老年人呼吸系統(tǒng)疾病課件

老年呼吸系統(tǒng)疾病3/22/2020一、概述二、

慢性阻塞性肺疾病三、

老年肺炎老年呼吸系統(tǒng)3/22/2020

2概述老年人呼吸系統(tǒng)與全身其他系統(tǒng)一樣，在

衰老過程中，即使沒有疾病的影響也會出現(xiàn)

某些結(jié)構(gòu)改變和功能退化。20歲以后，肺泡

和肺毛細(xì)血管的數(shù)量就開始逐漸減少，30歲

開始，肺功能也開始進(jìn)行性下降。●

增齡相關(guān)性呼吸系統(tǒng)改變：。順應(yīng)性。肺容量。氣流速度。彌散功能。其他一些肺功能參數(shù)3/22/2020

3概述--衰老對呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)的影響·上呼吸道黏膜萎縮變薄、腺體分泌減少、加溫加濕和凈化功能減弱，對感染的防御能力降

低?！は潞粑罋夤芎椭夤莛つず宛ひ合俜置诠δ軠p退，細(xì)支氣管管腔狹窄、容易塌陷，分泌物的排出不暢，容易形成黏液栓，呼吸性細(xì)支氣管、肺泡管和肺泡擴(kuò)張，肺組織彈力纖維斷製、減少，肺的彈性回縮力減低，導(dǎo)致下呼吸道局部防御功

能降低，細(xì)菌或其他病原徽生物容易在呼吸道內(nèi)黏附、寄植與侵入。3/22/2020

4概述--衰老對呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)的影響·胸

廓胸骨與肋骨脫鈣、骨質(zhì)疏松，胸椎椎體場陷，脊柱彎曲后凸，肋軟骨鈣化，

活動度降低。●

呼吸肌膈肌是主要的呼吸肌。膈肌萎縮，脂肪組織和結(jié)締組織增生，使膈運(yùn)動能力減弱。3/22/2020

5概

述

--衰老對呼吸系統(tǒng)功能的影響·衰老對肺通氣功能的影響呼吸肌萎縮、肺彈性回縮力下降，使呼吸運(yùn)動減弱，胸膜腔負(fù)壓降低，肺通氣動力減弱。肺、胸廓彈性阻力和順應(yīng)性的改變，以及非彈性阻力增加，使肺通氣阻力增通氣動力

↓

十通氣阻力

個3/22/2020概

述

--衰老對呼吸系統(tǒng)功能的影響·衰老對肺換氣功能的影響一通氣血流比

(vya)每分鐘肺通氣量

(V?

)和每分鐘肺血

流量

(Q)的比值。一彌散坳能氧和二氧化碳分子通過肺泡毛細(xì)血管

屏障(呼吸膜)的過程。3/22/2020概

述

--衰老對呼吸系統(tǒng)功能的影響●

肺容量指標(biāo)的變化一肺總量(TLC):深吸氣后肺內(nèi)含有的總氣量。一潮氣量(V?):平靜呼吸時(shí)每次吸入或呼出的氣量。一補(bǔ)吸氣量(IRV):平靜吸氣末在用力吸氣所增加的吸入氣量。一補(bǔ)呼氣量(ERV):

平靜呼吸末再用力呼氣所呼出的氣量。一殘氣量(RV):最大用力呼氣后肺內(nèi)不能呼出的殘余氣量。一功能殘氣量(FRC):平靜呼吸后肺內(nèi)所含氣量，F(xiàn)RC=RV+ERV。一深吸氣量(IC):

平靜呼氣后所能吸入的最大氣量，IC=V?+IRV。一肺活量(VC):最大吸氣后所能呼出的最大氣量，VC=

V?

+IRV+ERV。隨年齡的增長，

TLC、V變化不大，

IRV、ERV、IC、VC

減

少

，

RV、FRC增

加

。3/22/2020概

述

--衰老對呼吸系統(tǒng)功能的影響●

肺通氣指標(biāo)的變化一用力呼氣量

(FEV):

最大吸氣后，盡力快速呼氣

所能呼出的全部氣量。FEV

?

是診斷慢性阻塞性肺疾

病不可或缺的條件。一最大自主通氣量(MVV):

單位時(shí)間內(nèi)最大呼吸量。一最大呼氣中期流速(MMEF):

用力呼氣，呼出氣量為肺活量的25%-75%時(shí)的平均流速。一最大呼氣流速(PEF):

用力呼氣的最大流速。隨年齡增長，這些肺通氣指標(biāo)均下降。3/22/2020概

述

--衰老對呼吸系統(tǒng)功能的影響●

呼吸系統(tǒng)局部免疫功能①呼吸道黏膜、粘②淋巴結(jié)③淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞免疫功能下降3/22/2020

10一、概述二、慢性阻塞性肺疾病三、老年肺炎3/22/2020

11慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺、

COPD)·定義是一種具有氣流受限特征的、可防可治的疾病，呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對香煙煙霧

等有害氣體或顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)，不

少患者最終發(fā)展為慢性呼吸衰竭肌慢性肺源

性心臟病。COPD主要累及肺，但也可引起全

身不良反應(yīng)(肺外效應(yīng)),最常見是體重下

降、營養(yǎng)不良和骨骼肌功能障礙。2017年GOLD

指南：將COPD

定義為一種

常見、可預(yù)防、可治療的疾病。COPD主要

是因?yàn)轱@著暴露于有毒顆?；驓怏w，導(dǎo)致氣

道和(或)肺泡異常，典型的臨床表現(xiàn)為持

續(xù)性呼吸系統(tǒng)癥狀和氣流受限。3/22/2020

12CRP3/22/2020

13慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺、

COPD)MuscleMuscle肌肉無力或萎縮HeartCardiovascular

events心血管事件BomeOsteoporosis骨折疏松√Metabolicsyndrometype2diabetes代謝性癥狀T?

DM?局部及全身性炎癥LiverCRP吸煙

污染物CigarettesmokepollutantsLocal

and

systemicweakness/wastinginflammátionPancreasTNF-QLung-IL-6COPD

的病因病生、病理·危險(xiǎn)因素一最危險(xiǎn)：一環(huán)境暴露生物燃料

空氣污染

一宿主因素

遺傳異岸

肺部發(fā)育

加速老什病因?qū)W吸煙和污染物宿主因素病理生理學(xué)肺生長受損肺功能加速下降

肺損傷肺部&全身性炎癥病理學(xué)小氣道紊亂或異常

肺氣腫全身性癥狀臨床表現(xiàn)癥狀性加重合并癥氣流受限→持續(xù)性氣流受限3/22/2020

4COPD癥狀和體征●

癥狀咳嗽——咳痰——呼吸困難喘息和胸悶全身性癥狀：體重下降、食欲減退、骨

骼肌萎縮和功能障礙、精神抑郁和/或焦慮●

體征桶狀胸、語顫減弱叩呈過清音、呼吸音減低、干濕啰音3/22/2020

15●

金標(biāo)準(zhǔn)：

肺功能吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC<70%

可確立為不完全可逆的氣流受限?！?/p>

癥狀+體征+胸部X線檢查或胸部CT檢查3/22/2020

16診

斷COPDCOPD患者氣流受限嚴(yán)重程度分級(建立在吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1的基礎(chǔ)上)GOLD

1輕度FEV1/FVC<70%,FEV1%預(yù)測值≥80%GOLD

2中度FEV1/FVC<70%,50%≤FEV1%預(yù)測值<80%GOLD

3重度FEV1/FVC<70%,30%≤FEV1%預(yù)測值<50%GOLD

4極重度FEV1/FVC<70%,FEV1%預(yù)測值<30%COPD分

級3/22/2020慢阻肺哮

喘中年后起病(>40歲)青少年發(fā)病(常在兒童期)癥狀緩慢進(jìn)展活動后呼吸困難每日癥狀變化大常在夜間或者清晨出現(xiàn)癥狀可同時(shí)并發(fā)過敏性鼻炎和或蕁麻疹長期吸煙史哮喘家族史持續(xù)氣流受限氣流受限，大部分可逆COPD

鑒

別

診

斷3/22/2020

18肺基底部可聞及細(xì)濕羅音；胸片示心臟擴(kuò)大，肺水腫；肺功能示：限制性通氣障礙(非氣流受限)大量膿痰；伴有細(xì)菌感染；粗濕啰音、杵狀指；胸片或CT示：支氣管擴(kuò)張、管壁增厚所有年齡均可發(fā)??；胸片示肺浸潤性病灶或結(jié)節(jié)狀陰影；微生物檢查可確診；流行地區(qū)高發(fā)發(fā)病年齡較輕，不吸煙；可能有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史或煙霧接觸史；CT檢查在呼氣相顯示低密度影大多為男性非吸煙者；患者均有慢性鼻竇炎；胸片和高分辨率CT

顯示彌漫性小葉中央結(jié)節(jié)影和過度充氣征3/2272020充血性心衰支氣管擴(kuò)張癥結(jié)核病閉塞性細(xì)支氣管炎彌漫性泛

細(xì)支氣管炎COPD

和其他疾病的鑒別診斷穩(wěn)定期

(COPDstable

phase)急性加重期

(AECOPD)COPD

的

治

療3/22/2020

20。減輕癥狀，阻止病情發(fā)展。緩解或阻止肺功能下降。改善活動能力，提高老年患者生活質(zhì)量。降低病死率，延長老年患者壽命老年COPD

穩(wěn)定期治療目標(biāo)3/22/2020

21·教育與管理。教育與督促患者戒煙。使患者了解COPD

的病理生理與臨床基礎(chǔ)知識。掌握一般和某些特殊的治療方法。學(xué)會自我控制病情的技巧，如腹式呼吸及縮唇

呼吸鍛煉等。了解及時(shí)赴醫(yī)院就診的時(shí)機(jī)。社區(qū)醫(yī)生老年患者定期隨訪管理3/22/2020

22老年COPD

穩(wěn)定期治療老年COPD

穩(wěn)定期治療●

控制職業(yè)性或環(huán)境污染·藥物治療。支氣管舒張劑·β?

受體激動劑·抗膽堿藥·茶堿類藥物。糖皮質(zhì)激素。其他藥物3/22/2020

23。COPD患者發(fā)生慢性呼吸衰竭時(shí)接受長程氧療(>15h/d)●

流感疫苗。每年在流感流行季節(jié)注射1次(秋季)或2次(秋季和冬

季)●

康復(fù)治療。呼吸生理治療。肌肉訓(xùn)練。營養(yǎng)支持。精神治療與教育●

外科治療：肺大泡切除術(shù)、肺減容手術(shù)、肺移植●

營養(yǎng)支持·長程翥年COPD

穩(wěn)定期治療

。持續(xù)低流量吸入(>SPO?90%)3/22/2020

24穩(wěn)定期

(COPDstable

phase)急性加重期

(AECOPD)COPD

的

治

療3/22/2020

25老年COPD急性加重期治療●

確定COPD急性加重的原因。最常見原因是氣管-支氣管細(xì)菌感染·COPD

急性加重的診斷和嚴(yán)重性評價(jià)。與加重前的病史、癥狀、體征、肺功能測定、動脈血?dú)鈾z測等指標(biāo)進(jìn)行比較。特別注意了解：·本次病情加重或新癥狀出現(xiàn)的時(shí)間·氣促、咳嗽的嚴(yán)重程度和頻度·痰量和痰液顏色·日?；顒拥氖芟蕹潭取な欠裨霈F(xiàn)過水腫及其持續(xù)時(shí)間·既往加重時(shí)的情況和有無住院治療·目前的治療方案3/22/202026老年COPD急性加重期治療●

主要治療方案。疾病評估·根據(jù)患者既往惡化的病史、合并的基礎(chǔ)疾病情

況、本次加重的癥狀和體征、血?dú)夥治黾捌渌?/p>

實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等評估病情的嚴(yán)重程度，明確

住院及入住ICU指證。?？刂菩匝醑煛？股亍ひ话阆葟V譜強(qiáng)效應(yīng)用·及時(shí)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素·密切觀察并防治真菌感染·注意抗生素的副作用3/22/202027支氣管舒張劑常

用

：短效β2-受體激動劑+抗膽堿能藥物糖皮質(zhì)激素應(yīng)用支氣管舒張劑基礎(chǔ)上，口服或靜脈滴注糖皮質(zhì)激素·口服潑尼松30～40mg/d,連續(xù)7～10d后逐漸減停藥·靜脈給予甲潑尼龍0mg,每天1次，3～5d后改為口服3/22/2020老年COPD急性加重期治療28。機(jī)械通氣·

無創(chuàng)或有創(chuàng)方式·可首選無創(chuàng)性機(jī)械通氣·通過藥物治療使急性呼吸衰竭得到逆轉(zhuǎn)。其他治療措施·維持液體和電解質(zhì)平衡·補(bǔ)充營養(yǎng)·肝素或低分子肝素：臥床、紅細(xì)胞增多癥或脫水的患者·痰液引流，積極排痰治療·

識別并治療老年人伴隨疾病及合并癥3/22/2020老年COPD急性加重期治療29老年COPD

的預(yù)防●

宣傳教育●

勸導(dǎo)戒煙3/22/2020

30一、概述

、慢性阻塞性肺疾病3/22/2020

31老年肺炎●

老年人的肺炎發(fā)病率是年輕人的10倍，

老年人罹患肺炎時(shí)，在臨床表現(xiàn)、體征

和實(shí)驗(yàn)室檢查等方面往往不典型，臨床

診斷及治療困難?！?/p>

50%以上的肺炎患者是大于65歲的老人，

有資料顯示，60歲及以上尸檢者中45%

存在肺炎；在因肺炎死亡的人口中，89%為65歲及以上的老年人。3/22/2020

32老年肺炎●

社區(qū)獲得性肺炎

(CAP)長期護(hù)理中心

(LTCF)

獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎

(HAP)3/22/2020

33。年齡>65歲。基礎(chǔ)疾?。?/p>

COPD、

糖尿病、充血性心力衰竭、惡性腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)疾

病。咽喉部寄植菌增加?？梢娀螂[性的吸入。纖毛粘液系統(tǒng)功能下降。宿主防御功能減退。

營養(yǎng)不良。集體居住。近期住院。氣管插管或留置胃管。吸煙或近期手術(shù)老年肺炎·危險(xiǎn)因素3/22/2020

34·多發(fā)生于基礎(chǔ)疾病之上●

臨床癥狀不典型●

非呼吸道癥狀有時(shí)卻較為突出●

神經(jīng)系統(tǒng)癥狀老年肺炎的臨床特點(diǎn)3/22/2020

35老年肺炎的致病菌●

老

年CAP:

肺炎鏈球菌(主要)、流感嗜血桿菌(吸煙)、混合感染(細(xì)菌+病毒、需氧菌+厭氧菌)●

老

年HAP:革蘭氏陰性桿菌(銅綠假單胞菌、肺

炎克雷白桿菌)、金葡菌、肺炎鏈球菌、厭氧菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶

(ESBLs)

的革蘭氏陰性桿菌●

LTCF

獲得性肺炎患者感染的病原菌介于CAP及HAP

之

間3/22/2020

36老年肺炎的診斷●

癥狀和體征(不典型)●

輔助檢查。胸部X線檢查或胸部CT檢查(可出現(xiàn)陰性)。痰涂片和培養(yǎng)(定植菌污染，特異性差)。血培養(yǎng)。血常規(guī)。血生化。血?dú)夥治?/22/202037老年肺炎的鑒別診斷●

與充血性心衰時(shí)肺部陰影鑒別●

與肺栓塞引起周圍肺野的節(jié)段性均勻的

浸潤，貌似肺炎●

與肺出血鑒別●

與肺不張引起肺泡浸潤鑒別3/22/2020

38目前認(rèn)為早期診斷，早期支持治療和及時(shí)有效的抗生素治療，是最好的措

施。