氣管支氣管異物

關(guān)于氣管支氣管異物氣管、支氣管異物

氣管、支氣管異物是耳鼻喉科常見(jiàn)的急重癥之一，尤其以3歲以下者為多見(jiàn)。因異物的性質(zhì)和所致氣道阻塞的程度不同，導(dǎo)致的后果也不同。輕者可致氣管、支氣管和肺部損害，重者可能導(dǎo)致窒息死亡。大體上異物分為內(nèi)源性和外源性兩類。前者指呼吸道內(nèi)的干痂、偽膜或壞死物質(zhì)等，后者系經(jīng)口、鼻誤吸入的外界物質(zhì)。一般所講的氣管、支氣管異物均指外源性。第2頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天氣管、支氣管異物的病因1、小兒發(fā)育特點(diǎn)：小兒磨牙尚未發(fā)育成熟，不能將花生、瓜子、豆類等硬物嚼碎，加上咳嗽反射功能不甚健全，易將異物吸入氣道；而且由于小兒喜好跳、跑、追趕、嬉笑和哭鬧等，當(dāng)口內(nèi)含有食物或其他物體，會(huì)因深吸氣而吸入氣道。2、異物本身所具有的特殊條件：如花生米、瓜子、豆類、針、釘、筆帽及小橡皮蓋等體積小，表面光滑，具有容易吸入呼吸道的條件。3、全麻或昏迷病人誤吸：由于咽反射消失，未取下的義齒或嘔吐物易被誤吸入氣道。4、不適當(dāng)?shù)木戎未胧喝缬檬种干烊肟趦?nèi)或咽部企圖挖出異物，或鉗取異物不得法，可使其被吸入呼吸道內(nèi)。5、工作時(shí)的不良習(xí)慣：習(xí)慣在工作時(shí)將針、釘及扣等含于口中，偶有不慎或突然說(shuō)話，即可將其吸入呼吸道內(nèi)。6、其他：精神病病人或企圖自殺者。第3頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天異物種類植物性：花生米、瓜子、豆類等植物性異物最為常見(jiàn)，約占全部呼吸道異物的80%。動(dòng)物性：占第二位，如魚(yú)刺、骨片等。礦物性：如鐵釘、石子等?；瘜W(xué)合成品：如塑料筆帽、橡皮、假牙等。第4頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天異物部位尖銳或不規(guī)則的異物易嵌頓在聲門下區(qū)，光滑而質(zhì)輕的異物，如西瓜子常隨呼吸氣流上下活動(dòng)。右主支氣管較粗短，約長(zhǎng)2.5cm，與氣管縱軸延長(zhǎng)線約成25°角，左主氣管較右側(cè)細(xì)長(zhǎng)，約長(zhǎng)5cm，與縱軸延長(zhǎng)線約成45°角，故異物易落入右主支氣管。第5頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天第6頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天病理特點(diǎn)花生、豆類和瓜子等植物性異物因含游離脂肪酸，可刺激呼吸道粘膜引起炎癥反應(yīng)，臨床上稱為“植物性支氣管炎”。動(dòng)物性異物及化學(xué)制品，對(duì)組織刺激比礦物性者大，比植物性者小。石子、玻璃等礦物性異物對(duì)組織刺激小，炎癥反應(yīng)輕。表面粗糙生銹的金屬異物，刺激性大，日久產(chǎn)生肉牙組織而阻塞支氣管管腔。第7頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天支氣管異物病理特點(diǎn)

不完全阻塞：常發(fā)生于異物較小、局部粘膜腫脹較輕時(shí)，異物呈呼氣瓣?duì)钭枞?，吸氣時(shí)支氣管擴(kuò)張，空氣尚能經(jīng)異物周圍間隙吸入；呼氣時(shí)支氣管收縮，管腔變窄將異物卡緊，空氣排出受阻，致遠(yuǎn)端肺葉出現(xiàn)阻塞性肺氣腫。

完全性阻塞：常發(fā)生于異物較大或局部粘膜腫脹明顯時(shí)，使支氣管完全阻塞，空氣吸入、呼出均受阻，遠(yuǎn)端肺葉內(nèi)空氣逐漸被吸收，致阻塞性肺不張，可并發(fā)支氣管肺炎或肺膿腫等第8頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天第9頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天第10頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床分期

第一期

異物進(jìn)入期。異物經(jīng)過(guò)聲門進(jìn)入氣管時(shí)，有憋氣和劇烈咳嗽。如異物嵌頓于聲門，可發(fā)生高度呼吸困難，甚至窒息。

第二期

安靜期。異物進(jìn)入氣管或支氣管后，即停留于大小相應(yīng)的氣管或支氣管內(nèi)，此時(shí)可無(wú)癥狀或只有輕微癥狀。第二期時(shí)間的長(zhǎng)短不定，短者可即刻發(fā)生氣管堵塞和炎癥而進(jìn)入第三期。第三期

刺激與炎癥期。由于異物的局部刺激和繼發(fā)性炎癥，或已阻塞支氣管，可有咳嗽、肺不張或肺氣腫的癥狀。第四期

并發(fā)癥期。輕者有支氣管炎和肺炎，重者可有肺膿腫和膿胸等。第四期時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)數(shù)年或數(shù)十年。

第11頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天氣管異物的癥狀與體征

異物吸入氣管后，立即發(fā)生劇烈嗆咳、面紅耳赤，并有憋氣、呼吸不暢等癥狀，此后，若異物貼附于氣管壁，癥狀可暫時(shí)緩解或穩(wěn)定；若吸入的異物較輕而光滑如西瓜子等，常隨呼吸氣流在氣管內(nèi)上下活動(dòng)，并引起陣發(fā)性劇烈咳嗽、呼吸困難。當(dāng)異物隨氣流向上撞擊聲門下區(qū)時(shí)，則產(chǎn)生拍擊聲。肺部聽(tīng)診兩肺呼吸音相近，由于氣流通過(guò)狹窄的氣道，可產(chǎn)生哮鳴音。如果較大的異物阻塞氣管，可能發(fā)生窒息。第12頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天支氣管異物癥狀與體征

右側(cè)支氣管較直因此支氣管異物多見(jiàn)于右側(cè)支氣管。其早期癥狀與氣管異物相似，當(dāng)異物進(jìn)入支氣管后，其活動(dòng)減少，咳嗽癥狀略減輕；當(dāng)異物尚能活動(dòng)時(shí)，則有痙攣性高聲咳嗽。如為植物性異物，支氣管炎癥多較明顯，常有發(fā)熱、咳嗽、多痰等癥狀。呼吸困難與異物存留部位及大小有關(guān)。若部分阻塞支氣管腔，則可能發(fā)生輕度呼吸困難或胸部不適感；如兩側(cè)支氣管內(nèi)均有異物堵塞，呼吸困難多較嚴(yán)重。肺部聽(tīng)診時(shí)，患側(cè)呼吸音減低或消失。第13頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥

氣管或支氣管異物影響呼吸，可使機(jī)體缺氧，使心臟負(fù)擔(dān)加重，進(jìn)而引起心力衰竭，表現(xiàn)為煩燥不安，臉色蒼白或紫紺，心律增快等。支氣管異物較大時(shí)，可完全堵塞支氣管引起肺不張。而支氣管異物較小時(shí)，可部分堵塞支氣管，患兒吸氣時(shí)氣流可進(jìn)入肺部，而呼氣時(shí)則氣體呼不出，終導(dǎo)致阻塞性肺氣腫。此外，當(dāng)肺氣腫嚴(yán)重或劇烈咳嗽時(shí)，可導(dǎo)致細(xì)支氣管或肺泡破裂而并發(fā)氣胸、縱隔氣腫或皮下氣腫。第14頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天輔助檢查

1.X線檢查：金屬等不透光的異物，胸透或拍片可以確定異物的位置，大小及形狀，但是可透光異物X線檢查不能顯示。如果出現(xiàn)縱隔擺動(dòng)、肺氣腫、肺不張、肺部感染間接征象對(duì)于推斷有無(wú)透光異物及位置有重要意義。2.CT：尤其三維成像，對(duì)某些診斷困難的病例可有助于確定異物有無(wú)及其部位。3.支氣管鏡檢查：是氣管支氣管異物確定診斷的最可靠方法，臨床疑為氣管，支氣管異物，其他檢查不能確診時(shí)，應(yīng)行支氣管鏡檢查明確診斷并同時(shí)可取除異物。第15頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療

呼吸道異物有危及生命的可能，應(yīng)及時(shí)診斷盡早行異物取出術(shù)。

1.經(jīng)直接喉鏡異物取出術(shù)：適用于氣管內(nèi)活動(dòng)的異物。以側(cè)開(kāi)式直接喉鏡挑起會(huì)厭，充分暴露聲門后，窺見(jiàn)隨氣流上升至聲門下之異物，將喉異物鉗伸入聲門下區(qū)，?？蓨A住異物。

2.經(jīng)支氣管鏡異物取出術(shù)；氣管內(nèi)異物在直接喉鏡下未能取出時(shí)，應(yīng)經(jīng)聲門導(dǎo)入支氣管鏡，以便在支氣管鏡明視下，查找異物，發(fā)現(xiàn)異物后，選用合適的異物鉗將異物挾住。

3.纖維支氣管鏡或電子支氣管鏡異物取出術(shù)：位于支氣管深部小的金屬異物，由于硬支氣管鏡下不能窺見(jiàn)，可在纖維支氣管鏡或電子纖維鏡下鉗取。

4.開(kāi)胸異物取出術(shù)：支氣管鏡下確實(shí)難以確實(shí)難以取出的較大并嵌頓的支氣管異物，必要時(shí)需行開(kāi)胸術(shù)取出。第16頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天

第17頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)前護(hù)理1、讓患兒安靜休息，避免刺激和哭鬧，以免引起異物移位并且增加耗氧量。2、密切觀察呼吸情況，包括呼吸頻率、深淺度、有無(wú)明顯發(fā)紺、三凹征等，準(zhǔn)備好氧氣、吸痰器、氣管切開(kāi)包等急救物品，如呼吸困難突然加重，應(yīng)立即給予吸氧，并通知醫(yī)生，及時(shí)采取相應(yīng)的治療措施。3、完善術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前注射阿托品，以減少呼吸道分泌物，降低迷走神經(jīng)的興奮性,預(yù)防術(shù)中喉痙攣的發(fā)生。第18頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)后護(hù)理1、與手術(shù)室人員交接班，了解術(shù)中情況。2、麻醉未清醒前，去枕平臥，頭偏向一側(cè)，防止誤吸。如分泌物較多，及時(shí)吸出，保持呼吸道通暢。3、由于異物引起炎癥及術(shù)中支氣管鏡可能損傷喉組織，術(shù)后部分患兒可能出現(xiàn)喉水腫，一般在術(shù)后2～4h內(nèi)出現(xiàn)，嚴(yán)重者術(shù)后30min即出現(xiàn)。應(yīng)密切觀察呼吸情況，如出現(xiàn)呼吸困難、聲音嘶啞，應(yīng)高度警惕喉水腫的發(fā)生，及時(shí)給予吸氧、抗生素和激素治療，如呼吸困難嚴(yán)重，經(jīng)藥物治療和吸氧等仍無(wú)緩解，并呈進(jìn)行性加重時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，予以處理，必要時(shí)施行氣管切開(kāi)術(shù)。4、注意有無(wú)呼吸道感染的早期征象，如體溫升高、咳嗽、多痰等，均提示有感染存在，及時(shí)給予抗感染治療。5、術(shù)后若仍有肺氣腫或肺不張，可能尚有異物殘留，可作胸部X線或CT檢查，明確診斷。第19頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天健康宣教1.向家屬宣傳氣管支氣管異物的危害性及發(fā)生原因，3歲以下小兒不要給瓜子、花生、豆類等硬食物或帶殼食物,進(jìn)食時(shí)禁止嬉笑、哭鬧、奔跑和使兒童受驚嚇。2.在剛會(huì)爬或剛會(huì)走的嬰幼兒周圍不可放置小物件,以免抓到后放入口內(nèi)。嬰幼兒玩具不要帶有容易脫落的小零件,如發(fā)現(xiàn)嬰幼兒口內(nèi)含有細(xì)小物品時(shí),應(yīng)勸說(shuō)或誘導(dǎo)其吐出,切不可急于從其口內(nèi)挖取或者打罵。3.如發(fā)現(xiàn)嬰幼兒誤吸異物,應(yīng)立即求醫(yī)急救,以免延誤診治時(shí)機(jī)。4、對(duì)全麻或昏迷病人，頭偏向一側(cè)臥位，假牙事先取出，以防嘔吐物或假牙吸入下呼吸道。

第20頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天

患兒，李皓月，女，14月，于10月21日入院，患兒11天前吃花生米時(shí)出現(xiàn)哭鬧，當(dāng)時(shí)無(wú)明顯嗆咳，后出現(xiàn)呼吸音重，并有“呼呼”樣喉鳴音，偶有咳嗽，自測(cè)腋溫38.0℃,于當(dāng)?shù)劓?zhèn)醫(yī)院予抗生素治療后體溫正常，仍有咳嗽及喉鳴音，為求進(jìn)一步治療，來(lái)我院就診，行胸部CT檢查示：右側(cè)支氣管異物，擬該癥收治入院。入院時(shí)患兒精神尚好，偶有咳嗽，聽(tīng)診：呼吸音較粗，有輕度喉鳴音，右側(cè)呼吸音偏低，雙肺未聞及明顯濕羅音。入院后予完善檢查，術(shù)前準(zhǔn)備，于次日上午在靜脈全麻下行支氣管鏡檢查及異物取出術(shù)，術(shù)中見(jiàn)粘膜充血、腫脹，右支氣管內(nèi)有膿性分泌物，取出白色異物數(shù)枚，于11時(shí)返回病房，測(cè)經(jīng)皮氧飽和度89%，予鼻導(dǎo)管吸氧后經(jīng)皮氧飽和度逐漸上升，15時(shí)停吸氧，術(shù)后給予抗感染、地塞米松靜脈滴注、生理鹽水加普米克霧化吸入治療，經(jīng)治療，患兒精神食欲好，體溫正常，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音響度對(duì)稱，右側(cè)呼吸音略粗，無(wú)咳嗽。雙肺未聞及濕羅音。10-27復(fù)查胸部CT提示右肺輕度氣腫，右肺下葉感染性病灶，于當(dāng)日出院。第21頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天10-21-11：50P1有窒息的危險(xiǎn)—與異物阻塞支氣管有關(guān)。I：1、注意觀察患兒呼吸情況，包括呼吸頻率、深淺度、有無(wú)明顯發(fā)紺、三凹征等。2、觀察有無(wú)窒息先兆，如呼吸困難加重、出冷汗、脈搏細(xì)速、面色蒼白、紫紺等，如有上述癥狀，及時(shí)予以處理。3、準(zhǔn)備好氧氣裝置，必要時(shí)吸氧。4、10-22-8：00O：患兒呼吸平穩(wěn)，無(wú)窒息表現(xiàn)。第22頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天10-21-11：50P2氣體交換障礙----由于支氣管存在異物，阻礙正常呼吸所致。I：1、了解異物的性質(zhì)、大小、發(fā)病時(shí)間，根據(jù)檢查結(jié)果了解異物存在的部位。2、觀察患兒呼吸情況。3、保持患兒安靜，避免因哭鬧不安而引起異物移位并且增加耗氧量。必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。4、準(zhǔn)備好氧氣、吸痰器、氣管切開(kāi)包等急救物品。10-22-8：00O：：患兒呼吸道通暢，無(wú)呼吸困難。第23頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天10-21-14：00P3焦慮----與家長(zhǎng)缺乏疾病知識(shí)、擔(dān)心手術(shù)有關(guān)。I：1、向家屬介紹病區(qū)環(huán)境、主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士。2、多與患兒家屬溝通，講解疾病相關(guān)知識(shí)。3、介紹術(shù)前、術(shù)后配合知識(shí)，告知禁食時(shí)間，術(shù)前晚保證充足睡眠，減少刺激和哭吵。4、術(shù)前更換手術(shù)衣褲，帶CT片，注射阿托品。10-22-8：00O：家屬焦慮感減輕，了解術(shù)前準(zhǔn)備情況，患兒安靜入手術(shù)室。第24頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天10-22上午在靜脈全麻下行支氣管鏡檢查及異物取出術(shù)，取出白色異物數(shù)枚，于11時(shí)返回病房。第25頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天10-22-11：00P1氣體交換障礙—與術(shù)后呼吸道水腫、麻醉有關(guān)。I：1、術(shù)后麻醉未清醒前，去枕平臥，頭偏向一側(cè)，俁持呼吸道通暢，防止誤吸。2、監(jiān)測(cè)心率、呼吸、氧飽和度，給予鼻導(dǎo)管吸氧。3、遵醫(yī)囑給予抗生素和激素治療，4、彌可保針靜脈滴注，輸液時(shí)注意避光。10-22-16：00O：患兒經(jīng)皮氧飽和度上升至正常，15：00停吸氧后呼吸平穩(wěn)，無(wú)缺氧表現(xiàn)。第26頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天10-22-11：00P2潛在的并發(fā)癥：喉水腫----與異物引起炎癥及支氣管鏡可能造成喉組織損傷有關(guān)。I：1、監(jiān)測(cè)心率、呼吸、氧飽和度，給予鼻導(dǎo)管吸氧，缺氧狀況改善后停吸氧。2、繼續(xù)觀察呼吸情況，注意有無(wú)呼吸困難及聲音嘶啞。3、予抗生素和激素治療，預(yù)防感染及減輕水腫。4、準(zhǔn)備好氧氣、吸痰器、氣管切開(kāi)包等急救物品。10-22-17：00O：無(wú)喉水腫現(xiàn)象發(fā)生。第27頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天10-22-11：00P3有感染的危險(xiǎn)----與異物刺激支氣管粘膜引起繼發(fā)感染有關(guān)。I：1、術(shù)后三天每日測(cè)體溫三次，觀察體溫變化。2、注意有無(wú)呼吸道感染的早期征象，如體溫升高、咳嗽、多痰等。3、予抗生素、霧化吸入治療，稀釋痰液及預(yù)防感染。4、注意患兒冷暖，及時(shí)增減衣服，避免受涼