危重病人護理應(yīng)急預(yù)案及流程

關(guān)于危重病人護理應(yīng)急預(yù)案及流程危重病人1、定義：生命體征不穩(wěn)定，病情變化快，兩個以上的器官系統(tǒng)功能不穩(wěn)定，減退或衰竭病情發(fā)展可能會危及到病人生命。我們稱這一類病人為危重病人。第2頁,共30頁，2024年2月25日，星期天2.危重病人的特點危重病人都有一些共同的特征：①病情重、身體虛弱。②病情變化快、有時在幾分鐘內(nèi)即可死亡。③多有不同程度的意識障礙。④一般都是臥床病人。⑤一般都有體溫、脈搏、呼吸或血壓的變化。⑥多有食欲不振或不能進食第3頁,共30頁，2024年2月25日，星期天3、判斷標準判斷垂危病人可根據(jù)意識、瞳孔、呼吸、心跳及總體情況等五個方面。（1）正常人或一般病人的意識是清醒的。如果病人的意識已喪失，尤其是突然間意識喪失或昏倒在地，應(yīng)該認為病情已處于急危重癥之列，需要盡快救護。遇到此種情況，“第一目擊者”應(yīng)先大聲呼喚2~3次，通常是：“喂，你怎么了！”美國近些年來約定俗成的呼叫格式是：“AreyouOK?”或者“Areyouallright?”?，F(xiàn)已有普及到其他國家之勢。平時遇到外賓，可按此進行。大聲呼喚2~3次，如無任何反應(yīng)，說明病人已陷入昏迷或垂危狀態(tài)。如呼喚無反應(yīng)，此時還可采取輕輕推動病人2~3下，當然不能推動傷患處。如無任何反應(yīng)，也可說明病人已處于昏迷或垂危狀態(tài)。所以，在“大聲呼喚2~3次，輕輕推動2—3下，”如無反應(yīng)者，屬于應(yīng)盡快呼救之列。第4頁,共30頁，2024年2月25日，星期天（2）瞳孔兩眼的瞳孔俗稱瞳仁，正常時等大等圓，遇到光線能迅速縮小。當病人已陷入垂危狀態(tài)，或腦部受傷嚴重，腦組織出血時，或發(fā)生某些急性中毒等情況時，兩側(cè)瞳孔會不一樣大，可能縮小或放大；用電筒光線刺激，瞳孔不收縮或收縮遲鈍。當病人的瞳孔逐漸放大、固定不動、對光反射遲緩、消失時，病人陷于瀕死或已死亡狀態(tài)。（3）呼吸呼吸是生命存在的征象。嬰兒降臨人間的第一次哭聲，表示該生命的第一次呼吸，此后，呼吸與生命相伴終生。正常人每分鐘呼吸次數(shù)為12~20次。垂危病人呼吸多變快、變淺、不規(guī)則。當病人陷入垂?；驗l死狀態(tài)，呼吸變緩慢，不規(guī)則，直到呼吸停止。第5頁,共30頁，2024年2月25日，星期天對于一些意外事故或病人發(fā)生嚴重嘔吐等情況時，有時呼吸本身還不至于發(fā)生嚴重障礙，但可因病人的體位或嘔吐物堵塞呼吸道而使呼吸停止，所以，在檢查判斷此項同時，應(yīng)注意呼吸道是否暢通，有無被痰涕、嘔吐物甚至假牙墜落阻塞。一般觀察病人胸部的起伏情況，可以得知他還有無呼吸。在呼吸運動已很微弱，有時不易見到胸部明顯的起伏時，可以用一絲纖維、薄紙片、草葉等放其鼻孔前，看這些物件是否會隨呼吸飄動，以資判定有無呼吸。第6頁,共30頁，2024年2月25日，星期天應(yīng)急預(yù)案及流程一、心跳呼吸驟停搶救應(yīng)急預(yù)案及流程二、休克搶救應(yīng)急預(yù)案及流程三、腦出血搶救應(yīng)急預(yù)案及流程四、昏迷搶救應(yīng)急預(yù)案及流程五、上消化道大出血搶救應(yīng)急預(yù)案及流程六、慢性呼吸衰竭搶救應(yīng)急預(yù)案及流程七、急性左心衰竭搶救應(yīng)急預(yù)案及流程八、危重病人搶救應(yīng)急預(yù)案及流程第7頁,共30頁，2024年2月25日，星期天一、心跳呼吸驟停搶救應(yīng)急預(yù)案及流程

【應(yīng)急預(yù)案】1、立即判斷心跳、呼吸是否停止（意識喪失、無呼吸、大動脈搏動消失）以及停止時間。一面搶救，一面設(shè)法呼救醫(yī)師。行胸外按壓30次，胸骨下陷5-6cm。2、頭偏向一側(cè)，清理口鼻分泌物，仰頭舉頜法開放氣道，避免舌后墜，保持呼吸道通暢。3、立即行簡易呼吸氣囊加壓給氧或口對口人工呼吸2次，心臟按壓與人工呼吸之比30：2。必要時氣管插管，加壓給氧。4、建立兩條靜脈通道，核對醫(yī)囑留取血標本、用藥。急救藥物選擇近心端靜脈。第8頁,共30頁，2024年2月25日，星期天5、持續(xù)心電監(jiān)護或做心電圖，根據(jù)心電圖形遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物治療。若證實為室顫。立即協(xié)助醫(yī)生行非同步直流電擊除顫。6、腦保護：頭部及體表大血管處放置冰帽，冰袋降溫，降低機體耗氧量。7、密切觀察病人心率、呼吸、血壓、瞳孔、尿量等，并準確認真地完成搶救護理記錄。8、預(yù)防及處理復(fù)蘇后的各種并發(fā)癥，如感染，急性腎衰、水電解質(zhì)紊亂。腦水腫等。9、保持搶救現(xiàn)場忙而不亂，及時清理用過的物品及藥品，并注意保存，以便于補記醫(yī)囑和藥物。一、心跳呼吸驟停搶救應(yīng)急預(yù)案及流程

第9頁,共30頁，2024年2月25日，星期天第10頁,共30頁，2024年2月25日，星期天二、休克搶救應(yīng)急預(yù)案及流程

【應(yīng)急預(yù)案】1、當病人發(fā)生休克時，立即去枕，取中凹臥位，吸氧，保持呼吸道通暢。2、快速建立靜脈通道（選擇大血管或應(yīng)用留置針，及時補充血容量）。3、抗休克總的原則是擴容，糾酸和血管活性藥物的應(yīng)用、感染性休克：抗感染；低血容量休克：止血、補液、輸血。過敏性休克：立即皮下注射0、1%的腎上腺素0、5-1毫升。心源性休克：糾正心衰，抗心律失常。4、給予心電監(jiān)護，密切觀察T、P、R、BP、意識、皮膚色澤和尿量，并做好記錄，注意保暖。5、留置導尿管，記錄出入量和尿量，以判斷病情。第11頁,共30頁，2024年2月25日，星期天第12頁,共30頁，2024年2月25日，星期天三、腦出血搶救應(yīng)急預(yù)案及流程

【應(yīng)急預(yù)案】1、接急診電話后，立即通知醫(yī)生做好準備，值班護士立即準備床位，備氧氣多參數(shù)監(jiān)護儀及相關(guān)急救物品及藥品，必要時備吸痰器。2、患者入病房后，立即使病人平臥，頭偏向一側(cè)，抬高床頭15-30°，初步判斷患者病情。3、給予氧氣吸入，保持病人呼吸道通暢，及時抽吸出嘔吐物及痰液，若患者出現(xiàn)呼吸不規(guī)則，必要時可配合醫(yī)生行氣管插管。4、根據(jù)醫(yī)囑連接多參數(shù)監(jiān)護儀，監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度。第13頁,共30頁，2024年2月25日，星期天三、腦出血搶救應(yīng)急預(yù)案及流程5、建立有效靜脈通路，根據(jù)醫(yī)囑快速滴入脫水藥物，降低顱內(nèi)壓及血壓，合理應(yīng)用止血藥及改善腦細胞代謝的藥物。6、觀察大小便情況，大小便失禁者可給予留置導尿，保持會陰部清潔。7、行入院宣教，落實病人三短九潔。8、做好病情觀察及生命體征監(jiān)測，做好護理記錄。9、急性期絕對臥床，落實基礎(chǔ)護理，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染、壓瘡及肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。10、飲食指導，不能經(jīng)口進食者可給予鼻飼流質(zhì)飲食，指導病人保持大小便通暢，避免誘發(fā)再出血。11、做好心理護理和健康教育。第14頁,共30頁，2024年2月25日，星期天第15頁,共30頁，2024年2月25日，星期天四、昏迷搶救應(yīng)急預(yù)案及流程【應(yīng)急預(yù)案】1、立即使患者平臥，頭偏向一側(cè)，有假牙立即取出。2、保持呼吸道通暢，清除分泌物、痰液和嘔吐物。給予氧氣吸入，心電監(jiān)護，注意觀察病人的呼吸頻率，必要時行氣管插管或氣管切開及呼吸機輔助呼吸。3、快速建立有效靜脈通路，呼吸抑制時遵醫(yī)囑給予呼吸興奮劑，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。4、密切觀察生命體征的變化，觀察患者意識、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸及血壓的變化并及時準確記錄。5、留置導尿，觀察尿量、尿色等變化并記錄。第16頁,共30頁，2024年2月25日，星期天第17頁,共30頁，2024年2月25日，星期天五、上消化道大出血搶救應(yīng)急預(yù)案及流程

【應(yīng)急預(yù)案】1、立即通知醫(yī)生，建立兩條以上靜脈通路，補充血容量，必要時建立兩條靜脈通道。遵醫(yī)囑靜脈給予補液、止血對癥治療。2、遵醫(yī)囑抽取血標本，備血交叉。3、密切觀察生命體征、神志及尿量的變化，注意觀察患者嘔吐物及大便的性質(zhì)、量及顏色，準確記錄24h出入液量。4、備好各種搶救用物，必要時配合醫(yī)生進行搶救。第18頁,共30頁，2024年2月25日，星期天五、上消化道大出血搶救應(yīng)急預(yù)案及流程5、保持呼吸道通暢，及時清理呼吸道分泌物，嘔血時頭偏向一側(cè)，避免誤吸，及時給予氧氣吸入。6、絕對臥床休息，下肢略抬高，以保證腦部供血。保持室內(nèi)安靜、清潔，空氣新鮮，及時更換污染的被褥。注意保暖，避免受涼。7、大出血期間，應(yīng)嚴格禁食，做好口腔護理。8、做好心理護理，嘔血或解黑便后及時清除血跡、污物，穩(wěn)定病人的情緒。9、及時、準確記錄搶救過程。第19頁,共30頁，2024年2月25日，星期天第20頁,共30頁，2024年2月25日，星期天六、慢性呼吸衰竭搶救應(yīng)急預(yù)案及流程

【應(yīng)急預(yù)案】1、評估：呼吸衰竭的程度、類型：神志、血壓、呼吸、脈搏、尿管等。心理狀態(tài)。2、癥狀護理（1）呼吸困難者及時給予合理的氧療，使病人血氧飽和度可以維持在95％以上。（2）如果吸困難依然得不到緩解，考慮氣管插管。（3）咳嗽、咳痰的護理：①危重病人定時翻身拍背，協(xié)助排痰，無力咳嗽的病人給予吸痰。②如建立人工氣道要加強氣道濕化，吸痰。（4）肺性腦病的護理：①觀察生命體征：神志、血壓、脈搏、呼吸及皮膚黏膜、球結(jié)膜，尿量的變化。②保持皮膚、口腔的清潔。第21頁,共30頁，2024年2月25日，星期天六、慢性呼吸衰竭搶救應(yīng)急預(yù)案及流程3、危重病人取半臥位，定時翻身拍背，協(xié)助排痰。備好吸痰器和搶救物品、病情危重者需要建立人工氣道。4、急性發(fā)作時，護士應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，減輕病人焦慮。5、密切觀察呼吸衰竭程度以及血壓、脈搏、尿量和神志。6、嚴格限制探視，防止交叉感染。第22頁,共30頁，2024年2月25日，星期天第23頁,共30頁，2024年2月25日，星期天七、急性左心衰竭搶救應(yīng)急預(yù)案及流程

【應(yīng)急預(yù)案】1、協(xié)助病人取端坐位，雙腿下垂。2、保持呼吸道通暢，給予高流量氧氣吸入，并行酒精濕化。3、建立靜脈通道，遵醫(yī)囑行鎮(zhèn)靜、強心、利尿、擴管等治療，嚴格控制輸液量和速度。4、行心電監(jiān)護，密切監(jiān)測神志、生命體征、血氧飽和度及病情變化。5、評價用藥的效果。6、搶救結(jié)束后與另一位護士核對安瓿，6h內(nèi)補記搶救記錄。7、做好搶救后物品的清理、消毒、補記、檢查及家屬安撫工作，急救設(shè)備還原成備用狀態(tài)。第24頁,共30頁，2024年2月25日，星期天第25頁,共30頁，2024年2月25日，星期天八、危重病人搶救應(yīng)急預(yù)案及流程

【應(yīng)急預(yù)案】1、危重病人入院時，護士要了解危重病人病情，查看神志、瞳孔、皮膚黏膜、口腔、肢體等情況，備好搶救儀器和物品。2、正確安置病人對躁動、意識不清病人正確使用約束帶和床檔。3、護士長合理調(diào)配人力資源，積極配合搶救。4、開放靜脈通路2-3條，保持靜脈通路通暢。5、持續(xù)氧氣吸入，保持氣道通暢。6、遵醫(yī)囑予以病人心電監(jiān)護，根據(jù)病情設(shè)置報警、監(jiān)護參數(shù)值。第26頁,共30頁，2024年2月25日，星期天八、危重病人搶救應(yīng)急預(yù)案及流程7、監(jiān)測病人意識和生命體征，觀察病人面色、皮膚末梢有無紫紺早期發(fā)現(xiàn)病情變化，并及時有效處理。8、根據(jù)病情及時留置尿管、胃管、觀察引流物顏色、性質(zhì)、量。9、嚴格執(zhí)行各種操作，落實查對制度，杜絕差錯發(fā)生。10、及時準確采集各種血、尿、便、痰及引流物標本并及時送檢。11、危重病人如需外出檢查、治療或手術(shù)，醫(yī)護人員做好安全轉(zhuǎn)運和交接工作。12、落實心理護理，與病人交流、溝通。使之配合治療。對喪失語言能力但意識清楚病人，如氣管切開或行氣管插管者，護士應(yīng)使用文字或其他方式進行交流、溝通。13、及時、準確完成護理記錄，并用書面、床頭兩種形