白血病查房課件

一例白血病患者的護(hù)理查房病歷介紹11床XXX女69歲住院號(hào)：

入院日期：２０１4年6月2６日※現(xiàn)病史：病員因厭食、乏力半月，雙下肢水腫半年于2014-06-26入院，扶入病房，神智清楚，貧血貌，感全身乏力，牙齦易出血。入院BP130/85mmhgp80次/分，R20次/分，入院后完善檢查。CT檢查示：雙側(cè)頸部、頜下、腋窩、縱隔、腹腔、盆腔及腹股溝等淋巴結(jié)腫大，中重度貧血（69g-80g/L),血小板異低（45-63x10^9/L），白血胞異常增高（18.91-36.7x10^9/L）發(fā)熱，咽部腫痛，不能進(jìn)食，入院后診斷為急性淋巴細(xì)胞白血病。下病重，強(qiáng)的松口服、羥基脲口服化療，輸紅細(xì)胞懸液，血小板治療，抗生素抗感染治療，靜脈營養(yǎng)及支持治療。在治療中，血壓增高為180-205/104-110mmhg，給予口服波依定、雅施達(dá)、硝酸甘油靜脈泵入降壓治療，肝功能異常，遵醫(yī)囑給予保肝治療。病情日漸加重，7月5日高熱（體溫）39℃-40℃，意識(shí)不清，下病危，7月5日21:58呼吸心跳停止臨床死亡，行尸體料理后送入太平間。針對(duì)此病人情況，今天進(jìn)行護(hù)理查房。查房目的概述臨床表現(xiàn)護(hù)理問題及護(hù)理措施定義Textinhere細(xì)胞停滯在發(fā)育的不同階段。在骨髓和其他造血組織中白血病細(xì)胞大量增生積聚，并浸潤其他器官和組織，而正常造血受抑凋亡受阻增殖失控分化障礙白血病(leukemia)是一類造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病。DescriptionofthecontentsDescriptionofthecontents造血干細(xì)胞病因病因物理因素電離輻射：X射線、γ射線、原子彈輻射生物因素病毒感染：成人T細(xì)胞白血病/淋巴瘤→人類T細(xì)胞白血病病毒Ⅰ型（HTLV-Ⅰ）遺傳因素白血病患者第一代家屬中白血病患者比一般人群高2.8~3.0倍，比遠(yuǎn)親高2.3倍。化學(xué)因素化學(xué)品接觸：化學(xué)品：苯化學(xué)藥物：環(huán)磷酰胺，氯霉素，乙雙嗎啉流行病學(xué)特征發(fā)病率（我國）：2.76/10萬惡性腫瘤死亡率：男為第六位，女為第八位；急性＞慢性：（5.5:1）發(fā)病率男性＞女性：（1.81:1）病程長進(jìn)展慢按病程及腫瘤細(xì)胞分化程度分類以原始和早期幼稚細(xì)胞為主進(jìn)展快起病急起病緩以較成熟幼稚細(xì)胞和成熟細(xì)胞為主病程短急性白血病慢性白血病急性白血病（AL）造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病，發(fā)病時(shí)骨髓中異常的原始細(xì)胞及幼稚細(xì)胞大量增殖并抑制正常造血，廣泛浸潤肝、脾、淋巴結(jié)等臟器。急性白血病分類急性淋巴細(xì)胞白血病（ALL）國際FAB分類法急性非淋巴細(xì)胞白血?。ˋNLL）

急性淋巴細(xì)胞白血病分類：

細(xì)胞學(xué)特征L1L2L3細(xì)胞大小小細(xì)胞為主大細(xì)胞為主大細(xì)胞為主，大小較一致核染色質(zhì)較粗，結(jié)構(gòu)較一致較疏松，結(jié)構(gòu)較不一致呈細(xì)點(diǎn)狀，均勻核形規(guī)則，偶有凹陷或折疊不規(guī)則，常見凹陷或折疊較規(guī)則核仁小而不清楚，少或不見清楚，1個(gè)或多個(gè)明顯，1個(gè)或多個(gè)，呈小泡狀胞漿量少不定，常較多較多胞漿嗜堿性輕或中度不定，有些細(xì)胞深染深藍(lán)胞漿空泡不定不定常明顯急性非淋巴細(xì)胞白血病分類TitleinhereM0M2急性髓細(xì)胞白血病微分化型急性粒細(xì)胞白血病部分分化型M3M1Textinhere急性粒細(xì)胞白血病未分化型急性早幼粒細(xì)胞白血病急性非淋巴細(xì)胞白血病分類TitleinhereM4M6急性粒-單核細(xì)胞白血病急性紅白血病M7M5Textinhere急性單核細(xì)胞白血病急性巨核細(xì)胞白血病臨床表現(xiàn)起病急緩不一，急者多為高熱或嚴(yán)重出血，緩者常為面色蒼白疲乏或輕度出血。貧血發(fā)熱出血組織浸潤貧血常常為白血病的首發(fā)癥狀，主要表現(xiàn)為臉色蒼白，自覺虛弱乏力、多汗，不論在活動(dòng)或是在休息時(shí)，都覺得氣促、心跳加快。隨著時(shí)間的推移逐漸加重。貧血越重往往提示白血病越嚴(yán)重。發(fā)熱

半數(shù)以上的患者以發(fā)熱為早期表現(xiàn)，可為38度以下的低熱或39度甚至40度以上的高熱，化療后體溫恢復(fù)，較高發(fā)熱常提示繼發(fā)感染。常見的感染是牙齦炎、口腔炎、咽峽炎、上呼吸道感染、肺炎、腸炎、肛周炎等，嚴(yán)重感染有敗血癥等。（最常見的致病菌為大腸桿菌、克雷伯菌屬、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬、腸球菌屬、腸桿菌屬等細(xì)菌感染，以及真菌、病毒、原蟲等感染。）出血

多數(shù)患者在病程中均有不同程度之出血，以皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑、牙齦出血、鼻衄為常見。嚴(yán)重者可有內(nèi)臟出血，如便血、尿血、咳血及顱內(nèi)出血。出血原因：血小板質(zhì)與量的異常；白血病細(xì)胞對(duì)血管壁的浸潤或在血管內(nèi)形成白細(xì)胞栓子，使血管破裂；感染可進(jìn)一步使血小板減少，纖溶活性增強(qiáng)等。組織浸潤

1.淋巴結(jié)和肝脾大急淋較急非淋多見，腫大程度也較顯著?？v隔淋巴結(jié)腫大多見于T細(xì)胞急淋。

2.骨骼和關(guān)節(jié)疼痛常有胸骨下端壓痛。白血病細(xì)胞浸潤關(guān)節(jié)、骨膜或在髓腔內(nèi)過度增殖可引起骨和關(guān)節(jié)痛，兒童多見，急淋較急非淋常見且顯著。骨髓壞死時(shí)可出現(xiàn)骨骼劇痛。

組織浸潤

3.皮膚和粘膜病變急單和急性粒-單核細(xì)胞白血病較常見。特異性皮膚損害表現(xiàn)為彌漫性斑丘疹、紫藍(lán)色皮膚結(jié)節(jié)或腫塊等。。

4.中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病以急淋較急非淋常見，急性早幼粒細(xì)胞白血病也較多見。常無癥狀，可表現(xiàn)為頭痛、頭暈、煩躁，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、視神經(jīng)乳頭水腫和腦神經(jīng)、脊髓癱瘓等。輔助檢查（一）血象:

急性白血病:白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般在(20～50)X109/L,分類檢查可見不同數(shù)量的原始和(或)幼稚白細(xì)胞,一般占30%～90%;紅細(xì)胞計(jì)數(shù),血小板計(jì)數(shù)不同程度的減少,呈正常細(xì)胞性貧血.

輔助檢查（二）骨髓象:是確診白血病及其類型的重要依據(jù).

急性白血病:骨髓增生明顯活躍或極度活躍,主要是白血病性原始細(xì)胞多超過30%.正常的幼紅細(xì)胞和巨核細(xì)胞減少.

治療要點(diǎn)

白血病的治療原則是加強(qiáng)支持治療,恰當(dāng)選擇化療和骨髓移植,防治髓外白血病及其他并發(fā)癥,提高緩解率,延長生存期,爭取治愈.A.支持治療加強(qiáng)消毒隔離,選用有效抗生素防治感染;有嚴(yán)重貧血和出血時(shí)可輸新鮮全血或血小板懸液及紅細(xì)胞懸液.

B.化學(xué)藥物治療是目前治療的主要措施,化療目的是達(dá)到完全緩解并延長生存期.護(hù)理診斷體溫過高與感染有關(guān)感染與機(jī)體抵抗力下降及粒細(xì)胞減少有關(guān)活動(dòng)無耐力與化療，白細(xì)胞引起代謝障礙及貧血有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)與營養(yǎng)攝入量少于機(jī)體需要量有關(guān)出血與血小板減少、白細(xì)胞浸潤有關(guān)潛在并發(fā)癥藥物的不良反應(yīng)預(yù)感性悲哀與疾病治療效果差，死亡率高有關(guān)護(hù)理措施一體溫過高發(fā)熱的護(hù)理:監(jiān)測體溫變化及熱型,臥床休息,補(bǔ)充熱量和水分的消耗.可給予物理降溫或遵醫(yī)囑藥物降溫,禁用乙醇擦浴,保持皮膚,衣服,被褥床單清潔干燥,防受涼。

二預(yù)防感染

保證病室空氣新鮮,定時(shí)空氣和地面消毒,如病房紫外線消毒一日兩次.避免或減少探視.保持口腔及皮膚清潔衛(wèi)生,預(yù)防感染.于進(jìn)餐前后,睡前晨起用生理鹽水或朵貝爾液漱口,睡前晨起應(yīng)用軟毛刷刷牙;定期洗澡更衣,勤剪指甲;女性病人應(yīng)注意會(huì)陰部清潔,經(jīng)期應(yīng)增加清洗次數(shù);保持大便通暢,便后坐浴,預(yù)防肛周感染。三活動(dòng)無耐力給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的飲食，宜少量多餐。在臥床休息的前提下，指導(dǎo)病人做有效的活動(dòng)。指導(dǎo)病人活動(dòng)內(nèi)容與活動(dòng)量，共同制訂日?；顒?dòng)計(jì)劃。協(xié)助病人日常生活護(hù)理。遵醫(yī)囑輸氧，以增加各組織器官的供氧量。遵醫(yī)囑輸入紅細(xì)胞，血小板懸液，增加攜氧功能。定期測定血常規(guī)，了解紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板的計(jì)數(shù)。監(jiān)測心率、呼吸，了解缺氧程度。四營養(yǎng)失調(diào)

飲食護(hù)理:鼓勵(lì)進(jìn)食，給予高熱量,高蛋白,高維生素,清淡易消化飲食以補(bǔ)充機(jī)體的熱量消耗,保證每天充足的飲水量.

靜脈給藥高營養(yǎng)治療。

五有出血

觀察：部位、發(fā)展或消退情況，新的出血或重癥出血的先兆。

絕對(duì)臥床，協(xié)助各項(xiàng)生活護(hù)理飲食：高蛋白、高維生素、易消化、軟食或半流質(zhì)，保持大便通暢。出血的預(yù)防與護(hù)理鼻出血的預(yù)防與護(hù)理防止鼻粘膜干燥出血勿用力擤鼻、摳鼻，避免外力少量出血鼻部冷敷，用1：1000腎上腺素棉球填塞壓迫止血。嚴(yán)重出血，凡士林油紗條填塞術(shù)，術(shù)后無菌液體石蠟滴入，3天后取出，加強(qiáng)口腔護(hù)理出血的預(yù)防和護(hù)理勿進(jìn)食刺激性、帶刺和小骨頭的食物細(xì)嚼慢咽進(jìn)食后漱口出血時(shí)，凝血酶、0.1%去甲腎上腺素棉球、明膠海綿片生理鹽水或1%過氧化氫避免口臭口腔護(hù)理內(nèi)臟出血的預(yù)防護(hù)理體位與保持呼吸道通暢建立靜脈通道，避免因輸血、輸液過多引起的急性肺水腫、肝性腦病飲食護(hù)理心理護(hù)理病情監(jiān)測不良反應(yīng)肝功損害血壓過高骨髓抑制六藥物的不良反應(yīng)骨髓抑制骨髓抑制為劑量限制性毒性，

可致白細(xì)胞和血小板減少，化療期間應(yīng)定期檢查血象，了解化療效果和骨髓抑制情況，一旦出現(xiàn)，