血液凈化的步驟和護(hù)理

關(guān)于血液凈化的步驟和護(hù)理

內(nèi)容提要簡介上機(jī)步驟預(yù)沖結(jié)束治療步驟護(hù)理體外循環(huán)護(hù)理CBP患者的護(hù)理液體管理儀器保養(yǎng)第2頁,共69頁，2024年2月25日，星期天

簡介

連續(xù)血液凈化技術(shù)(ContinuousBloodPurification,CBP)

模仿人的自然腎臟功能，生理性和溫和地維持病人的廢物清除、體液平衡，使內(nèi)環(huán)境得到持續(xù)的穩(wěn)定和減少臟器的工作壓力，為身體機(jī)能的恢復(fù)創(chuàng)造有利條件和保護(hù)器官免受進(jìn)一步的損害

第3頁,共69頁，2024年2月25日，星期天簡介技術(shù)優(yōu)勢穩(wěn)定的血流動力學(xué)持續(xù)穩(wěn)定地控制氮質(zhì)血癥及電解質(zhì)和水鈉代謝不斷清除循環(huán)中存在的毒素和中分子物質(zhì)單純治療腎衰救治MODSMOST近年被認(rèn)為是膿毒血癥治療最重要的進(jìn)展之一第4頁,共69頁，2024年2月25日，星期天簡介PRISMAFLEX費森尤斯第5頁,共69頁，2024年2月25日，星期天簡介組成：4/5個蠕動泵

1個肝素泵

3/4個稱重裝置

4個膜式壓力傳感器超濾精確率:±0.45%第6頁,共69頁，2024年2月25日，星期天

Prisma系統(tǒng)功能特點WastePump廢液泵DialysisPump透析液泵ReplacementPump置換液泵BloodPump血泵FivePumps五泵HeparinPump肝素泵第7頁,共69頁，2024年2月25日，星期天簡介透析液廢液秤置換液秤第8頁,共69頁，2024年2月25日，星期天透析液PBP液秤置換液秤廢液秤第9頁,共69頁，2024年2月25日，星期天第10頁,共69頁，2024年2月25日，星期天簡介3種濾器大小M100 (120ml)M60 (90ml)M10 (60ml)第11頁,共69頁，2024年2月25日，星期天臨床應(yīng)用第12頁,共69頁，2024年2月25日，星期天第13頁,共69頁，2024年2月25日，星期天

內(nèi)容提要簡介上機(jī)步驟預(yù)沖結(jié)束治療步驟護(hù)理體外循環(huán)護(hù)理CBP患者的護(hù)理液體管理儀器保養(yǎng)第14頁,共69頁，2024年2月25日，星期天上機(jī)步驟用物準(zhǔn)備：液體、濾器、空針、ACT等開機(jī)接通電源→打開開關(guān)→機(jī)器自檢安裝配套濾膜裝置連接所有的溶液袋（打開所有的開關(guān)）預(yù)沖（排清空氣）自檢手動預(yù)沖設(shè)置參數(shù)（流速、抗凝劑量）連接病人第15頁,共69頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前準(zhǔn)備第16頁,共69頁，2024年2月25日，星期天上機(jī)步驟用物準(zhǔn)備：液體、濾器、空針、ACT等開機(jī)接通電源→打開開關(guān)→機(jī)器自檢安裝配套濾膜裝置連接所有的溶液袋（打開所有的開關(guān)）預(yù)沖（排清空氣）自檢手動預(yù)沖設(shè)置參數(shù)（流速、抗凝劑量）連接病人第17頁,共69頁，2024年2月25日，星期天安裝電源開啟QUERY?CONTINUM繼續(xù)RESTART重新激活回到關(guān)機(jī)前操作屏幕選擇病人，重新開始治療第18頁,共69頁，2024年2月25日，星期天CHOOSEPATIENT選擇病人

NEWPATIENTSAMEPATIENTCUSTOMMODELASTTREATMENTHISTORY新病人同一位病人開機(jī)時預(yù)設(shè)參數(shù)上次治療歷史開機(jī)時預(yù)設(shè)參數(shù)新病人上次治療歷史同一位病人HELP幫助第19頁,共69頁，2024年2月25日，星期天CONFIRMPATIENT確認(rèn)新病人CONTINUE 確認(rèn)這是新病人繼續(xù) 刪除上次病人的治療記錄CANCEL 取消新病人選擇 取消 返回前面病人選擇屏幕CANCEL取消CONTINUE繼續(xù)第20頁,共69頁，2024年2月25日，星期天CHOOSETHERAPY選擇治療方式請直接按壓所需的治療模式鍵SCUFCVVHCVVHDCVVHDFTPEHELP第21頁,共69頁，2024年2月25日，星期天22AccessReturnEffluentSCUFCVVHCVVHDCVVHDF治療方式比較Replacement(preorpost

dilution)AccessReturnEffluentAccessReturnEffluentDialysateReplacement(preor

postdilution)I

AccessReturnEffluentDialysate第22頁,共69頁，2024年2月25日，星期天CVVHDF連續(xù)靜靜脈血液透析濾過ContinuousVeno-VenousHemodiafiltrationReplacement置換液Dialysate透析液PRISMA

Access出血Return回血Effluent廢液第23頁,共69頁，2024年2月25日，星期天LOADSET安裝配套選擇CVVHDF垂直握住濾器，將配套卡匣放入支架按線路圖裝上置換液和透析液管裝人4個壓力傳感器將廢液管（黃色標(biāo)記）、廢液袋安裝固定動脈血管，左下角鉤掛預(yù)充液收集袋將靜脈管按標(biāo)準(zhǔn)裝好按LOAD鍵CANCELLOADHELP第24頁,共69頁，2024年2月25日，星期天上機(jī)步驟用物準(zhǔn)備：液體、濾器、空針、ACT等開機(jī)接通電源→打開開關(guān)→機(jī)器自檢安裝配套濾膜裝置連接所有的溶液袋（打開所有的開關(guān)）預(yù)沖（排清空氣）自檢手動預(yù)沖設(shè)置參數(shù)（流速、抗凝劑量）連接病人第25頁,共69頁，2024年2月25日，星期天CONNECTLINESTOSOLUTIONS將管連接溶液袋靜脈（藍(lán)色）廢液（黃色）置換液（紫色）透析液（綠色）打開所有的管路，按PRIME開始自動預(yù)充PRIMEHELP第26頁,共69頁，2024年2月25日，星期天

內(nèi)容提要簡介上機(jī)步驟預(yù)沖結(jié)束治療步驟護(hù)理體外循環(huán)護(hù)理CBP患者的護(hù)理液體管理儀器保養(yǎng)第27頁,共69頁，2024年2月25日，星期天Loadingpumps，pleasewait泵管安裝進(jìn)行中，請等待準(zhǔn)備溶液預(yù)充液，抗凝劑，置換液continue第28頁,共69頁，2024年2月25日，星期天預(yù)充液NS3000ml+900mg肝素休克或膠體滲透壓低的可用血漿或人工膠體預(yù)充管路新生兒可全血預(yù)充體外循環(huán)管路注意問題排清空氣不可卸下任何壓力傳感器漏血報警器密切觀察管路有無滲漏預(yù)沖第29頁,共69頁，2024年2月25日，星期天PRIMINGTESTPASSED

預(yù)充檢測完成預(yù)充檢測完成并通過自檢1.確認(rèn)以下數(shù)字正確（0~9）2.編號正確，continue。（取掉預(yù)沖液袋和預(yù)沖液收集袋）警告：如果編號錯誤，請關(guān)機(jī)，并通知維修REPRIME重復(fù)預(yù)充MANUALREPRIME手動預(yù)充CONTINUE繼續(xù)HELP幫助自檢未通過的，重復(fù)預(yù)充第30頁,共69頁，2024年2月25日，星期天上機(jī)步驟用物準(zhǔn)備：液體、濾器、空針、ACT等開機(jī)接通電源→打開開關(guān)→機(jī)器自檢安裝配套濾膜裝置連接所有的溶液袋（打開所有的開關(guān)）預(yù)沖（排清空氣）自檢手動預(yù)沖設(shè)置參數(shù)（流速、抗凝劑量）連接病人第31頁,共69頁，2024年2月25日，星期天參數(shù)設(shè)置血流量新生兒嬰兒體重<20kg體重>20kgml/min10-2020-4050-7575-100第32頁,共69頁，2024年2月25日，星期天

參數(shù)設(shè)置置換液：血流量的1/5-1/10透析液：15-20ml/min/m2BSA超濾量：2-5ml/kg/h第33頁,共69頁，2024年2月25日，星期天SETFLOWRATES設(shè)置流速按醫(yī)囑設(shè)置的初始參數(shù)準(zhǔn)備完畢CONTINUE

超濾率是血液流速的2%注意用箭頭調(diào)節(jié)設(shè)置值BLOOD血液流速PT.FLUIDREMOVAL脫水量REPLACESOLUTION置換液流速DIALYSATTE透析液流速CONTINUEHELP第34頁,共69頁，2024年2月25日，星期天MODIFYANTICOAG按需要改變維持5-15u/kg/h10u/kg提高30秒CONTINUE調(diào)整抗凝劑的量第35頁,共69頁，2024年2月25日，星期天CONNECTPATIENT病人上機(jī)夾住下列管道：預(yù)沖液收集袋、動脈管道、回路管道從收集袋解下動脈管道，連接到導(dǎo)管從預(yù)沖液袋上解下回路管道，連接到導(dǎo)管夾住所有不使用的管道，確認(rèn)，START抗凝劑START第36頁,共69頁，2024年2月25日，星期天

內(nèi)容提要簡介上機(jī)步驟預(yù)沖結(jié)束治療步驟護(hù)理體外循環(huán)護(hù)理CBP患者的護(hù)理液體管理儀器保養(yǎng)第37頁,共69頁，2024年2月25日，星期天結(jié)束治療步驟停止肝素>30分鐘準(zhǔn)備肝素鹽水封管液、注射器、2個肝素帽將置換液、PBP、脫水調(diào)“0”血泵流速降低“停止”→快速斷開動脈端→“恢復(fù)”→回血20mlNS脈沖推注血路動脈端→肝素NS封管斷開靜脈端→“結(jié)束治療”→關(guān)機(jī)；20mlNS脈沖推注血路靜脈端→肝素NS封管蓋上無菌帽蓋，無菌紗布包裹，膠布固定隨訪ACT30分鐘、1小時、2小時、4小時第38頁,共69頁，2024年2月25日，星期天

內(nèi)容提要簡介上機(jī)步驟預(yù)沖結(jié)束治療步驟護(hù)理體外循環(huán)護(hù)理CBP患者的護(hù)理液體管理儀器保養(yǎng)第39頁,共69頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理體外循環(huán)護(hù)理CBP患者的護(hù)理液體管理第40頁,共69頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理體外循環(huán)的護(hù)理監(jiān)測設(shè)備專人管理,定期檢查、檢測血液凈化儀器的監(jiān)測準(zhǔn)確設(shè)定各項參數(shù)反復(fù)校對每小時詳細(xì)記錄各壓力數(shù)據(jù)及各種液體量及時預(yù)測、判斷、處理報警定時監(jiān)測血管通路保證體外循環(huán)持續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)第41頁,共69頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理空氣監(jiān)測：超聲探測；0.06-0.11ml漏血監(jiān)測：探測超濾液的透明度或顏色黃疸、利福平可影響其他監(jiān)測：漏電保護(hù)、溫度監(jiān)測37℃-40℃血液凈化儀器安全性的監(jiān)測第42頁,共69頁，2024年2月25日，星期天動脈壓-50to–150濾器壓+100to250廢液壓>+50to-150靜脈壓+50to150壓力監(jiān)測——實時監(jiān)測的壓力第43頁,共69頁，2024年2月25日，星期天壓力監(jiān)測范圍

-250-150015025045035050010-10動脈壓(-250to50)靜脈壓(-50to350)濾器壓(10to500)廢液壓(-350to50)-350第44頁,共69頁，2024年2月25日，星期天血液凈化的壓力監(jiān)測動脈壓血泵抽吸產(chǎn)生，負(fù)壓反應(yīng)血管通路所能提供的血流量流量不足時負(fù)壓值增大第45頁,共69頁，2024年2月25日，星期天血液凈化的壓力監(jiān)測靜脈壓血液流回體內(nèi)的壓力靜脈入口通暢與否的指標(biāo)血流量小、濾器位置高于心臟可出現(xiàn)負(fù)值加大血流量第46頁,共69頁，2024年2月25日，星期天血液凈化的壓力監(jiān)測濾器壓是體外循環(huán)最高壓力與血流量、濾器阻力、靜脈段壓力有關(guān)血流量與PV不變，PBF升高提示濾器凝血過度升高導(dǎo)致管路接頭崩裂、失血、破膜第47頁,共69頁，2024年2月25日，星期天血液凈化的壓力監(jiān)測TMP（跨膜壓）=(過濾器壓+靜脈壓)-濾液側(cè)壓

2壓力過大提示凝血或設(shè)定的超濾率過大與最初值比較增加150mmHg提示凝血最高限450mmHg降低措施：減低置換液流速/減低脫水流速第48頁,共69頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理體外循環(huán)護(hù)理CBP患者的護(hù)理液體管理第49頁,共69頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理

-CBP治療中患者的監(jiān)護(hù)生命體征的監(jiān)護(hù)與一般護(hù)理預(yù)防感染與管路護(hù)理濾器的管理與抗凝其他護(hù)理體位壓瘡疼痛第50頁,共69頁，2024年2月25日，星期天體溫注意保暖暖箱或遠(yuǎn)紅外床采用血液加溫儀集中操作、避免過多暴露降溫血壓有創(chuàng)監(jiān)測生命體征的監(jiān)護(hù)與一般護(hù)理第51頁,共69頁，2024年2月25日，星期天

預(yù)防感染與管路護(hù)理

發(fā)生率：ICU5-10%，隨時間延長而增加感染途經(jīng)：置管過程、皮膚污染、接頭污染、各管路的連接口、置換液的更換、血液的體外循環(huán)癥狀：發(fā)熱、穿刺點膿性分泌物第52頁,共69頁，2024年2月25日，星期天管路的護(hù)理置管時嚴(yán)格無菌操作帶口罩、帽子、穿隔離衣每日局部消毒及更換無菌敷料每次使用前用安爾碘消毒導(dǎo)管口不要長時間暴露，減少導(dǎo)管開放次數(shù)使用一次性導(dǎo)管小帽第53頁,共69頁，2024年2月25日，星期天管路的護(hù)理不用于靜脈高營養(yǎng)、血制品輸入妥善固定，防止受壓、扭曲及脫管適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑保持血管通路的暢通第54頁,共69頁，2024年2月25日，星期天管路的護(hù)理導(dǎo)管使用前護(hù)理:常規(guī)消毒抽出導(dǎo)管內(nèi)肝素鹽水和血凝塊生理鹽水反復(fù)沖洗封管方法: A.先用生理鹽水沖凈導(dǎo)管內(nèi)血液

B.注入相當(dāng)于導(dǎo)管腔容積（1.3-1.5ml)的肝素鹽水

C.2ml肝素+8mlNS導(dǎo)管堵塞: 5000-10000u/ml尿激酶,注入管腔(1.3-1.5ml)夾管，0.5-1h后抽出，無效可重復(fù)使用第55頁,共69頁，2024年2月25日，星期天

濾器的管理

及早發(fā)現(xiàn)凝血征兆：超濾率逐漸下降、跨膜壓進(jìn)行性上升及濾器纖維色變深、管路內(nèi)有無血液分層洗膜NS或置換液沖洗氣泡是導(dǎo)致凝血的重要原因調(diào)整前后稀釋比例定時測定ACT，及時調(diào)整肝素劑量第56頁,共69頁，2024年2月25日，星期天濾器的管理全身肝素化抗凝：ACT,170～220sec,>250sec

首劑50-100u/kg;維持5-15u/kg/h

根據(jù)ACT隨時調(diào)整肝素化溶液預(yù)沖濾器后浸泡30分鐘無肝素化：活動出血或高危出血低分子肝素：凝血穩(wěn)定，Xa活性監(jiān)測，血小板影響小第57頁,共69頁，2024年2月25日，星期天其他護(hù)理體位與壓瘡定時更換體位，在骨突出貼保護(hù)膜疼痛護(hù)理心理護(hù)理第58頁,共69頁，2024年2月25日，星期天液體管理預(yù)沖液:1000ml0.9%鹽水+300mg肝素透析液：百特1.5%（葡萄糖）乳酸鹽5000ml置換液：改良PORT配方第一組：0.9%鹽水3000ml5%葡萄糖1000ml10%氯化鈣10ml50%硫酸鎂1.6ml第二組：5%碳酸氫鈉250ml兩組液體不能混合但可用同一通道同步輸入根據(jù)需要加入10%KCl

—根據(jù)實際情況調(diào)配第59頁,共69頁，2024年2月25日，星期天配液原則嚴(yán)格校對醫(yī)囑嚴(yán)格無菌操作嚴(yán)格識別液體正確配制和存放

必要的標(biāo)識第60頁,共69頁，2024年2月25日，星期天液體管理準(zhǔn)確評估患者液體出入量準(zhǔn)確制定液體平衡目標(biāo)準(zhǔn)確記錄及計算單位時間內(nèi)的液體出入量準(zhǔn)確設(shè)置透析液、置換液及超濾液速度，及時糾正偏差第61頁,共69頁，2024年2月25日，星期天液體管理的三級方式一級水平：最基本的液體管理水平。預(yù)計液體的出超量二級水平：較高級的液體管理水平。以完成每小時的液體平衡，從而實現(xiàn)24小時的液體平衡三級水平：理想的液體管理水平。調(diào)節(jié)每小時的液體平衡，達(dá)到要求的血液動力學(xué)指標(biāo)，如CVP、PAWP、MAP第62頁,共69頁，2024年2月25日，星期天

CBP出入量統(tǒng)計表時間第一小時第二小時第三小時第四小時置換液量2000200020002000