新生兒液體療法和胃腸道外營養(yǎng)

關(guān)于新生兒液體療法和胃腸道外營養(yǎng)一．幾種混合溶液的簡易配制

加入的溶液溶液種類

5%GS10%NaCl5%NaHCO32:1等張含鈉液

50030472:3:1液（1/2張）

50015244:3:2液（2/3張）

50020332:6:1液（1/3張）

50010161:4液（1/5張）

50010

*2:1等張含鈉液：2份NS和1份1.4%NaHCO3*1:4液：1份NS和4份5%GS第2頁,共67頁，2024年2月25日，星期天二．常用溶液的含鈉（鉀）量

血漿

0.142mmol/ml0.9%氯化鈉

0.154mmol/ml10%氯化鈉

1.71mmol/ml5%碳酸氫鈉

0.6mmol/ml1.4%碳酸氫鈉

0.167mmol/ml11.2%乳酸鈉

1mmol/ml10%氯化鉀

1.34mmol/ml第3頁,共67頁，2024年2月25日，星期天三．幾種溶液滲透壓的簡易估計(jì)

1%GS

50mOsm/L1%KCl

236

mOsm/L1%NaCl

340mOsm/L1%Ca-G

34.5mOsm/L1%氨基酸

100mOsm/L1%脂肪乳

17mOsm/L

■液體張力：電解質(zhì)滲透壓占液體總滲透壓的百分比■血漿滲透壓：可反映細(xì)胞外液的張力新生兒正常值270~290mOsm/L■外周靜脈輸注溶液滲透壓應(yīng)低于900mOsm/L，以降低發(fā)生靜脈炎的危險(xiǎn)。

第4頁,共67頁，2024年2月25日，星期天四．新生兒不同日齡液體需要量（ml/kg）

日齡

＜1000g~1500g~2500g＞2500g1100806040212010080603140120100804~7140~180120~180100~150100~150第2~4周

140~200130~200120~160100~160

第5頁,共67頁，2024年2月25日，星期天四．新生兒不同日齡液體需要量監(jiān)測血鈉如血鈉133~143mmol/L，按每天需要量給予；血鈉>145mmol/L，增加20ml/kg.d再復(fù)查;

血鈉<133mmol/L，減少20ml/kg.d。

第6頁,共67頁，2024年2月25日，星期天四．新生兒不同日齡液體需要量監(jiān)測體重新生兒在生后7~10d有生理性體重下降，為出生體重的7~10%，每日下降可按1%算，VLBWI生理性體重下降每日可允許范圍為出生體重的2~3%(總下降值可達(dá)10~20%)。輸液前首先計(jì)算當(dāng)日應(yīng)有體重，即出生體重減去生理性體重下降值；以當(dāng)日應(yīng)有體重為基礎(chǔ)，測得當(dāng)日體重較應(yīng)有體重增加，提示前1天輸入液體過多；較應(yīng)有體重減少，提示前1天入量不足；恰是當(dāng)日應(yīng)有體重時(shí)，則輸液量只需計(jì)算當(dāng)日生理需要量。第7頁,共67頁，2024年2月25日，星期天四．新生兒不同日齡液體需要量根據(jù)體重、尿量、尿滲透濃度、病史、體征，調(diào)整每日靜脈輸液量

●使溶質(zhì)負(fù)荷和尿滲透濃度維持在生理范圍是調(diào)節(jié)攝入液體和電解質(zhì)的可靠依據(jù)。

●新生兒腎溶質(zhì)負(fù)荷范圍為15~30mmol/kg.d

●安全的尿滲透濃度宜維持300mmol/L左右

●尿量=溶質(zhì)負(fù)荷/尿滲透濃度第8頁,共67頁，2024年2月25日，星期天四．新生兒不同日齡液體需要量正常生理需要量的估計(jì)可按能量需要計(jì)算，一般按每代謝100kcal能量需水100~150ml。

●小早產(chǎn)兒生后10d內(nèi)基本無體重增長，生理需要量按尿量、(大便丟失)加不顯性失水計(jì)算。

●早產(chǎn)小嬰兒生后3d內(nèi)每h尿量1~3ml/kg，4d后每h4~5ml/kg（新生兒尿量50~100ml/kg.d，

2.5~4ml/kg.h），生理需要所指尿量應(yīng)按小兒實(shí)際排出的尿量計(jì)。第9頁,共67頁，2024年2月25日，星期天四．新生兒不同日齡液體需要量

●一般情況下新生兒不顯性失水0.7~1.6ml/kg.h

●胃腸道排出水分5~10ml/kg.d

●光療時(shí)大便稀薄，水分可增至20ml/kg.d

●腹瀉時(shí)可增至30~40ml/kg.d

第10頁,共67頁，2024年2月25日，星期天四．新生兒不同日齡液體需要量暖箱中早產(chǎn)兒的不顯性失水量（ml/kg.d）

日齡

出生體重(kg)

≤0.75~1.0~1.25~1.5~1.75~2.00~71006555402015~14806050403020

注：哭鬧或光療、輻射熱床等增加不顯性失水50~70%

第11頁,共67頁，2024年2月25日，星期天五．新生兒電解質(zhì)需要量(一)鈉需要量

足月兒第1d尿量少，排出的電解質(zhì)不多，補(bǔ)充液體時(shí)可以不給電解質(zhì)，以后鈉的需要量在足月兒約2~3mmol/kg.d。早產(chǎn)兒約3～5mmol/kg.d.稀釋性低鈉血癥(如早產(chǎn)兒SIADH)時(shí)，主要是清除體內(nèi)過多的水分.

體內(nèi)過剩水量(L)=[(140—血清鈉)mmol/L×0.7×

體重(kg)]÷140mmol/L

第12頁,共67頁，2024年2月25日，星期天五．新生兒電解質(zhì)需要量失鈉性低鈉血癥時(shí)，所需鈉量(mmol/L)=(140—血清鈉)(mmol/L)×0.7×體重(kg)

，先給計(jì)算量的1/2，根據(jù)治療后的反應(yīng)決定是否繼續(xù)補(bǔ)充及其劑量，一般在24~48h補(bǔ)足。若發(fā)生明顯癥狀性低鈉血癥需緊急處理，應(yīng)用3%氯化鈉靜脈滴注，使血清鈉較快恢復(fù)到125mmol/L(提高速度為1mmol/L.h).

所需3%氯化鈉(ml)=(125—血清鈉)(mmol/L)×0.7×體重(kg)÷0.5

(3%NaCl1ml=0.5mmol)

第13頁,共67頁，2024年2月25日，星期天五．新生兒電解質(zhì)需要量(二)鉀的需要量新生兒出生后由于紅細(xì)胞破壞，血鉀偏高，因此生后1~2天內(nèi)液體治療可不給鉀外，以后鉀的需要量為1~2mmol/kg.d。腸外營養(yǎng)新生兒應(yīng)每天補(bǔ)生理需要量以防發(fā)生低鉀血癥。缺鉀時(shí)每日補(bǔ)充量約4~5mmol/kg.第14頁,共67頁，2024年2月25日，星期天五．新生兒電解質(zhì)需要量(三)鈣的需要量每天0.5~1.5mmol/kg。在長期全腸道外營養(yǎng)

(TPN)時(shí)，要求3mmol/kg.d(120mg/kg.d)鈣10%葡萄糖酸鈣1ml=0.22mmol(=9mg)鈣第15頁,共67頁，2024年2月25日，星期天五．新生兒電解質(zhì)需要量(四)其它鎂的需要量

0.25~0.5mmol/kg.d(25%硫酸鎂)磷的需要量

1~3mmol/kg.d(磷酸鉀溶液，2ml/支含6mmol磷)氯的需要量

4~12mmol/kg.d

第16頁,共67頁，2024年2月25日，星期天六．維生素與微量元素的補(bǔ)充長期接受全靜脈營養(yǎng)的患兒同時(shí)會(huì)出現(xiàn)微量元素缺乏。TPN時(shí)常規(guī)補(bǔ)充的微量元素有鋅、鉻、銅、錳、硒、鉬等。靜脈營養(yǎng)時(shí)微量元素的補(bǔ)充多采用微量元素靜脈制劑，如派達(dá)益兒（Ped-el），含6種微量元素及鈣、鎂、氯、磷酸鹽，4ml/kg.d可滿足基本需要量。如果無微量元素制劑，可以輸凍干血漿或全血，每次20ml/kg，每周1~2次。

第17頁,共67頁，2024年2月25日，星期天六．維生素與微量元素的補(bǔ)充●膽汁淤積癥患兒禁用銅、鉻、錳●腎功能不全者禁用硒、鉻、鉬●腹瀉時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)鋅●碘的補(bǔ)充目前仍有爭議●缺鐵時(shí)可靜脈補(bǔ)充右旋糖酐鐵，但應(yīng)避免過量

第18頁,共67頁，2024年2月25日，星期天六．維生素與微量元素的補(bǔ)充●鈣-磷沉淀（PPT）因子

[(

mEq/kg/dCa)+(

mEq/kg/dP)]÷(

ml/kg/dordered)×1000●當(dāng)溶液中氨基酸濃度≤2.5%時(shí)，

PPT因子應(yīng)≤26且Mg<20mEq/L；●當(dāng)溶液中氨基酸濃度>2.5%時(shí)，

PPT因子應(yīng)≤35且Mg<20mEq/L

第19頁,共67頁，2024年2月25日，星期天六．維生素與微量元素的補(bǔ)充

長期靜脈營養(yǎng)可引起維生素缺乏，特別是維生素B1和維生素K缺乏，應(yīng)注意補(bǔ)充。

●水溶性維生素—水樂維他-N(Soluvita-N)，用量

1ml/kg.d(含B1、B2、B6、B12、C、煙酸、葉酸、泛酸和生物素共9種)

。●脂溶性維生素—維他利匹特(Vitalipid-infant)，亦可用氨基酸或生理鹽水稀釋或不稀釋緩慢在

18~24h內(nèi)輸注，用量3~4ml/kg.d，最大不超過

10ml/d(含A、D、E、K四種)。第20頁,共67頁，2024年2月25日，星期天七．新生兒等滲性脫水液體及鈉/鉀補(bǔ)充量

脫水程度累積損失量總補(bǔ)液量補(bǔ)鈉(鉀)量

ml/kg.dml/kg.dmmol/kg.d輕度(3~5%)30~50120~1505~10(1~5)中度(5~10%)50~100150~20010~15(2~6)重度(10~15%)100~150200~25015~20(2~6)

注：體重<2500g者補(bǔ)液量增加50ml/kg

第21頁,共67頁，2024年2月25日，星期天八．早產(chǎn)兒胃腸道外營養(yǎng)的策略

早期提供胃腸道外營養(yǎng)可減少生后體重丟失，減少代謝合并癥，吸入性肺炎，NEC，縮短住院天數(shù)，有利于嬰兒期生長發(fā)育。48h內(nèi)給氨基酸。72h給脂肪乳，加中、長鏈甘油三酯，降低磷脂和甘油三酯比例(對VLBWI用20%脂肪乳劑較好)，有利于對脂肪的耐受。胃腸道外營養(yǎng)分為TPN及PPN，早期(2~7d)開始給以少量經(jīng)口喂養(yǎng)，可減少用TPN的時(shí)間、高膽紅素血癥及膽汁淤積等。第22頁,共67頁，2024年2月25日，星期天可通過營養(yǎng)干預(yù)促進(jìn)康復(fù)的疾病近期疾病慢性肺部疾病醫(yī)院內(nèi)感染腦室內(nèi)出血和腦室周圍白質(zhì)軟化腸道疾病(壞死性小腸結(jié)腸炎和腸穿孔)遠(yuǎn)期預(yù)后神經(jīng)發(fā)育落后成年期代謝綜合征(肥胖、高血壓、II型糖尿病、冠心病)孤獨(dú)癥、哮喘和過敏體質(zhì)、I型糖尿病和其他自身免疫性疾病第23頁,共67頁，2024年2月25日，星期天九．熱卡的需要TPN期間食物特殊動(dòng)力作用甚微，排泄損失的熱卡因無食物通過胃腸道而明顯減少，早產(chǎn)兒、低出生體重兒及危重患兒安靜臥床或昏迷者其活動(dòng)所需能量亦明顯減少，所以在最初短期使用TPN時(shí)，熱卡可按基礎(chǔ)代謝能力計(jì)算，約50~60kcal/kg.d。若需較長時(shí)間進(jìn)行TPN，應(yīng)逐漸增加熱卡至其生理需要總熱卡，以保證生長發(fā)育不受影響。

第24頁,共67頁，2024年2月25日，星期天九．熱卡的需要足月兒生后第1周約60~80kcal/kg.d，第2周約80~100kcal/kg.d，第3周以后約100~120kcal/kg.d，其中基礎(chǔ)代謝所需熱量約50kcal/kg.d。早產(chǎn)兒所需總熱量相對要高些，約120~150kcal/kg.d。

第25頁,共67頁，2024年2月25日，星期天九．熱卡的需要ELBWI基礎(chǔ)代謝率(BMR)低，僅為30kcal/kg.d,VLBWI的BMR第1周40kcal/kg.d，到第3周末增至60kcal/kg.d。如不算生長需要，代謝率所需約為50kcal/kg.d。如在中性環(huán)境，短期應(yīng)用胃腸道外營養(yǎng)，提供50~60kcal/kg.d即可。但如需1周以上，應(yīng)提供足夠熱卡以促進(jìn)生長發(fā)育。

第26頁,共67頁，2024年2月25日，星期天九．熱卡的需要機(jī)體每生長1g新組織需5kcal熱量。如達(dá)到每天增長10~15g/kg，則需約100~120kcal/kg.d。早產(chǎn)兒接受50kcal/kg.d非蛋白熱卡及2.5g/kg.d蛋白質(zhì)即可保持正氮平衡，如非蛋白熱卡

>70kcal/kg.d，蛋白質(zhì)2.7~3.5g/kg.d，早產(chǎn)兒生長可達(dá)宮內(nèi)生長速度。一般三大營養(yǎng)素的能量分配比例為蛋白質(zhì)15%，脂肪35%，碳水化合物50%。第27頁,共67頁，2024年2月25日，星期天十．三大營養(yǎng)素的靜脈輸注（一）葡萄糖早產(chǎn)兒葡萄糖輸入速度應(yīng)從4~6mg/kg.min(6~8g/kg.d)開始，足月兒從6~8mg/kg.min(12g/kg.d)開始，漸增至12~14mg/kg.min。用周圍靜脈輸液時(shí)，葡萄糖濃度不能超過

12.5%，應(yīng)監(jiān)測血糖。如用4mg/kg.min時(shí)仍有高血糖，可慎用胰島素0.01~0.05U/kg.h或每10~4g葡萄糖加1U。第28頁,共67頁，2024年2月25日，星期天十．三大營養(yǎng)素的靜脈輸注輸糖過程中，血糖不應(yīng)>

7mmol/L(125mg/dl)，倘若無糖尿，血糖允許高達(dá)10mmol/L。當(dāng)血糖

>8.4mmol/L時(shí)可能致滲透性利尿，血漿滲透壓增高，脫水甚至顱內(nèi)出血。以葡萄糖供給的熱能不宜超過50kcal/kg.d。每g葡萄糖提供3.4kcal熱量。第29頁,共67頁，2024年2月25日，星期天十．三大營養(yǎng)素的靜脈輸注靜脈營養(yǎng)時(shí)，不能突然終止葡萄糖的輸注。應(yīng)在腸道喂養(yǎng)過程中，逐漸減少葡萄糖的輸注量和輸注速度，以免發(fā)生反應(yīng)性低血糖。如以前血糖穩(wěn)定突然出現(xiàn)對輸注的葡萄糖不耐受，應(yīng)考慮是否出現(xiàn)感染或敗血癥。

第30頁,共67頁，2024年2月25日，星期天十．三大營養(yǎng)素的靜脈輸注當(dāng)葡萄糖供應(yīng)量達(dá)到機(jī)體三羧循環(huán)所能氧化的最大量時(shí)，過多的葡萄糖就不再被氧化供能，而是被轉(zhuǎn)化成脂肪酸，一部分貯存在脂肪組織中，一部分沉積于肝臟導(dǎo)致肝腫大。另外，糖氧化產(chǎn)生的CO2要多于脂肪酸氧化所產(chǎn)生的CO2，同時(shí)耗氧量也增加，增多的CO2排出會(huì)加重肺的負(fù)擔(dān)。

第31頁,共67頁，2024年2月25日，星期天十．三大營養(yǎng)素的靜脈輸注（二）氨基酸≤1000g超低出生體重兒開始劑量為0.5g/kg.d，以后每天增加0.25~0.5g/kg.d同時(shí)給50kcal/kg.d

非蛋白熱卡；>1000g嬰兒開始劑量為1.0g/kg.d，以后每天增加0.5~1.0g/kg.d，至足量2.5~3g/kg.d，同時(shí)給

70~90kcal/kg.d非蛋白熱卡。

第32頁,共67頁，2024年2月25日，星期天十．三大營養(yǎng)素的靜脈輸注配成1.5%~2.0%氨基酸溶液輸入。每g氨基酸提供4kcal熱。氨基酸營養(yǎng)價(jià)值在于供給機(jī)體合成蛋白質(zhì)及其他生物活性物質(zhì)的氮源，而非作為供給機(jī)體能量需要。葡萄糖供熱量>50kcal/kg.d時(shí)應(yīng)開始用氨基酸。蛋白質(zhì)高于3.0g/kg.d可早期出現(xiàn)膽汁淤積，因此胃腸外營養(yǎng)液中蛋白質(zhì)不應(yīng)超過3.0g/kg.d。氨基酸液應(yīng)避光儲(chǔ)存，但在輸注時(shí)不必避光。第33頁,共67頁，2024年2月25日，星期天十．三大營養(yǎng)素的靜脈輸注牛磺酸對新生兒腦和視網(wǎng)膜發(fā)育有重要意義。支鏈氨基酸（異亮氨酸、亮氨酸、纈氨酸）主要在骨骼肌代謝，是唯一能在肝外代謝的氨基酸。精氨酸有刺激生長激素分泌，防止高氨血癥和提高免疫作用。

腎功能不全時(shí)可予富含必需氨基酸（Val、Leu、Ile、Thr、Met、Lys、Phe、Trp）及組氨酸、精氨酸的氨基酸配方，以糾正氨基酸代謝失調(diào)。

第34頁,共67頁，2024年2月25日，星期天十．三大營養(yǎng)素的靜脈輸注肝功能不全時(shí)，血漿氨基酸譜發(fā)生改變，芳香族氨基酸（苯丙氨酸、色氨酸、酪氨酸）升高，支鏈氨基酸降低，使芳香族氨基酸通過血腦屏障增多，并在腦中積聚，起到假神經(jīng)遞質(zhì)作用，出現(xiàn)腦功能異常。輸注富含支鏈氨基酸的溶液可提高血中支鏈氨基酸濃度，競爭性減少芳香族氨基酸通過血腦屏障，從而起到預(yù)防和治療肝性腦病的作用。

第35頁,共67頁，2024年2月25日，星期天十．三大營養(yǎng)素的靜脈輸注谷氨酰胺(Gln)是人體內(nèi)含量最多的非必需氨基酸，是一種高效能量物質(zhì)，為體內(nèi)合成嘌呤、嘧啶及核苷酸提供氮的前體，參與體內(nèi)酸堿平衡調(diào)節(jié)(為腎內(nèi)氨生成的重要底物)，運(yùn)送氮源和氮源的提供者，是腸道黏膜細(xì)胞及各種快速生長細(xì)胞(如腸細(xì)胞、腎小管細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、巨噬細(xì)胞)的代謝氧化燃料，被稱為組織特需營養(yǎng)物。

第36頁,共67頁，2024年2月25日，星期天十．三大營養(yǎng)素的靜脈輸注靜脈營養(yǎng)液中加入Gln可改善氮平衡，促進(jìn)腸道黏膜及胰腺生長，對防止腸黏膜萎縮、維持腸的完整性及防止腸道細(xì)菌移位和腸毒素入血均起重要作用，并認(rèn)為Gln是機(jī)體應(yīng)激期的條件必需營養(yǎng)素。但因Gln水溶液不穩(wěn)定，遇熱易分解產(chǎn)生氨、焦谷氨酸等產(chǎn)物，因此目前TPN液中均不含Gln。(至今還沒有隨機(jī)試驗(yàn)證據(jù)支持在早產(chǎn)兒經(jīng)靜脈或腸道常規(guī)補(bǔ)充Gln，但成人危重病患者的研究提示補(bǔ)充Gln的氨基酸溶液可以降低病死率、改善氮平衡、降低臨床感染的發(fā)生率。有報(bào)道Gln劑量0.3g/kg/d)

第37頁,共67頁，2024年2月25日，星期天十．三大營養(yǎng)素的靜脈輸注（三）脂肪乳劑≤1000g超低出生體重兒開始劑量為0.5g/kg.d，如能耐受每天增加0.25~0.5g/kg.d，直至2~3g/kg.d；>1000g嬰兒開始劑量為1.0g/kg.d，以后每天增加0.5~1.0g/kg.d，至3g/kg.d與氨基酸、葡萄糖混合后24h平均連續(xù)輸入。對VLBWI輸注速度不應(yīng)>0.12g/kg.h。第38頁,共67頁，2024年2月25日，星期天十．三大營養(yǎng)素的靜脈輸注必需脂肪酸是維持血小板和免疫系統(tǒng)正常功能，以及神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)完整所需的營養(yǎng)物，并在保護(hù)皮膚、毛發(fā)、合成前列腺素及促進(jìn)傷口愈合等方面起重要作用。且脂肪乳滲透壓低（300~330mmol/L），與高滲葡萄糖氨基酸液并用可降低TPN液的總滲透壓，防止高滲性利尿。

第39頁,共67頁，2024年2月25日，星期天十．三大營養(yǎng)素的靜脈輸注脂肪乳劑主要有兩種劑型，一類是由中長鏈脂肪酸按一定比例（各50%）混合而成，另一類只含長鏈脂肪酸。由于早產(chǎn)兒不能合成肉毒堿，所以中鏈脂肪乳劑較長鏈脂肪乳劑更適合于早產(chǎn)兒，但其大劑量應(yīng)用可造成腹瀉，且不含必需脂肪酸（亞油酸、亞麻酸、花生四烯酸等不飽和脂肪酸），因此如以中鏈脂肪乳劑作為唯一的脂類來源時(shí)可造成必需脂肪酸的缺乏。

第40頁,共67頁，2024年2月25日，星期天十．三大營養(yǎng)素的靜脈輸注10%Intralipid:1g=11kcal20%:1g=10kcal

雙能源系統(tǒng)與單獨(dú)使用葡萄糖進(jìn)行靜脈營養(yǎng)均可使患者體重增加，但后者造成體重增加的原因是體內(nèi)脂肪增加和水潴留，而前者在增加脂肪的同時(shí)，體內(nèi)蛋白質(zhì)含量也增加。

雙能源系統(tǒng)與單獨(dú)使用葡萄糖相比，最主要的優(yōu)點(diǎn)是發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)性較小，如高血糖癥、肝脂肪變性、CO2產(chǎn)生過多、水潴留、必需脂肪酸缺乏等。

第41頁,共67頁，2024年2月25日，星期天十．三大營養(yǎng)素的靜脈輸注FFAs與膽紅素競爭白蛋白，增加核黃疸危險(xiǎn)，故認(rèn)為如膽紅素>170mmol/L(10mg/dl)新生兒應(yīng)用脂肪乳應(yīng)<1g/kg.d，也有人認(rèn)為靜脈輸入小量脂肪乳可能增強(qiáng)光療的作用。靜脈應(yīng)用脂肪乳增加感染機(jī)會(huì)，主要原因是中性脂肪抑制免疫功能，血小板降低，中性粒細(xì)胞活動(dòng)及功能受抑制，細(xì)菌、霉菌在脂肪乳內(nèi)容易生長，及無菌技術(shù)不嚴(yán)格等，敗血癥又導(dǎo)致脂肪氧化障礙，使患兒更不能耐受。第42頁,共67頁，2024年2月25日，星期天十．三大營養(yǎng)素的靜脈輸注影響肺的彌散功能，影響肺泡氣體交換？作光療時(shí)若靜脈給脂肪溶液，要注意用鋁紙薄膜避光。每mlTPN溶液中加入1U的肝素（超低出生體重兒當(dāng)液量超過150ml/kg.d時(shí)使用0.5U/ml；最大量137U/d），能促進(jìn)脂蛋白脂酶活性，有助于血清甘油三酯水平的穩(wěn)定。

第43頁,共67頁，2024年2月25日，星期天十．三大營養(yǎng)素的靜脈輸注胎齡小于34周早產(chǎn)兒肉毒堿貯備有限，最早于生后5天即可發(fā)生肉堿缺乏。肉堿可促進(jìn)長鏈脂肪酸轉(zhuǎn)運(yùn)入線粒體進(jìn)行脂肪酸氧化，因此靜脈補(bǔ)充可改善新生兒長鏈脂肪酸代謝。有研究表明，與不補(bǔ)充肉毒堿的對照組比較，接受10~20mg/kg.d肉毒堿的早產(chǎn)兒血清肉堿濃度增加、對脂類的耐受性增強(qiáng)、體重增加更滿意。肉毒堿推薦用量：2~10mg/kg.d，不超過50mg/kg.d。

第44頁,共67頁，2024年2月25日，星期天十一．靜脈營養(yǎng)液的配制全營養(yǎng)混合液(totalnutrientadmixture,TNA)

在無菌操作臺(tái)上將1天靜脈營養(yǎng)所需的糖類、氨基酸、脂肪、電解質(zhì)、微量元素及維生素等各種成分按需要量及一定比例混合，置于一個(gè)靜脈營養(yǎng)袋中，然后在密閉輸液系統(tǒng)中連續(xù)輸注。第45頁,共67頁，2024年2月25日，星期天十一．靜脈營養(yǎng)液的配制●配制順序

①將電解質(zhì)、水溶性維生素、微量元素加入葡萄糖溶液后放入營養(yǎng)袋；②將氨基酸加入營養(yǎng)袋；③將脂溶性維生素加入脂肪乳劑后放入營養(yǎng)袋，邊放邊輕輕混勻。

第46頁,共67頁，2024年2月25日，星期天十一．靜脈營養(yǎng)液的配制●優(yōu)點(diǎn)

①減少各營養(yǎng)液污染機(jī)會(huì)②各種營養(yǎng)成分同時(shí)均勻輸入，有利于機(jī)體更好代謝、利用，提高營養(yǎng)支持的效果③減少并發(fā)癥的發(fā)生④簡化輸液過程，便于護(hù)理⑤溶液穩(wěn)定性好，便于配制規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化⑥TNA總滲透壓可降至600mmol/L.H2O，接近

10%GS，減少血栓性靜脈炎第47頁,共67頁，2024年2月25日，星期天十一．靜脈營養(yǎng)液的配制●臨床使用時(shí)注意事項(xiàng)①室溫下TNA24h內(nèi)脂肪顆粒不被破壞，主張現(xiàn)用現(xiàn)配;②高滲液體可破壞脂肪乳劑的完整性;③氨基酸液對脂肪乳劑的穩(wěn)定性有保護(hù)作用;第48頁,共67頁，2024年2月25日，星期天十一．靜脈營養(yǎng)液的配制

④電解質(zhì)濃度應(yīng)有限制，一般控制一價(jià)陽離子總濃度<150mmol/L，鎂離子濃度<3.4mmol/L，鈣離子濃度<1.7mmol/L;⑤混合液中葡萄糖最終濃度為10%~20%，有利于混合液穩(wěn)定;

⑥TNA中不要加入其它藥物.第49頁,共67頁，2024年2月25日，星期天十二．靜脈營養(yǎng)的輸注途徑和方法（一）輸注途徑開始靜脈營養(yǎng)時(shí)應(yīng)按“由單到多，由淡到濃”的原則，即熱量、氨基酸、葡萄糖和脂肪乳劑的用量需逐日遞增，至5~7d達(dá)到需要量；氨基酸輸注1~2d后再加用脂肪乳劑；當(dāng)停止靜脈營養(yǎng)時(shí)也必須先逐日減低劑量，先停脂肪乳劑，后停氨基酸。

第50頁,共67頁，2024年2月25日，星期天十二．靜脈營養(yǎng)的輸注途徑和方法

（二）輸注途徑中心靜脈途徑

●經(jīng)鎖骨下、頸內(nèi)、頸外或股靜脈置入一根特殊導(dǎo)管，直至上腔或下腔靜脈水平，置管后即攝X線正位胸片定位，并固定好導(dǎo)管。

●鎖骨下靜脈置管一般可保留3~6個(gè)月，經(jīng)股靜脈置管可保留2周以上。周圍靜脈途徑經(jīng)周圍到中心靜脈途徑（PICC）第51頁,共67頁，2024年2月25日，星期天十二．靜脈營養(yǎng)的輸注途徑和方法（二）輸注方法持續(xù)輸注：將1d的營養(yǎng)液在24h內(nèi)均勻輸入

●因血清胰島素持續(xù)處于高水平，脂肪和糖原合成增加，易導(dǎo)致脂肪肝、甚至肝功能異常。循環(huán)輸注：使輸注時(shí)間由24h縮短至12~18h

●不適用于心功能差、感染或代謝亢進(jìn)者。

第52頁,共67頁，2024年2月25日，星期天十三．胃腸道外營養(yǎng)相對禁忌癥

嚴(yán)重?cái)⊙Y、NEC等應(yīng)在使用抗生素等使病情穩(wěn)定后再用。代謝性酸中毒必須先糾正。循環(huán)衰竭、肝腎功能不全、尿素氮在12.9mmol/L(35mg/dl)以上者禁用。嚴(yán)重缺氧，血膽紅素在171μmol/L(10mg/dl)以上，血小板低者不用中性脂肪。

●在膽紅素血癥和感染時(shí)，除非已經(jīng)到了要換血的程度或在敗血癥休克等外，均可給脂肪乳劑

第53頁,共67頁，2024年2月25日，星期天十四．胃腸道外營養(yǎng)合并癥

組織損傷

●氣胸●空氣栓塞●靜脈炎、血栓形成及栓塞：目前常用肝素來防止血栓形成，劑量為1U/mlTPN液。●臂叢神經(jīng)損傷●鎖骨下動(dòng)脈損傷●導(dǎo)管過深靠近竇房結(jié)可誘發(fā)心律失常、心臟驟停

第54頁,共67頁，2024年2月25日，星期天十四．胃腸道外營養(yǎng)合并癥感染

TPN過程中凡不明原因發(fā)熱、白細(xì)胞數(shù)增高、核左移、葡萄糖耐量突然降低，均應(yīng)考慮導(dǎo)管相關(guān)性感染。應(yīng)定時(shí)查血常規(guī)、CRP，必要時(shí)作血、尿培養(yǎng)。

第55頁,共67頁，2024年2月25日，星期天十四．胃腸道外營養(yǎng)合并癥代謝紊亂●高血糖癥：必要時(shí)(血糖持續(xù)增高超過

16.8mmol/L即300mg/dl)加用正規(guī)胰島素，按每10g葡萄糖1IU胰島素計(jì)算，加入液體中均勻輸入，并據(jù)血糖調(diào)整胰島素用量?！竦脱前Y：突然中斷靜脈營養(yǎng)可發(fā)生低血糖。停用TPN應(yīng)有1~2d逐步減量的過程。

第56頁,共67頁，2024年2月25日，星期天十四．胃腸道外營養(yǎng)合并癥●

高氨基酸血癥和高氨血癥：均為與蛋白質(zhì)代謝有關(guān)的并發(fā)癥，長時(shí)間會(huì)影響肝臟和腦的發(fā)育。其發(fā)生主要與使用氨基酸劑量偏大、氨基酸溶液配方不合理、提供非蛋白熱卡不足等有關(guān)。輸注缺乏精氨酸的氨基酸溶液可發(fā)生高氨血癥。應(yīng)選擇小兒專用氨基酸液，并監(jiān)測血氨和血尿素氮?？沙Ｒ?guī)給予精氨酸預(yù)防高氨血癥，用量1mmol/kg.d；一旦發(fā)生高氨血癥，應(yīng)減少復(fù)方氨基酸入量并加大精氨酸量至2~3mmol/kg.d。

第57頁,共67頁，2024年2月25日，星期天十四．胃腸道外營養(yǎng)合并癥●

高脂血癥和脂肪超載綜合征：主要發(fā)生在脂肪乳劑應(yīng)用劑量偏大或輸注速度過快時(shí)，特別當(dāng)患兒存在嚴(yán)重感染，肝腎功能不全及有脂類代謝失調(diào)時(shí)更易發(fā)生。高脂血癥時(shí)血甘油三酯>2.3mmol/L(200mg/dl)，嚴(yán)重者出現(xiàn)脂肪超載綜合征，主要特征有黃疸、發(fā)熱、嘔吐、貧血、血小板減少、出血傾向及肝功能損害等。因此在輸注脂肪乳時(shí)應(yīng)監(jiān)測血清甘油三酯(輸完后4~8h測)，出現(xiàn)高脂血癥可用肝素治療，按10~25U/kg或100g脂質(zhì)2500U計(jì)算。

第58頁,共67頁，2024年2月25日，星期天十四．胃腸道外營養(yǎng)合并癥●

低肉毒堿血癥：新生兒正常值為30.7μmol/L，低于20μmol/L為肉毒堿缺乏，臨床表現(xiàn)為心肌病、腦病、非酮性低血糖、肌張力低下、體重不增及反復(fù)感染?！?/p>

必須脂肪酸缺乏●

微量元素和維生素缺乏：(早產(chǎn)兒維生素E缺乏可表現(xiàn)輕度全身水腫、輕度溶貧及血小板增多。為防治早產(chǎn)兒與氧中毒有關(guān)的嚴(yán)重疾病如早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病、支氣管肺發(fā)育不良、腦室內(nèi)出血及早產(chǎn)兒貧血，維生素E的藥理劑量為100IU/d。建議安全的早