術(shù)后低氧血癥的常見原因及對策

關(guān)于術(shù)后低氧血癥的常見原因及對策

低氧血癥是麻醉手術(shù)后病人最具有臨床意義的常見并發(fā)癥，可誘發(fā)和加重麻醉手術(shù)后其它并發(fā)癥，尤其在胸腹部大手術(shù)、高齡和吸煙患者、心肺功能障礙的全麻患者中更為多見，嚴(yán)重者可持續(xù)數(shù)日，甚至危及生命。第2頁,共34頁，2024年2月25日，星期天低氧血癥是指血液含氧不足,主要表現(xiàn)為血氧分壓與血氧飽和度下降(PaO2<60mmHg，SpO2<90%)。成人動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)：80—110mmHg。正常人PaO2隨年齡增長而逐漸降低，PaO2(mmHg)=（100-0.3×年齡）±5mmHgPaO2(mmHg)=100-0.5×年齡第3頁,共34頁，2024年2月25日，星期天分低氧血癥(%)嚴(yán)重低氧血癥(%)組入PACU拔管后總計(jì)入PACU拔管后總計(jì)成人組(n=781)5.124.169.232.690.643.33小兒組(n=327)1.834.596.4201.531.53老年組(n=109)9.1713.822.91.832.754.59表1PACU不同年齡組術(shù)后低氧血癥發(fā)生率11王云嬌，郭曲練等，PACU不同年齡組病人全麻蘇醒期間低氧血癥的原因分析.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,16(3):431.第4頁,共34頁，2024年2月25日，星期天洪濤等2對60例行上腹部手術(shù)的老年人的研究表明，老年病人術(shù)后低氧血癥發(fā)生率為22.5%，低氧血癥發(fā)生時(shí)間為術(shù)后6-20h之間，需加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。

2洪濤,聞大翔,等.老年病人圍術(shù)期呼吸力學(xué)變化與術(shù)后低氧血癥的關(guān)系.上海第二醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2004,2(11),919.第5頁,共34頁，2024年2月25日，星期天低氧血癥神志紫紺SpO2(%)PaO2(mmHg)PaCO2(mmHg)輕度清醒無>80>55>50中度嗜睡或譫妄輕度或明顯80-6055-40>70重度昏迷嚴(yán)重<60<40>90第6頁,共34頁，2024年2月25日，星期天病人因素手術(shù)因素麻醉因素阻塞性通氣障礙限制性通氣障礙FRCV/Q失衡低氧血癥第7頁,共34頁，2024年2月25日，星期天病人因素肥胖高齡小兒基礎(chǔ)性心肺疾病吸煙第8頁,共34頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)因素手術(shù)創(chuàng)傷

肺部手術(shù)：處理病灶，分離擠壓組織，導(dǎo)致肺水腫、肺不張，氣道粘膜損傷水腫顱腦手術(shù)：腦組織水腫，ICP增高，抑制呼吸中樞頜面部手術(shù)：呼吸道血凝塊、分泌物阻塞術(shù)后胸腹部彈力繃帶綁扎術(shù)后疼痛第9頁,共34頁，2024年2月25日，星期天麻醉因素全麻藥的殘余作用殘余肌松麻醉性鎮(zhèn)痛藥麻醉并發(fā)癥第10頁,共34頁，2024年2月25日，星期天呼吸道堵塞、舌后墜、喉痙攣、支氣管痙攣等導(dǎo)致阻塞性通氣功能障礙全麻藥的殘余作用0.1MAC氟烷或異氟醚就足以消除正常的低氧性通氣反應(yīng)，而這種濃度在吸入性全身麻醉病人術(shù)后可持續(xù)幾小時(shí)全麻藥都可有效地抑制低氧性肺血管收縮(HPV)，使灌注血流繼續(xù)流向通氣低下的肺區(qū)，降低了肺氣體交換的效率，從而誘發(fā)或加重麻醉后肺氣體交換障礙的發(fā)生第11頁,共34頁，2024年2月25日，星期天胸壁肌群張力下降或麻痹

如術(shù)畢肌松藥的殘余作用或高位硬膜外神經(jīng)阻滯等膈肌功能紊亂研究證實(shí)麻醉病人的橫膈中心區(qū)可發(fā)生明顯移位和膈肌張力下降，從而不能完全抵御腹腔內(nèi)容物的靜水壓，尤其在臥位和／或頭低位狀態(tài)下手術(shù)病人,容易導(dǎo)致FRC減少

第12頁,共34頁，2024年2月25日，星期天血液重新分布幾乎所有麻醉藥或麻醉方法都有不同程度的擴(kuò)血管效應(yīng)，使血容量進(jìn)行重新分布機(jī)械通氣時(shí)胸內(nèi)壓增加，使胸腔內(nèi)血液流向胸腔外臟器尤其是腹腔，此效應(yīng)在麻醉或使用擴(kuò)血管藥狀態(tài)下更為顯著，且常伴有FRC的下降麻醉期間肺通氣／血流(V／Q)比例失調(diào)，引起肺內(nèi)分流第13頁,共34頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后疼痛、胸腹壁順應(yīng)性下降、膈肌功能紊亂、腹內(nèi)壓增高等導(dǎo)致限制性通氣功能障礙，表現(xiàn)為呼吸淺快、通氣量降低RBC攜氧能力降低輸注大量庫存血、離體后放置過久的自體血細(xì)胞內(nèi)2,3-DPG、ATP含量下降，堿血癥、低體溫等第14頁,共34頁，2024年2月25日，星期天睡眠紊亂和睡眠性呼吸暫停綜合癥(SAS)

正常情況下，SAS病人通過低氧或高CO2興奮呼吸，但麻醉狀態(tài)下或麻醉作用未完全消失之前，這種機(jī)體自我保護(hù)性反射性呼吸興奮調(diào)節(jié)機(jī)制受到明顯抑制術(shù)后疼痛

劇烈疼痛不僅可明顯影響患者的胸廓活動(dòng)，還可明顯抑制患者咳嗽排痰，應(yīng)重視術(shù)后鎮(zhèn)痛第15頁,共34頁，2024年2月25日，星期天肺內(nèi)右向左分流

術(shù)后低心排、氣胸、肺萎陷氧債及氧耗增加

如創(chuàng)面及繼發(fā)性全身炎性反應(yīng)、寒顫、發(fā)熱等，與手術(shù)大小、持續(xù)時(shí)間密切相關(guān)，應(yīng)重視控制心率和體溫

第16頁,共34頁，2024年2月25日，星期天重點(diǎn)病人肥胖病人胸廓代償能力差，氧貯備力或?qū)θ毖醯哪褪芰ο陆担g(shù)后容易發(fā)生低氧血癥高齡病人心肺功能降低、藥物代謝慢、對缺氧的耐受力差小兒喉部狹窄、粘膜柔嫩易水腫、呼吸肌發(fā)育不全、肺泡數(shù)量少、通氣貯備少、藥代學(xué)特點(diǎn)不同等伴基礎(chǔ)心肺疾病者是最易出現(xiàn)術(shù)后低氧血癥的群體長期吸煙病人痰液粘稠不易咳出，易出現(xiàn)支氣管痙攣、通氣功能障礙，導(dǎo)致低氧血癥第17頁,共34頁，2024年2月25日，星期天麻醉管理不當(dāng)穿刺損傷并發(fā)氣胸、血?dú)庑氐冗^度通氣、PaCO2過低，術(shù)后CO2對呼吸興奮作用減弱甚至消失輸液過多組織水腫、肺水腫嘔吐、返流誤吸性肺炎、肺不張術(shù)后過分依賴于藥物鎮(zhèn)痛，呼吸抑制第18頁,共34頁，2024年2月25日，星期天掌握拔除氣管導(dǎo)管的指征

吞咽和咳嗽反射恢復(fù)良好循環(huán)功能及其它生命體征平穩(wěn)呼吸頻率成人14-20次/分，呼吸動(dòng)作協(xié)調(diào)SpO2>95%，PaCO235-45mmHg意識恢復(fù)第19頁,共34頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后常規(guī)吸氧鼻導(dǎo)管2-3L/min面罩5-6L/min術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征第20頁,共34頁，2024年2月25日，星期天清除呼吸道分泌物

體位引流翻身拍背咳嗽霧化吸入第21頁,共34頁，2024年2月25日，星期天預(yù)防惡心、嘔吐，返流和誤吸術(shù)前禁飲食降低胃容量：術(shù)前置入粗大胃管藥物5-HT3受體拮抗劑，糖皮質(zhì)激素，氟哌利多第22頁,共34頁，2024年2月25日，星期天有效術(shù)后鎮(zhèn)痛PCIAPCEA藥物神經(jīng)阻滯第23頁,共34頁，2024年2月25日，星期天防范麻醉并發(fā)癥熟悉解剖，避免穿刺損傷術(shù)中通氣管理適當(dāng)輸液合理合理應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥第24頁,共34頁，2024年2月25日，星期天維持呼吸道通暢

下頜前推法(推下頜法)抬(提)頦法器械輔助：如口或鼻咽通氣道、環(huán)甲膜穿刺或氣管內(nèi)插管甚至氣管切開和氣管造口第25頁,共34頁，2024年2月25日，星期天及時(shí)解除喉痙攣、支氣管痙攣面罩加壓吸氧藥物：喘啶、氨茶堿、腎上腺皮質(zhì)激素氣管內(nèi)插管機(jī)械通氣第26頁,共34頁，2024年2月25日，星期天糾正導(dǎo)致低通氣量的病因放松綁扎過緊的胸腹帶拮抗殘余肌松作用拮抗麻醉性鎮(zhèn)痛藥的中樞性呼吸抑制作用合理有效術(shù)后鎮(zhèn)痛第27頁,共34頁，2024年2月25日，星期天呼吸循環(huán)支持肺水腫

強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、解痙、激素哮喘解痙、激素基礎(chǔ)心肺疾病第28頁,共34頁，2024年2月25日，星期天中年女性，既往體健，術(shù)前血常規(guī)示Hb：90g/L，余各項(xiàng)檢查無異常。因?qū)m頸癌行腹腔鏡子宮廣泛切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。誘導(dǎo)：mida+sufen+eto+cisatracurium維持：prop+remifen+cisatracurium輸液：3250ml，RBC：2U尿量：1500ml麻醉時(shí)間：7h手術(shù)時(shí)間：6.5h術(shù)中ECG頻發(fā)室早，BP、HR平穩(wěn)，PETCO230-35mmHg

第29頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

術(shù)畢前5min停藥，停藥5min后呼吸恢復(fù)好，Vt約500ml，SpO2>95%，PETCO245-50mmHg，可遵指令睜眼、搖頭，拔出氣管導(dǎo)管。拔管后病人出現(xiàn)舌后墜，開始可以遵囑睜眼、深呼吸、伸舌，后逐漸意識模糊、SpO2降至90%以下，PETCO2升至50-70mmHg，BP逐漸升至170/100mmHg，HR由90升至140次/min，給于托下頜面罩給氧無改善，重行氣管插管。第30頁,共34頁，2024年2月25日，星期天原因：上呼吸道梗阻+CO2蓄積腹腔鏡手術(shù)的特殊性氣腹對呼吸循環(huán)的影響胸肺順應(yīng)性下降，F(xiàn)RC減少，V/Q失調(diào)靜脈回心血量減少，動(dòng)脈血管阻力增加，CO降低嚴(yán)重頭低位

膈肌上抬，胸肺順應(yīng)性下降，F(xiàn)RC降低；升高顱內(nèi)壓、眼內(nèi)壓PaCO2升高CO2由腹膜吸收入血△a-ETCO2個(gè)體差異性大，及時(shí)監(jiān)測有創(chuàng)PaCO2解除氣腹后，殘余CO2吸收加快，使PaCO2進(jìn)一步升高

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