常見(jiàn)腫瘤急癥及處理辦法

關(guān)于常見(jiàn)腫瘤急癥及處理辦法12腫瘤急癥概況

腫瘤急癥是指腫瘤患者在疾病過(guò)程中發(fā)生的一切危象或合并癥。尤其晚期惡性腫瘤患者，由于腫瘤的擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移，更易發(fā)生各式各樣的急癥。第2頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天3腫瘤急癥特點(diǎn)常發(fā)生于可能治愈及可能獲得短期緩解的可治療患者

危脅生命，導(dǎo)致不可逆的功能損害早期識(shí)別和及時(shí)恰當(dāng)治療腫瘤急癥，相當(dāng)一部分患者可緩解病情和延長(zhǎng)生存期，甚至治愈，但部分急癥尚缺乏有效治療手段第3頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天4腫瘤急癥的發(fā)生與惡性腫瘤本身有關(guān)（分布、代謝、轉(zhuǎn)移）與腫瘤治療有關(guān)（生理、藥理、毒性反應(yīng)）第4頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天5腫瘤發(fā)展相關(guān)急癥腫瘤壓迫上腔靜脈綜合征、脊髓壓迫等腫瘤導(dǎo)致發(fā)熱和感染出血

咯血、鼻咽大出血、消化道大出血、陰道大出血等梗阻胃腸道梗阻、氣道阻塞、尿路梗阻穿孔：胃腸穿孔第5頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天6腫瘤發(fā)展相關(guān)急癥惡性胸腹水、心包填塞代謝危象高鈣血癥、高尿酸血癥、抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征(低鈉血癥）、低血糖嗜鉻細(xì)胞危象、腎上腺危象疼痛血液系統(tǒng)血栓形成、DIC、造血細(xì)胞增殖增多癲癇第6頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天7治療相關(guān)腫瘤急癥出血穿孔急性腫瘤溶解綜合征(ATLS)Ⅳ度骨髓抑制粒細(xì)胞減少發(fā)熱出血或血栓形成等凝血性疾病過(guò)敏反應(yīng)血壓改變、心律不齊、心肌缺血支氣管痙攣、呼吸窘迫、喉頭水腫和肺水腫藥物外滲第7頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天8第8頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天9常見(jiàn)腫瘤內(nèi)科急癥上腔靜脈綜合征高鈣血癥脊髓壓迫栓塞顱內(nèi)高壓抗腫瘤藥物過(guò)敏反應(yīng)腫瘤溶解綜合癥骨髓抑制疼痛惡性胸腹水抗利尿激素分泌異常綜合癥第9頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天10常見(jiàn)腫瘤內(nèi)科急癥上腔靜脈綜合征高鈣血癥脊髓壓迫栓塞顱內(nèi)高壓抗腫瘤藥物過(guò)敏反應(yīng)腫瘤溶解綜合癥骨髓抑制疼痛惡性胸腹水抗利尿激素分泌異常綜合癥第10頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天11上腔靜脈綜合征SuperiorVenaCavaSyndrome(SVCS)

第11頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天12上腔靜脈綜合征：定義上腔靜脈的血流部分或完全受阻所引起的急性或亞急性呼吸困難和面頸腫脹等一系列臨床表現(xiàn)。進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致缺氧和顱內(nèi)壓升高，需要急診處理以緩解癥狀。第12頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天13上腔靜脈阻塞：病理生理①靜脈壓升高（頭頸、上肢、上胸部區(qū)域），嚴(yán)重時(shí)可高達(dá)200～500cmＨ2Ｏ②面部和上肢水腫、胸膜和心包滲出、氣管水腫、心搏出量減少、腦水腫③血栓形成④側(cè)支循環(huán)形成：奇靜脈、乳房?jī)?nèi)靜脈、胸外側(cè)靜脈、椎旁靜脈、食道靜脈叢、皮下靜脈第13頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天14上腔靜脈阻塞機(jī)制血栓形成血管纖維化外來(lái)壓迫腫瘤侵犯(80％～90％)第14頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天15上腔靜脈綜合征—病因肺癌淋巴瘤生殖細(xì)胞瘤胸腺瘤轉(zhuǎn)移癌病因胸骨后甲狀腺瘤結(jié)節(jié)病結(jié)核縱隔纖維化如放療后、組織胞漿菌病血栓形成先天性心臟病第15頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天16上腔靜脈綜合征—病因作者BellSchraufngeYahalomMurray總數(shù)病例數(shù)159107415636415肺癌129(81%)67(63%)271(65%)452(71%)271(65%)淋巴瘤3(2%)10(9%)34(8%)62(10%)34(8%)其它腫瘤4(3%)14(13%)40(10%)813%)40(10%)良性病因2(1%)16(15%)50(12%)34(5%)50(12%)原因不明21(13%)——21(5%)36(6%)21(5%)

第16頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天17上腔靜脈綜合征—肺癌Salsali等報(bào)道4960例肺癌，4.2%患者SVCS，其中右肺癌占80%

肺癌引起SVCS的病理亞型病理亞型YahalomMurray小細(xì)胞癌

142(38%)171(38%)鱗癌97(26％)47(12%)腺癌52(14%)19(5%)大細(xì)胞癌43(12%)17(4%)未分類(lèi)34(9%)190(48%)共計(jì)370(100%)393(100%)第17頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天18上腔靜脈綜合征—淋巴瘤

主要發(fā)生于NHL，HD常侵犯縱隔，但合并SVCS少見(jiàn)Perez-Soler等報(bào)道

915例NHL中，36例(4%)合并SVCS彌漫大B細(xì)胞23例(64%)淋巴母細(xì)胞12例(33%)濾泡性1例第18頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天19上腔靜脈綜合征—臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)與上腔靜脈阻塞的部位、范圍、程度、發(fā)展速度以及側(cè)支循環(huán)建立的完整與否有關(guān)常見(jiàn)癥狀和體征包括靜脈回流障礙表現(xiàn)氣管、食管及喉返神經(jīng)受壓表現(xiàn)咳嗽、胸痛、呼吸困難、進(jìn)食不暢、聲音嘶啞及Horner綜合癥其它不可逆性靜脈血栓形成和神經(jīng)系統(tǒng)損害（腦水腫、椎弓根壓迫等），顱內(nèi)壓增高第19頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天20靜脈回流障礙表現(xiàn)頭頸及上肢出現(xiàn)非凹陷性浮腫、護(hù)肩狀水腫及發(fā)紺，常伴頭暈、頭脹，平臥加重，坐位或站立時(shí)減輕。阻塞發(fā)展迅速時(shí)，上述癥狀加重，水腫可波及全身，甚至并發(fā)胸腹水及心包積液上腔靜脈出現(xiàn)急性阻塞后，阻塞部位在奇靜脈入口以上者，血流方向正常，頸胸部可見(jiàn)靜脈怒張奇靜脈入口以下者，血流方向向下，胸腹壁靜脈均可發(fā)生曲張上腔靜脈和奇靜脈入口均阻塞時(shí)，側(cè)支循環(huán)的建立與門(mén)靜脈相通，則可出現(xiàn)食管、胃底靜脈曲張第20頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天21上腔靜脈綜合征—診斷典型癥狀和體征影像學(xué)檢查：胸片和CT檢查病理組織學(xué)檢查第21頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天22SVCS胸片(Parish)N％上縱隔增寬5564胸水2226右肺門(mén)腫塊1012雙肺彌漫性浸潤(rùn)67心肥大56氣管旁淋巴結(jié)鈣化45(前)縱隔腫塊33正常1416第22頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天23檢查方法例數(shù)陽(yáng)性例數(shù)(％)痰細(xì)胞學(xué)5929（49）胸水細(xì)胞學(xué)1410（71）骨髓活檢133（23）淋巴結(jié)活檢9564（67）支纖鏡檢12465（52）縱隔鏡檢10595（90）胸廓切開(kāi)術(shù)4948（98）

縱隔鏡診斷率高，并發(fā)癥約5%，無(wú)相關(guān)死亡

CT引導(dǎo)下腫物穿刺術(shù)，安全有效，陽(yáng)性率75%

胸腔鏡、胸廓切開(kāi)術(shù)：其他方法無(wú)效時(shí)考慮第23頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天24上腔靜脈綜合征—治療原則SVCS為腫瘤急癥之一，應(yīng)及時(shí)治療除一般處理措施外，任何特殊治療之前力求確診；緊急情況下需要在病理活檢前開(kāi)始治療呼吸道梗阻或顱內(nèi)壓升高者需盡快處理有些創(chuàng)傷性檢查可能會(huì)導(dǎo)致靜脈壓進(jìn)一步升高甚至出血，應(yīng)慎重考慮外周血涂片、痰細(xì)胞學(xué)、淋巴結(jié)穿刺涂片細(xì)胞學(xué)等檢查有助于初步診斷預(yù)后取決于原發(fā)病變性質(zhì)、療效和側(cè)支循環(huán)的建立情況，治療盡可能改善生存質(zhì)量和延長(zhǎng)生存，力求根治第24頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天25上腔靜脈綜合征—治療對(duì)癥治療：緩解癥狀對(duì)因治療化療放療手術(shù)（旁路移植）血管內(nèi)治療第25頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天26上腔靜脈綜合征—對(duì)癥治療半坐臥位或高枕臥位，減少心輸出量和靜脈壓吸氧限制液體及鈉鹽入量，低鹽飲食適當(dāng)利尿（注意血栓形成的危險(xiǎn)性增加）糖皮質(zhì)激素大劑量，一般3-7天，能暫時(shí)減輕呼吸困難，緩解與腫瘤壞死和放療有關(guān)的水腫和炎癥反應(yīng)，進(jìn)而改善阻塞情況高凝狀態(tài)患者，必要時(shí)抗凝、抗栓治療止痛與鎮(zhèn)靜劑可減輕胸痛及呼吸困難而而致的焦慮與不適盡量避免從上肢靜脈輸液，特別是右側(cè)第26頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天27上腔靜脈綜合征—對(duì)因治療治療前盡量取得病理和分期SCLC、淋巴瘤、生殖細(xì)胞瘤等對(duì)化療敏感，首選化療±放療，癥狀在治療1-2周內(nèi)可緩解化療欠敏感腫瘤如NSCLC患者可首選放療±綜合治療，大多患者三周內(nèi)癥狀緩解，但常易復(fù)發(fā)，總體預(yù)后欠佳多數(shù)良性病因SVCS患者，無(wú)需手術(shù)亦能長(zhǎng)期生存，若病情發(fā)展迅速，或由胸骨后甲狀腺腫、主動(dòng)脈瘤等所至，可考慮手術(shù)治療；惡性病因患者，經(jīng)放、化療及支架等治療失敗者，可酌情考慮手術(shù)第27頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天28上腔靜脈綜合征—血管內(nèi)治療方法血栓溶解經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)血管內(nèi)支架術(shù)Nicholson等報(bào)道75例SVCS患者放置了血管內(nèi)支架，均獲癥狀改善，90%維持至患者死亡，并發(fā)癥包括出血、支架移位、支架閉塞、肺栓塞(0%～50%)第28頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天29上腔靜脈綜合征－小結(jié)SVCS80％～90％由腫瘤引起（肺癌、NHL等）臨床表現(xiàn)典型：呼吸困難、頭面部及上肢腫脹、頸靜脈怒張、多血質(zhì)盡量取得病理診斷治療：化、放療、支架、對(duì)癥等

第29頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天30高鈣血癥Hypercalcemia第30頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天31高鈣血癥：概述國(guó)外報(bào)道惡性腫瘤致高鈣血癥發(fā)生率在10－15％，我國(guó)發(fā)生率低于國(guó)外發(fā)生率:多發(fā)性骨髓瘤、乳腺癌>非小細(xì)胞肺癌>前列腺癌、結(jié)腸癌、小細(xì)胞肺癌等骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率與高鈣血癥嚴(yán)重程度無(wú)明顯相關(guān)高鈣血癥影響多器官功能，嚴(yán)重危及生命，應(yīng)早期診斷和緊急處理第31頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天32高鈣血癥：概述診斷標(biāo)準(zhǔn)：血清Ca↑正常值：2.25～2.74mmol/L輕度升高：2.75～3.0mmol/L中度升高：3.1～3.7mmol/L高血鈣危象：>3.7mmol/L臨床首先要注意區(qū)分真假高鈣血癥，準(zhǔn)確地說(shuō)離子鈣升高才是真正的高鈣血癥。由于儀器設(shè)備限制，多數(shù)醫(yī)院僅能檢測(cè)總鈣濃度。第32頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天33高鈣血癥：發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制局灶性骨質(zhì)破壞（細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子）：多發(fā)性骨髓瘤瘤外綜合征（體液因素）：乳腺癌、前列腺癌、腎癌、肺癌第33頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天34高鈣血癥：發(fā)生機(jī)制體液性高鈣血癥指未發(fā)生廣泛骨轉(zhuǎn)移的實(shí)性腫瘤分泌體液因子，常見(jiàn)卵巢、乳腺、腎、肺等器官的腫瘤分泌ＰＴＨ、轉(zhuǎn)移生長(zhǎng)因子、前列腺素、腫瘤壞死因子、植物固醇酯、白細(xì)胞介素等至血，刺激破骨細(xì)胞骨吸收及腎小管鈣重吸收

實(shí)體腫瘤伴骨轉(zhuǎn)移又分溶骨性骨轉(zhuǎn)移和成骨性骨轉(zhuǎn)移。前者多見(jiàn)，如乳腺癌、肺癌，瘤細(xì)胞產(chǎn)生的蛋白分解酶導(dǎo)致骨基質(zhì)溶解、破壞，以及瘤細(xì)胞釋放某些破骨細(xì)胞刺激因子，激活破骨細(xì)胞，導(dǎo)致溶骨，血鈣升高。

血液系統(tǒng)腫瘤以MM、淋巴瘤及白血病多見(jiàn)，癌細(xì)胞分泌破骨細(xì)胞激活因子ＯＡＦ、ＩＬ等因子引起血鈣增高

第34頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天35高鈣血癥：發(fā)病機(jī)制腫瘤細(xì)胞：細(xì)胞因子（局灶），體液因子（體內(nèi)）↓成骨細(xì)胞活性↓，破骨細(xì)胞的骨吸收↑↓骨吸收×骨生成↓血鈣↑(-)抗利尿激素滲透性利尿↓多尿，惡心、嘔吐↓脫水(腎小球?yàn)V過(guò)↓，鈣重吸收↑)第35頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天36高鈣血癥：臨床表現(xiàn)非特異性，涉及各個(gè)系統(tǒng)全身癥狀：脫水、煩渴、體重減輕、瘙癢神經(jīng)肌肉癥狀：疲乏、嗜睡、肌肉無(wú)力、反射減弱、癲癇、意識(shí)模糊、昏迷胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、便秘、腸梗阻

腎臟：多尿、腎功能不全心臟：心動(dòng)過(guò)緩、P-R延長(zhǎng)、Q-T間期縮短、T波增寬等高血鈣危象：表現(xiàn)為極度軟弱、精神失常、進(jìn)行性加重的氮質(zhì)血癥甚至昏迷第36頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天37高鈣血癥：鑒別診斷注意與藥物不良反應(yīng)、晚期衰竭、尤其是腫瘤中樞轉(zhuǎn)移等鑒別注意與其他可導(dǎo)致高鈣血癥的疾病鑒別甲亢乳堿綜合征

結(jié)節(jié)病維生素Ｄ中毒糖皮質(zhì)激素缺乏原發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)癥家族性低尿鈣性高鈣血癥低堿性磷酸酶血癥第37頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天38高鈣血癥：實(shí)驗(yàn)室檢查血清Ca↑正常值：2.25～2.74mmol/L輕度升高：2.75～3.0mmol/L中度升高：3.1～3.7mmol/L高血鈣危象：>3.7mmol/L血清鉀↓，血清氯↓，血磷正常/↑BUN，Cr↑，ALP↑第38頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天39高鈣血癥：治療一般措施盡量做些最小程度的活動(dòng)盡可能停用抑制尿鈣排泄或腎血流減少的藥物停止高鈣飲食、維生素DA等病因治療抗腫瘤治療，但多數(shù)高血鈣發(fā)生于治療失敗晚期腫瘤患者降血鈣增加尿鈣排出減少骨吸收必要時(shí)行腹膜透析或血液透析第39頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天40高鈣血癥：治療---水化生理鹽水與利尿劑聯(lián)合使用NS1000~2000ml(200~400ml/h)+速尿20~40mg適應(yīng)癥：血容量減少或脫水起效時(shí)間：12～24h療效：20％優(yōu)點(diǎn)簡(jiǎn)單、迅速、糾正脫水和增加尿鈣排出不良反應(yīng)：肺水腫、高鈉血癥、液體潴留第40頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天41高鈣血癥：治療－雙磷酸鹽作用機(jī)制直接/間接作用于破骨細(xì)胞，抑制骨吸收適應(yīng)癥中－重度高鈣血癥減少和預(yù)防腫瘤骨轉(zhuǎn)移發(fā)生不良事件優(yōu)點(diǎn):療效好，減少骨吸收不良反應(yīng)發(fā)熱、流感樣癥狀?lèi)盒摹I吐一過(guò)性低血鈣、一過(guò)性低血磷、可逆性血肌酐升高等第41頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天42高鈣血癥：治療－雙磷酸鹽雙磷酸鹽用法起效療效Clodronate氯膦酸鹽300~500mg/divd≥2h,3~5d3~5d80%Pamidronate

帕米磷酸鹽60~90mgivd,2~4h3~7d90%Ibandronate伊班膦酸鹽6mgivd,2h7d>75%Zoledronate唑來(lái)磷酸鹽4mgivd,15~30分4~10d>90%第42頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天43高鈣血癥:治療－糖皮質(zhì)激素作用機(jī)制阻止破骨細(xì)胞激活因子引起的骨重吸收通過(guò)增加尿中鈣的吸收抑制維生素D的代謝，減少鈣的吸收發(fā)揮改的作用適應(yīng)癥多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤和白血病引起高鈣血癥起效時(shí)間：3－5d療效：0－40％，與原發(fā)病有關(guān)用法：強(qiáng)的松40～100mg，或地塞米松10～15mg缺點(diǎn)：骨質(zhì)減少、高鈣血癥、胃炎第43頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天44高鈣血癥：治療－光輝霉素光輝霉素:又名普卡霉素,10－20μg/kg,ivd,

3~6h,每周1次，q3~6d作用機(jī)制降低溶骨細(xì)胞數(shù)目和活性，抑制骨吸收起效時(shí)間：12~48h適應(yīng)癥：癥狀嚴(yán)重、其他治療無(wú)效的中－重度高鈣血癥，療效：50％優(yōu)點(diǎn)：中度有效缺點(diǎn)：惡心、血管刺激、肝腎毒性、血小板下降，凝血癥第44頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天45高鈣血癥：治療－降鈣素作用機(jī)制：迅速抑制骨吸收，增加尿鈣排除適應(yīng)癥輕－中度高鈣血癥的快速控制用法：2～8u/kg，皮下或肌肉注射，每6～12h一次起效時(shí)間：1～4h療效：30％優(yōu)點(diǎn)：降鈣迅速缺點(diǎn)：用藥頻繁，易耐藥，緊急時(shí)用，與其他長(zhǎng)效藥合用惡心和一過(guò)性高鈣血癥等不良反應(yīng)第45頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天46高鈣血癥：小結(jié)發(fā)生與局灶性骨質(zhì)破壞（溶骨性）和瘤外綜合征（體液因素）有關(guān)多見(jiàn)于MM、乳腺癌、腎癌、肺癌、頭頸癌等腫瘤晚期臨床表現(xiàn)非特異性，多系統(tǒng)受影響治療對(duì)因?qū)ΠY（水化、雙磷酸鹽等）第46頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天47脊髓壓迫SpinalCordCompression

第47頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天48脊髓壓迫：概況晚期腫瘤常見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急癥，易造成永久性損害，應(yīng)積極采取有力的急救措施好發(fā)年齡：多數(shù)50歲以上發(fā)生率：5%～10%（國(guó)外尸檢資料）受累部位95％發(fā)生在髓外，其中70％胸段，20％腰段，10％頸段發(fā)生時(shí)間(從診斷腫瘤到發(fā)生脊髓壓迫)中位時(shí)間：6.0～12.5月；乳腺癌：43月，易造成永久性損害，應(yīng)積極采取有力的急救措施第48頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天49不同腫瘤引起脊髓壓迫的發(fā)生率病種病例數(shù)％乳腺癌33320.6肺癌2767淋巴瘤1499前列腺癌1237軟組織肉瘤1066.6多發(fā)性骨髓瘤996腎癌906其他43527第49頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天50脊髓壓迫：病理生理腫瘤轉(zhuǎn)移至脊髓途徑包括①腫瘤轉(zhuǎn)移至脊柱，然后再突入椎管②腫瘤轉(zhuǎn)移至椎旁引起椎間隙狹窄，椎間盤(pán)突出入椎管③經(jīng)血循環(huán)或淋巴引流直接進(jìn)入椎管脊髓損傷①靜脈回流障礙引起髓內(nèi)水腫或血供不足，致局部缺血②椎體病理性骨折或向后移位，導(dǎo)致機(jī)械性損傷第50頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天51脊髓壓迫：臨床表現(xiàn)不同腫瘤發(fā)生硬膜外轉(zhuǎn)移的部位有所不同，與解剖部位和靜脈及淋巴引流有關(guān)乳腺癌和肺癌：胸段脊髓胃腸道腫瘤：腰骶部疼痛：最常見(jiàn)臨床癥狀，占90％以上與脊髓受累部位一致，開(kāi)始為一側(cè)，間歇性，用力或改變體位可誘發(fā)或加重疼痛可先局限于受累的脊髓節(jié)段，

后漸漸蔓延、發(fā)展為雙側(cè)及持續(xù)性疼痛，受累椎體可叩痛第51頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天52脊髓壓迫：臨床表現(xiàn)脊柱旁肌肉痙攣頸、腰椎生理彎曲變直直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀感覺(jué)障礙，表現(xiàn)為束帶狀、肢體發(fā)麻、燒灼或針刺感下肢\四肢輕癱、痙攣、截癱尿潴留、大小便失禁等自主功能障礙第52頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天53脊髓壓迫:診斷臨床癥狀和體征病理脊髓造影：硬膜外脊髓壓迫的標(biāo)準(zhǔn)診斷和定位方法影像學(xué)檢查MRI：定位準(zhǔn)確無(wú)創(chuàng)傷，被認(rèn)為是最優(yōu)良檢查方式指導(dǎo)設(shè)計(jì)放療野了解受累椎骨、硬膜內(nèi)、外、脊髓情況CTX線(xiàn)：敏感性弱，陽(yáng)性率80％，低估受累的情況ECT：篩選PET/CT：分期第53頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天54脊髓壓迫：治療多數(shù)為晚期腫瘤，不能根治，常為姑息性治療逆轉(zhuǎn)已存在的神經(jīng)損害和保護(hù)脊髓功能控制局部腫瘤緩解疼痛激素可迅速減輕疼痛、改善脊髓水腫和神經(jīng)功能地塞米松

10mgIV（首劑），然后10mgq6hpo/iv臨床情況許可，放療或手術(shù)后逐漸減量用藥期間，注意預(yù)防上消化道潰瘍第54頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天55脊髓壓迫：治療手術(shù)椎板切除術(shù)?？裳杆俳獬顾鑹浩劝Y存在一定爭(zhēng)議手術(shù)往往不能切除全部腫瘤，死亡率在9％左右，且有可能增加椎骨的不穩(wěn)定性許多研究證實(shí)，手術(shù)加放療并不優(yōu)于單純放療下列情形可考慮手術(shù)放射抗拒、不明組織學(xué)診斷且僅1－2椎體受累椎體被腫瘤侵犯塌陷或不穩(wěn)定者第55頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天56脊髓壓迫：治療放療硬膜外脊髓壓迫最常用且有效的方法外照射（200cGY/天/5天×3周）：有效緩解疼痛，部分患者恢復(fù)行走功能內(nèi)照射：緩解疼痛，但不能改善神經(jīng)系統(tǒng)功能，用于前列腺癌廣泛骨轉(zhuǎn)移化療化療敏感的兒童腫瘤患者，化療可酌情優(yōu)先考慮化療敏感成人腫瘤，外科或放療同時(shí)合并化療雙磷酸鹽第56頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天57脊髓壓迫：預(yù)后多數(shù)患者預(yù)后欠佳，淋巴瘤、骨髓瘤、前列腺癌等患者生存期較長(zhǎng)如果開(kāi)始治療時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)損傷不嚴(yán)重，約80％患者治療后能行走治療后患者中位生存3～16月第57頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天58脊髓壓迫：小結(jié)發(fā)生：5％～10%癌癥患者診斷：全脊髓的MRI是必要的治療放療加皮質(zhì)激素（多數(shù)患者）手術(shù)（部分患者）預(yù)后多數(shù)欠佳，部分患者生存期較長(zhǎng)，如：淋巴瘤、骨髓瘤、前列腺癌等功能恢復(fù)與初始治療時(shí)患者神經(jīng)系統(tǒng)損害程度相關(guān)關(guān)鍵：及時(shí)診斷至關(guān)重要第58頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天59靜脈栓塞VenousThromboembolism(VTE)

第59頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天60靜脈栓塞包括四種類(lèi)型SuperficialveinthrombosisDeepveinthrombosis（DVT）Pulmonaryembolism（PE）Catheter-relatedthrombosis（CRT）第60頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天61發(fā)生概況靜脈栓塞(VTE)是住院實(shí)體腫瘤患者第二最常見(jiàn)的死亡原因，尸檢發(fā)現(xiàn)的發(fā)生率高達(dá)50%癌癥患者發(fā)生VTE危險(xiǎn)比正常人高6倍。VTE發(fā)生隨不同的癌癥類(lèi)型有所不同，VTE在惡性腦瘤、卵巢腺癌、胰腺癌、結(jié)腸癌、胃癌、肺癌、前列腺癌和腎癌較多見(jiàn)近年預(yù)防栓塞治療的廣泛應(yīng)用降低了其發(fā)生率第61頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天62癌癥相關(guān)的血栓發(fā)病機(jī)制促凝血管損傷、血小板活化、凝血因子活化、抗凝因子減少和抗纖溶活性升高抗凝血管損傷、血小板量減少或質(zhì)缺陷、凝血因子缺少或缺陷、抗凝血活性升高、纖溶活性增高促凝增強(qiáng)或/和抗凝減弱---血栓形成腫瘤患者比正常人具有更高的靜脈血栓形成的危險(xiǎn)第62頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天63VTE發(fā)病高危因素第63頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天64癌癥相關(guān)的血栓發(fā)病機(jī)制腫瘤因素非腫瘤因素醫(yī)源性因素腫瘤細(xì)胞激活凝血系統(tǒng)血管壁損傷血流淤滯手術(shù)化療放療內(nèi)置靜脈裝置老年不動(dòng)既往靜脈血栓史

高凝狀態(tài)靜脈血栓形成第64頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天65癌癥相關(guān)的血栓發(fā)病機(jī)制腫瘤直接侵犯血管壁，觸發(fā)凝血連鎖反應(yīng)腫瘤外壓血管導(dǎo)致血流淤滯，促發(fā)凝血腫瘤細(xì)胞及其釋放的促凝物質(zhì)與血小板、凝血因子和溶解纖維蛋白的產(chǎn)物相互作用，促使靜脈血栓形成細(xì)胞因子釋放、腫瘤細(xì)胞與上皮細(xì)胞相互作用等刺激宿主反應(yīng)和腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞進(jìn)一步促進(jìn)凝血活化腫瘤VEGF可上調(diào)組織因子，促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)和血栓形成，同時(shí)增加血管滲出性，導(dǎo)致血漿蛋白滲出細(xì)胞毒藥物可改變凝血蛋白水平，直接損傷內(nèi)皮組織。第65頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天66AnticanceragentsassociatedwithincreasedriskofVTELasparaginaseMitomycinCBleomycinCarmustineCisplatin5-FluorouracilTamoxifenThalidomideHD-dexamethasoneVincaalkaloidsBevacizumabSorafinib第66頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天67VTE的診斷和檢測(cè)臨床懷疑深靜脈血栓（DVT）中心靜脈插管不暢肢體腫脹和壓痛臨床懷疑肺栓塞（EP）近期有DVT病史胸痛呼吸急促低氧血癥昏厥第67頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天68VTE的診斷和檢測(cè)若懷VTE，進(jìn)一步檢查病史和體格檢查D-二聚體檢測(cè)B超/CT/MRI血管造影第68頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天69無(wú)癥狀DVT檢測(cè)纖維蛋白元攝取試驗(yàn)（FUT）---已淘汰阻抗體積描記法---已淘汰靜脈造影術(shù)優(yōu)點(diǎn)：高度敏感，實(shí)用缺陷：應(yīng)用有限，局限在有條件中心微小和遠(yuǎn)處栓子的臨床相關(guān)性？不肯定的診斷至少20%-40%患者不適以及造影劑相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)較高的費(fèi)用第69頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天70無(wú)癥狀DVT檢測(cè)靜脈多普勒超聲（VenousDopplerultrasonography，DUS)目前最廣泛用于診斷下肢DVT的檢測(cè)方法優(yōu)點(diǎn)：對(duì)癥狀性DVT高度準(zhǔn)確，無(wú)創(chuàng)性和可行性，可重復(fù)性缺點(diǎn)：對(duì)無(wú)癥狀的、小的或無(wú)封閉的DVT敏感性低近端的DVT與PE發(fā)生有明顯相關(guān)性，DUS陽(yáng)性的DVT患應(yīng)常規(guī)進(jìn)行抗凝治療

第70頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天71癌癥患者VET的預(yù)防癌癥患者術(shù)后，尤其合并高危因素的腹部和盆腔患者，推薦術(shù)后4周的血栓預(yù)防治療高危因素包括：既往有VET病史，麻醉時(shí)間超過(guò)2小時(shí)，術(shù)后臥床超過(guò)4天，患者年齡超過(guò)60歲等癌癥患者化療期間進(jìn)行血栓預(yù)防，仍需要進(jìn)行更多的臨床研究CVC置放的癌癥患者不推薦常規(guī)預(yù)防伴有急性病變的臥床患者建議預(yù)防用抗凝藥物The7thACCPconferencethrombolytictherapy:preventionofVET——CHEST2004;1262008NCCN:Venousthromboembolicdisease第71頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天72癌癥患者VET的預(yù)防機(jī)械方法graduatedcompressionstockings（GCS）intermittentpneumaticcompression(IPC)venousfootpump(VFP）藥物阿斯匹林：不推薦單用作為深靜脈血栓預(yù)防，大量隨機(jī)臨床研究顯示單用Aspirin未見(jiàn)明顯獲益，不優(yōu)于其他抗凝方法，且可增加出血危險(xiǎn)低分子量肝素：目前推薦用于防治癌癥相關(guān)血栓。第72頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天73癌癥患者VET的治療抗凝治療方案癌癥和非癌癥病人相同，但癌癥病人比非癌癥病人口服抗凝藥物有3-6倍的出血危險(xiǎn)和血栓復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)，可能與藥物相互作用、營(yíng)養(yǎng)不良、嘔吐和肝功能差有關(guān)目前VTE的標(biāo)準(zhǔn)治療為靜脈注射普通肝素(UFH)和皮下注射低分子肝素(LMWH)近期，大型臨床研究結(jié)果表明LMWHs和UFH療效和安全性類(lèi)似，但前者給藥方便，且無(wú)需常規(guī)實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)第73頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天74

癌癥患者VET治療選擇Lowriskofbleeding–standardanticoagulanttherapyPatientsconsideredtobecuredfromcancer,orincompleteremissionHodgkin’sandnon-Hodgkin’slymphomasPrimarytumorwithouthighbleedingrisk(e.g.cancerofbreast,lung,pancreas,ovary)TumorwithonlybonemetastasesTumorwithonlylymphnodemetastases,orfewandsmallmetastasesofvisceralorgans(e.g.lung,liver)Increasedriskofbleeding–reducedintensityofanticoagulationTumorormetastasesinthebrainTumorsthatinvolveulcerationintothelumenofanorgan(e.g.stomach,bowel,bladder)MacrohematuriainrenalcancerCurrentlybleedingtumorHereditaryoracquiredcoagulopathyThrombocytopenia(<50,000/μl)第74頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天75癌癥患者VET的治療Enoxaparin：低分子量肝素（LMWH）1mg/kg,q12h；若成人DVT,1.5mg/kg,q24hAlteplase(阿替普酶):纖維蛋白溶酶原激活藥第一天0.03mg/kg/h持續(xù)24h靜注(一日最大不超過(guò)50mg/kg)第二天溶解<50%，增加劑量至0.06mg/kg/h持續(xù)24h溶解介于50－95％,0.