肝臟疾病有關(guān)的實驗室檢測

肝臟疾病有關(guān)的實驗室檢測

1內(nèi)容蛋白質(zhì)代謝功能檢查*脂類代謝功能檢查*膽紅素代謝功能檢查*血清酶學(xué)檢查*腫瘤標(biāo)志物檢測*乙肝病毒標(biāo)志物的檢測*2四、血清酶及同工酶檢測P3673變化機理常見血清酶

酶存在于肝細(xì)胞內(nèi)，肝細(xì)胞受損后酶從細(xì)胞內(nèi)釋放入血，使血清酶活性升高

酶由肝細(xì)胞合成，肝臟疾病時肝細(xì)胞合成酶減少，使血清酶活性減低

維生素K依賴性凝血因子，因膽汁淤滯，膽汁酸鹽不能進(jìn)入腸道使維生素K吸收障礙，肝臟不能合成這些酶因子

膽道梗阻，酶排泄受阻，使血清酶濃度升高

肝臟纖維組織增生時某些酶活性升高

ALT、AST、ALD、LDH、GDHCHE、LCAT各種凝血因子凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ

ALP、GGTMAO、PH、PⅢP、HA

肝病酶血清濃度變化機理

4血清酶及同工酶檢查⑴、反應(yīng)肝實質(zhì)損害的酶：GOTGPTLDH⑵、反應(yīng)膽汁淤滯的酶：ALPGGT⑶、反應(yīng)肝實質(zhì)纖維化的酶：MAO⑷、反應(yīng)肝合成功能的酶：膽堿酯酶⑸、協(xié)助診斷肝癌的酶：AFPGGT5四、血清酶及同工酶檢測（一）血清氨基轉(zhuǎn)移酶測定*（二）堿性磷酸酶測定*（三）γ－谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶測定*（四）乳酸脫氫酶*（五）單胺氧化酶測定*6（一）血清氨基轉(zhuǎn)移酶測定氨基轉(zhuǎn)移酶是一組催化氨基轉(zhuǎn)移反應(yīng)的酶類。用于肝功能檢查主要是：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)GPT天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)GOT主要用于肝膽疾病、心肌梗塞、骨骼肌損害的診斷、鑒別診斷、病情觀察及療效判斷。7（一）血清氨基轉(zhuǎn)移酶測定ALT主要分布在肝臟其次是骨骼肌、腎臟、心肌等組織中AST主要分布在心肌其次在肝臟、骨骼肌和腎臟組織中。在肝細(xì)胞中ALT主要存在于非線粒體中，而大約80%的AST存在于線粒體中。8

ALT

&

AST

丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶

Alanineaminotransferase(ALT)天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶

Aspartateaminotransferase(AST)ALT80%AST20%AST9血清氨基轉(zhuǎn)移酶測定是肝臟損傷的敏感指標(biāo)。正常時ALT、AST在血清中的含量很低，但當(dāng)肝細(xì)胞受損時，其血清濃度會發(fā)生改變。在輕、中度肝損傷時，肝細(xì)胞膜通透性增加，胞漿內(nèi)的ALT和AST釋放入血，導(dǎo)致血液中ALT和AST↑，此時以ALT↑顯著；當(dāng)嚴(yán)重肝細(xì)胞損害時，線粒體受損，可導(dǎo)致線粒體內(nèi)的酶被釋放入血，此時以AST↑更明顯，血清中AST/ALT比值↑。10血清氨基轉(zhuǎn)移酶測定反映急性肝細(xì)胞損傷時，以ALT為最敏感，而反映損傷程度時AST較為敏感。11參考值

速率法ALT

10-40U/L（37°C）AST

10-40U/L（37°C）ALT/AST≤1121．急性病毒性肝炎ALT和AST均明顯↑，可達(dá)參考值上限的20～50倍以上（甚至100倍）以ALT↑更明顯，ALT/AST>1。在肝炎病毒感染后1～2周，氨基轉(zhuǎn)移酶活性達(dá)高峰，3～5周逐漸↓，ALT/AST比值逐漸恢復(fù)正常。臨床意義131．急性病毒性肝炎在急性病毒性肝炎恢復(fù)期，如氨基轉(zhuǎn)移酶不能降至正?；蛟佟?，提示急性肝炎轉(zhuǎn)為慢性。急性重癥肝炎病程初期，氨基轉(zhuǎn)移酶↑以AST↑顯著。如在癥狀惡化時，黃疸進(jìn)行性加深，酶活性反而↓，即出現(xiàn)“膽酶分離”現(xiàn)象，提示肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死，預(yù)后不佳。臨床意義142．慢性病毒性肝炎氨基轉(zhuǎn)移酶輕度↑（100－200u）或正常，ALT/AST＞1若AST↑較ALT顯著，ALT/AST＜1，提示慢性肝炎進(jìn)入活動期可能。臨床意義153．非病毒性肝病藥物性肝炎、脂肪肝、肝癌等氨基轉(zhuǎn)移酶輕度↑或正常ALT/AST<1酒精性肝病AST顯著↑，ALT幾近正常。與酒精具有線粒體毒性有關(guān)。臨床意義164.肝硬化轉(zhuǎn)氨酶活性取決于肝細(xì)胞壞死程度終末期肝硬化轉(zhuǎn)氨酶正?；蚪档?.膽汁淤積轉(zhuǎn)氨酶正常或輕度增高臨床意義176.急性心肌梗塞發(fā)病后6～8小時，AST↑18～24小時達(dá)高峰可達(dá)參考值上限的4～10倍4～5天后恢復(fù)。臨床意義18常見肝病轉(zhuǎn)氨酶變化疾病ALT與ASTALT/AST急性病毒性肝炎↑↑＞1慢性病毒性肝炎N或↑＞1酒精性肝病、脂肪肝N或↑＜1肝硬化N、↓或↑＜1注：N：正常；↑：輕度升高；↑↑：明顯升高；↓：降低19（二）堿性磷酸酶測定

堿性磷酸酶(alkalinephosphatase,ALP)

為一組在堿性環(huán)境中水解單磷酸酯的酶類。正常人血清中的ALP主要來源于肝、骨、腸以肝源性和骨源性為主。膽道疾病由于ALP生成增加而排泄減少——ALP↑ALP的測定主要用于輔助診斷肝膽和骨骼系統(tǒng)疾病。20參考值速率法（37°C）

女性1～12歲<500U/L

>15歲40～150U/L男性1～12歲<500U/L

12～15歲<750U/L

>25歲40～150U/L

211.生理性增高妊娠、新生兒骨質(zhì)生成和正在發(fā)育的兒童。臨床意義222．病理性增高膽汁淤積性黃疸：ALP滯留血中而明顯↑，其增高程度與梗阻程度、持續(xù)時間成正比肝病伴有黃疸的急、慢性肝炎，肝硬化，肝壞死等ALP活性↑原發(fā)性或繼發(fā)性肝癌均能刺激肝細(xì)胞產(chǎn)生過多的ALP，使血中ALP活性明顯↑；骨骼系統(tǒng)疾?。豪w維性骨炎、佝僂病、骨軟化癥等。臨床意義23ALP堿性磷酸酶Alkalinephosphatase(ALP)ALP24ALT

AST圖.急性病毒性肝炎ALT、AST及BIL的變化ALTASTBIL253．鑒別黃疸ALP、轉(zhuǎn)氨酶同時測定有助于黃疸鑒別診斷。膽汁淤積性黃疸

ALP多明顯增高，而ALT僅輕度增高肝細(xì)胞性黃疸

ALT明顯增高，ALP正?；蛏栽龈呷苎渣S疸

ALT、ALP可正常臨床意義26黃疸時ALP、STB、ALT的變化

黃疸類型ALPSTBALT阻塞性黃疸↑↑↑↑↑↑↑肝細(xì)胞性黃疸N或↑↑↑↑↑↑溶血性黃疸N↑～↑↑N注：N：正?！涸龈撸弧狠^明顯增高；↑↑↑：明顯增高27（三）γ－谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶測定

γ－谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT，舊稱γ-GT)是一種轉(zhuǎn)肽酶，在體內(nèi)分布較廣主要存在于肝細(xì)胞胞質(zhì)和肝內(nèi)膽管上皮中。在各種肝膽系統(tǒng)疾病時，均可明顯↑。參考值

速率法（37°C）：<50U/L28臨床意義1.原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肝癌肝癌細(xì)胞合成GGT，可使血清中GGT顯著↑，且GGT活性與腫瘤大小及病情嚴(yán)重程度呈平行關(guān)系。GGT的動態(tài)觀察有助于判斷療效和預(yù)后。2.膽汁淤積性黃疸肝內(nèi)或肝外膽管阻塞時，GGT排泄受阻易隨膽汁反流入血，使血中GGT明顯↑。增高程度較肝癌時更明顯，且與血清中膽紅素、ALP的變化相一致。29臨床意義3.病毒性肝炎和肝硬化中等度增高，持續(xù)增高提示預(yù)后差。4.酒精性肝病GGT多數(shù)升高，可達(dá)100～2000U/L。5.其他如藥物性肝損害、阿米巴肝膿腫等亦有增高。30（四）乳酸脫氫酶測定（lactatedehydrogenase，LD）是一種糖酵解酶廣泛存在于機體的各種組織中，其中以心肌、骨骼肌和腎臟含量最豐富，其次為肝臟、脾臟、胰腺、肺臟和腫瘤組織。由于LD幾乎存在于人體各組織中,對診斷具有較高的靈敏度，但特異性較差。31參考值連續(xù)檢測法104～245U/L速率法95～200U/L32臨床意義1.心臟疾病

急性心肌梗塞時活性較高，24～72h達(dá)到峰值，持續(xù)6～10天。如急性心肌梗塞病程中LD持續(xù)增高或再次增高，提示梗死面積擴大或再次出現(xiàn)梗死。2.肝臟疾病

急性病毒性肝炎、肝硬化、阻塞性黃疸等LD顯著增高。33臨床意義3.惡性腫瘤惡性淋巴瘤、肺癌、結(jié)腸癌、乳腺癌、胃癌、宮頸癌等LD均明顯增高。4.其他貧血、肺梗死、骨骼肌損傷、進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良等LD均明顯增高。34

MAO分布在肝、腎、胰、心等器官在肝內(nèi)主要存在于線粒體中。血清MAO活性與體內(nèi)結(jié)締組織增生呈正相關(guān).臨床上常用MAO活性測定來觀察肝臟纖維化程度。

參考值速率法0-3U/L（37°C）（五)單胺氧化酶（MAO）

35肝臟病變：（肝細(xì)胞壞死和纖維化形成）重癥肝硬化、伴有肝硬化的肝癌患者急性肝壞死1/2中、重度慢性肝炎肝外疾?。郝猿溲孕乃ァ⑻悄虿?、甲亢、系統(tǒng)硬化癥等MAO增高的臨床意義

36思考題急性病毒性肝炎時酶學(xué)檢驗有哪些異常？肝硬化時肝功檢查有哪些改變？37思考題急性病毒性肝炎時酶學(xué)檢驗有哪些異常？(1)ALT和AST均明顯升高，以ALT升高更明顯，ALT/AST>1。(2)伴有黃疸的急性肝炎ALP活性增高；(3)急性病毒性肝炎LD顯著增高。38思考題肝硬化時肝功檢查有哪些改變？（1）血清總蛋白及白蛋白降低,球蛋白增高,A/G倒置。（2）血氨升高（3）γ－谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高（4）MAO增高39常見肝膽疾病時常用酶學(xué)指標(biāo)的變化酶學(xué)指標(biāo)肝臟疾病ALTASTGGTALP急性病毒性肝炎↑↑↑↑↑↑↑↑↑酒精性或藥物性肝炎↑↑↑↑↑↑↑N或↑慢性肝細(xì)胞性疾病↑↑N或↑N或↑肝硬化N或↑N或↑N或↑N或↑膽汁淤積性疾病↑↑↑↑↑↑↑注：N:正?！涸龈?；↑↑：較明顯增高；↑↑↑：明顯增高40第八章臨床常用免疫學(xué)檢測

第四節(jié)腫瘤標(biāo)志物檢測P41841甲胎蛋白甲胎蛋白（alphafetoprotein，AFP或αFP）是在胎兒早期由肝臟合成的一種糖蛋白正常人出生后AFP合成受抑制，AFP陰性。當(dāng)肝細(xì)胞或生殖腺胚胎發(fā)生惡性病變時，細(xì)胞內(nèi)相關(guān)基因被激活，肝細(xì)胞重新合成AFP，以致血中AFP含量明顯升高。AFP檢測對診斷肝細(xì)胞癌及滋養(yǎng)細(xì)胞惡性腫瘤有重要的臨床價值。42甲胎蛋白參考值ELISA法和RIA法定性陰性定量<25μg/L43臨床意義1.原發(fā)性肝細(xì)胞癌

血清AFP增高，常>300μg/L。約10%～30%原發(fā)性肝細(xì)胞癌患者AFP陰性。2.生殖腺胚胎癌（睪丸癌、卵巢癌、畸胎瘤）、胃癌、胰腺癌

血清AFP也可增高。44臨床意義

3.病毒性肝炎、肝硬化也有不同程度升高，多在20～200μg/L。4.孕婦

妊娠3～4個月開始升高，7～8個月達(dá)高峰，以后下降。AFP最高時多低于400μg/L。45第九章臨床常用病原體檢測

第四節(jié)病毒性肝炎檢測P45246病毒性肝炎血清標(biāo)志物檢測目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的病毒性肝炎主要有7型，即甲、乙、丙、丁、戊、庚型肝炎及輸血傳播病毒肝炎。分別由肝炎病毒甲型（HAV）、乙型（HBV）、丙型（HCV）、丁型（HDV）、戊型（HEV）、庚型（HGV）、輸血傳播病毒（TTV）所引起。肝炎病毒標(biāo)志物主要包括各型病毒肝炎相關(guān)抗原、抗體及核酸。47目前常用的檢測方法有

針對抗原或抗體的酶聯(lián)免疫法（EIA、ELISA）、放射免疫法（RIA)等；針對核酸的斑點雜交法、聚合酶聯(lián)反應(yīng)法（PCR）等。48乙型肝炎病毒標(biāo)志物檢測49HepatitisBVirus乙型肝炎的病原體在全世界廣泛流行，估計全球半數(shù)以上人口已被HBV感染過，5%的人口為HBV慢性感染中國：乙肝高發(fā)區(qū)，人群HBsAg的檢出率達(dá)9.8%50乙型肝炎病毒標(biāo)志物檢測

乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）乙型肝炎病毒表面抗體（抗-HBs）乙型肝炎病毒e抗原（HBeAg）乙型肝炎病毒e抗體（抗-HBe）乙型肝炎病毒核心抗原（HBcAg）乙型肝炎病毒核心抗體（抗-HBc）51參考值ELISA法和RIA法陰性52（一）乙型肝炎病毒表面抗原乙型肝炎病毒表面抗原（hepatitisBvirussurfaceantigen，HbsAg）在感染后1～2月出現(xiàn)于血清中，可持續(xù)數(shù)周、數(shù)月甚至數(shù)年。53（一）乙型肝炎病毒表面抗原急、慢性乙型肝炎及病毒攜帶者HbsAg可呈陽性。如HbsAg陽性持續(xù)3個月以上，則易發(fā)展為慢性乙型肝炎或肝硬化。HbsAg本身不具有傳染性，因常與HBV同時存在，常作為傳染性標(biāo)志之一。臨床意義

54（二）乙型肝炎病毒表面抗體乙型肝炎病毒表面抗體（hepatitisBvirussurfaceantibody，抗-HBs）是目前認(rèn)為針對HbsAg的保護(hù)性抗體，對HbsAg有一定的中和作用是機體具有免疫力的標(biāo)志。55臨床意義抗-HBs約在感染后3～6個月出現(xiàn)，可持續(xù)多年?？?HBs陽性（1）表明既往感染過HAV，現(xiàn)已恢復(fù)。（2）注射過乙肝疫苗或抗-HBs免疫球蛋白者。56（三）乙型肝炎病毒e抗原（hepatitisBviruseantigen，HbeAg）臨床意義

HbeAg陽性表明乙肝處于活動期，提示HBV在體內(nèi)復(fù)制，具有較強的傳染性。如患者HbeAg持續(xù)陽性，表明肝細(xì)胞損害較重，且可發(fā)展為慢性乙型肝炎或肝硬化。孕婦可引起垂直傳播，致90%以上的新生兒HbeAg陽性。57（四）乙型肝炎病毒e抗體

（hepatitisBviruseantibody，抗-HBe）是患者或攜帶者經(jīng)HbeAg刺激后產(chǎn)生的一種特異性抗體繼抗-HBs后出現(xiàn)于血液中，其保護(hù)性尚未得到確定。58臨床意義急性期即出現(xiàn)陽性易進(jìn)展為慢性乙型肝炎慢性活動性肝炎出現(xiàn)陽性者可進(jìn)展為肝硬化抗-HBe與HbeAg均陽性，且ALP升高時可進(jìn)展為原發(fā)性肝癌?？?HBe陽性表示大部分乙肝病毒被消除，病毒復(fù)制減少，傳染性減低，但并非無傳染性。59（五）乙型肝炎病毒核心抗原（hepatitisBviruscoreantigen，HbcAg）一般情況下在血清中不易檢測到游離態(tài)。臨床意義HbcAg陽性提示血清中有感染性的HBV存在。含量高表示復(fù)制活躍，傳染性強，預(yù)后較差。60（六）乙型肝炎病毒核心抗體

（hepatitisBviruscoreantibody，抗-HBc

）可分為IgM、IgA和IgG三型。61臨床意義

(1)抗-HBc總抗體主要反映的是抗-HBcIgG，其檢出率比HbsAg更敏感。可作為HbsAg陰性的HBV感染的敏感指標(biāo)；也可用作乙型肝炎疫苗和血液制品的安全性鑒定和獻(xiàn)血員的篩選?？?HBcIgG對機體無保護(hù)作用，其陽性可持續(xù)數(shù)十年甚至終身。62臨床意義(2)抗-HBcIgM既是乙型肝炎近期感染指標(biāo)，也是HBV在體內(nèi)持續(xù)復(fù)制的指標(biāo)，并提示患者血液有傳染性；抗-HBcIgM

轉(zhuǎn)陰，預(yù)示乙型肝炎逐漸恢復(fù)；抗-HBcIgM

轉(zhuǎn)陽，預(yù)示乙型肝炎復(fù)發(fā)。63臨床意義(3)抗-HBc–IgG在發(fā)病后1個月升高，可持續(xù)終身。是既往感染的指標(biāo)不是早期診斷指標(biāo)常用于乙型肝炎流行病學(xué)調(diào)查。64HBV標(biāo)志物的臨床意義

HBsAg感染的標(biāo)志抗-HBs既往感染/接種疫苗HBeAg急性病毒復(fù)制，有傳染性抗-HBe病毒不再復(fù)制HbcAg病毒復(fù)制，傳染性強抗-HBcIgM急性感染標(biāo)志抗-HBcIgG既往或慢性感染HBV-DNA急性病毒復(fù)制,比HBeAg更準(zhǔn)確，主要用于監(jiān)測治療反應(yīng)65HBV標(biāo)志物檢測的臨床意義HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc臨床意義

急性或慢性感染(大三陽)+-+-++++乙肝后期或慢性感染(小三陽)--++---潛伏期或急性乙肝早期--+++痊愈或恢復(fù)期，有免疫力-----+++--痊愈，有免疫力疫苗接種或曾經(jīng)感染過，有免疫力66肝功能實驗檢查項目的選擇與應(yīng)用67肝功能檢測項目的選擇與應(yīng)用肝功能實驗的臨床應(yīng)用對于診斷、治療、預(yù)后等方面具有重要價值。肝功能實驗種類繁多，但是一種實驗只能探查肝臟的某一種功能，無一種實驗?zāi)苋娣从掣闻K的所有功能。因此，為了得到比較正確的結(jié)論，應(yīng)做若干種實驗，必要時復(fù)查。對肝功能實驗的評價，必須結(jié)合臨床表現(xiàn)全面考慮，避免片面性及主觀性。要注意節(jié)約人力、物力及財力，有的放矢地選擇必要的檢測項目。68肝功能實驗選擇一、檢測肝細(xì)胞有無受損

ALT、AST：迄今仍以ALT最為敏感，臨床上實用價值最大。二、檢測排泄分泌功能障礙膽紅素檢測膽汁淤積指示酶（包括同工酶）以ALP及γ-GT應(yīng)用較多三、鑒別黃疸

膽紅素代謝實驗血清酶ALP顯著升高僅見于肝內(nèi)外膽汁淤積。69肝功能實驗選擇

四、判斷預(yù)后蛋白質(zhì)代謝實驗血清總蛋白、白蛋白、球蛋白、白/球比值血氨凝血酶原時間（PT）測定70選擇原則

1.健康查體ALT、肝炎病毒標(biāo)志物、A/G比值測定2.無黃疸性肝炎急性查ALT、膽汁酸、尿膽原及肝炎病毒標(biāo)志物。慢性加查AST、ALP、GGT、TP、A/G、血清蛋白電泳。

3.黃疸查STB、CB、尿膽原與尿膽紅素、ALP、GGT、LP-X、膽汁酸。71選擇原則

4.原發(fā)性肝癌一般肝功能加AFP、GGT、ALP及同工酶5.肝纖維化或肝硬化ALT、AST、STB、A/G、蛋白電泳、MAO等6.療效判斷及病情隨訪急性：ALT、AST、STB、CB、尿雙膽；慢性:加查PT、TP、A/G比值及蛋白電泳。72病例分析某患，男，26歲。主訴：乏力、厭油膩、惡心、肝區(qū)不適伴發(fā)熱2周。查體：皮膚、鞏膜黃染；肝肋下2cm，質(zhì)略硬（Ⅱ°），