病歷質(zhì)控課件

病歷書(shū)寫(xiě)與質(zhì)控病歷的作用23病歷的作用4病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量管理的目的

1.醫(yī)療安全目的：以患者安全為出發(fā)點(diǎn)，對(duì)診療過(guò)程中涉及落實(shí)醫(yī)療安全核心制度的內(nèi)容進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，包括首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、病案書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度，都是醫(yī)療質(zhì)量管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，都能在病歷中真實(shí)體現(xiàn)其實(shí)施過(guò)程5

2.法律證據(jù)目的：以法律法規(guī)為原則，依法規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的診療行為。如醫(yī)師行醫(yī)資質(zhì)；新技術(shù)準(zhǔn)入制度；各種特殊檢查、治療、手術(shù)知情同意書(shū)簽署情況及其他需與患者或家屬溝通履行告知義務(wù)的文件；輸血及血制品使用的指征；植入人工器官的管理；毒、麻、精神等藥品使用及管理制度等病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量管理的目的6

3.醫(yī)學(xué)倫理學(xué)目的：重視在病歷書(shū)寫(xiě)中貫穿的醫(yī)學(xué)倫理特點(diǎn)，科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范的書(shū)寫(xiě)各項(xiàng)記錄有利于規(guī)范醫(yī)療行為，保護(hù)患者安全。醫(yī)療中的許多判定往往是醫(yī)療技術(shù)判斷和倫理判斷的結(jié)合。從具體的病歷書(shū)寫(xiě)中可以體現(xiàn)醫(yī)師倫理道德,也是醫(yī)學(xué)倫理對(duì)臨床醫(yī)師的基本要求。是病歷質(zhì)量監(jiān)控不可忽視的內(nèi)容病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量管理的目的7

4.醫(yī)師培養(yǎng)目的：病歷真實(shí)地記錄了醫(yī)師的臨床思維過(guò)程。通過(guò)病歷書(shū)寫(xiě)對(duì)疾病現(xiàn)象進(jìn)行綜合分析、判斷推理，由此認(rèn)識(shí)疾病、判斷鑒別，作出決策。如在書(shū)寫(xiě)現(xiàn)病史的過(guò)程中培養(yǎng)了整理歸納能力和綜合分析能力；診斷和鑒別診斷的書(shū)寫(xiě)過(guò)程，能夠培養(yǎng)醫(yī)師邏輯思維方法，以及對(duì)疾病規(guī)律的認(rèn)識(shí)，將有助于更客觀(guān)、更科學(xué)的臨床決策，提高醫(yī)療水平。病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量管理的目的8

確保病歷的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容質(zhì)量及格式能夠滿(mǎn)足醫(yī)療、科研、教學(xué)、醫(yī)療付費(fèi)、醫(yī)院管理及法律法規(guī)等各方面所提出的質(zhì)量要求，符合病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量管理的目標(biāo)9病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量病歷書(shū)寫(xiě)格式規(guī)范：外在質(zhì)量病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)涵質(zhì)量：內(nèi)在質(zhì)量（反映醫(yī)療技術(shù)水平））2010版病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第一章基本要求（10條）第二章門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求（5條）第三章住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求（15條）第四章打印病歷內(nèi)容及要求（3條）第五章其他（5條）1011

病歷書(shū)寫(xiě)基本要求與質(zhì)控

書(shū)寫(xiě)要求質(zhì)控要點(diǎn)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)

病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范1.病歷書(shū)寫(xiě)客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整2.嚴(yán)格按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的格式和內(nèi)容要求完成病歷中各項(xiàng)記錄。

1.病歷中記錄內(nèi)容互相矛盾2.病歷中某項(xiàng)記錄未按照規(guī)范要求的格式和內(nèi)容書(shū)寫(xiě)12病歷書(shū)寫(xiě)基本要求與質(zhì)控

書(shū)寫(xiě)要求質(zhì)控要點(diǎn)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)

病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文

病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確

1.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)用中文，按中文語(yǔ)法記錄2.通用外文公認(rèn)、準(zhǔn)確，必須有中文對(duì)照3.無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)、檢查方法、醫(yī)用材料、藥物名稱(chēng)等可以使用外文

1.某個(gè)癥狀、體征未使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ),出現(xiàn)俗語(yǔ)2.使用外文或外文縮寫(xiě)不準(zhǔn)確13病歷書(shū)寫(xiě)基本要求與質(zhì)控

書(shū)寫(xiě)要求質(zhì)控要點(diǎn)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)

打印的電子病歷紙質(zhì)版本，應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)和排版格式打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求

1.打印的電子病歷紙質(zhì)版本，必須統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)2.打印字跡清楚，不得過(guò)淺，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)更換打印機(jī)色帶

1.打印病歷未統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式2.字跡不清楚

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入院記錄書(shū)寫(xiě)要求與質(zhì)控

書(shū)寫(xiě)要求質(zhì)控要點(diǎn)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成

1.在規(guī)定時(shí)限內(nèi)及時(shí)完成2.由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)

1.無(wú)入院記錄（由實(shí)習(xí)醫(yī)師代替住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)入院記錄視為無(wú)入院記錄）2.未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)及時(shí)完成3.非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)入院記錄

以上均屬病歷質(zhì)控單項(xiàng)否決?！?5入院記錄書(shū)寫(xiě)要求與質(zhì)控（一般項(xiàng)目）

書(shū)寫(xiě)要求質(zhì)控要點(diǎn)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)

患者一般項(xiàng)目包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者

一般項(xiàng)目填寫(xiě)齊全、準(zhǔn)確

有缺項(xiàng)、空項(xiàng)、寫(xiě)錯(cuò)或填寫(xiě)不完整16入院記錄書(shū)寫(xiě)要求與質(zhì)控（主訴）

書(shū)寫(xiě)要求質(zhì)控要點(diǎn)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)

主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。有時(shí)還要包括疾病的性質(zhì)、部位和程度。

1.不超過(guò)20個(gè)字

2.其書(shū)寫(xiě)必須要與主要診斷相呼應(yīng)，即主訴要能導(dǎo)出第一診斷3.原則上不用診斷名稱(chēng)代替

1.主訴超過(guò)20個(gè)字

2.未導(dǎo)出第一診斷。3.主訴不規(guī)范或用診斷代替,而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的。17

書(shū)寫(xiě)要求質(zhì)控要點(diǎn)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因

起病的時(shí)間和誘因

1.起病時(shí)間描述不準(zhǔn)確或現(xiàn)病史與主訴記錄起病時(shí)間不一2.未寫(xiě)出有無(wú)發(fā)病誘因

入院記錄書(shū)寫(xiě)要求與質(zhì)控（現(xiàn)病史）18

書(shū)寫(xiě)要求質(zhì)控要點(diǎn)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況

1.按發(fā)病時(shí)間順序描述主要癥狀部位、性質(zhì)、程度和持續(xù)時(shí)間2.主要癥狀與主訴相關(guān)相符，要緊緊圍繞主訴來(lái)書(shū)寫(xiě)。

1.部位、性質(zhì)、程度和持續(xù)時(shí)間描述不清2.主要癥狀與主訴不相關(guān)相符入院記錄書(shū)寫(xiě)要求與質(zhì)控（現(xiàn)病史）19

書(shū)寫(xiě)要求質(zhì)控要點(diǎn)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系

記錄與主要癥狀相伴隨癥狀及本系統(tǒng)癥候群

無(wú)伴隨癥狀的描述入院記錄書(shū)寫(xiě)要求與質(zhì)控（現(xiàn)病史）20

書(shū)寫(xiě)要求質(zhì)控要點(diǎn)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)4.與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料，以供綜合分析病情及診斷時(shí)參考

有鑒別診斷意義的陽(yáng)性或陰性癥狀

缺有鑒別診斷意義的重要陰性癥狀與體征入院記錄書(shū)寫(xiě)要求與質(zhì)控（現(xiàn)病史）21

書(shū)寫(xiě)要求質(zhì)控要點(diǎn)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)5.發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱(chēng)需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別

記錄患者入院前診治經(jīng)過(guò)及效果

患者入院前診治經(jīng)過(guò)未描述或描述有缺陷入院記錄書(shū)寫(xiě)要求與質(zhì)控（現(xiàn)病史）22

書(shū)寫(xiě)要求質(zhì)控要點(diǎn)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)6.發(fā)病以來(lái)一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況

一般情況包括患者發(fā)病后精神、食欲、睡眠、大小便、有時(shí)還要寫(xiě)出體重變化情況

未描述或描述不全入院記錄書(shū)寫(xiě)要求與質(zhì)控（現(xiàn)病史）23

書(shū)寫(xiě)要求質(zhì)控要點(diǎn)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)

輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類(lèi)按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱(chēng)及檢查號(hào)

記錄與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，寫(xiě)明檢查日期，外院檢查注明醫(yī)院名稱(chēng)和檢查號(hào)

有輔助檢查結(jié)果未記錄或記錄有缺陷入院記錄書(shū)寫(xiě)要求與質(zhì)控（輔助檢查）24

書(shū)寫(xiě)要求質(zhì)控要點(diǎn)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)

初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷書(shū)寫(xiě)入院記錄的醫(yī)師簽名

1.初步診斷合理，診斷疾病名稱(chēng)規(guī)范，主次排列有序2.有醫(yī)師簽名

1.無(wú)初步診斷2.僅以癥狀或體征待查代替診斷3.診斷不合理、不規(guī)范、排序有缺陷4.缺醫(yī)師簽名入院記錄書(shū)寫(xiě)要求與質(zhì)控（初步診斷）25首次病程記錄書(shū)寫(xiě)要求與質(zhì)控（時(shí)限要求）

書(shū)寫(xiě)要求質(zhì)控要點(diǎn)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成

首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成

1.無(wú)首次病程記錄2.未在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成3.未具備合法執(zhí)業(yè)資質(zhì)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)

以上均屬病歷質(zhì)控單項(xiàng)扣分?！?6首次病程記錄書(shū)寫(xiě)要求與質(zhì)控（病歷特點(diǎn)）

書(shū)寫(xiě)要求質(zhì)控要點(diǎn)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)1.病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫(xiě)出本病例特征,包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等

將入院病史、體檢及輔助檢查歸納提煉，寫(xiě)出本病例特點(diǎn)，要求重點(diǎn)突出，邏輯性強(qiáng)

照搬入院病史、體檢及輔助檢查,未歸納提煉，條理不清27首次病程記錄書(shū)寫(xiě)要求與質(zhì)控（擬診討論）

書(shū)寫(xiě)要求質(zhì)控要點(diǎn)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫(xiě)出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析診斷明確的同一種疾病反復(fù)住院時(shí)或癌癥術(shù)后化療、放療的可以不寫(xiě)鑒別診斷，已經(jīng)有明確的病理結(jié)果也可以不寫(xiě)鑒別診斷

1.擬診討論應(yīng)緊扣病例特點(diǎn)，寫(xiě)出對(duì)診斷的分析思考過(guò)程，闡述診斷依據(jù)及鑒別診斷2.必要時(shí)對(duì)治療中的難點(diǎn)進(jìn)行分析討論

1.無(wú)分析討論、無(wú)鑒別診斷2.分析討論不夠，鑒別診斷不夠3.不允許只寫(xiě)“診斷明確，無(wú)需鑒別”的字樣28首次病程記錄書(shū)寫(xiě)要求與質(zhì)控（診療計(jì)劃）

書(shū)寫(xiě)要求質(zhì)控要點(diǎn)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)3.診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排

針對(duì)病情制訂具體明確的診療計(jì)劃，體現(xiàn)出對(duì)患者診療的整體思路

診療計(jì)劃用套話(huà)、無(wú)針對(duì)性、無(wú)具體內(nèi)容日常病程記錄

指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄對(duì)病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄2930出院記錄書(shū)寫(xiě)要求與質(zhì)控

書(shū)寫(xiě)要求質(zhì)控要點(diǎn)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。