三叉神經(jīng)痛診療常規(guī)

三叉神經(jīng)痛診療常規(guī)【概述】三叉神經(jīng)痛是指三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)的疼痛，包括原發(fā)性與繼發(fā)性兩種。若無特別說明，通常是指前者。三叉神經(jīng)痛指的是三叉神經(jīng)分布區(qū)反復(fù)發(fā)作性、短暫性的劇痛。疼痛每次可持續(xù)數(shù)秒，每日發(fā)作數(shù)十次至數(shù)百次，痛如電擊樣、刀割樣、燒灼樣或針刺樣。三叉神經(jīng)痛以第二支和經(jīng)三支分布區(qū)的疼痛較為多見，大多為單側(cè)性的，雙側(cè)性的較少，不足發(fā)病人群的5%。本病多發(fā)于成年和老年人，40歲以上的患者可達(dá)70%-80%，女性略多于男性?！静∫颉咳嫔窠?jīng)痛可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛指的是有明確原因造成的三叉神經(jīng)痛，它可以因橋腦小腦角腫瘤、三叉神經(jīng)根或半月神經(jīng)節(jié)部的腫瘤、血管畸形、動脈瘤、蛛網(wǎng)膜炎、多發(fā)性硬化等病引起。而原發(fā)性三叉神經(jīng)痛指的是病因不明的三叉神經(jīng)痛。但是，隨著近年來顯微血管減壓術(shù)的大量開展，這類三叉神經(jīng)痛的病因也基本弄清。其主要原因是鄰近血管，如小腦上動脈、小腦前下動脈等壓迫三叉神經(jīng)根所致。【臨床表現(xiàn)】（一）癥狀：三叉神經(jīng)分布區(qū)域突然出現(xiàn)的短暫而劇烈的疼痛。疼痛發(fā)作前常無先兆，突然發(fā)作，突然停止。每次發(fā)作可持續(xù)數(shù)秒鐘至1-2分鐘。間歇期常無任何疼痛，一切如常。發(fā)病早期，發(fā)作次數(shù)較少，間歇期較長，可以數(shù)日發(fā)作1次。大多數(shù)病人病情會逐漸加重，疼痛發(fā)作次數(shù)會逐漸頻繁，以致于數(shù)分鐘1次，甚至終日不止。疼痛可以呈周期性發(fā)作，每次發(fā)作期可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，緩解期可由數(shù)天至數(shù)年不等，很少有自愈者。部分病人發(fā)作似與氣候有關(guān)，冬、春季較易發(fā)病。疼痛可以呈針刺樣、刀割樣、撕裂樣、燒灼樣的劇烈跳痛。發(fā)作時病人表情痛苦，常以手掌或毛巾緊按病側(cè)面部或用力擦面部，以期能減輕疼痛。有的病人還可以出現(xiàn)痛性抽搐?；颊叩奶弁闯Ｏ绕鹗加谌嫔窠?jīng)的一個分支，逐漸擴散到其他兩支。觸碰三叉神經(jīng)分布區(qū)的某些敏感點，即可誘發(fā)三叉神經(jīng)痛，該處即為三叉神經(jīng)痛的"觸發(fā)點"，亦稱"板機點"，因此，咀嚼、刷牙、洗臉、打呵欠、說話、飲水、剃須及冷、熱刺激皮膚、轉(zhuǎn)頭等均可誘發(fā)三叉神經(jīng)痛。三叉神經(jīng)痛多為一側(cè)性的少數(shù)雙側(cè)疼痛者，也往往先在一側(cè)出現(xiàn)疼痛，或一側(cè)疼痛較對側(cè)嚴(yán)重，經(jīng)治療一側(cè)疼痛消失后，對側(cè)發(fā)作隨之加重。疼痛受累以第3支最為多見，第2支次之。兩支同時發(fā)作者，以第2、3支合并疼痛者最為常見，少數(shù)可3支同時疼痛。（二）體征：神經(jīng)系統(tǒng)常無異常改變。有時因局部皮膚粗糙，局部痛，觸覺可有輕度減退，作過封閉治療者也可有面部感覺減退。【輔助檢查】一般的理化檢查均在正常范圍，無特殊改變。【診斷】(一)原發(fā)性三叉神經(jīng)痛：1．好發(fā)于中年以后(70%以上)，女性略多。2．多為單側(cè)，可長期固定于某一分支，尤以第二、三支常見，三支同時受累者少見。3．短暫性反復(fù)發(fā)作性劇痛，歷時在10余秒內(nèi)(一般2分鐘)，發(fā)作間歇期完全正常，但每日可發(fā)作數(shù)十次。4．有些部位如口角、鼻翼、頰部和舌特別敏感，輕觸即可誘發(fā)疼痛，稱觸發(fā)點或扳機點。5．疼痛發(fā)作時可伴有肌痙攣、眼結(jié)膜充血、流涎等癥狀，稱"痛性抽搐"。6．間歇期檢查無神經(jīng)系統(tǒng)體征，輔助檢查無陽性發(fā)現(xiàn)。(二)繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛：1．雖然疼痛位于三叉神經(jīng)分布區(qū)，但疼痛為漸起漸止，每次發(fā)作持續(xù)時間長，無明顯間歇期，一般無觸發(fā)點，青壯年居多。2．有面部感覺障礙及咀嚼肌無力等三叉神經(jīng)受損體征，甚至伴有其他腦神經(jīng)受損表現(xiàn)。3．病因為腦干及三叉神經(jīng)外周路徑附近的腫瘤、炎癥、血管疾病、外傷等。以鼻咽癌多見。典型的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛可以根據(jù)疼痛發(fā)作部位、性質(zhì)、觸發(fā)點的存在及檢查時極少有陽性體征等情況予以確診。【鑒別診斷】（一）牙痛（二）舌咽神經(jīng)痛（三）偏頭痛（四）三叉神經(jīng)炎（五）繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛。【治療】繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛因病因不同而處理不同。原發(fā)性三叉神經(jīng)因病因不明而以止痛為目的，先用藥物，無效時再予特殊處理。（一）藥物治療：1.卡馬西平。2.苯妥英鈉。3.氯硝安定。4.維生素B12。（二）外科治療：經(jīng)過藥物反復(fù)治療無效，而且，疼痛難以忍受者，可以考慮運用外科的方法進(jìn)行治療。1.封閉治療：將甘油、酒精、熱水、酚等注射于三叉神經(jīng)的各個分支或半月節(jié)上，使之破壞，阻斷其傳導(dǎo)作用，從而使面部感覺喪失，達(dá)到止痛的目的。2.半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)。3.手術(shù)治療：除了上述方法外，臨床上還可以根據(jù)不同情況，適當(dāng)選用三叉神經(jīng)后根切斷術(shù)，延髓三叉神經(jīng)感覺束切斷術(shù)或三叉神經(jīng)后根顯微血管減壓術(shù)等方法治療。（一）藥物治療：1．卡馬西平：為目前最有效的藥物。自小劑量開始(0.1g，bid-tid)，根據(jù)止痛效果再漸增加劑量，但若每日達(dá)1-2g(許多人不能耐受此劑量)仍不能止痛時，再增加劑量也難達(dá)到目的。2．苯妥英鈉：每日0.3-0.4g，可使20%-50%的病人減輕疼痛，而當(dāng)用量達(dá)0.6g/d時，則小腦性共濟失調(diào)等中毒反應(yīng)發(fā)生率高。3．氯硝安定：單獨應(yīng)用有40%-50%的病人有效，小劑量開始，最多可用6-8mg/d。4．氯苯氨丁酸(Baclofen)：據(jù)報道60%-70%的病人有效。開始劑量為30mg/d，可漸增至60-80mg/d，分次服用。因藥代動力學(xué)關(guān)系，不主張卡馬西平與苯妥英鈉(均為肝酶誘導(dǎo)劑)合用，但兩者分別與氯硝安定或氯苯氨丁酸合用時，可增加療效。（二）局部封閉治療：1．周圍支封閉：分別封閉三叉神經(jīng)的各分支；2．三叉神經(jīng)半月節(jié)封閉：將藥物直接注射到半月節(jié)處，破壞節(jié)內(nèi)感覺神經(jīng)細(xì)胞，常用藥物為無水酒精。（三）半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)：經(jīng)皮半月節(jié)后射頻電凝療法，選擇性地破壞半月節(jié)后無髓鞘的痛、溫覺傳導(dǎo)纖維。以射頻熱凝方法破壞神經(jīng)細(xì)胞，使其傳導(dǎo)功能受阻而止痛，據(jù)報道有效率達(dá)98%，1年內(nèi)復(fù)發(fā)率僅20%。（四）手術(shù)療法：1．周圍支切除及抽除術(shù)。2