2023干眼的診斷與治療新進(jìn)展

干眼的診斷與治療新進(jìn)展2023前言干眼已成為眼科臨床最常見(jiàn)的疾病之一,我國(guó)干眼患病人數(shù)居世界首位。隨著近年來(lái)科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步,干眼檢查技術(shù)發(fā)展迅速,目前與淚膜和視力的動(dòng)態(tài)分析相關(guān)的無(wú)創(chuàng)設(shè)備可以實(shí)現(xiàn)干眼的診斷、亞型分析和嚴(yán)重程度評(píng)估。本ppt系統(tǒng)性總結(jié)了國(guó)內(nèi)外最新的干眼診斷技術(shù)如功能性視力測(cè)量系統(tǒng)、淚膜穩(wěn)定性分析系統(tǒng)、條狀半月板測(cè)量管、淚液干涉成像、臉板腺形態(tài)成像、活體共聚焦生物顯微鏡等檢查設(shè)備:分析了最新的觀點(diǎn)和研究熱點(diǎn)為干眼的診斷與治療提供參考。此外,本ppt總結(jié)了國(guó)內(nèi)外治療進(jìn)展,包括神經(jīng)生長(zhǎng)因子、干細(xì)胞療法,強(qiáng)脈沖光治療、加濕加熱護(hù)目鏡、熱脈動(dòng)治療等現(xiàn)代物理治療方法,為臨床治療提供參考。CONTENTS0

1背景0

2干眼的診斷0

3干眼的治療0

4總結(jié)目錄

背景20230

1淚液滲透壓升高眼表炎性反應(yīng)組織損傷及神經(jīng)異常背景其特征是由淚膜穩(wěn)態(tài)失衡，繼而導(dǎo)致干眼(dryeyediease,DED)是由于多種因素導(dǎo)致的慢性眼表疾病從而造成眼部各種不適癥狀及視功能障礙全球干眼發(fā)病率為5.5%~33.7%我國(guó)發(fā)病率為21%~30%我國(guó)干眼患者已占眼科門診患者的30%以上我國(guó)干眼患病人數(shù)居世界首位。干眼常見(jiàn)的眼部癥狀包括干眼的診斷20230

2功能性視力測(cè)量系統(tǒng)此外,還包括歐卡斯雙通道視覺(jué)質(zhì)量分析儀(OQASII,西班牙，Visiometrics公司)評(píng)估高階像差(higher-orderaberrations,HOA)和客觀散射指數(shù)(objectivescatterindex.OSI);Wei等人后續(xù)研究顯示,DED患者可能會(huì)經(jīng)歷HOA和客觀OSI的短暫增加;并且,DED患者的OSI波動(dòng)顯著增加,波動(dòng)程度與DED的嚴(yán)重程度相關(guān)。國(guó)際上還有對(duì)比敏感度眩光測(cè)試儀CGT-1000(日本,TakagiSeiko公司)等測(cè)量動(dòng)態(tài)視覺(jué)質(zhì)量。傳統(tǒng)的視力檢查是在給定的檢查時(shí)間內(nèi)的最高視力。但由于淚膜不穩(wěn)定,干眼患者經(jīng)常抱怨視力波動(dòng)以及視覺(jué)質(zhì)量下降。FVA是持續(xù)睜眼至少10s不眨眼后的視力測(cè)量值,它模擬日常生活中的持續(xù)視力;測(cè)量動(dòng)態(tài)FVA可以檢測(cè)出傳統(tǒng)視力檢測(cè)正常的干眼患者的視覺(jué)功能受損.。Kaido等人開(kāi)發(fā)的FVA測(cè)量系統(tǒng),不僅評(píng)估干眼患者淚液穩(wěn)定性相關(guān)的視覺(jué)功能和反映與快速識(shí)別目標(biāo)相關(guān)的視覺(jué)功能,還可以評(píng)估干眼治療后的療效。FVA測(cè)量系統(tǒng)用于視覺(jué)功能分析白內(nèi)障相關(guān)疾病隱形眼鏡弱視老花眼和車輛駕駛視網(wǎng)膜疾病屈光手術(shù)青光眼functionalvisualacuity,FVA膜穩(wěn)定性分析系統(tǒng)

目前，淚膜穩(wěn)定性檢測(cè)方法最常用的是熒光素染色淚膜破裂時(shí)間(fluoresceinbreakuptime,FBUT),但屬于侵入性檢查,且熒光素會(huì)降低淚膜的穩(wěn)定性，一定程度地會(huì)影響淚膜的真實(shí)性,對(duì)處于臨界范圍的干眼,診斷會(huì)存在偏差。非接觸式淚膜破裂時(shí)間(noninvasivebreakuptimeNIBUT)在臨床實(shí)踐和研究中都變得越來(lái)越流行。包括基于Placido環(huán)投射原理,開(kāi)發(fā)了多種自動(dòng)分析軟件可無(wú)創(chuàng)、重復(fù)測(cè)量NIBUT

Keratograph5M眼表綜合分析儀(德國(guó),Oculus公司)LacryDiag眼表分析儀(法國(guó)，QuantelMedical公司)

Sirius三維角膜地形儀(意大利,CSO公司)Tearscope-Plus眼表分析儀(英國(guó),Keeler公司)NIBUT是觀察淚膜穩(wěn)定性的可靠指標(biāo)但不同機(jī)器之間NIBUT測(cè)量目前尚未觀察到明顯差異。Kojima等人通過(guò)連續(xù)角膜地形圖拍攝分析TSAS可觀察淚膜的變薄情況表面規(guī)則性指數(shù)(surfaceregularityindices,SRI)表面不對(duì)稱指數(shù)(surfaceasymmetryindices,SAI)變化膜穩(wěn)定性分析系統(tǒng)

tearstabilityanalysissystem,TSAS干眼患者FVA和TSAS的下降,提示患者視疲勞可能與淚膜不穩(wěn)定引起睜眼后屈光變化有關(guān)。NIBUT的敏感性和特異性根據(jù)所使用的具體技術(shù)而有所不同,現(xiàn)有數(shù)據(jù)報(bào)道,敏感性和特異性分別為檢查需進(jìn)一步提高準(zhǔn)確性、敏感性和可重復(fù)性,有望成為反映淚膜穩(wěn)定性的主要指標(biāo)敏感性特異性

82%~84%NIBUT淚液分泌實(shí)驗(yàn)淚液分泌實(shí)驗(yàn)一般采用國(guó)產(chǎn)的標(biāo)準(zhǔn)5mmX40mmWhatmann41號(hào)濾紙;SchirmerI試驗(yàn)測(cè)量患者無(wú)表面麻醉狀態(tài)下濾紙5min的濕長(zhǎng),反映主淚腺的分泌功能(生理分泌);SchirmerI試驗(yàn)是表面麻醉后測(cè)試,反映的是副淚腺分泌功能(基礎(chǔ)分泌)。酚紅棉線檢查:酚紅棉線放置結(jié)膜囊15s后測(cè)量淚液濕潤(rùn)棉線后的變色長(zhǎng)度，長(zhǎng)度一20mm提示淚液分泌減少。并且，項(xiàng)動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn),在區(qū)分正常眼與淚液缺乏眼的篩查中,SMTub較SchirmerI試驗(yàn)酚紅棉線檢查更敏感,SMTube的高靈敏度可用作初步診斷工具,以在較短的測(cè)試時(shí)間內(nèi)排除無(wú)淚液缺乏的眼睛。Shinzawa等人用條狀半月板測(cè)量管(StripMeniscometryTube.SMTube),一種特殊吸水材料(人造絲和紙漿)測(cè)量淚液，可在裂隙燈下5s內(nèi)測(cè)量淚液凹面處淚液體積，且條帶只需接觸淚河,無(wú)需插入至結(jié)膜囊:條帶顏色變?yōu)樗{(lán)色,表示淚液體積。5s結(jié)束時(shí),取出試紙條,測(cè)量藍(lán)染柱長(zhǎng)。正常人染色柱的長(zhǎng)度等于或大于5mm,而干眼患者小于5mm;有研究結(jié)果顯示,SMTube結(jié)果與SchirmerI試驗(yàn)的結(jié)果相關(guān);TBUT和SMTube測(cè)量之間顯著相關(guān)。淚河高度測(cè)量tearmeniscusheight,TMH通過(guò)測(cè)量淚液儲(chǔ)留高度，間接反映了淚液的分泌量。但每個(gè)設(shè)備應(yīng)規(guī)范臨界值和標(biāo)準(zhǔn)化采集方法。并且現(xiàn)已有人工智能輔助下眼表綜合分析儀OCT的自動(dòng)TMH測(cè)量,減少了手動(dòng)標(biāo)識(shí)測(cè)量的誤差。臨床常用方法包括:裂隙燈顯微鏡下觀察淚液與臉緣交接處形成的內(nèi)凹形弧面高度≤0.35mm,考慮為淚液分泌減少;Keratograph5M眼表綜合分析儀的分析軟件測(cè)量下臉緣淚河高度,高度≤0.2mm作為干眼診斷的臨界值:以及光學(xué)相干斷層成像術(shù)(opticalcoherencetomography,OCT)測(cè)量TMH淚河凹橫處面積(tearmeniscusarea,TMA)有助于診斷早期DED。淚液干涉成像一項(xiàng)橫斷面觀察研究了LipiViewI和IDRA眼表分析儀測(cè)量的LLT、臉板腺缺失面積和眨眼頻率，發(fā)現(xiàn)LipiViewII和IDRA測(cè)量的LLT沒(méi)有顯著差異;與LipiViewT相比，IDRA的臉板腺缺失百分比顯著降低,眨眼頻率更高,建議這些設(shè)備不應(yīng)互換用于評(píng)估臉板腺缺失面積和眨眼頻率。臨床常用的設(shè)備是2011年發(fā)布的

LipiViewII(美國(guó)，TEARSCIENCE公司)可自動(dòng)分析患者眨眼頻率和眨眼完全度，自動(dòng)測(cè)量淚膜脂質(zhì)層厚度(lipidlayerthickness,LLT;2018年新發(fā)布的:IDRA眼表分析儀(意大利，SBMSISTEMI公司)可測(cè)量LLT臉板腺缺失面積8NITBUT、TMH和眨眼頻率并有臨床試驗(yàn)顯示測(cè)量指標(biāo)嚴(yán)重程度與干眼顯著相關(guān)Markoulli等人證明使用Tearscope-Plus眼表分析儀與LipiViewII測(cè)量的LLT沒(méi)有顯著相關(guān)性臉板腺形態(tài)成像因此,開(kāi)發(fā)了一種定制的高速頻城OCT(highspeedFourier-DomainOCT,FD-OCT)來(lái)重建臉板腺的3D圖像,后續(xù),也有用各種OCT設(shè)備觀察臉板腺形態(tài)學(xué)改變。紅外線臉板腺成像技術(shù)是一種非侵入性成像技術(shù)可在1min內(nèi)對(duì)臉板腺進(jìn)行可視化,而不會(huì)給患者帶來(lái)任何不適,可根據(jù)臉板腺腺體的有無(wú)變形和缺失進(jìn)行形態(tài)學(xué)分類,是評(píng)估臉板腺形態(tài)改變的客觀檢查方法。密度長(zhǎng)度厚度傳統(tǒng)紅外線臉板腺成像的二維圖像不能展示腺泡和導(dǎo)管的詳細(xì)解剖結(jié)構(gòu)?；铙w共聚焦生物顯微鏡invivoconfocalmi-croscopy,IVCMIVCM還可從細(xì)胞水平上對(duì)臉板腺腺泡單位密度、腺泡單位最長(zhǎng)直徑、腺泡單位最短直徑以及淚腺及炎癥細(xì)胞密度等進(jìn)行評(píng)估:同時(shí)，人工智能也逐漸應(yīng)用于各種儀器下臉板腺輔助識(shí)別和分類。有研究提出,角膜基底神經(jīng)纖維的改變以及分級(jí)與干眼的主觀癥狀存在一定程度的相關(guān)性。近年來(lái),IVCM在細(xì)胞水平上評(píng)估多種眼表疾病的體內(nèi)結(jié)構(gòu)變化。在干眼領(lǐng)域ICVM已被應(yīng)用于角膜角膜上皮細(xì)胞角膜神經(jīng)變化炎癥細(xì)胞等球結(jié)膜和眼臉結(jié)膜、臉板腺和淚腺的檢查IVCM自帶軟件可計(jì)算出為干眼的炎癥分級(jí)提供依據(jù)角膜上皮基底細(xì)胞密度杯狀細(xì)胞的數(shù)量炎癥細(xì)胞密度IVCM還可以評(píng)估細(xì)胞形態(tài)變化包括細(xì)胞邊界結(jié)膜的核漿比等為細(xì)胞功能異常提供依據(jù)包括干眼的治療20230

3藥物治療神經(jīng)生長(zhǎng)因子nervegrowthfactor,NGFSacchetti等人進(jìn)行了一項(xiàng)rhNGF滴眼液在DED患者中的安全性和有效性的II期臨床觀察研究結(jié)果顯示,20ug/mL和4ug/mL的rhNGF滴眼液雙治療，DED癥狀和眼表?yè)p傷的頻率和嚴(yán)重程度均有顯著改善,但淚液功能改善僅在高濃度組表現(xiàn)出來(lái)。NGF是神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子家族中第一個(gè)被識(shí)別和最知名的成員,在調(diào)節(jié)發(fā)揮著至關(guān)重要的作用2017年，重組人神經(jīng)生長(zhǎng)因子(recombinanthumanNGF,rhNGF)滴眼液治療中度和重度神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性角膜炎獲得上市批準(zhǔn)。內(nèi)分泌中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)免疫和視覺(jué)系統(tǒng)藥物治療維生素對(duì)細(xì)胞分化、發(fā)育和正常功能至關(guān)重要在眼表穩(wěn)態(tài)中,維生素起著至關(guān)重要的作用維生素A、C和E在生理上存在于眼表中維生素D和B分別具有免疫和神經(jīng)系統(tǒng)的關(guān)鍵調(diào)節(jié)活性。維生素A缺乏會(huì)導(dǎo)致眼表變化,包括進(jìn)行性杯狀細(xì)胞丟失直至完全缺失、嚴(yán)重的DED和角膜點(diǎn)狀角膜病變。嚴(yán)重受累會(huì)導(dǎo)致上皮化生和角化,可能導(dǎo)致干眼和角膜軟化。但目前尚無(wú)維生素A治療DED的長(zhǎng)期療效觀察。一項(xiàng)Meta分析指出,維生素D缺乏與DED患者更嚴(yán)重的主觀癥狀和更少的淚液分泌有關(guān)。維生素D在調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)活動(dòng)和炎癥方面發(fā)揮著關(guān)鍵作用維生素D的抗炎作用角膜新生血管暴露于防腐劑毒性損傷高滲劑臉板腺損傷藥物治療干細(xì)胞療法目前，血液衍生物可用于治療各種眼部疾病。血液來(lái)源可以來(lái)自自體血清、異體外周血和臍帶血。血清型眼藥水含有高濃度的生長(zhǎng)因子、細(xì)胞黏附分子和生化成分，使其更接近天然淚液；它們具有潤(rùn)滑、抗菌和抗炎功能，已廣泛應(yīng)用于臨床。間充質(zhì)干細(xì)胞（mesenchymalstemcells，MSCs）是多能干細(xì)胞，能夠分化成多種細(xì)胞類型。在炎癥誘導(dǎo)的DED小鼠模型中，通過(guò)眶周注射人或小鼠MSCs能夠抑制眼表炎癥，并誘導(dǎo)淚液產(chǎn)生和結(jié)膜杯狀細(xì)胞的恢復(fù)。非藥物治療刺激淚液分泌療法刺激淚液分泌療法淚腺功能單位（lacri?malfunctionalunit，LFU）是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)，包括淚膜，還包括整個(gè)眼表（角膜和結(jié)膜），以及淚腺、瞼板腺、杯狀細(xì)胞和復(fù)雜的傳入和傳出神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)。LFU的神經(jīng)刺激是一種基于成熟生理學(xué)原理的方法，用于DED的治療。非藥物治療熱脈動(dòng)治療該裝置在上下眼瞼的瞼結(jié)膜上施加熱量，同時(shí)提供脈動(dòng)的外部壓力，現(xiàn)逐漸應(yīng)用于瞼板腺功能障礙（meibo?mianglanddysfunction，MGD)的治療。LipiFlow?是一種將瞼板腺按壓與熱量相結(jié)合的設(shè)備iLUX熱脈動(dòng)系統(tǒng)通過(guò)LED加熱瞼板腺，溫度在38~42℃之間，若眼瞼內(nèi)表面達(dá)到44℃或外表面達(dá)到45℃，LED將自動(dòng)關(guān)閉。矢量熱脈沖療法非藥物治療熱敷熏蒸眼瞼加溫治療是MGD治療的關(guān)鍵方法。通過(guò)提高眼瞼的溫度，黏度降低，瞼板腺的瞼酯分泌變得更容易。但在家中使用溫濕毛巾進(jìn)行治療無(wú)法有效地提供或維持該溫度。為了解決這個(gè)問(wèn)題，已經(jīng)開(kāi)發(fā)了多種設(shè)備供辦公室使用。市面上常見(jiàn)的加熱眼瞼裝備還包括眼瞼加熱面罩、Blephasteam。瞼酯的流動(dòng)性對(duì)于其有效排出和輸送到眼表至關(guān)重要。研究發(fā)現(xiàn)健康者的瞼酯的相變溫度約為28℃，而MGD患者的瞼酯需要32℃才能達(dá)到相同的流動(dòng)性。非藥物治療瞼板腺按摩MGD最常見(jiàn)的原因是阻塞性MGD（obstructiveMGD，o?MGD），瞼板腺功能喪失是由腺體或?qū)Ч茏枞鸬?。常?jiàn)的治療方法需通過(guò)機(jī)械