持續(xù)質(zhì)量改善的思維與運(yùn)用課件

持續(xù)質(zhì)量改善思維與運(yùn)用

1精選課件ppt我們所處的大環(huán)境…..2精選課件ppt搭飛機(jī)VS進(jìn)醫(yī)院的危險(xiǎn)性3精選課件ppt4精選課件ppt5精選課件ppt6精選課件ppt尋找提升安全的機(jī)會(huì)！錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)過(guò)程及手段積極防患于未然方是我們追求的目標(biāo)主動(dòng)通報(bào)持續(xù)性的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)由例行性的案例審查得知真相？7精選課件ppt發(fā)展正向的病人安全文化病人安全文化重要元素Openculture-開(kāi)放文化Justculture-公平文化Reportingculture-通報(bào)文化Learningculture-學(xué)習(xí)文化Informedculture-知識(shí)文化8精選課件ppt成員可和同事或管理階層沒(méi)有壓力地討論病人安全事件或議題Openculture-開(kāi)放文化9精選課件pptJustculture-公平文化當(dāng)成員、病人和照顧者涉入病人安全事件，或引起安全議題時(shí)，他們要被公平、有同理心和體恤地對(duì)待10精選課件pptReportingculture-通報(bào)文化機(jī)構(gòu)：致力于學(xué)習(xí)安全教訓(xùn)并將此分析及改善對(duì)成員進(jìn)行溝通與教育成為長(zhǎng)久的記憶11精選課件pptInformedculture-知識(shí)文化機(jī)構(gòu)從過(guò)去已發(fā)生的事件經(jīng)驗(yàn)中學(xué)習(xí)（如通報(bào)事件和調(diào)查），并有能力辨識(shí)和平息未來(lái)的事件12精選課件ppt提升通報(bào)文化的參考作法了解機(jī)構(gòu)本身的通報(bào)率，和全國(guó)同類(lèi)機(jī)構(gòu)的平均比較，分析事件種類(lèi)和嚴(yán)重程度分析通報(bào)案件從哪些科部來(lái)，是從哪些人員來(lái)？建立提升通報(bào)率的年度目標(biāo)可訂定較長(zhǎng)遠(yuǎn)的目標(biāo)：（如五年）提升各種人員的通報(bào)率減少?lài)?yán)重傷害和死亡事件數(shù)量接近錯(cuò)失(NearMiss)比率是否達(dá)70%以上？哪些科部和人員比較沒(méi)有提報(bào)？教育所有人員提報(bào)是被鼓勵(lì)的13精選課件ppt事件分析的參考方式對(duì)于嚴(yán)重或警訊事件:進(jìn)行單一事件RCA對(duì)于輕微或單純的事件:可考慮由單人了解或會(huì)辦方式處理對(duì)于發(fā)生頻率較高,嚴(yán)重度較低的事件:進(jìn)行整合型RCA或進(jìn)行質(zhì)量改善對(duì)于NearMiss或是高風(fēng)險(xiǎn)/新流程可進(jìn)行FMEA14精選課件ppt2013年事件通報(bào)-全年811件12醫(yī)務(wù)處藥局總務(wù)處單位問(wèn)題帶入壓瘡1.分析事件內(nèi)容（屬個(gè)別或系統(tǒng)問(wèn)題）2.每一～二周進(jìn)行會(huì)議討論與追蹤（與醫(yī)務(wù)處、藥劑部、行政中心分別舉行）3.需跨部門(mén)共同改善，以QIT或QCC方式進(jìn)行持續(xù)改善15精選課件ppt常用分析手法根本原因分析(RootCauseAnalysis；RCA),不同于以住慣用的量性調(diào)查,希望經(jīng)由分析已發(fā)生的不良事件,由錯(cuò)誤中學(xué)習(xí),找出系統(tǒng)上的弱點(diǎn)加以矯正,以避免類(lèi)似的事件再發(fā)生之回溯性失誤分析手法失誤模式與效應(yīng)分析(FailureModeandEffectsAnalysis；FMEA）為一種前瞻性地在潛在疏失還沒(méi)有發(fā)生前就針對(duì)可能發(fā)生失誤的流程進(jìn)行偵測(cè)與評(píng)估，以防患于未然，避免錯(cuò)誤的系統(tǒng)性手法16精選課件ppt病人安全的風(fēng)險(xiǎn)管理工具17精選課件ppt正向文化創(chuàng)建是件容易的事嗎？？？你眼里所看見(jiàn)的….是真和諧…..還是假和諧？？？18精選課件pptRCA案例分享19精選課件ppt主護(hù)在為病患給藥時(shí)，給藥途徑錯(cuò)誤。將口服的凝血酶凍干粉經(jīng)靜脈注入病患體內(nèi)。20精選課件pptSAC嚴(yán)重度給錯(cuò)藥為警訊事件患者凝血功能異常，需密切觀察治療，延長(zhǎng)住院，屬重度傷害評(píng)估此類(lèi)事件發(fā)生頻率為數(shù)周21精選課件ppt異常事件決策樹(shù)啟動(dòng)RCA22精選課件ppt時(shí)間序列表——事件經(jīng)過(guò)23精選課件ppt流程圖醫(yī)師開(kāi)立醫(yī)囑藥品轉(zhuǎn)送主護(hù)間交接病情、藥品藥劑師配發(fā)藥前日主護(hù)接藥主護(hù)與病患及家屬核對(duì)給藥信息主護(hù)給藥主護(hù)再次“七對(duì)”主護(hù)配置藥品主護(hù)查對(duì)醫(yī)囑藥品主護(hù)再次七對(duì)24精選課件ppt魚(yú)骨圖藥品藥劑師護(hù)士無(wú)不可靜推標(biāo)識(shí)無(wú)LASA藥品標(biāo)識(shí)配發(fā)藥時(shí)不被提示藥品為L(zhǎng)ASA藥品LASA藥品意識(shí)淡薄違反給藥流程“三查七對(duì)”未落實(shí)LASA藥品意識(shí)淡薄交接班重點(diǎn)未交接清藥品執(zhí)行時(shí)給藥途徑錯(cuò)誤25精選課件ppt近端原因主護(hù)護(hù)士未依給藥作業(yè)流程操作，“三查七對(duì)”未落實(shí)給藥前未與病患及家屬核對(duì)給藥時(shí)未再次核對(duì)藥品和醫(yī)囑信息26精選課件ppt根本原因一、不同給藥途徑的藥品，卻外觀相似，藥名相似（看起來(lái)像聽(tīng)起來(lái)像）二、易混淆藥品無(wú)明顯辨識(shí)標(biāo)識(shí)口服與針劑相似凝血酶凍干粉27精選課件ppt行動(dòng)一＆二：確定LASA藥品目錄，制定LASA藥品管理制度并進(jìn)行教育LASA藥品管理制度LASA藥品目錄28精選課件ppt優(yōu)化醫(yī)令系統(tǒng)開(kāi)立方式開(kāi)立時(shí)自動(dòng)跳出口服

29精選課件ppt行動(dòng)三：LASA藥品的標(biāo)識(shí)藥劑師配藥時(shí)有LASA提示發(fā)藥時(shí)有標(biāo)識(shí)提示：嚴(yán)禁注射30精選課件ppt31精選課件ppt行動(dòng)四：給藥作業(yè)SOP修訂及全院護(hù)理演講教育完成修訂-不同給藥途徑和不同年資護(hù)士給藥的規(guī)范SOP配以圖片展現(xiàn)，強(qiáng)調(diào)與病患和家屬核對(duì)流程警訊藥物雙人核對(duì)后，給藥32精選課件ppt行動(dòng)五：三級(jí)品管稽核和持續(xù)改善制定稽核計(jì)劃即時(shí)通報(bào)持續(xù)改善33精選課件ppt以病人為中心—全人照護(hù)Tracer加護(hù)病房住院轉(zhuǎn)出內(nèi)外科病房出院返家給藥用藥住院前照護(hù)急診影像醫(yī)學(xué)部檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)部照會(huì)各項(xiàng)檢查34精選課件ppt35精選課件ppt持續(xù)質(zhì)量改善工具之一

品管圈36精選課件ppt必須深植人心確實(shí)把事情做好質(zhì)量促進(jìn)管理凝聚共識(shí)創(chuàng)造共同價(jià)值觀37精選課件ppt標(biāo)竿學(xué)習(xí)顧客滿意

問(wèn)題解決問(wèn)題

解決問(wèn)題的方法問(wèn)題分析與解決品管圈流程改善ISO9000部門(mén)活動(dòng)分析

D.A.A平衡計(jì)分卡

B.S.C.

提案制度

個(gè)人愿景與團(tuán)隊(duì)塑造

知識(shí)管理

K.M顧客關(guān)系管理C.R.M

5S清潔活動(dòng)六標(biāo)準(zhǔn)差關(guān)鍵時(shí)刻事件提報(bào)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的方法38精選課件ppt鯰魚(yú)效應(yīng)我是沙丁魚(yú)，生性喜歡安靜，追求平穩(wěn)。對(duì)面臨的危險(xiǎn)沒(méi)有清醒的認(rèn)識(shí)，只是一味地安逸于現(xiàn)有的日子。我是鯰魚(yú)，一種生性好動(dòng)的魚(yú)類(lèi)，并沒(méi)有什么十分特別的地方。然而自從有漁夫?qū)⑽矣米鞅ＷC長(zhǎng)途運(yùn)輸沙丁魚(yú)成活的工具后，鯰魚(yú)的作用便日益受到重視。39精選課件pptQCC-QualityControlCircle工作性質(zhì)相近或相關(guān)的人組圈針對(duì)所選定之部門(mén)內(nèi)的問(wèn)題以自動(dòng)自發(fā)的精神，結(jié)合群體的智慧通過(guò)團(tuán)隊(duì)力量，運(yùn)用各種改善手法來(lái)解決問(wèn)題使成員感受到參與感、滿足感、成就感因解決問(wèn)題而體認(rèn)到工作的意義和目的統(tǒng)計(jì)技巧40精選課件ppt品管圈活動(dòng)沿革41精選課件ppt馬斯洛（Maslow）

1908.04.01－1970.06.08

自我 實(shí)現(xiàn) 尊重需求 社交需求 安全需求 生理需求馬斯洛需求層次

問(wèn)題 解決 腦力激蕩 團(tuán)隊(duì)活動(dòng) 工作保障工作賺錢(qián)（更好發(fā)展）QCC活動(dòng)基礎(chǔ)42精選課件ppt怎樣的人可以當(dāng)圈長(zhǎng)？任何圈員都可當(dāng)圈長(zhǎng)建議要當(dāng)圈長(zhǎng)的人應(yīng)該作過(guò)品管圈或接受過(guò)訓(xùn)練主要任務(wù)為代表圈接受各方的通知，且把信息傳給圈員知道不是圈長(zhǎng)一個(gè)人都替大家作,而且要當(dāng)個(gè)一個(gè)快樂(lè)的圈長(zhǎng)43精選課件pptQCC活動(dòng)步驟實(shí)施Do確認(rèn)Check

處置Action

1.主題選定2.擬定活動(dòng)計(jì)劃書(shū)

3.現(xiàn)狀保握計(jì)劃Plan

4.目標(biāo)設(shè)定5.解析6.對(duì)策擬定7.對(duì)策實(shí)施與檢討8.效果確認(rèn)

有效果

9.標(biāo)準(zhǔn)化10.檢討與改進(jìn)無(wú)效果44精選課件ppt收集期間：**年*月*日～**年*月*日，白班08：00-16：00,住院病患人次共計(jì)1462人次。收集方式：以查檢表置于護(hù)理站呼叫鈴主機(jī)旁，凡護(hù)理站工作人員接應(yīng)呼叫鈴響后，均登記于查檢表中。數(shù)據(jù)收集結(jié)果統(tǒng)計(jì)表(225/1462)x100=15.39225/340=66.2%(66.2+18.8)=85%45精選課件ppt柏拉圖結(jié)論：住院病患于白班會(huì)使用呼叫鈴的情況以點(diǎn)滴問(wèn)題及誤按最多,占85％依柏拉圖80/20之原理將此二大情況列為本期活動(dòng)的改善重點(diǎn)46精選課件ppt解析的步驟一.依「現(xiàn)狀把握」找到的特性,列舉出所有可能原因二.從要因中追求真正原因三.辨明影響度并標(biāo)示真因47精選課件ppt何時(shí)使用特性要因圖考慮復(fù)雜的問(wèn)題，客觀找出可能的原因或?qū)Σ摺蚍治鲈蜃非笮吞匦砸驁D※對(duì)策研擬對(duì)策追求型特性要因圖為何門(mén)診藥房發(fā)藥會(huì)出錯(cuò)？如何讓門(mén)診藥房發(fā)藥不出錯(cuò)？48精選課件ppt本院如何落實(shí)品管圈活動(dòng)？49精選課件ppt為何點(diǎn)滴問(wèn)題造成住院病患使用呼叫鈴次數(shù)高？點(diǎn)滴管松脫材質(zhì)差異反折老舊易搖晃點(diǎn)滴架高度不足導(dǎo)氣性不佳不易看清楚余量材質(zhì)差破裂漏液太濃易阻塞與病人體質(zhì)不合注射液物有雜質(zhì)易過(guò)敏

事人手術(shù)手術(shù)中換床手術(shù)前更衣檢查點(diǎn)滴位置高度不足運(yùn)送途中無(wú)人注意醫(yī)護(hù)人員末梢血管導(dǎo)致腫脹技術(shù)靜脈注射固定不佳粗心排氣不全加藥滴空點(diǎn)滴滴空未加抗凝劑任意調(diào)整點(diǎn)滴滴數(shù)意識(shí)不清躁動(dòng)易緊張看錯(cuò)以為沒(méi)點(diǎn)滴病人注射針不適要求重打點(diǎn)滴管回血、阻塞點(diǎn)滴瓶輸液器50精選課件ppt真因驗(yàn)證-柏拉圖案例51精選課件ppt是一個(gè)不斷問(wèn)為什么的過(guò)程52精選課件ppt另一種工具…一、目的→手段之展開(kāi)模式系統(tǒng)圖53精選課件ppt任意調(diào)整點(diǎn)滴滴數(shù)意識(shí)不清躁動(dòng)易緊張看錯(cuò)以為沒(méi)點(diǎn)滴注射針不適要求重打點(diǎn)滴管回血阻塞加藥滴空排氣不全點(diǎn)滴滴空未加抗凝劑末梢血管導(dǎo)致腫脹靜脈注射固定不佳點(diǎn)滴位置高度不足運(yùn)送途中無(wú)人注意手術(shù)前更衣手術(shù)中轉(zhuǎn)換床不易看清楚余量材質(zhì)破裂漏液太濃易阻塞與病人體質(zhì)不合有雜質(zhì)易過(guò)敏點(diǎn)滴管松脫材質(zhì)易反折導(dǎo)氣性不佳老舊易搖晃高度不足病人醫(yī)護(hù)人員檢查手術(shù)點(diǎn)滴瓶注射液IVSET點(diǎn)滴架粗心技術(shù)人事物點(diǎn)滴問(wèn)題造成住院病患使用呼叫鈴次數(shù)高的原因二、結(jié)果→要因之展開(kāi)模式系統(tǒng)圖54精選課件ppt特性要因圖及系統(tǒng)圖之關(guān)系55精選課件ppt對(duì)策擬定一覽表全體圈員就每一對(duì)策方案,依可行性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力等項(xiàng)進(jìn)行對(duì)策選定評(píng)價(jià)方式：優(yōu)5分、可3分、差1分圈員共◎◎人,總分◎◎分,以80/20定律◎◎分以上為采行對(duì)策，共圈選出◎◎個(gè)對(duì)策56精選課件ppt對(duì)策實(shí)施與檢討57精選課件ppt標(biāo)準(zhǔn)化步驟