要保持一致，以便病歷資料歸檔；姓名資料我們會保密，不會泄露。_________________________________2.年齡____歲[填空題]*_________________________________3.目前身高____cm[填空題]*_________________________________4.目前體重____Kg[填空題]*_________________________________5.懷孕會導致腹部膨隆，主要原因是腹部軟組織變化，最常見的原因，醫(yī)學上稱之為“腹直肌分離”

請問，您目前而言，您對您目前腹部形態(tài)滿意度是[矩陣文本題][輸入0到100的數(shù)字]*腹部形體滿意度________________________6.總體來講，您對目前您腹直肌的健康印象是：[單選題]*○①非常好○②好○③一般○④差○⑤很差7.跟之前比較，您覺得自己目前的腹直肌力量是：[單選題]*○①比1月前好多了○②比1月前好一些○③跟1月前差不多○④比1月前差一些○⑤比1月前差多了8.目前您腹部情況，是否限制手提日用品。如買菜、購物等：[單選題]*○①限制很大○②有些限制○③毫無限制9.目前您腹直肌，是否限制您上3層樓梯：[單選題]*○①限制很大○②有些限制○③毫無限制10.目前您腹部情況，是否限制您彎腰、屈膝、下蹲：[單選題]*○①限制很大○②有些限制○③毫無限制11.目前您腹部情況，是否限制您步行1500米以上的路程：[單選題]*○①限制很大○②有些限制○③毫無限制12.目前您腹部情況，是否限制自己洗澡、穿衣：[單選題]*○①限制很大○②有些限制○③毫無限制13.目前您腹部情況，導致本來想要做的事情、工作、活動您只能完成一部分：[單選題]*○①是○②不是14.目前您腹部情況，會不會導致您干事情不如平時仔細？[單選題]*○①是○②不是15.目前您腹部情況，會不會影響您的健康或情緒？如果有，在多大程度上影響了您與家人、朋友、鄰居或集體的正常社會交往？[單選題]*○①無，或者有，但是完全沒有影響○②有一點影響○③中等影響○④影響很大○⑤影響非常大16.在過去1周里，您有腹直肌疼痛嗎？[單選題]*○①根本沒有疼痛○②有很輕微疼痛○③有輕微疼痛○④有中度疼痛○⑤有嚴重疼痛○⑥有很嚴重疼痛17.在過去1周里，您的腹直肌疼痛是否影響您的工作和家務嗎？[單選題]*○①完全沒有影響○②有一點影響○③中等影響○④影響很大○⑤影響非常大以下問題（18-23），主要圍繞“腹部膨隆情況”“小肚子情況”“腹直肌情況”等，是否影響了您的情緒或者精神，18.您覺得生活充實：[單選題]*○①所有的時間○②大部分時間○③比較多時間○④一部分時間○⑤小部分時間○⑥沒有這種感覺19.您是一個敏感的人：[單選題]*○①所有的時間○②大部分時間○③比較多時間○④一部分時間○⑤小部分時間○⑥沒有這種感覺20.您的心理很平靜：[單選題]*○①所有的時間○②大部分時間○③比較多時間○④一部分時間○⑤小部分時間○⑥沒有這種感覺21.您的情緒低落：[單選題]*○①所有的時間○②大部分時間○③比較多時間○④一部分時間○⑤小部分時間○⑥沒有這種感覺22.您是個快樂的人：[單選題]*○①所有的時間○②大部分時間○③比較多時間○④一部分時間○⑤小部分時間○⑥沒有這種感覺23.因為腹部情況，您感覺厭煩嗎？[單選題]*○①所有的時間○②大部分時間○③比較多時間○④一部分時間○⑤小部分時間○⑥沒有這種感覺24.腹部情況，影響了您的社會活動(如走親訪友)：[單選題]*○①所有的時間○②大部分時間○③比較多時間○④一部分時間○⑤小部分時間○⑥沒有這種感覺25.懷孕后身體虛弱，最近我好像更容易生病了：[單選題]*○①絕對正確○②大部分正確○③不能肯定○④大部分錯誤○⑤絕對錯誤`26.現(xiàn)在，即便懷孕，我也跟周圍人一樣健康：[單選題]*○①絕對正確○②大部分正確○③不能肯定○④大部分錯誤○⑤絕對錯誤以下問題，為腰部、骨盆帶區(qū)域問題。

27.目前，您腰痛、骨盆帶疼痛的程度約為？（0~10分）[矩陣文本題][輸入0到10的數(shù)字]*腰痛________________________骨盆帶________________________28.腰痛或者骨盆痛，目前，是否會影響您日常生活的自理能力（如洗漱、穿脫衣服等日常動作）[單選題]*○完全能自理，無疼痛○能自理，有疼痛○能自理，疼痛加重○多數(shù)能自理○多數(shù)不能自理○基本不能自理，只能平躺床上29.腰痛或者骨盆痛，目前，是否會影響您提拾重物？[單選題]*○能提重物，無疼痛○雖能提重物，有疼痛○不能從地上提起，但如果位置合適，可提起“重物”○不能從地上提起，但如果位置合適，可提起“輕物”○只能拿起更輕物品○任何物品都拿不動30.腰痛或者骨盆痛，目前，是否會影響您的走路情況？[單選題]*○不影響○腰痛或者骨盆痛，最多只能步行1000米○腰痛或者骨盆痛，最多只能步行500米○腰背或骨盆痛，最多只能步行100米○需要攙扶，或者借助手杖、拐杖○多數(shù)時間臥床，入廁困難31.腰痛或者骨盆痛，目前，是否會影響您的坐位情況？[單選題]*○隨便多高的椅子，想坐多久，就坐多久○只要椅子高度合適，想坐多久，就坐多久○由于腰痛、骨盆痛，最多坐1小時○由于腰痛、骨盆痛，最多坐30分鐘○由于腰痛、骨盆痛，最多坐10分鐘○由于腰痛、骨盆痛，基本上不敢坐32.腰痛或者骨盆痛，目前，是否會影響您的站立情況？[單選題]*○想站多久，就站多久○想站多久，就站多久，但腰痛、骨盆痛會加重○由于腰痛、骨盆痛，最多站1小時○由于腰痛、骨盆痛，最多站30分鐘○由于腰痛、骨盆痛，最多站10分鐘○由于腰痛、骨盆痛，基本上不能站33.腰痛或者骨盆痛，目前，是否會影響您的睡眠情況？[單選題]*○睡眠良好，不會影響睡眠○有時候會疼醒，睡眠超過6小時○由于腰痛、骨盆痛，最多睡5小時○由于腰痛、骨盆痛，最多睡3小時○由于腰痛、骨盆痛，最多睡1小時○由于腰痛、骨盆痛，基本上不能入睡34.腰痛或者骨盆痛，目前，是否會影響您的社會活動？[單選題]*○社會活動完全正?！鹕鐣顒诱?，但會加重疼痛○疼痛限制體力活動，如運動，但對其他社會活動無明顯影響○疼痛限制正常的社會活動，不能參加某些經(jīng)常性活動○疼痛限制參加社會活動，只能在家活動○由于腰痛、骨盆痛，根本無法從事任何社會活動以下問題，為“盆底功能”相關(guān)問題。35.因為懷孕，目前，您是否有尿頻？如果有，對您影響如何？[單選題]*○無，或者無影響○輕度影響○中度影響○重度影響36.因為懷孕，目前，您是否有急迫相關(guān)的漏尿？如果有，對您影響如何？[單選題]*○無，或者沒有影響○輕度影響○中度影響○重度影響37.因為懷孕，目前，您在體力活動、咳嗽或者打噴嚏時，是否出現(xiàn)漏尿？如果有，對您影響如何？[單選題]*○無，或者沒有影響○輕度影響○中度影響○重度影響38.因為懷孕，目前，您是否有少量的漏尿（點點滴滴）？如果有，對您影響如何？[單選題]*○無，或者沒有影響○輕度影響○中度影響○重度影響39.因為懷孕，目前，您是否有排尿困難？如果有，對您影響如何？[單選題]*○無，或者沒有影響○輕度影響○中度影響○重度影響40.目前，您因為懷孕，排大便是否正常[單選題]*○正常(請?zhí)恋?8題)○不正常(請?zhí)恋?1題)41.這些排便不適癥狀，是否影響您做家務，例如做飯，打掃，洗衣服?[單選題]○沒有影響○有一點兒影響○相當影響○非常影響42.這些排便不適癥狀，是否影響您運動，例如散步、游泳或者其他體育鍛煉？[單選題]○沒有影響○有一點兒影響○相當影響○非常影響43.這些排便不適癥狀，是否影響您參加娛樂活動，例如看電影或者去聽音樂會？[單選題]○沒有影響○有一點兒影響○相當影響○非常影響44.這些排便不適癥狀，是否影響您乘坐汽車或者公交？[單選題]○沒有影響○有一點兒影響○相當影響○非常影響45.這些排便不適癥狀，是否影響您參加社交活動？[單選題]○沒有影響○有一點兒影響○相當影響○非常影響46.這些排便不適癥狀，是否影響您情緒，例如精神緊張或者情緒低落？[單選題]○沒有影響○有一點兒影響○相當影響○非常影響47.這些排便不適癥狀，是否讓您感到沮喪？[單選題]○沒有影響○有一點兒影響○相當影響○非常影響48.目前，因為懷孕，您陰道或者盆腔是否有不適癥狀？[單選題]*○沒有(請?zhí)恋趩柧砟┪玻峤淮鹁?○有(請?zhí)恋?9題)49.這些陰道和盆腔的不適癥狀，是否影響您做家務，例如做飯，打掃，洗衣服?[單選題]○沒有影響○有一點兒影響○相當影響○非常影響50.這些陰道和盆腔的不適癥狀，是否影響您運動，例如散步、游泳或者其他體育鍛煉？[單選題]○沒有影響○有一點兒影響○相當影響○非常影響51.這些陰道和盆腔的不適癥狀，是否影響您參加娛樂活動，例如看電影或者去聽音樂會？[單選題]○沒有影響○有一點兒影響○相當影響○非常影響52.這些陰道和盆腔的不適癥狀，是否影響您乘坐汽車或者公交？[單選題]○沒有影響○有一點兒影響○相當影響○非常影響53.這些陰道或盆腔的不適癥狀，是否影響您參加社交活動？[單選題]○沒有影