2016年年度護(hù)理不良事-件(1)課件

2016年年度護(hù)理不良事件案例成因分析討論會(huì)2017年1月12日

2016年年度護(hù)理不良事件匯總事件類(lèi)型例數(shù)科室未嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度2例外二科1例、內(nèi)二科1例；導(dǎo)管滑脫27例外一科10例、外二科4例、內(nèi)一科3例、婦產(chǎn)1例、感染性疾病科5例、急診科1例、重癥醫(yī)學(xué)科3例；穿刺部位皮膚異常9例內(nèi)一科3例、內(nèi)二科3例、中醫(yī)疼痛康復(fù)科1例、感染性疾病科1例、重癥醫(yī)學(xué)科1例；患者不請(qǐng)假外出1例外二科1例；燙傷事件2例內(nèi)一科1例、婦產(chǎn)科1例；收費(fèi)錯(cuò)誤3例手術(shù)室2例、中醫(yī)疼痛康復(fù)科1例；查對(duì)制度執(zhí)行不嚴(yán)事件17例外一科1例、內(nèi)一科2例、婦產(chǎn)科1例、內(nèi)二科2例、中醫(yī)疼痛康復(fù)科2例、感染性疾病科1例、急診科2例、手術(shù)室1例、消毒供應(yīng)室5例；2016年年度護(hù)理不良事件匯總事件類(lèi)型例數(shù)科室執(zhí)行不規(guī)范醫(yī)囑1例內(nèi)一科1例；公共設(shè)施事件1例中醫(yī)疼痛康復(fù)科1例；不合理使用約束帶或約束帶掙脫事件2例外二科1例、重癥醫(yī)學(xué)科1例；患者自傷事件3例內(nèi)一科2例、感染性疾病科1例；偷盜事件1例感染性疾病科1例；跌倒/墜床事件4例外一科1例、外二科1例、內(nèi)一科2例；2016年年度護(hù)理不良事件匯總事件類(lèi)型例數(shù)科室操作不規(guī)范致皮膚擦傷事件1例內(nèi)一科1例；藥物、護(hù)理墊使用過(guò)敏不良反應(yīng)5例急診科2例、內(nèi)二科1例、重癥醫(yī)學(xué)科2例；針刺傷3例外一科1例、中醫(yī)疼痛康復(fù)科2例；其他3例外二科1例、內(nèi)一科1例、內(nèi)二科1例；合計(jì)85例內(nèi)一科16例、外一科13例、外二科9例、感染性疾病科9例、內(nèi)二科8例、中醫(yī)疼痛康復(fù)科7例、重癥醫(yī)學(xué)科7例、急診科5例、消毒供應(yīng)室5例、手術(shù)室3例、婦產(chǎn)科3例。Ⅱ級(jí)不良事件8例婦產(chǎn)科1例（熱水袋燙傷事件）、內(nèi)一科3例（2例液體滲漏、1例熱水袋燙傷事件）、內(nèi)二科1例（骶尾部Ⅱ壓瘡形成）、重癥醫(yī)學(xué)科1例（液體滲漏）、急診科1例（發(fā)錯(cuò)口服藥）、外二科1例（約束帶致雙下肢踝部皮膚破損）未嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度：2例內(nèi)二科：1例(骶尾部Ⅱ期壓瘡）Ⅱ級(jí)護(hù)理不良事件報(bào)告時(shí)間：2016年8月10日09:00事件經(jīng)過(guò)：患者于2016年8月3日11:00急診入院，扶入病房，入院查意識(shí)模糊、胡言亂語(yǔ)、幻視幻聽(tīng)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，直徑3mm，雙下肢活動(dòng)障礙，不能站立，小便失禁，8月3日至9日躁動(dòng)不安，遵醫(yī)囑每日用地西泮10mgim，大小便失禁。2016年8月9日17:00患者出現(xiàn)尿潴留，大便失禁，給留置導(dǎo)尿并床上擦浴時(shí)發(fā)現(xiàn)骶尾部見(jiàn)2cm×3cmⅡ期壓瘡，水泡形成，部分破潰，創(chuàng)面0.5cm×0.5cm干燥，立即報(bào)告值班醫(yī)師，遵醫(yī)囑給壓瘡護(hù)理每4小時(shí)1次，翻身每1小時(shí)1次，壓瘡局部微波治療每日3次。原因分析：責(zé)任護(hù)士評(píng)估不到位，入院時(shí)未能評(píng)估此患者屬于壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)人群；責(zé)任護(hù)士工作責(zé)任心不強(qiáng)，床頭交接班時(shí)未交接皮膚受壓情況；責(zé)任護(hù)士對(duì)臥床病人未引起高度重視，未認(rèn)真落實(shí)生活護(hù)理；護(hù)士長(zhǎng)對(duì)此類(lèi)病人監(jiān)管不到位。整改措施：召開(kāi)科室護(hù)士會(huì)議，當(dāng)事人會(huì)上發(fā)言，通過(guò)此事件深刻認(rèn)識(shí)自己工作存在不足；護(hù)士長(zhǎng)檢討自己工作不到位；上報(bào)護(hù)理部，申請(qǐng)會(huì)診，按壓瘡治療護(hù)理規(guī)范積極給患者治療、護(hù)理；責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)責(zé)任心，認(rèn)真落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，加強(qiáng)對(duì)危重病人管理，認(rèn)真落實(shí)交接班制度，護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)重點(diǎn)病人監(jiān)控。外二科：1例（未嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度致醫(yī)囑漏執(zhí)行）報(bào)告時(shí)間：2016年3月21日11:50事件經(jīng)過(guò)：2016年3月21日11:45護(hù)士發(fā)現(xiàn)35床高新兵患者的術(shù)前用藥0.9%NS100ml+頭孢曲松鈉1g，未帶入手術(shù)室，立即報(bào)告主管醫(yī)生，囑即刻給予補(bǔ)輸。原因分析：護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)；護(hù)送患者入手術(shù)室前，未認(rèn)真查對(duì)是否有術(shù)前用藥。整改措施：加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度；嚴(yán)格執(zhí)行責(zé)任護(hù)士護(hù)送患者入手術(shù)室制度，切實(shí)做到“誰(shuí)的病人誰(shuí)送，誰(shuí)送誰(shuí)負(fù)責(zé)”；科室護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)術(shù)前用藥流程督查，加強(qiáng)責(zé)任護(hù)士送患者入手術(shù)室流程培訓(xùn)。導(dǎo)管滑脫27例：胃腸減壓管滑脫（6例）；鼻飼管脫出（2例）；硬膜外鎮(zhèn)痛泵脫落（4例）；尿管脫除（2例）；胸腔閉式引流自行脫出（5例）；深靜脈導(dǎo)管脫出（3例）；負(fù)壓引流球自行脫出（2例）；心電監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)聯(lián)拔除（1例）；輸液器管道與留置針連接處滑脫（1例）；留置針與頭皮針連接頭脫落（1例）。胃腸減壓管滑脫：6例（外一科5例、感染性疾病科1例）外一科：1例（胃管自行拔除）報(bào)告時(shí)間：2016年2月13日18:50事件經(jīng)過(guò)：2016年2月13日18:10護(hù)士巡視病房時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者自行將胃管拔除，報(bào)告值班醫(yī)生，遵醫(yī)囑給重新留置胃管。原因分析：健康教育不到位；患者屬于服刑人員，情緒低落，對(duì)治療不配合。整改措施：對(duì)此類(lèi)特殊人群加強(qiáng)心理護(hù)理，詳細(xì)告知配合治療的重要性。胃腸減壓管滑脫：6例（外一科5例、感染性疾病科1例）外一科：1例（胃管自行拔除）報(bào)告時(shí)間：2016年3月23日02:35事件經(jīng)過(guò)：2016年3月23日02:25護(hù)士在巡視病房時(shí)，發(fā)現(xiàn)2床患者自行將胃管拔除，報(bào)告值班醫(yī)生，遵醫(yī)囑給重新留置胃管。原因分析：健康教育不到位；患者因大量飲酒，出現(xiàn)酒后戒斷癥狀。整改措施：對(duì)此類(lèi)酒精戒斷綜合癥病人加強(qiáng)看護(hù)，必要時(shí)規(guī)范使用約束帶。胃管自行拔除：6例（外一科5例、感染性疾病科1例）外一科：1例（胃管自行拉脫）報(bào)告時(shí)間：2016年10月17日08:30事件經(jīng)過(guò)：責(zé)任護(hù)士于2016年10月16日20:20巡視病房時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者自行將胃管拉脫，報(bào)告值班醫(yī)生，遵醫(yī)囑給重新留置胃管，患者拒絕留置胃管，經(jīng)主管醫(yī)生勸說(shuō)無(wú)效，已向患者交代存在的風(fēng)險(xiǎn)。原因分析：患者不知曉留置胃管的重要性；責(zé)任護(hù)士未詳細(xì)介紹留置胃管的重要性及必要性。整改措施：責(zé)任護(hù)士認(rèn)真宣教，向患者及家屬說(shuō)明留置胃管的重要性和必要性；護(hù)理人員加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，認(rèn)真落實(shí)巡視制度。胃管自行拔除：6例（外一科5例、感染性疾病科1例）外一科：1例（胃管自行拔除）報(bào)告時(shí)間：2016年10月29日19:15事件經(jīng)過(guò)：2016年10月29日14:10護(hù)士在巡視病房時(shí)發(fā)現(xiàn)患者自行將胃管拔除，立即報(bào)告值班醫(yī)生，遵醫(yī)囑給重新留置胃管。原因分析：健康教育不到位；患者屬于老年、少數(shù)民族人群，在溝通上有困難；家屬看護(hù)不到位。整改措施：再次向患者及家屬交代留置胃管的重要性及自行拔除胃管的風(fēng)險(xiǎn)，為避免患者再次自行拔管，交代家屬加強(qiáng)看護(hù)，護(hù)士加強(qiáng)巡視病房；采用正確的溝通方式告知患者持續(xù)胃腸減壓術(shù)對(duì)患者治療的重要性。胃管自行拔除：6例（外一科5例、感染性疾病科1例）外一科：1例（胃管自行拉脫）報(bào)告時(shí)間：2016年11月22日21:45事件經(jīng)過(guò)：2016年11月22日21:25護(hù)士在巡視病房時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者自行將胃管拉脫，報(bào)告值班醫(yī)生，遵醫(yī)囑給重新留置胃管，患者拒絕留置胃管，經(jīng)主管醫(yī)生勸說(shuō)無(wú)效，已向患者及家屬交代風(fēng)險(xiǎn)。原因分析：責(zé)任護(hù)士未詳細(xì)介紹留置胃管的重要性及必要性；患者長(zhǎng)期飲酒，入院后出現(xiàn)酒精戒斷現(xiàn)象。整改措施：對(duì)此類(lèi)酒精戒斷綜合癥病人加強(qiáng)看護(hù)，必要時(shí)規(guī)范使用約束帶胃管自行拔除：6例（外一科5例、感染性疾病科1例）感染性疾病科：1例（胃管自行拔除）報(bào)告時(shí)間：2016年11月5日13:40事件經(jīng)過(guò)：患者于2016年11月5日13:10自行將胃管拔除，查看患者無(wú)特殊不適，報(bào)告科主任及護(hù)士長(zhǎng)，加強(qiáng)固定，加強(qiáng)健康宣教，加強(qiáng)病房巡視。原因分析：健康教育不到位；患者不知曉自行拔除胃管的風(fēng)險(xiǎn)及危害；責(zé)任護(hù)士巡視不到位。整改措施：責(zé)任護(hù)士認(rèn)真做好健康宣教，使病人和家屬掌握到位；鼻飼管脫出：2例（感染性疾病科1例、重癥醫(yī)學(xué)科1例）感染性疾病科：1例（鼻飼管自行拔除）報(bào)告時(shí)間：2016年2月28日12:00事件經(jīng)過(guò)：患者于2016年2月28日11:30自行將鼻飼管拔出，患者無(wú)不適，報(bào)告科主任及護(hù)士長(zhǎng)。原因分析：責(zé)任護(hù)士健康宣教不到位；責(zé)任護(hù)士巡視與觀察不到位；患者不知曉導(dǎo)管滑脫的危害；未妥善固定導(dǎo)管。整改措施：責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)巡視;向患者及家屬再次宣教致使掌握到位；妥善固定導(dǎo)管。鼻飼管脫出：2例（感染性疾病科1例、重癥醫(yī)學(xué)科1例）重癥醫(yī)學(xué)科：1例（鼻飼管自行拔除）報(bào)告時(shí)間：2016年6月28日17:35事件經(jīng)過(guò)：于6月28日17:30夜班護(hù)士與白班護(hù)士交接班時(shí)，患者將鼻飼管自行拔除，立即報(bào)告主管醫(yī)生，鑒于患者能自行進(jìn)食，昝不重新插管。原因分析：護(hù)士巡視不到位；約束帶固定不牢固；清醒患者未做好防導(dǎo)管滑脫健康教育。整改措施：加強(qiáng)病情評(píng)估，對(duì)能自行進(jìn)食的患者應(yīng)今早拔管；使用約束帶患者各班加強(qiáng)交班。硬膜外鎮(zhèn)痛泵脫落4例（外一科3例、外二科1例）外一科：1例（硬膜外鎮(zhèn)痛泵脫落）報(bào)告時(shí)間：2016年2月16日08:30事件經(jīng)過(guò)：2016年2月15日01:35護(hù)士在巡視病房時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者硬膜外鎮(zhèn)痛泵脫落，報(bào)告值班醫(yī)生后，遵醫(yī)囑停觀察通暢情況，患者未訴不適。原因分析：交接手術(shù)病人時(shí)未認(rèn)真觀察膠布固定情況；健康宣教不到位，以至患者及家屬?zèng)]有防范意識(shí)。整改措施：報(bào)告值班醫(yī)生后立即給針眼進(jìn)行消毒；加強(qiáng)巡視病房；與手術(shù)室交接手術(shù)病人時(shí)認(rèn)真觀察膠布固定情況；與手術(shù)室人員溝通并加強(qiáng)對(duì)鎮(zhèn)痛泵的固定。硬膜外鎮(zhèn)痛泵脫落4例（外一科3例、外二科1例）外一科：1例（硬膜外鎮(zhèn)痛泵脫落）報(bào)告時(shí)間：2016年5月26日21:00事件經(jīng)過(guò)：2016年5月26日20:50護(hù)士在巡視病房時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者硬膜外鎮(zhèn)痛泵脫落，報(bào)告值班醫(yī)生后，遵醫(yī)囑停觀察通暢情況，患者未訴不適。原因分析：交接手術(shù)病人時(shí)未認(rèn)真觀察膠布固定情況；健康宣教不到位，患者及家屬?zèng)]有防范意識(shí)。整改措施：認(rèn)真落實(shí)手術(shù)病人交接班制度，特別是各種管道通暢固定情況；加強(qiáng)健康教育，將防脫管重要性及預(yù)防措施告知到位；護(hù)理部與手術(shù)室麻醉師溝通，不排除置管不規(guī)范現(xiàn)象（此患者術(shù)后3小時(shí)脫管）硬膜外鎮(zhèn)痛泵滑脫落4例（外一科3例、外二科1例）外一科：1例（硬膜外鎮(zhèn)痛泵脫落）報(bào)告時(shí)間：2016年11月23日07:20事件經(jīng)過(guò)：2016年11月23日02:40護(hù)士在巡視病房時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者硬膜外鎮(zhèn)痛泵脫落，立即報(bào)告值班醫(yī)生，遵醫(yī)囑停觀察通暢情況，患者未訴不適。原因分析：交接手術(shù)病人時(shí)未認(rèn)真觀察膠布固定情況；健康宣教不到位，患者及家屬?zèng)]有防范意識(shí)。整改措施：認(rèn)真落實(shí)手術(shù)病人交接班制度，特別是各種管道通暢固定情況；加強(qiáng)健康教育，將防脫管重要性及預(yù)防措施告知到位；護(hù)理部與手術(shù)室麻醉師溝通，不排除置管不規(guī)范現(xiàn)象。硬膜外鎮(zhèn)痛泵滑脫落4例（外一科3例、外二科1例）外二科：1例（硬膜外鎮(zhèn)痛泵脫落）報(bào)告時(shí)間：2016年1月21日08:00事件經(jīng)過(guò)：2016年1月21日07:30護(hù)士在巡視病房時(shí)，發(fā)現(xiàn)23床保忠平留置的硬膜外鎮(zhèn)痛泵外導(dǎo)管和鎮(zhèn)痛泵連接處拉脫，患者無(wú)不適，報(bào)告值班醫(yī)生和麻醉醫(yī)生，麻醉醫(yī)生給拔除硬膜外導(dǎo)管，囑繼續(xù)觀察患者的病情變化。原因分析：健康教育不到位，患者未引起重視，睡熟后拉脫導(dǎo)管；硬膜外導(dǎo)管和鎮(zhèn)痛泵連接不緊密。整改措施：手術(shù)護(hù)士與病區(qū)護(hù)士交接時(shí)重點(diǎn)檢查硬膜外導(dǎo)管和鎮(zhèn)痛泵連接處是否連接緊密，必要時(shí)再次加強(qiáng)銜接；健康指導(dǎo)到位，讓患者及家屬掌握防滑脫的方法及導(dǎo)管滑脫的嚴(yán)重性。尿管拔除2例：（外一科1例、婦產(chǎn)科1例）外一科：1例（尿管自行拔除）報(bào)告時(shí)間：2016年3月17日20:00事件經(jīng)過(guò)：2016年3月17日19:50患者訴翻身時(shí)，不慎將尿管拔除，報(bào)告值班醫(yī)生，遵醫(yī)囑給重新留置尿管。原因分析：健康教育不到位；固定氣囊不牢固；導(dǎo)尿前未認(rèn)真檢查氣囊是否完好。整改措施：認(rèn)真執(zhí)行留置尿管操作規(guī)程，氣囊內(nèi)注入生理鹽水10—15ml,導(dǎo)尿前認(rèn)真檢查氣囊是否完好。尿管脫出2例：（外一科1例、婦產(chǎn)科1例）婦產(chǎn)科：1例（尿管自行拔除）報(bào)告時(shí)間：2016年5月4日10:00事件經(jīng)過(guò)：患者于2016年5月4日06:30入院，入院后查會(huì)陰水腫，膀胱區(qū)充盈，小便不能自解，遵醫(yī)囑給導(dǎo)尿并留置尿管，08:00患者活動(dòng)時(shí)尿管自行脫出，遵醫(yī)囑給重新導(dǎo)尿并留置尿管。原因分析：護(hù)理人員進(jìn)行導(dǎo)尿技術(shù)操作規(guī)程不規(guī)范；留置尿管注意事項(xiàng)告知不到位。整改措施：尿管脫出后立即報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給重新導(dǎo)尿，并嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，詳細(xì)向患者講解留置尿管注意事項(xiàng)；認(rèn)真落實(shí)留置氣囊尿管操作規(guī)程：見(jiàn)尿后插入5—7cm，氣囊內(nèi)注入10—15ml生理鹽水。胸腔閉式引流脫出5例：（感染性疾病科2例、內(nèi)一科2例、急診科1例）內(nèi)一科：1例（胸腔閉式引流脫出）報(bào)告時(shí)間：2016年2月6日08:10事件經(jīng)過(guò)：護(hù)士于07:30巡視病房時(shí)，給病人翻身發(fā)現(xiàn)患者胸腔閉式引流自行脫出，立即檢查患者傷口，患者傷口無(wú)出血、無(wú)滲液，傷口周?chē)つw稍紅腫，告知值班醫(yī)生，并用碘伏消毒傷口，給用無(wú)菌紗布包扎。原因分析：患者年齡大，偶有意識(shí)不清；胸腔閉式引流管固定不牢固；主管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士對(duì)注意事項(xiàng)交待不全，演示不到位；護(hù)士巡視病房不到位。胸腔閉式引流脫出5例：（內(nèi)一科2例、感染性疾病科2例、急診科1例）內(nèi)一科：1例（胸腔閉式引流脫出）整改措施：立即用碘伏消毒后用無(wú)菌紗布覆蓋傷口處理；加強(qiáng)患者病情及生命體征觀察，如有不適立即報(bào)告醫(yī)生；按不良事件報(bào)告科主任及護(hù)士長(zhǎng)，認(rèn)真做好床頭交接班。胸腔閉式引流脫出5例：（內(nèi)一科2例、感染性疾病科2例、急診科1例）內(nèi)一科：1例（胸腔閉式引流脫出）報(bào)告時(shí)間：2016年10月1日08:50事件經(jīng)過(guò)：2016年10月1日07:40護(hù)士在巡視病房時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者胸腔閉式引流管不慎脫出，查看患者穿刺部位局部稍紅，立即給0.5%碘伏消毒局部皮膚后，用無(wú)菌紗布敷蓋，報(bào)告值班醫(yī)生做相應(yīng)處理，必要時(shí)復(fù)查B超，上報(bào)科主任及護(hù)士長(zhǎng)。原因分析：醫(yī)生固定不妥當(dāng)；護(hù)士巡視到位；責(zé)任護(hù)士對(duì)注意事項(xiàng)宣教不到位。整改措施：立即給0.5%碘伏消毒液消毒局部后用無(wú)菌紗布敷蓋穿刺部位，報(bào)告醫(yī)生做相應(yīng)處理，安撫患者情緒。胸腔閉式引流脫出5例：（內(nèi)一科2例、感染性疾病科2例、急診科1例）感染性疾病科：1例（胸腔閉式引流脫出）報(bào)告時(shí)間：2016年6月24日16:40事件經(jīng)過(guò)：患者于2016年6月24日16:40起床上廁所不慎將右側(cè)胸腔閉式引流管拔脫，患者未訴不適，立即報(bào)告醫(yī)生，查看脫出導(dǎo)管完好，報(bào)告科主任及護(hù)士長(zhǎng)，向患者及家屬告知注意事項(xiàng)。原因分析：病人出汗，活動(dòng)幅度大，未用透明膠布固定;導(dǎo)管固定方法不妥當(dāng)，易滑脫；護(hù)士防導(dǎo)管滑脫護(hù)理意識(shí)不強(qiáng)，巡視不到位；家屬及陪護(hù)人員缺乏管道滑脫危害性的認(rèn)識(shí)；患者及家屬對(duì)管路滑脫宣教未引起重視。胸腔閉式引流脫出5例：（內(nèi)一科2例、感染性疾病科2例、急診科1例）感染性疾病科：1例（胸腔閉式引流脫出）整改措施：病人出汗時(shí)及時(shí)清除汗液，下床活動(dòng)時(shí)動(dòng)作輕柔，但盡量臥床休息，固定時(shí)使用透氣膠布；加強(qiáng)導(dǎo)管的護(hù)理意識(shí)；加強(qiáng)巡視；加強(qiáng)對(duì)病人及家屬的健康宣教，使其引起足夠的重視，認(rèn)識(shí)到管路滑脫的危害性。胸腔閉式引流脫出5例：（內(nèi)一科2例、感染性疾病科2例、急診科1例）感染性疾病科：1例（胸腔閉式引流脫出）報(bào)告時(shí)間：2016年12月22日15:50事件經(jīng)過(guò)：患者于2016年12月21日18:30因“雙肺繼發(fā)型肺結(jié)核右肺肺大泡形成進(jìn)展期未痰檢初治并左側(cè)自發(fā)性氣胸肺組織壓縮80%”入院。于12月21日20:47在局麻下行左側(cè)胸腔閉式引流術(shù)并留置引流管，12月22日13：50巡視病房時(shí)，發(fā)現(xiàn)胸腔鄙視引流管自行脫出，患者未訴不適，報(bào)告醫(yī)生，立即用無(wú)菌紗布包扎切口。胸腔閉式引流脫出5例：（內(nèi)一科2例、感染性疾病科2例、急診科1例）感染性疾病科：1例（胸腔閉式引流脫出）原因分析：引流管固定不妥，易滑脫；護(hù)士防導(dǎo)管滑脫護(hù)理意識(shí)不強(qiáng)，巡視不到位；患者家屬及陪護(hù)人員缺乏對(duì)管道滑脫危害性的認(rèn)識(shí)。整改措施：與主管醫(yī)生溝通，胸閉式引流管應(yīng)縫合固定；加強(qiáng)對(duì)病人及家屬的健康宣教，使其引起足夠的重視，認(rèn)識(shí)到管路滑脫的危害性。胸腔閉式引流脫出5例：（內(nèi)一科2例、感染性疾病科2例、急診科1例）急診科：1例（胸腔閉式引流脫出）報(bào)告時(shí)間：2016年11月18日08:20事件經(jīng)過(guò)：患者因反復(fù)發(fā)熱、咳嗽4天，于2016年11月14日09:40入院，于2016年11月17日16:40在局麻下向胸穿術(shù)，并留置胸腔閉式引流。2016年11月18日06:30患者不慎將胸腔閉式引流管拔除，立即給創(chuàng)口加壓包扎，患者未訴不適，敷料外觀干燥。原因分析：導(dǎo)管固定不牢固可能；注意事項(xiàng)告知不到位。整改措施：加強(qiáng)健康宣教，取得患者及家屬的配合；加強(qiáng)留置導(dǎo)管的全面評(píng)估，判斷導(dǎo)管固定的穩(wěn)定性，適時(shí)給于對(duì)癥處理。深靜脈導(dǎo)管脫出3例：（外二科1例、感染性疾病科1例、內(nèi)一科1例）外二科：1例（深靜脈導(dǎo)管脫出）報(bào)告時(shí)間：2016年8月23日08:30事件經(jīng)過(guò)：護(hù)士在巡視病房時(shí)發(fā)現(xiàn)17床患者自行將右頸內(nèi)深靜脈導(dǎo)管拉脫，縫線完好，報(bào)告主管醫(yī)生，給拆除縫線囑密切觀察病情變化，患者無(wú)不適。原因分析：患者煩躁不配合；責(zé)任護(hù)士向患者及家屬健康教育不到位。整改措施：認(rèn)真評(píng)估患者，煩躁患者給予規(guī)范使用約束帶；反復(fù)向患者及家屬講解管道注意事項(xiàng)直至他們掌握。深靜脈導(dǎo)管脫出3例：（外二科1例、感染性疾病科1例、內(nèi)一科1例）感染性疾病科：1例（深靜脈導(dǎo)管脫出）報(bào)告時(shí)間：2016年5月14日15:20事件經(jīng)過(guò)：患者于2016年5月14日14:55上廁所不慎將深靜脈導(dǎo)管拉脫，到病房查看患者未訴特殊不適，查看所脫出導(dǎo)管完好，立即報(bào)告值班醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)及科主任，向患者及家屬再次告知注意事項(xiàng)。原因分析：病人出汗大、活動(dòng)幅度大，敷貼固定不佳；導(dǎo)管固定方法不妥當(dāng)，影響及增加患者的不適感；護(hù)士防導(dǎo)管滑脫及護(hù)理意識(shí)不強(qiáng)，巡視不到位；家屬及陪護(hù)人員缺乏管路護(hù)理意識(shí)，對(duì)管路的重要性認(rèn)識(shí)不足。深靜脈導(dǎo)管脫出3例：（外二科1例、感染性疾病科1例、內(nèi)一科1例）感染性疾病科：1例（深靜脈導(dǎo)管脫出）整改措施：認(rèn)真落實(shí)健康宣教，讓患者及家屬掌握深靜脈導(dǎo)管滑脫的嚴(yán)重性及防脫出的方法；各班做好交接班工作，發(fā)現(xiàn)敷貼不牢固時(shí)及時(shí)處理。深靜脈導(dǎo)管脫出3例：（外二科1例、感染性疾病科1例、內(nèi)一科1例）內(nèi)一科：1例（深靜脈導(dǎo)管脫出）報(bào)告時(shí)間：2016年9月22日14:30事件經(jīng)過(guò)：患者于9月20日由重癥醫(yī)學(xué)科轉(zhuǎn)入內(nèi)一科治療，由重癥醫(yī)學(xué)科帶入深靜脈導(dǎo)管，當(dāng)時(shí)查看患者頸部涂有接觸性皮疹膏，有少許滲液，于9月22日01:30巡視病房時(shí)，患者家屬呼叫護(hù)理人員，病人深靜脈導(dǎo)管脫出，立即到床邊查看，深靜脈導(dǎo)管脫出，穿刺部位外觀稍發(fā)紅，無(wú)滲血、滲液，給用碘伏消毒穿刺部位，用紗布覆蓋，并告知家屬加強(qiáng)陪護(hù)，報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，認(rèn)真消毒穿刺部位，認(rèn)真做好交接班。原因分析：患者偶有意識(shí)模糊、煩躁；對(duì)于煩躁病人未使用約束帶；深靜脈導(dǎo)管固定不牢固；護(hù)士巡視病房不到位；責(zé)任護(hù)士對(duì)深靜脈留置針的使用及注意事項(xiàng)對(duì)患者及家屬告知不詳細(xì)。整改措施：立即用碘伏消毒穿刺部位，用紗布覆蓋；按照不良事件上報(bào)流程上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部；認(rèn)真執(zhí)行留置針操作規(guī)范，嚴(yán)密觀察導(dǎo)管固定情況；向患者家屬詳細(xì)告知留置針使用的注意事項(xiàng)并使其掌握到位；當(dāng)班護(hù)士認(rèn)真評(píng)估患者病情，發(fā)現(xiàn)患者煩躁及時(shí)給予正確使用約束帶。負(fù)壓引流球自行脫出2例：（外二科2例）外二科：1例（負(fù)壓引流球自行脫出）報(bào)告時(shí)間：2016年1月21日08:20事件經(jīng)過(guò)：2016年1月20日18:50護(hù)士在巡視病房時(shí)，發(fā)現(xiàn)21床楊增太的右下肢切口負(fù)壓引流球自行脫出，切口無(wú)出血，患者無(wú)不適，報(bào)告值班醫(yī)生，囑繼續(xù)觀察患者的病情變化。原因分析：引流球固定不牢固，縫線只是單邊固定縫合；健康教育不到位，患者及家屬不掌握防導(dǎo)管滑脫的方法。整改措施：與醫(yī)生溝通，引流管應(yīng)雙邊縫合固定于皮膚；加強(qiáng)健康教育，使患者及家屬掌握防導(dǎo)管滑脫的方法。負(fù)壓引流球自行脫出2例：（外二科2例）外二科：1例（負(fù)壓引流球自行脫出）報(bào)告時(shí)間：2016年2月24日23:50事件經(jīng)過(guò)：2016年2月24日23:40護(hù)士在巡視病房時(shí)，發(fā)現(xiàn)28床楊紅兵的右下肢切口負(fù)壓引流球自行脫出，切口無(wú)出血，患者無(wú)不適，報(bào)告值班醫(yī)生，囑繼續(xù)觀察患者的病情變化。原因分析：健康宣教不到位，患者及家屬不掌握防導(dǎo)管滑脫的方法并引起高度重視；引流管固定不牢固。整改措施：加強(qiáng)健康教育，使患者及家屬掌握防導(dǎo)管滑脫的方法并引起高度重視；加強(qiáng)與醫(yī)生溝通，引流球留置時(shí)采用雙邊縫合固定。心電監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)聯(lián)拔除:（重癥醫(yī)學(xué)科1例）重癥醫(yī)學(xué)科：1例報(bào)告時(shí)間：2016年8月19日02:35事件經(jīng)過(guò)：患者于2016年8月19日02:30出現(xiàn)煩躁，自行將心電監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)拔除，跑至護(hù)士站，被值班醫(yī)生抱住，扶回病床，給上心電監(jiān)護(hù)及約束帶（值班護(hù)士外出借地西泮注射液）原因分析：患者煩躁；值班護(hù)士暫時(shí)離開(kāi)。整改措施：當(dāng)班護(hù)士認(rèn)真評(píng)估患者病情，發(fā)現(xiàn)患者煩躁及時(shí)給予正確使用約束帶；當(dāng)班護(hù)士改進(jìn)工作方法，遇特殊情況靈活處理，杜絕護(hù)士離開(kāi)患者。輸液器管道與留置針連接處滑脫：（重癥醫(yī)學(xué)1例）重癥醫(yī)學(xué)科：1例報(bào)告時(shí)間：2016年1月24日16:30事件經(jīng)過(guò)：2016年1月24日16:00值班護(hù)士及家屬在探視時(shí)間時(shí)發(fā)現(xiàn)患者輸液器管道與左肘部留置針連接處滑脫并有血液流出約10ml（給立即夾閉留置針及更換輸液器）。原因分析：值班護(hù)士未及時(shí)查看患者各管路；清醒患者未告知其在床上活動(dòng)時(shí)的注意事項(xiàng)。整改措施：及時(shí)夾閉并消毒連接口，更換輸液器；安慰患者及家屬；更換床單元。留置針與頭皮針連接頭脫落：（外一科1例）。外一科：1例報(bào)告時(shí)間：2016年2月2日08:40事件經(jīng)過(guò)：2016年2月2日06:20護(hù)士在準(zhǔn)備給38床患者楊五進(jìn)行采血標(biāo)本時(shí)，發(fā)現(xiàn)留置針與頭皮針接頭處脫落，在輸10%GS500ml+10%氯化鉀1g組時(shí)，導(dǎo)致床單元浸濕，發(fā)現(xiàn)后立即給消毒留置針肝素帽，更換頭皮針、輸液器及床單、被套，患者無(wú)不適。原因分析：巡視病房時(shí)觀察不到位、不細(xì)致、只觀察輸液滴速及通暢情況，未查看穿刺部位。；健康教育不到位，以至患者及家屬為及時(shí)發(fā)現(xiàn)。整改措施：立即給消毒留置針肝素帽、更換輸液器及頭皮針，更換床單及被套；護(hù)理人員巡視病房認(rèn)真細(xì)致。穿刺部位皮膚異常：9例（內(nèi)一科3例、內(nèi)二科3例、重癥醫(yī)學(xué)科1例、中醫(yī)疼痛康復(fù)科1例、感染性疾病科1例）內(nèi)一科：1例（穿刺部位皮膚發(fā)紅）報(bào)告時(shí)間：2016年4月17日08:00事件經(jīng)過(guò)：于2016年4月14日16:10護(hù)士給8床景萬(wàn)榮留置靜脈留置針，4月16日18:10護(hù)士巡視病房時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者留置針上方皮膚稍發(fā)紅，皮溫稍高，按壓未觸及硬結(jié)，面積約4×2cm2，給立即拔除留置針，用碘伏消毒針眼，并用輸液貼保護(hù)針眼，報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，認(rèn)真做好交接班。原因分析：患肢活動(dòng)受限，血液循環(huán)差；護(hù)士對(duì)留置針的注意事項(xiàng)未向患者及家屬交代告知；巡視病房不到位；未患者翻身時(shí)患肢經(jīng)常受壓。整改措施：加強(qiáng)危重患者安全及病房管理；認(rèn)真向患者及家屬交待留置針注意事項(xiàng)；認(rèn)真落實(shí)留置針的操作流程；認(rèn)真落實(shí)班班交接制度，上班時(shí)認(rèn)真巡視病房；避免在血液循環(huán)欠佳的肢體進(jìn)行靜脈輸液；發(fā)現(xiàn)穿刺部位皮膚異常應(yīng)及時(shí)給予護(hù)理干預(yù)（50%硫酸鎂濕熱敷）。內(nèi)一科：1例（液體滲漏致皮膚發(fā)紅、硬結(jié)形成）（Ⅱ級(jí)護(hù)理不良事件）報(bào)告時(shí)間：2016年4月17日09:0事件經(jīng)過(guò)：護(hù)士于09:30巡視病房，發(fā)現(xiàn)患者留置針穿刺部位上20cm處有10×8cm2硬結(jié)形成，皮膚發(fā)紅，皮溫稍高，給用75%酒精+云南白藥粉濕敷，輸液貼保護(hù)穿刺部位，報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，認(rèn)真落實(shí)交接班。原因分析：患者肢體活動(dòng)受限，血液循環(huán)差；護(hù)士對(duì)留置針注意事項(xiàng)未向患者及家屬告知；巡視病房不到位；患者翻身時(shí)患肢經(jīng)常受壓。整改措施：認(rèn)真向患者及家屬交待留置針注意事項(xiàng)；加強(qiáng)病房巡視；發(fā)現(xiàn)穿刺部位皮膚異常應(yīng)及時(shí)給予護(hù)理干預(yù)（50%硫酸鎂濕熱敷），避免一進(jìn)步加重；嚴(yán)禁在血液循環(huán)欠佳的患側(cè)肢體進(jìn)行靜脈輸液。內(nèi)一科：1例（液體滲漏致穿刺部位皮膚發(fā)紅、腫脹）（Ⅱ級(jí)護(hù)理不良事件）報(bào)告時(shí)間：2016年9月6日17:30事件經(jīng)過(guò)：于9月3日10:10責(zé)任護(hù)士給患者留置留置針，于9月6日11:30護(hù)士巡視病房時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者留置針穿刺部位皮膚稍發(fā)紅，周?chē)?×6cm2腫脹，給拔除留置針，于9月7日09:00給用50%硫酸鎂，75%酒精+云南白藥粉交替濕敷，報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)、認(rèn)真做好交接班。原因分析：護(hù)士巡視不到位，責(zé)任護(hù)士對(duì)留置針的使用告知不詳細(xì)未認(rèn)真執(zhí)行留置針置管操作規(guī)范。整改措施：拔除留置針，消毒穿刺部位，給用50%硫酸鎂，75%酒精+云南白藥濕敷；按護(hù)理不良事件上報(bào)流程上報(bào)；認(rèn)真執(zhí)行留置針置管操作規(guī)范；向患者及家屬詳細(xì)告知留置針使用的注意事項(xiàng)并使其掌握；將此例Ⅱ級(jí)不良事件及時(shí)在科內(nèi)進(jìn)行警示教育學(xué)習(xí)，杜絕此類(lèi)事件發(fā)生；護(hù)士長(zhǎng)加大監(jiān)控力度。內(nèi)二科：1例（穿刺部位皮膚發(fā)紅）報(bào)告時(shí)間：2016年9月27日17:10事件經(jīng)過(guò)：9月27日17:00護(hù)士在為患者輸長(zhǎng)期液體時(shí)，發(fā)現(xiàn)留置針部位皮膚發(fā)紅，有少許皮疹，立即給拔除留置針，用0.9%NS清洗手腕部，交待家屬避免局部擦破，注意保持皮膚清潔干燥，報(bào)告值班醫(yī)生及護(hù)士長(zhǎng)。原因分析：留置針?lè)筚N過(guò)敏。整改措施：局部用硝酸咪康唑軟膏涂抹；工作中加強(qiáng)對(duì)此類(lèi)事件關(guān)注，收集相關(guān)產(chǎn)品信息，及時(shí)上報(bào)。重癥醫(yī)學(xué)科：1例（液體滲漏致穿刺部位皮膚腫脹）（Ⅱ級(jí)護(hù)理不良事件）報(bào)告時(shí)間：2016年8月6日16:40事件經(jīng)過(guò)：8月6日16:00護(hù)士巡視患者時(shí)，發(fā)現(xiàn)右肘部淺靜脈留置針無(wú)回血，右前臂皮膚腫脹明顯，腫脹面積為17×38cm2（臂圍），立即拔除留置針，按不良事件上報(bào)。原因分析：護(hù)士巡視不到位；責(zé)任心不強(qiáng)。整改措施：立即拔除靜脈留置針；抬高右上肢，嚴(yán)密觀察皮膚情況；用50%硫酸鎂，云南白藥粉+75%酒精濕敷；科內(nèi)護(hù)理人員加強(qiáng)危重病人管理，認(rèn)真落實(shí)巡視制度，巡視時(shí)不走馬觀花，認(rèn)真細(xì)致?；颊卟徽?qǐng)假外出：1例（外二科）報(bào)告時(shí)間：2016年1月26日23:00事件經(jīng)過(guò)：2016年1月26日21:30護(hù)士在巡視病房時(shí)，發(fā)現(xiàn)3床郭瑤不經(jīng)請(qǐng)假擅自外出，打電話(huà)聯(lián)系，要求立即回病房，23:00護(hù)士再次巡視病房，患者仍未歸。1月27日10:30患者返回病房，再次向患者交待住院期間不能外宿，患者要求出院，按自動(dòng)出院辦理。原因分析：健康教育不到位；患者認(rèn)為病區(qū)太吵，影響休息。整改措施：加強(qiáng)病房管理22:00以后要求病區(qū)熄燈睡覺(jué)，保持病區(qū)安靜；注重對(duì)健康教育有效性的評(píng)估，讓患者切實(shí)了解外宿的不良后果。燙傷事件：2例（內(nèi)一科1例、婦產(chǎn)科1例）內(nèi)一科：1例（燙傷事件）（Ⅱ級(jí)護(hù)理不良事件）報(bào)告時(shí)間：2016年11月28日08:50事件經(jīng)過(guò)：護(hù)士于05:30測(cè)量患者血壓時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者左前臂見(jiàn)10×5cm2燙傷，基底發(fā)紅，有大小不等的水泡形成，無(wú)破潰（患者家屬于前一日私自給患者使用熱水袋）。報(bào)告主管醫(yī)生、按不良事件上報(bào)。原因分析：責(zé)任護(hù)士及主管醫(yī)生對(duì)患者安全注意事項(xiàng)告知不到位；護(hù)士巡視病房不到位；交接班不認(rèn)真。整改措施：按不良事件上報(bào)主管部門(mén)；給抬高患肢30°，在無(wú)菌技術(shù)下將水泡抽干；用碘伏消毒劑潔悠神交替消毒；嚴(yán)密觀察創(chuàng)面做好創(chuàng)面護(hù)理；健康教育全面細(xì)致，且要讓家屬理解配合；護(hù)理部及時(shí)進(jìn)行此例事件警示教育，要求健康宣教突出安全用熱、用冷；認(rèn)真做好交接班。

燙傷事件：2例（內(nèi)一科1例、婦產(chǎn)科1例）婦產(chǎn)科：1例（燙傷事件）（Ⅱ級(jí)護(hù)理不良事件）報(bào)告時(shí)間：2016年1月27日10:30事件經(jīng)過(guò)：產(chǎn)婦楊某，于2016年1月26日16:10在腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)，患者家屬于19:00左右擅自給產(chǎn)婦使用熱水袋，夜班護(hù)士分別于19:57給病人停吸氧，23:00為病人翻身，01:00為病人取沙袋，04:00巡視病人時(shí)未發(fā)現(xiàn)皮膚異常，于08:30交班時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者左下肢大腿外側(cè)淺Ⅱ度燙傷，燙傷面積27cm×15cm，其中可見(jiàn)散在水泡3個(gè)（2.0cm×1.5cm、4.0cm×2.2cm、5cm×1.2cm）原因分析：對(duì)患者及家屬健康教育落實(shí)不到位；值班護(hù)士巡視病房時(shí)不注重細(xì)節(jié)，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者家屬擅自使用熱水袋。燙傷事件（婦產(chǎn)科1例）Ⅱ級(jí)不良事件整改措施：發(fā)現(xiàn)燙傷后及時(shí)報(bào)告值班醫(yī)生、科主任、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部，在常規(guī)無(wú)菌消毒下，抽出水泡內(nèi)組織液后用潔悠神噴于皮膚粘膜，再用濕潤(rùn)燒傷膏涂于創(chuàng)面，護(hù)理上重點(diǎn)觀察局部組織情況，水泡液滲出情況，保持創(chuàng)面清潔干燥，嚴(yán)格做好交接班工作；科室1月27日19:30組織此件不良事件分析討論會(huì)；切實(shí)加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心教育，責(zé)任護(hù)士健康宣教全面，具體且注重效果評(píng)估；夜班護(hù)士巡視病房認(rèn)真細(xì)致；護(hù)理部及時(shí)將此類(lèi)不良事件警示各科護(hù)士長(zhǎng)，杜絕類(lèi)似事件再次發(fā)生。收費(fèi)錯(cuò)誤：3例（手術(shù)室2例、中醫(yī)疼痛康復(fù)科1例）手術(shù)室：1例（多收費(fèi)事件）報(bào)告時(shí)間：2016年3月31日10：00事件經(jīng)過(guò)：患者何老三、男，62歲，于2016年3月30日行直腸粘膜環(huán)切術(shù)，術(shù)后收費(fèi)過(guò)程中多收全身麻醉1次（450元）。原因分析：收費(fèi)護(hù)士粗心大意，未仔細(xì)核查所收項(xiàng)目次數(shù)，導(dǎo)致多收。整改措施：及時(shí)聯(lián)系患者及家屬到醫(yī)院進(jìn)行退費(fèi)；組織護(hù)理人員進(jìn)行警示教育學(xué)習(xí)，收費(fèi)過(guò)程中要加強(qiáng)細(xì)心、責(zé)任心，做到不多收、不漏收，合理收費(fèi)。手術(shù)室：1例（未收費(fèi)事件）報(bào)告時(shí)間：2016年4月19日10:00事件經(jīng)過(guò)：患者何元洪、男，46歲，于2016年4月15日行經(jīng)尿道后尿道結(jié)石鈥激光碎石術(shù)，術(shù)后未認(rèn)真查對(duì)，導(dǎo)致患者費(fèi)用未收，患者已出院。原因分析：未仔細(xì)核查收費(fèi)項(xiàng)目，導(dǎo)致費(fèi)用未收。整改措施：護(hù)士長(zhǎng)與患者家屬取得聯(lián)系，解釋清楚后補(bǔ)收費(fèi)用，對(duì)責(zé)任者提出批評(píng)，加強(qiáng)責(zé)任心，科室護(hù)士加強(qiáng)收費(fèi)核對(duì)流程的學(xué)習(xí)。中醫(yī)疼痛康復(fù)科：1例（多收費(fèi)事件）報(bào)告時(shí)間：2016年11月6日15:00事件經(jīng)過(guò)：護(hù)士在辦理出院時(shí)未退患者11月6日液體費(fèi)用，發(fā)現(xiàn)后立即撥打患者電話(huà)說(shuō)明情況，并召回入院，做退費(fèi)處理。原因分析：由于患者臨時(shí)提出出院急于轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療，上午已分解第二天的液體，沒(méi)有仔細(xì)對(duì)患者的所有費(fèi)用進(jìn)行核對(duì)，導(dǎo)致多收費(fèi)。整改措施：立即撥打家屬電話(huà)，說(shuō)明原因，向家屬道歉，給予退費(fèi)；收費(fèi)過(guò)程中認(rèn)真細(xì)致，做到不多收，不漏收，合理收費(fèi)。查對(duì)制度執(zhí)行不嚴(yán)事件：17例（急診科2例、內(nèi)二科2例、外一科1例、感染性疾病科1例、手術(shù)室1例、婦產(chǎn)科1例、中醫(yī)疼痛康復(fù)科2例、消毒供應(yīng)室5例、內(nèi)一科2例）急診科：1例（Ⅱ級(jí)護(hù)理不良事件）（發(fā)錯(cuò)口服藥）報(bào)告時(shí)間：2016年10月15日22:30事件經(jīng)過(guò)：2016年10月15日11:00護(hù)士在審核處理醫(yī)囑時(shí)，由于未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，在臨時(shí)藥物發(fā)放本上將7床李某的艾司唑侖片轉(zhuǎn)抄到5床羅某的醫(yī)囑后面，藥班護(hù)士到藥房領(lǐng)藥時(shí)，未在藥物外包裝上寫(xiě)明患者信息，錯(cuò)將7床李某的藥物發(fā)給5床羅某。22:00值班醫(yī)生巡視病房時(shí)，7床李某詢(xún)問(wèn)是否有口服藥，值班醫(yī)生與夜班護(hù)士查對(duì)，發(fā)現(xiàn)發(fā)錯(cuò)藥，值班醫(yī)生查看患者，并向患者解釋?zhuān)?床患者無(wú)不適，生命體征平穩(wěn)。原因分析：未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，護(hù)士缺乏責(zé)任心；未嚴(yán)格執(zhí)行工作流程；護(hù)士缺乏風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，未嚴(yán)格執(zhí)行特殊藥品發(fā)放制度。整改措施：上報(bào)護(hù)理部及分管院領(lǐng)導(dǎo)；當(dāng)事人寫(xiě)出書(shū)面檢討，并按科室獎(jiǎng)懲制度執(zhí)行；嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度及崗位職責(zé)，護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)一步落實(shí)特殊藥品的發(fā)放制度及發(fā)放臨時(shí)口服藥的情況；科室組織不良事件討論分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，避免此類(lèi)事件再發(fā)生；護(hù)士加強(qiáng)責(zé)任心教育，特別針對(duì)“三查八對(duì)”“給藥流程”的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，習(xí)慣的養(yǎng)成教育，護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)督培訓(xùn)和流程執(zhí)行的落實(shí)；嚴(yán)加管理護(hù)理人員，培養(yǎng)護(hù)士“嚴(yán)謹(jǐn)、慎獨(dú)”的工作作風(fēng)。急診科1例（采血管未粘貼條形碼）報(bào)告時(shí)間：2016年6月8日09:00事件經(jīng)過(guò)：2016年6月8日07:30護(hù)士在為患者采血時(shí)，生化采血器負(fù)壓不足，護(hù)士為患者重新更換新的采血器，但未重新粘貼條形碼，消毒供應(yīng)室護(hù)士在將血標(biāo)本送至檢驗(yàn)科才發(fā)現(xiàn)生化管無(wú)條碼，消毒供應(yīng)室護(hù)士與急診科護(hù)士再次核對(duì)后給予患者重新采血。原因分析：護(hù)士缺乏安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，更換采血器未重新粘貼條碼，未嚴(yán)格執(zhí)行操作流程及查對(duì)制度。整改措施：按不良事件上報(bào)，加強(qiáng)當(dāng)事人教育；認(rèn)真執(zhí)行靜脈采血規(guī)程，更換采血管時(shí)及時(shí)更換條碼，不拖延，不僥幸；消毒供應(yīng)室護(hù)士與科室護(hù)士認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度。內(nèi)二科1例（查對(duì)執(zhí)行不嚴(yán)致加錯(cuò)液體）報(bào)告時(shí)間：2016年11月18日11:00事件經(jīng)過(guò)：2016年11月18日09:10護(hù)士在為22床添加靜脈輸液治療用藥時(shí)，把23床的第二組液體（氨茶堿組）錯(cuò)加給22床，責(zé)任護(hù)士轉(zhuǎn)身后，22床家屬發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，護(hù)士立即給更換并向家屬道歉。原因分析：責(zé)任護(hù)士不執(zhí)行身份核查制度；不執(zhí)行查對(duì)制度。整改措施：加強(qiáng)科室“身份核查制度”的落實(shí)管理，具體到每一位護(hù)士對(duì)“核查制度”的習(xí)慣養(yǎng)成，有考核、有記錄；科室護(hù)士長(zhǎng)要精細(xì)化管理，制定流程，按流程考核；加強(qiáng)護(hù)士“慎獨(dú)精神”培養(yǎng)和責(zé)任心的教育。內(nèi)二科1例（危急值報(bào)告?zhèn)鬟_(dá)錯(cuò)誤）報(bào)告時(shí)間：2016年3月15日10:00事件經(jīng)過(guò)：責(zé)任護(hù)士于3月14日11:25接檢驗(yàn)科電話(huà)報(bào)告51床血小板危急值1122×10^9/L在填寫(xiě)登記本時(shí)錯(cuò)把1122×10^9/L寫(xiě)成11.22×10^9/L交給值班醫(yī)生處置，3月15日10:00另一名護(hù)士接到檢驗(yàn)科報(bào)告51床危急值血小板1081×10^9/L，發(fā)現(xiàn)前一日登記錯(cuò)誤。原因分析：工作不細(xì)心，粗心大意，未認(rèn)真執(zhí)行核對(duì)；未掌握血小板的正常值。整改措施：加強(qiáng)責(zé)任心，加強(qiáng)理論知識(shí)學(xué)習(xí)；認(rèn)真學(xué)習(xí)常用檢驗(yàn)科報(bào)告正常值；檢驗(yàn)科人員及接電話(huà)人員進(jìn)行雙向核對(duì)，確保聽(tīng)清楚、記清楚；保持護(hù)士站工作區(qū)安靜，以免環(huán)境嘈雜影響接聽(tīng)危急值電話(huà)。

外一科1例（查對(duì)制度不嚴(yán)，導(dǎo)致同一住院患者2個(gè)住院號(hào)）報(bào)告時(shí)間：2016年1月16日10:30事件經(jīng)過(guò)：患者2016年1月14日入院，入院前有兩個(gè)住院號(hào)，接診護(hù)士未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，將接診時(shí)醫(yī)囑系統(tǒng)與電子病歷系統(tǒng)各自分別接入一個(gè)住院號(hào)未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，于2016年1月16日10:00責(zé)任護(hù)士繪制三測(cè)單時(shí)未找到與醫(yī)囑系統(tǒng)一致的患者信息。原因分析：患者第一次入號(hào)后未及時(shí)收住院，也未消號(hào)，再次入院時(shí)又重新入院，導(dǎo)致電腦系統(tǒng)內(nèi)有兩個(gè)住院號(hào)；接診護(hù)士未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。整改措施：及時(shí)上報(bào)信息科進(jìn)行完善，將與醫(yī)囑系統(tǒng)住院號(hào)一致的電子病歷號(hào)接診后醫(yī)生完善電子病歷；科室護(hù)士接診病人時(shí)認(rèn)真核對(duì)住院號(hào)；每位護(hù)士對(duì)已入號(hào)但未收住的病人及時(shí)給予消號(hào)，責(zé)任到人。手術(shù)室1例（查對(duì)制度執(zhí)行不嚴(yán)致紗布留在腹腔）報(bào)告時(shí)間：2016年10月26日10:00事件經(jīng)過(guò)：患者李某于2016年10月22日23:15行開(kāi)腹闌尾切除術(shù)，手術(shù)進(jìn)展順利，患者生命體征平穩(wěn)，在關(guān)閉體腔前巡回護(hù)士與器械護(hù)士共同清點(diǎn)手術(shù)器械，由于清點(diǎn)不認(rèn)真，導(dǎo)致術(shù)者在關(guān)閉第一層腹膜后，器械護(hù)士與巡回護(hù)士再次清點(diǎn)器械敷料時(shí)，發(fā)現(xiàn)少了一塊紗布，立即告知手術(shù)醫(yī)生，再次打開(kāi)腹膜進(jìn)行查找，取出小紗布。原因分析：器械護(hù)士和巡回護(hù)士手術(shù)安全核查制度落實(shí)不到位，存在敷衍了事現(xiàn)象，物品清點(diǎn)沒(méi)有認(rèn)真執(zhí)行“四點(diǎn)對(duì)”制度；手術(shù)醫(yī)生與手術(shù)室護(hù)士之間沒(méi)有進(jìn)行有效溝通，相互提醒，共同管理手術(shù)物品，特別是進(jìn)入體腔的敷料、器械沒(méi)有及時(shí)提醒護(hù)士進(jìn)行清點(diǎn)。整改措施：及時(shí)告知手術(shù)醫(yī)生取出小紗布，按不良事件上報(bào)，科室進(jìn)行警示教育分析，要求護(hù)理人員工作中加強(qiáng)責(zé)任心、上班注意力高度集中；認(rèn)真執(zhí)行物品清點(diǎn)制度，在手術(shù)開(kāi)始前、關(guān)體腔前、關(guān)體腔后、手術(shù)結(jié)束后認(rèn)真清點(diǎn)手術(shù)器械、敷料等手術(shù)物品，密切觀察手術(shù)進(jìn)程；建立與完善醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，密切留意手術(shù)物品去向；認(rèn)真執(zhí)行手術(shù)室安全核查制度及各項(xiàng)查對(duì)制度；巡回護(hù)士、器械護(hù)士認(rèn)真落實(shí)崗位職責(zé)，工作流程。婦產(chǎn)科1例（查對(duì)制度執(zhí)行不嚴(yán)致用藥延遲）報(bào)告時(shí)間：2016年12月3日11:00事件經(jīng)過(guò)：2016年12月2日12:24主管醫(yī)生給35床患者開(kāi)出臨時(shí)醫(yī)囑雙料喉風(fēng)散1瓶，執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑護(hù)士未進(jìn)行電腦審核，至12月3日09:00主管醫(yī)生查房才發(fā)現(xiàn)未用藥。原因分析：護(hù)士對(duì)醫(yī)囑處理流程掌握不到位，缺乏責(zé)任心。整改措施：科室加強(qiáng)醫(yī)囑處理流程學(xué)習(xí)，要求人人熟練掌握，護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)監(jiān)控，杜絕此類(lèi)不良事件發(fā)生。中醫(yī)疼痛康復(fù)科1例（查對(duì)制度不嚴(yán)致患者姓名寫(xiě)錯(cuò)）（Ⅳ級(jí)護(hù)理不良事件）事件經(jīng)過(guò)：2016年3月10日藥劑科發(fā)藥時(shí)把25床李菊琴錯(cuò)寫(xiě)成王小妹，中醫(yī)疼痛康復(fù)科護(hù)士在查對(duì)時(shí)及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)更改，未造成不良后果。原因分析：藥劑科工作人員未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。整改措施：及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)更改，未造成不良后果；繼續(xù)發(fā)揚(yáng)認(rèn)真查對(duì)的工作習(xí)慣；鼓勵(lì)Ⅳ級(jí)事件上報(bào)。內(nèi)一科：1例(血袋內(nèi)有凝血塊）報(bào)告時(shí)間：2016年8月8日12:10事件經(jīng)過(guò)：2016年8月8日11:55，責(zé)任護(hù)士在核對(duì)完醫(yī)囑后給23床患者輸注A型懸浮紅細(xì)胞1.5u血袋號(hào)000645，剛輸注時(shí)發(fā)現(xiàn)血袋內(nèi)血液不能滴注，查找原因后發(fā)現(xiàn)血袋內(nèi)有凝血塊堵住了輸血器，立即給停止輸注，電話(huà)通知血庫(kù)工作人員，經(jīng)血庫(kù)人員核查后，決定廢棄此袋血。原因分析：檢驗(yàn)科人員配血時(shí)未認(rèn)真檢查血制品的質(zhì)量；取血時(shí)，發(fā)血人員與取血人員未認(rèn)真檢查血制品的質(zhì)量；輸血時(shí)，輸血者與核對(duì)者未認(rèn)真檢查血制品的質(zhì)量。整改措施：發(fā)現(xiàn)茂菲氏滴管里面有凝集的血塊時(shí)，立即停止輸血；經(jīng)檢驗(yàn)科配血人員核實(shí)后此袋血作廢；對(duì)涉及此事件的護(hù)理人員加強(qiáng)教育；加強(qiáng)查對(duì)制度的監(jiān)督，特別是輸血時(shí)的查對(duì)制度及血制品的質(zhì)量核查。內(nèi)一科：1例（執(zhí)行不規(guī)范醫(yī)囑）報(bào)告時(shí)間：2016年8月1日11:10事件經(jīng)過(guò)：2016年8月1日主管醫(yī)生給患者使用頭孢他啶，未按要求在皮試陰性后再開(kāi)靜脈輸注，而是將皮試與靜脈滴注同時(shí)開(kāi)出來(lái)，藥班護(hù)士未發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑開(kāi)立不規(guī)范，將靜脈輸注組抄出來(lái)配制，責(zé)任護(hù)士預(yù)加液體時(shí)候發(fā)現(xiàn)巡視卡上沒(méi)有此組液體，及時(shí)進(jìn)行核實(shí)后，給患者做皮試，皮試結(jié)果陰性后才將此組液體輸給患者。原因分析：主管醫(yī)生開(kāi)立醫(yī)囑時(shí)，未按正規(guī)流程開(kāi)醫(yī)囑；藥班護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)未發(fā)現(xiàn)醫(yī)生的醫(yī)囑錯(cuò)誤就執(zhí)行。整改措施：主管醫(yī)生認(rèn)真按照醫(yī)囑開(kāi)立要求進(jìn)行工作，特別是開(kāi)立抗生素時(shí)要皮試結(jié)果陰性后才能開(kāi)立靜脈輸液；藥班護(hù)士加強(qiáng)醫(yī)囑處理流程學(xué)習(xí)，對(duì)開(kāi)立不規(guī)范或有疑問(wèn)的醫(yī)囑及時(shí)與醫(yī)生溝通，杜絕此類(lèi)事情再次發(fā)生。約束帶使用不規(guī)范事件（重癥醫(yī)學(xué)科1例、外二科1例）重癥醫(yī)學(xué)科：1例（約束帶掙脫事件）事件經(jīng)過(guò)：患者躁動(dòng)，白班護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者左手能自行解脫約束帶，未及時(shí)給予干預(yù)，導(dǎo)致患者于20:29再次掙脫約束帶后將左側(cè)基底節(jié)區(qū)引流管及右側(cè)頸內(nèi)深靜脈拔出，立即報(bào)告值班醫(yī)生。原因分析：護(hù)士發(fā)現(xiàn)措施不到位未給予及時(shí)干預(yù)；護(hù)士對(duì)患者意識(shí)模糊、躁動(dòng)；重點(diǎn)病人未采取針對(duì)性措施。整改措施：深靜脈導(dǎo)管部位皮膚消毒后貼輸液貼按壓10min，腦內(nèi)引流管由主管醫(yī)生處理后，嚴(yán)密觀察切口情況；護(hù)士加強(qiáng)責(zé)任心，各班認(rèn)真將各項(xiàng)工作落實(shí)到位；認(rèn)真交接班，床頭交接班時(shí)認(rèn)真檢查導(dǎo)管、約束帶。約束帶使用不規(guī)范事件（重癥醫(yī)學(xué)科1例、外二科1例）外二科：1例（約束帶使用不規(guī)范致雙下肢踝部皮膚破損）（Ⅱ級(jí)護(hù)理不良事件）事件經(jīng)過(guò)：患者煩躁，于11月28日21:00給雙下肢踝部約束，約束途中未加強(qiáng)巡視，未更換約束部位，于次日08:45床頭交接班時(shí)發(fā)現(xiàn)患者雙下肢踝部皮膚破損：左踝部皮膚破損面積1.5×0.1cm2，右踝部皮膚破損面積2.0×1.5cm2。左足跟部皮膚破損1.0×1.0cm2，右足跟部皮膚破損1.0×1.0cm2。原因分析：使用約束帶約束時(shí)，未用襯墊保護(hù)約束部位皮膚，未及時(shí)巡視病房，未及時(shí)更換約束部位，責(zé)任心不強(qiáng)，基礎(chǔ)知識(shí)掌握不牢固。整改措施：立即停用雙下肢約束，創(chuàng)面涂皮膚創(chuàng)面誘導(dǎo)凝膠。給病人用約束帶約束的過(guò)程中加強(qiáng)巡視，觀察皮膚及血液循環(huán)情況，每小時(shí)定時(shí)松解一次；科室加強(qiáng)使用約束帶操作技術(shù)流程的學(xué)習(xí)；護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)對(duì)科室護(hù)理人員思想動(dòng)態(tài)掌握，加強(qiáng)對(duì)年輕護(hù)士慎獨(dú)精神及責(zé)任心教育，避免他們逐步出現(xiàn)的放松自我要求，工作作風(fēng)渙散；護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)科室環(huán)節(jié)流程管理。偷盜事件1例（感染性疾病科）感染性疾病科：1例（偷盜事件）報(bào)告時(shí)間：2016年10月29日09:00事件經(jīng)過(guò)：患者精神差，病情危重，入院后一直臥床休息，10月29日07:00家屬起床發(fā)現(xiàn)床頭柜內(nèi)的身份證掉在地上，現(xiàn)金丟失1000元，告知值班護(hù)士，立即上報(bào)，保安到現(xiàn)場(chǎng)查看。原因分析：入院防盜知識(shí)告知不到位；患者無(wú)安全意識(shí)；醫(yī)院設(shè)施有待完善，病區(qū)無(wú)監(jiān)控。整改措施：及時(shí)上報(bào)保衛(wèi)科；加強(qiáng)防盜知識(shí)宣教，教會(huì)患者保管好自己的貴重物品和現(xiàn)金；上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)，改善病區(qū)設(shè)施。跌倒/墜床事件4例（外一科1例、外二科1例、內(nèi)一科2例）內(nèi)一科：1例（墜床）報(bào)告時(shí)間：2016年5月24日20:00事件經(jīng)過(guò)：2016年5月24日19:30，護(hù)士在巡視病房時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者墜床，查體頭部有1.0×0.5cm2，頭皮裂傷，有少量滲血，立即通知醫(yī)生，給行清創(chuàng)縫合術(shù)，患者無(wú)特殊不適，給臥床休息，并囑家屬，加強(qiáng)看護(hù)，嚴(yán)密觀察生命體征，測(cè)得BP：120/70mmHg，P：72次/分，R：20次/分。原因分析：患者偶有意識(shí)模糊，有酒精戒斷癥狀；無(wú)家屬或護(hù)理人員陪護(hù)；夜班護(hù)士巡視病房不到位；患者自拔床欄。整改措施：報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)將病人扶上病床，及時(shí)測(cè)量生命體征；協(xié)助醫(yī)生給行清創(chuàng)縫合術(shù)；安撫好病人及家屬，加強(qiáng)巡視，嚴(yán)觀病情變化，認(rèn)真做好交接班；對(duì)此類(lèi)酒精戒斷癥狀病人應(yīng)告知清楚家屬陪護(hù)的重要性，必要時(shí)約束帶約束；加強(qiáng)巡視，認(rèn)真落實(shí)巡視制度。內(nèi)一科：1例（跌倒）報(bào)告時(shí)間：2016年9月4日07:30事件經(jīng)過(guò)：2016年9月4日06:30患者在家屬陪護(hù)下在床邊解小便時(shí)，不慎跌倒，頭部先落地，頭部皮膚可見(jiàn)5×5cm2包塊，立即通知醫(yī)生，把患者抱回床上，測(cè)BP：130/90mmHg,P:74次/分，R：20次/分，給行頭顱CT檢查，告知家屬加強(qiáng)陪護(hù)。原因分析：患者屬高齡患者，肢體活動(dòng)不便；陪護(hù)更換后，對(duì)患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不到位；夜班護(hù)士巡視病房不到位。整改措施：立即報(bào)告值班醫(yī)生，及時(shí)將病人扶上病床，測(cè)量生命體征；行頭顱CT檢查；安撫好病人及家屬，加強(qiáng)巡視，認(rèn)真做好交接班；加強(qiáng)對(duì)高危風(fēng)險(xiǎn)病人的病情評(píng)估；責(zé)任護(hù)士教會(huì)患者床上小便的方法；教會(huì)患者家屬攙扶防跌倒的方法。操作不規(guī)范致皮膚擦傷：1例內(nèi)一科：1例（便盆使用不當(dāng)致皮膚擦傷）報(bào)告時(shí)間：2016年6月4日08:40事件經(jīng)過(guò)：6月4日08:30床頭交接班時(shí)，護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者右側(cè)臀部2×1.5cm2皮膚擦傷，創(chuàng)面發(fā)紅，無(wú)滲血、滲液，患者家屬訴07:30左右使用便盆時(shí)抽取不當(dāng)，導(dǎo)致皮膚擦傷，按不良事件及時(shí)上報(bào)，嚴(yán)觀創(chuàng)面情況，認(rèn)真做好皮膚護(hù)理，認(rèn)真交接班。原因分析：患者屬大面積腦梗塞，肢體活動(dòng)受限；患者不能言語(yǔ)；生活不能自理，責(zé)任護(hù)士宣教不到位，家屬對(duì)使用便器注意事項(xiàng)不掌握。整改措施：用碘伏消毒創(chuàng)面，保持皮膚清潔干燥；勤翻身，避免長(zhǎng)時(shí)間受壓；責(zé)任護(hù)士將工作做細(xì)、做實(shí)，教會(huì)此類(lèi)患者家屬使用便盆的方法并演示到位，使其掌握到位；關(guān)注各種護(hù)理用具質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。藥物、護(hù)理墊不良反應(yīng)：5例（急診科2例、內(nèi)二科1例、重癥醫(yī)學(xué)科2例）急診科1例（藥物不良反應(yīng)致過(guò)敏）報(bào)告時(shí)間：2016年9月20日14:30事件經(jīng)過(guò)：患者于12:35在輸注鹽酸克林霉素氯化鈉注射液時(shí)，突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、怕冷，查T(mén)：37.5℃，P：84次/分，R：24次/分，BP：240/120mmHg，遵醫(yī)囑立即停用，給保暖、鼻氧管吸氧，地塞米松10mgiv,馬來(lái)酸氯苯那敏注射液10mgim，復(fù)方甘露醇250ml快速滴注。13:00T：40℃，遵醫(yī)囑給復(fù)方氨林巴比妥注射液2mlim，，13:20患者訴上述癥狀明顯改善，于13：30轉(zhuǎn)內(nèi)一科治療。原因分析：藥物、輸液器、注射液有致熱物質(zhì)可能；護(hù)士未嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作可能。整改措施：護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作原則；加強(qiáng)巡視病房，輸液過(guò)程中做好健康宣教；告知患者及家屬不可隨意調(diào)節(jié)輸液滴數(shù)；重癥醫(yī)學(xué)科1例（使用護(hù)理墊過(guò)敏）報(bào)告時(shí)間：2016年6月14日10:30事件經(jīng)過(guò)：10:20護(hù)士在給患者翻身時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者腰背部，臀部出現(xiàn)大片散在紅色皮疹，立即報(bào)告值班醫(yī)生，遵醫(yī)囑給馬來(lái)酸氯苯那敏注射液10mg肌注，立即更換床單元、護(hù)理墊，醫(yī)生考慮使用護(hù)理墊過(guò)敏。原因分析：囑家屬更換護(hù)理墊牌子。整改措施：立即更換床單元及護(hù)理墊；護(hù)理墊上再給墊上一塊白色布單；嚴(yán)密觀察皮疹消退情況。針刺傷3例（中醫(yī)疼痛康復(fù)科2例、外一科1例）中醫(yī)疼痛康復(fù)科1例（針刺傷）報(bào)告時(shí)間：2016年6月23日09:00事件經(jīng)過(guò)：護(hù)士在為患者抽血結(jié)束后，將針頭放于銳器盒內(nèi)，可能是銳器盒開(kāi)口過(guò)小，針頭未全部放入盒內(nèi)，反而蜷縮在銳器盒口，正打算用剪刀將針頭按下去，針頭不小心刺到手指。原因分析：操作時(shí)不夠細(xì)心；銳器盒開(kāi)口太小。整改措施：從近心端向遠(yuǎn)心端擠傷口，用流動(dòng)水沖洗5分鐘，再用0.5%碘伏消毒后包扎傷口；患者與本人化驗(yàn)檢查（結(jié)果正常）；改進(jìn)操作流程，使用小型銳器盒時(shí)先將針頭放入銳器盒，再用剪刀在針柄上約2—3㎝處剪斷，以免在接頭處分離導(dǎo)致過(guò)長(zhǎng)卷曲難放入銳器盒。其他事件（內(nèi)二科1例、內(nèi)一科1例、外二科1例）內(nèi)二科1例（輸液桿掛于消防器材上）報(bào)告時(shí)間：2016年10月22日10:10事件經(jīng)過(guò)：2016年10月22日09:56，7床患兒母親在患兒輸液途中，自行將輸液桿取下，再次放回時(shí)誤將輸液桿掛于消防噴淋上，導(dǎo)致突然停電，大量水從消防噴淋頭噴出。原因分析：家屬來(lái)自農(nóng)村，對(duì)消防設(shè)施不知曉，護(hù)士病房管理不到位消防設(shè)施介紹不到位。整改措施：護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)并到現(xiàn)場(chǎng)幫助處理；護(hù)士長(zhǎng)組織科室人員及時(shí)處理被損害的病房設(shè)施；入院介紹時(shí)加強(qiáng)消防設(shè)施介紹。其他事件（內(nèi)二科1例、內(nèi)一科1例、外二科1例）內(nèi)一科1例（免疫血標(biāo)本遺失）報(bào)告時(shí)間：2016年8月9日08:00事件經(jīng)過(guò)：2016年8月8日14:30主管醫(yī)生給患者開(kāi)立急查免疫，護(hù)士抽取血標(biāo)本后交由見(jiàn)習(xí)醫(yī)生送至檢驗(yàn)科，至8月8日21:00主治醫(yī)生發(fā)現(xiàn)免疫血標(biāo)本未見(jiàn)回報(bào)，經(jīng)查實(shí)，血送至檢驗(yàn)科后標(biāo)本和化驗(yàn)單遺失，導(dǎo)致患者再次抽取血標(biāo)本。原因分析：標(biāo)本送至檢驗(yàn)科時(shí)未做好交接登記。整改措施：重新抽取血標(biāo)本送檢；采血時(shí)科室內(nèi)認(rèn)真做好登記，送至檢驗(yàn)科時(shí)和檢驗(yàn)科人員認(rèn)真做好交接登記。其他事件（內(nèi)二科1例、內(nèi)一科1例、外二科1例）外二科1例（病歷柜砸傷護(hù)士左腳）報(bào)告時(shí)間：2016年11月5日15:00事件經(jīng)過(guò)：13:45護(hù)士在護(hù)士站處理醫(yī)囑時(shí)，病歷柜突然倒下砸傷護(hù)士左足第一趾，第一趾腫脹