癌痛規(guī)范化的全程管理課件

癌痛規(guī)范化治療癌痛規(guī)范化的全程管理

1可編輯課件PPT全程管理的概念全程管理是近幾年規(guī)范化治療中提出的一個(gè)新的理念定義：在慢性病治療中，實(shí)行全程管理理念，使患者獲得更大的生存獲益和生活質(zhì)量的提高從（診斷—治療—副作用處理—隨訪—生命終結(jié)）制定系統(tǒng)長期的規(guī)范方案，終生在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行治療隨訪2可編輯課件PPT癌痛的全程管理癌痛：可發(fā)生在癌癥的每一個(gè)階段慢性疼痛、爆發(fā)痛2004年，提出慢性疼痛是一種疾病

癌痛全程管理的目標(biāo)：讓“癌癥患者全程充分無痛”生活舒適有質(zhì)量離世無痛苦、有尊嚴(yán)3可編輯課件PPT慢性劇烈疼痛得不到緩解，會(huì)發(fā)展成為頑固性癌痛，成為一種疾病癌痛對癌癥患者及其家屬是一種折磨導(dǎo)致患者自殺的重要原因之一加速腫瘤的發(fā)展（影響睡眠、食欲下降、免疫力下降）癌痛對癌癥患者的影響

癌痛全程管理是必要的！4可編輯課件PPT癌痛的流行病學(xué)分析在全球范圍內(nèi)，諸多癌癥患者正在飽受疼痛的煎熬：全世界每年新發(fā)癌癥患者1270萬，癌癥疼痛人數(shù)達(dá)600多萬，癌痛發(fā)生率約50%WHO31%的病人因疼痛去醫(yī)院診治；癌癥患者中73%有疼痛癥狀，其中94%有中重度疼痛。多于50%的患者正處于疼痛中，>=每日一次1EPIC每年新發(fā)癌癥患310多萬2，癌癥疼痛人數(shù)將近200多萬。衛(wèi)生部1997年全國范圍癌痛現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果顯示，癌痛發(fā)生率為61.6%3中國1.EPICSurvey歐洲癌癥與營養(yǎng)前瞻性調(diào)查研究2.《2012中國腫瘤登記年報(bào)》3.ChinMedSci,2001,16(3):175-178.

5可編輯課件PPT如何做好癌痛全程管理

如何通過最有效病程管理使患者獲益最大化?6可編輯課件PPT癌痛的良好控制（GPM）有賴于三方合力衛(wèi)生行政機(jī)關(guān):保障藥物的可獲得性患者：觀念更新，依從性增加GPM醫(yī)護(hù)工作者：癌痛全程管理7可編輯課件PPT培訓(xùn)常態(tài)化、制度標(biāo)準(zhǔn)化、臨床路徑精細(xì)化重視疼痛篩查、常規(guī)量化全面動(dòng)態(tài)評(píng)估、早期疼痛干預(yù)、合理選擇藥物、全程充分鎮(zhèn)痛預(yù)防與積極處理不良反應(yīng)GPM創(chuàng)建中癌痛全程管理的主要環(huán)節(jié)8可編輯課件PPT癌痛規(guī)范化治療培訓(xùn)—與化療、放療、介入等常態(tài)化培訓(xùn)同等重要疼痛全程管理的主要環(huán)節(jié)—培訓(xùn)常態(tài)化9可編輯課件PPT疼痛全程管理的主要環(huán)節(jié)2—制度標(biāo)準(zhǔn)化建立健全癌痛規(guī)范化治療相關(guān)制度制定相關(guān)臨床路徑及操作流程疼痛篩查綜合評(píng)估疼痛診斷規(guī)范化處理動(dòng)態(tài)評(píng)估副反應(yīng)處理綜合治療患者自我管理隨訪記錄10可編輯課件PPT骨折、腦轉(zhuǎn)移、硬膜外轉(zhuǎn)移、軟腦膜轉(zhuǎn)移、感染相關(guān)、急腹癥針對病因治療+同時(shí)給予止痛治療（按下述流程執(zhí)行）入院第二天1-3分4-6分7-10分原量給藥*增加50%-100%*增加25%-50%如有爆發(fā)痛給予即釋嗎啡片處理，劑量是前24小時(shí)OXY的總量25%有效維持治療無效重新評(píng)估診斷，重新評(píng)估阿片類藥物滴定，考慮有無特殊疼痛綜合癥，考慮多學(xué)科會(huì)診，如有指征考慮輔助用藥疼痛評(píng)分1-3分非甾體類抗炎藥或OXY10mgQ12h疼痛評(píng)分4-6分疼痛評(píng)分7-10分即釋嗎啡5mgQ4h或OXY10mgQ12h即釋嗎啡10mgQ4h或OXY20mgQ12h如有爆發(fā)痛給予5mg即釋嗎啡片如有爆發(fā)痛給予10mg即釋嗎啡片阿片類藥物未耐受患者阿片類藥物耐受患者如阿片類藥物耐受的患者，則計(jì)算前24小時(shí)所有阿片類藥物的總量換算為OXY，再取1/2作為OXYQ12h首次劑量；如有爆發(fā)痛給予前24小時(shí)OXY劑量總量的10%-20％癌痛全面評(píng)估（入院后8h內(nèi)）與腫瘤急癥相關(guān)癌痛與腫瘤急癥無關(guān)癌痛*增加幅度是在前24小時(shí)OXY和處理爆發(fā)痛總量注：OXY為奧施康定的簡寫；FDA對阿片類藥物耐受定義是指持續(xù)1周或更長時(shí)間每日口服嗎啡60mg，口服羥考酮30mg或等效劑量其他阿片類藥物疼痛全程管理的主要環(huán)節(jié)3—臨床路徑精細(xì)化11可編輯課件PPT疼痛篩查疼痛確定疼痛強(qiáng)度和性質(zhì)無痛每次后續(xù)隨訪時(shí)重新篩查預(yù)計(jì)會(huì)出現(xiàn)疼痛的事件或操作臨床操作相關(guān)的疼痛與焦慮美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）—癌癥疼痛管理指南2013流程圖NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology–AdultCancerPain.2013疼痛全程管理的主要環(huán)節(jié)4---重視疼痛篩查12可編輯課件PPT疼痛篩查

強(qiáng)度靜息時(shí)/運(yùn)動(dòng)時(shí)位置病理生理學(xué)軀體性/內(nèi)臟性/神經(jīng)病理性時(shí)間因素持續(xù)性/間斷性/爆發(fā)的疼痛史病因病史社會(huì)心理因素治療不充分的危險(xiǎn)因素

患者目標(biāo)/期望：舒適度/功能需求確定疼痛強(qiáng)度和性質(zhì)要求患者描述疼痛性質(zhì)(例如，鈍痛、燒灼樣痛等)見疼痛強(qiáng)度評(píng)分疼痛評(píng)分＞0疼痛評(píng)分=0每次后續(xù)隨訪時(shí)重新篩查充分篩查未控疼痛治療準(zhǔn)確評(píng)估與腫瘤急癥無關(guān)的疼痛與腫瘤急癥相關(guān)的疼痛：骨折或承重骨骨折先兆腦轉(zhuǎn)移硬膜外轉(zhuǎn)移軟腦膜轉(zhuǎn)移與感染相關(guān)的疼痛內(nèi)臟穿孔(急腹癥)未使用阿片類藥物的患者使用阿片類藥物的患者見未控疼痛的治療疼痛評(píng)分7-10或疼痛評(píng)分4-6根據(jù)上述步驟進(jìn)行止痛+如有臨床指征進(jìn)行腫瘤急癥的針對性治療(例如：手術(shù)、激素、放療、抗生素)疼痛全程管理的主要環(huán)節(jié)4---篩查與評(píng)估NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology–AdultCancerPain.201313可編輯課件PPT癌痛規(guī)范化治療相關(guān)要求1門診癌痛評(píng)估率≥95%入院8h內(nèi)評(píng)估動(dòng)態(tài)評(píng)估率≥90%患者知情同意治療有效率≥75%規(guī)范化診療率≥80%相關(guān)科室會(huì)診制度隨訪率≥70%要求123456疼痛全程管理的主要環(huán)節(jié)4—篩查與評(píng)估1.《癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年版）》，國家衛(wèi)生計(jì)生委員會(huì)14可編輯課件PPTChernyN.Painassessmentandcancerpainsyndromes(2010).OxfordTextbookofPalliativeMedicine,4thEdition,10.1.2,599Gordon-WilliamsRM,DickensonAH.Pathophysiologyofpainincancerandotherterminalillnesses(2010).OxfordTextbookofPalliativeMedicine,4thEdition,10.1.1,588癌痛全程管理的主要環(huán)節(jié)5—早期疼痛積極干預(yù)急性疼痛：如果在初始階段未得到完全控制，可能會(huì)發(fā)展為慢性疼痛，應(yīng)“及時(shí)鎮(zhèn)痛”，防止神經(jīng)敏化。慢性疼痛：“是一類疾病”，應(yīng)及早治療，防止神經(jīng)敏化，形成疼痛記憶，導(dǎo)致難治性疼痛。疼痛是一個(gè)

……

延續(xù)

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的過程≥1月?lián)p傷刺激修復(fù)〈1月〈3月≥3月急性疼痛亞急性疼痛慢性疼痛15可編輯課件PPTNCCNGuideline2013v.11、提倡早期應(yīng)用阿片類藥物2、恰當(dāng)使用NASIDS類藥物16可編輯課件PPT癌痛全程管理的主要環(huán)節(jié)6—合理選擇鎮(zhèn)痛藥物癌痛藥物治療的目標(biāo)：

控制疼痛改善功能副作用最低17可編輯課件PPT多種指南推薦：阿片類藥物可全程應(yīng)用18可編輯課件PPT合理選擇阿片類藥物美國常用阿片類鎮(zhèn)痛藥物

不推薦用于癌癥的藥物羥考酮嗎啡氫嗎啡酮芬太尼×

哌替啶×混合激動(dòng)-拮抗劑（如地佐辛、布托啡諾）×安慰劑半衰期短，是鎮(zhèn)痛的優(yōu)選藥物NCCNclinicalpracticeguidelinesinoncology:adultcancerpain,2013.Availableat:/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive19可編輯課件PPT阿片類藥物可全程應(yīng)用輕度疼痛:如非阿片類藥物不能充分控制，應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體需要，加用低劑量強(qiáng)阿片類藥物鎮(zhèn)痛中度疼痛：起始即應(yīng)用低劑量強(qiáng)阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療，加用或不加用非阿片類藥物重度疼痛：治療需要立即使用強(qiáng)阿片類藥物，加用或不加用非阿片類藥物20可編輯課件PPT癌痛規(guī)范化治療—合理使用阿片類藥物安全有效地使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛，滴定是關(guān)鍵時(shí)間阿片類藥物劑量無痛–相信患者不良事件Modifiedfromwww.medicine.ox.ac.uk/bandolier滴定至起效=劑量發(fā)現(xiàn)疼痛強(qiáng)度21可編輯課件PPT1.門診滴定方案2.病房滴定方案

滴定方案22可編輯課件PPT門診滴定方案：第1步——醫(yī)師中、重度疼痛疼痛影響睡眠（NRS≥4分）阿片類藥物未耐受阿片類藥物耐受起始劑量前24小時(shí)阿片類藥物總量，轉(zhuǎn)化為等效的鹽酸羥考酮緩釋片q12h給藥起始劑量中度疼痛：給予鹽酸羥考酮10mgq12h重度疼痛：給予鹽酸羥考酮10-20mgq12h

23可編輯課件PPT每24小時(shí)評(píng)估鎮(zhèn)痛療效：以疼痛影響睡眠情況及爆發(fā)痛次數(shù)為調(diào)整依據(jù)疼痛影響睡眠或爆發(fā)痛次數(shù)≥3次加量25-50%至疼痛不影響睡眠疼痛不影響睡眠且爆發(fā)痛次數(shù)＜3次目前劑量q12h用藥如果3天內(nèi)療效不佳，門診隨訪門診滴定方案：第2步回家后滴定——患者及家屬24小時(shí)內(nèi)，疼痛不能耐受

或影響睡眠，口服50%速效嗎啡解救但不超過3次24可編輯課件PPT以鹽酸羥考酮為背景的住院滴定方法(第1步)中、重度疼痛（疼痛影響睡眠）阿片類藥物未耐受阿片類藥物耐受給藥60分鐘后再評(píng)估鎮(zhèn)痛療效和不良反應(yīng)起始劑量前24小時(shí)阿片類藥物總量，轉(zhuǎn)化為等效的鹽酸羥考酮緩釋片q12h給藥爆發(fā)痛處理醫(yī)生確定解救藥物劑量并教育患者使用起始劑量中度疼痛：給予鹽酸羥考酮10mgq12h重度疼痛：給予鹽酸羥考酮10-20mgq12h爆發(fā)痛處理醫(yī)生確定解救藥物劑量并教育患者使用25可編輯課件PPT給藥60分鐘后再評(píng)估鎮(zhèn)痛療效和不良反應(yīng)疼痛評(píng)分未變或增加疼痛評(píng)分降至4~6疼痛評(píng)分降至1~3增加50%~100%的速釋嗎啡重復(fù)相同劑量的速釋嗎啡12小時(shí)后重復(fù)相同劑量的鹽酸羥考酮如果2~3個(gè)劑量周期后療效不佳，考慮靜脈滴定和/或后續(xù)疼痛處理和治療以鹽酸羥考酮為背景的住院滴定方法(第2步)疼痛評(píng)分控制至1~326可編輯課件PPT影響充分鎮(zhèn)痛的原因劑量不足成癮恐懼，劑量調(diào)整保守副作用處理技巧有待提高全面動(dòng)態(tài)評(píng)估癌痛全程管理的主要環(huán)節(jié)7—全程充分鎮(zhèn)痛建議有效不換藥：開始使用緩釋型阿片類藥物，提高用藥技巧，不要輕易換用另一種阿片類藥物繼續(xù)按需給藥處理爆發(fā)痛重視不良反應(yīng)的預(yù)防處理27可編輯課件PPT便秘惡心嘔吐鎮(zhèn)靜尿潴留成癮性瘙癢呼吸抑制癌痛全程管理的