聯(lián)合護理查房課件

急性冠脈綜合征護理查房老年組組長：王小玲主席：戴垚成員：王敏、陸璐、傅曉華聯(lián)合護理查房情景一（入院）聯(lián)合護理查房聯(lián)合護理查房患者男88歲

主訴：反復(fù)陣發(fā)性胸悶心悸20年加重6小時病例介紹胸悶的定義及可能的疾病？心悸的定義及可能的疾病？聯(lián)合護理查房胸悶的概述胸悶是一種主觀感覺，即呼吸費力或氣不夠用

輕者若無其事，重者則覺得透不過氣來，甚至發(fā)生呼吸困難胸悶一般分為功能性胸悶和病理性胸悶

功能性胸悶即無器質(zhì)性病變的胸悶，是一種生理性的反應(yīng)

病理性胸悶是有器質(zhì)性病變的胸悶，是由于體內(nèi)某些器官發(fā)生疾病而引起的胸悶聯(lián)合護理查房功能性胸悶一般與環(huán)境、情緒因素等有關(guān)在空氣不流通的房間內(nèi)逗留較長時間遇到不愉快的事情,發(fā)生口角、爭執(zhí)處于氣壓偏低的氣候中經(jīng)過通風(fēng)透氣或到室外活動，調(diào)節(jié)心情，思想放松，短時間的休息，很快就能恢復(fù)正常聯(lián)合護理查房病理性胸悶胸悶可能是許多疾病的早期癥狀之一病理性胸悶最多見的是心肺疾病，故胸悶也常伴隨胸痛病理性胸悶的發(fā)病機理與呼吸困難有相似之處人體氣體交換所涉及的環(huán)節(jié)出現(xiàn)異常，使通氣能力下降程度較輕的即表現(xiàn)為胸悶，進一步發(fā)展則表現(xiàn)為呼吸困難聯(lián)合護理查房病理性胸悶常見病因

肺炎、氣胸、肺氣腫、肺不張、肺梗塞等

氣管內(nèi)異物、炎癥、水腫、腫瘤、支氣管哮喘；氣管外受壓引起氣道狹窄心臟疾病肺部疾病膈肌病變酸堿平衡失調(diào)心臟神經(jīng)官能癥

呼吸道受阻

先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟瓣膜病、冠心病

膈肌膨升癥、膈肌麻痹癥心臟植物神經(jīng)功能紊亂癥

代謝性、呼吸性酸堿中毒聯(lián)合護理查房不同年齡的胸悶常見病因有所不同兒童青年人老年人警惕發(fā)生胸悶多數(shù)提示患有先天性心臟病或縱隔腫瘤發(fā)生胸悶多數(shù)提示患有自發(fā)性氣胸、縱隔腫瘤、風(fēng)濕性心臟瓣膜病發(fā)生胸悶多數(shù)提示患有肺氣腫、冠心病等近1／3患急性心肌梗塞的老年人不會產(chǎn)生劇烈的胸痛，而胸悶則是最常見的癥狀。老年人不宜將有無胸痛作為鑒別急性心肌梗塞的主要依據(jù)大部分的急性心梗病人在發(fā)病前都會有先兆，如果感到胸悶、胸骨后疼痛，要考慮是否有心絞痛或心肌梗塞，及時去醫(yī)院診治聯(lián)合護理查房心悸概述病因的進展和發(fā)作、病人自身的注意力、某些醫(yī)源性因素是最常見的癥狀不僅存在于心血管疾病，還可存在于其他系統(tǒng)疾病指患者自覺心臟跳動的不適感或心慌感聯(lián)合護理查房病因

心臟搏動增強先天性心臟病獲得性心臟病腳氣性心臟病動脈導(dǎo)管未閉、室間隔缺損等高心病、瓣膜病、甲亢性心臟病、心肌病等硫胺缺乏、周圍小動脈擴張阻力降低，回心血量增多、心臟做功增多生理性藥物性病理性健康人在劇烈運動或精神過度緊張時、飲酒、濃茶、咖啡腎上腺素、麻黃素、咖啡因、阿托品、甲狀腺素、氨茶堿等心室肥大其他引起心臟搏出量增加的疾病聯(lián)合護理查房病因

心律失常任何原因引起的心率過速、過緩、節(jié)律不規(guī)則，均可引起心悸各種原因引起的竇速、陣發(fā)性室上速、陣發(fā)性室速、快室率房顫、房撲等快速性心律失常緩慢性心律失常心率緩慢，舒張期延長，心室充盈度增加，心搏強而有力導(dǎo)致心悸，如二度以上傳導(dǎo)阻滯、竇搏、重度竇緩、慢室率房顫或房撲、病竇不齊性心律失常心跳不規(guī)則或有一段間歇，是患者感到心悸或者停跳感，如房性或室性期前收縮心房顫動聯(lián)合護理查房病因

心臟神經(jīng)癥心臟神經(jīng)癥（CardiacNeurosis）由自主神經(jīng)功能紊亂所引起，心臟本身無器質(zhì)性病變多見于青壯年女性，在焦慮、情緒激動等情況下易發(fā)生臨床表現(xiàn)除心悸外常伴有心率加快，心前區(qū)或心尖部隱痛，疲勞、失眠、頭暈、頭痛、耳鳴、記憶力減退等神經(jīng)衰弱表現(xiàn)β腎上腺素能受體反應(yīng)亢進綜合征也與自主神經(jīng)功能紊亂有關(guān)，易在緊張時發(fā)生臨床表現(xiàn)心悸、心動過速、胸悶、頭暈尚可有心電圖改變（竇速、輕度ST段下移及T

波平坦或倒置）可通過普萘洛爾試驗加以鑒別聯(lián)合護理查房發(fā)生機制心動過速時心動過緩時心律失常時舒張期縮短，心室充盈量減少，收縮期心室內(nèi)壓力上升速率增快，使心室肌與心瓣膜的緊張度突然增加而引起心悸舒張期延長，心室充盈量增加，收縮期心室內(nèi)壓力上升緩慢，可引起心悸如過早搏動：在一個較長的代償期之后的心室收縮，往往強而有力，會出現(xiàn)心悸尚未完全清楚，一般認為心臟活動過度是心悸發(fā)生的基礎(chǔ)常與心率、心律及心搏出量改變有關(guān)聯(lián)合護理查房伴隨癥狀

心前區(qū)痛見于冠心?。ㄐ慕g痛、心肌梗死）、主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全、肥厚梗阻型心肌病、心肌炎、心包炎、心臟神經(jīng)官能癥發(fā)熱急性傳染病、風(fēng)濕熱、心肌炎、心包炎、感染性心內(nèi)膜炎暈厥或抽搐高度AVB、室顫、陣發(fā)性室速、病竇貧血各種原因的急性失血，常有虛汗、脈搏微弱血壓下降或休克，慢性失血多在勞累后較明顯呼吸困難急性心肌梗死、心包炎、心肌病、心力衰竭、重癥貧血消瘦及出汗甲亢聯(lián)合護理查房問診要點有無相關(guān)癥狀2有無相關(guān)病史345有無使用相關(guān)藥物有無相關(guān)生活因素有無相關(guān)誘因1發(fā)作誘因、時間、頻率、病程聯(lián)合護理查房情景二（病史回顧）聯(lián)合護理查房患者此次入院前6小時靜息時再次感胸悶，無胸痛，無惡心、嘔吐，無黑朦、無出冷汗，無左上肢放射性疼痛等伴隨癥狀，服用保心丸后癥狀不能緩解，故急診來我院就診病例介紹需做哪些檢查明確診斷?患者最可能的疾患是什么?聯(lián)合護理查房化驗指標(biāo)血常規(guī)未見異常尿常規(guī)未見異常生化指標(biāo)肌酐：192.1umol/LproBNP：2933.00pg/ml心肌酶肌紅蛋白：103.90ng/mlCK-MB：4.4ng/ml肌鈣蛋白：0.434ng/ml胸片兩肺紋理增多，心影大心電圖I度AVB，心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，極度順鐘向轉(zhuǎn)位，II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)呈QS聯(lián)合護理查房護理體檢體格檢查專科檢查體溫:36.6℃呼吸:22次/分心率:62次/分 血壓:140/80mmHg體重：68Kg身高：172cm神志清、對答切題雙側(cè)瞳孔等大等圓、對光反射靈敏胸廓正常、雙肺呼吸音粗、雙下肺未聞及干濕啰音心界向左下擴大、心律齊各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音雙下肢無水腫聯(lián)合護理查房既往病史冠心病、PCI術(shù)后、非ST段抬高型心肌梗死心律失常、心功能III-IV級高血壓?。?級，極高危）慢性腎臟病否認糖尿病、肝炎、結(jié)核等病史否認藥物過敏史否認家族高血壓病史聯(lián)合護理查房PCI術(shù)過程患者20年起無明顯誘因下出現(xiàn)陣發(fā)性胸悶，心悸，位于左側(cè)心前區(qū)，呈壓迫性，每次發(fā)作持續(xù)時間在半小時左右心電圖提示：心肌缺血心彩超提示：肥厚性非梗阻性心肌病HOLTER提示：房早、室早、短陣室速2012年行PCI術(shù)：于左前降支、左回旋支各置入支架1枚，對RCA病變血管球囊支架至狹窄病變處，擴張釋放支架后

再造影未見殘余狹窄PCI術(shù)聯(lián)合護理查房診斷：冠心病，PCI術(shù)后，急性冠脈綜合癥（非ST段抬高型心肌梗死）心律失常，心功能III-IV級高血壓?。?級，極高危）慢性腎臟病聯(lián)合護理查房情景三（知識學(xué)習(xí)）聯(lián)合護理查房

該患者發(fā)生急性冠脈綜合征的原因是什么？該患者發(fā)生的何種類型？心功能分級是什么？高血壓的分級是什么？聯(lián)合護理查房急性冠脈綜合癥

Acute

CoronarySyndrome聯(lián)合護理查房ACS概念產(chǎn)生的背景

對發(fā)病機制認識的深入斑塊破裂繼發(fā)血栓形成導(dǎo)致缺血流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)等認識的深入不穩(wěn)定心絞痛（UA）與非ST段抬高型心梗(NSTEMI)有許多相似之處，而UA/NSTEMI則與STEMI有明顯不同，臨床表現(xiàn)譜很廣曾有急性心肌缺血綜合癥等命名近年，強調(diào)血栓在冠心病發(fā)病中的作用聯(lián)合護理查房非ST段抬高型ST段抬高型急性冠脈綜合癥心肌缺血引發(fā)的癥狀不穩(wěn)定型心絞痛非Q波型心梗Q波型聯(lián)合護理查房斑塊破裂，血栓形成，冠狀動脈堵塞根據(jù)堵塞程度、部位、持續(xù)時間不同其臨床表現(xiàn)也不一較穩(wěn)定堵塞性血栓→引起急性Q波性心肌梗死非堵塞性血栓→根據(jù)心肌缺血時間長短及嚴(yán)重程度可出現(xiàn)：

不穩(wěn)定性心絞痛非Q波性心肌梗死發(fā)病機理聯(lián)合護理查房斑塊破裂因素

高血壓

高血脂

高血糖

高體重

抽煙炎癥血管內(nèi)皮細胞功能血栓形成血管收縮遺傳因素四高一抽有關(guān)因素聯(lián)合護理查房ACS臨床表現(xiàn)譜決定因素心肌缺血譜

病變冠脈狹窄程度側(cè)支循環(huán)有無受累心肌供-需氧量

急性冠脈完全閉塞部分狹窄伴輕度心肌酶釋放非閉塞性血栓形成心肌酶學(xué)無異常ACS聯(lián)合護理查房ACS的診斷－輔助檢查ECG是ACS診斷過程中重要內(nèi)容對AMI敏感性高，但對ACS敏感性與特異性不高ECG對ACS的診斷有時間性ECG有盲區(qū)（左回旋支供血區(qū)域）既往ECG異常時影響診斷變化不明顯時影響診斷應(yīng)在一定的臨床背景下進行解釋11聯(lián)合護理查房急性心梗心肌酶學(xué)變化聯(lián)合護理查房ACS診斷病史體格檢查心電圖心肌酶學(xué)其它臨床表現(xiàn)心電圖ST段壓>0.5mmST段抬>1.0mmT波倒置酶學(xué)指標(biāo)聯(lián)合護理查房ACS的診斷－運動負荷試驗禁忌癥價值感安全性ACS早期行運動負荷試驗是安全的其價值尚未完全確立靜息ECG已有新的或呈演變狀態(tài)的異常

心肌酶異常

患者不能運動

胸痛癥狀惡化或持續(xù)性胸痛

臨床特征提示立即行冠脈造影更合適聯(lián)合護理查房治療原則

開放閉塞或嚴(yán)重狹窄的冠脈并保持通暢灌注心肌并預(yù)防心律失常促進心功能恢復(fù)促進愈合預(yù)防復(fù)發(fā)根據(jù)從臨床試驗所獲得的證據(jù)進行治療聯(lián)合護理查房心功能評價

根據(jù)患者自覺的活動能力I級體力活動輕度受限休息時無癥狀，日?；顒蛹纯梢鸱αΑ⑿募?、呼吸困難或心絞痛。亦稱輕度心力衰竭體力活動明顯受限休息時無癥狀，輕于日常的活動即引起上述癥狀。亦稱中度心力衰竭美國紐約心臟病學(xué)會（NYHA），將心功能分為四級不能從事任何體力活動。休息時亦有充血性心力衰竭癥狀，任何體力活動后加重。亦稱重度心力衰竭II級III級IV級體力活動不受限，日?；顒硬灰疬^度的乏力、呼吸困難或心悸。即心功能代償期聯(lián)合護理查房高血壓分級聯(lián)合護理查房患者治療抗血小板：拜阿司匹林、波立維抗凝：低分子肝素調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊：普伐他汀活血：丹參多酚降壓及改善心肌重構(gòu)：氯沙坦降低心肌耗氧量：美托洛爾擴冠：異舒吉營養(yǎng)心?。涵h(huán)磷腺苷葡胺聯(lián)合護理查房情景四（護理診斷及措施）聯(lián)合護理查房護理診斷活動無耐力與心律失常致心排血量減少、組織缺血缺氧有關(guān)有便秘的危險與進食少，活動少，不習(xí)慣床上大便有關(guān)有受傷的危險與心前區(qū)疼痛、心律失常有關(guān)潛在并發(fā)癥休克、猝死、出血焦慮與疾病造成的不適有關(guān)聯(lián)合護理查房護理目標(biāo)患者活動量適當(dāng)增加，臥床期間需要基本得到滿足患者能堅持遵醫(yī)囑合理用藥，大便通暢患者能在頭暈時自我評估，避免發(fā)生意外患者不發(fā)生休克、猝死、出血等情況患者情緒穩(wěn)定聯(lián)合護理查房護理措施——

增進病人的心理健康安排安靜的環(huán)境，避免病人情緒激動解釋要做的檢查及治療，減輕病人的焦慮、不安協(xié)助病人合理安排生活，活動與休息平衡，生活規(guī)律，每天應(yīng)有充足的睡眠，午餐后休息30～60分鐘，可使緊張的身心得到放松護理人員應(yīng)保持良好工作情緒，關(guān)心、體貼、鼓勵患者，做好充分的解釋、安慰工作，協(xié)助患者克服各種不利于疾病治療的生活習(xí)慣和嗜好聯(lián)合護理查房護理措施——

病情觀察及護理評估患者的病情，合作程度密切觀察病情變化，觀察患者神志、面色、四肢末梢循環(huán)、胸痛特點觀察藥物反應(yīng)，特別是抗凝、溶栓藥物觀察有無三大合并癥的發(fā)生：心律失常、心源性休克、心力衰竭聯(lián)合護理查房護理措施——

休息與活動臥床休息，病情穩(wěn)定者逐漸鼓勵下床活動，長期臥床者每2h更換體位，心功能不全者半臥位或端坐臥位制定適度的運動計劃

患者由于肢體肌力減退，選用較溫和的運動方式，如床上肢體運動知道避免受傷的潛在危險因素，如避免迅速改變體位、病室內(nèi)有障礙物、地面滑等恢復(fù)期勞逸結(jié)合，適當(dāng)進行康復(fù)鍛煉，一旦出現(xiàn)不適應(yīng)停止活動，就地休息，呼救聯(lián)合護理查房護理措施——

用藥護理指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑按時正確服用藥物治療密切觀察患者用藥后的效果及藥物副作用指導(dǎo)患者服藥后服藥不良反應(yīng)觀察掌握心血管常用藥物的劑量、方法、作用擴血管藥物應(yīng)用時應(yīng)定時測量血壓，準(zhǔn)確控制和調(diào)節(jié)藥物的濃度與使用速度抗凝藥物使用時應(yīng)注意患者有無出血現(xiàn)象利尿劑的應(yīng)用中應(yīng)注意尿量及電解質(zhì)變化聯(lián)合