老年人臨床用藥課件

老年人臨床用藥

第一節(jié)概述

1.為什么要關(guān)注老年人臨床用藥?老年人口比例升高

中國60歲及以上人口達(dá)2.02億，老齡

化水平達(dá)14.8％；意大利達(dá)25％。老年人患病率高多種疾病共存藥品消耗量大用藥品種多，時(shí)間長(zhǎng)。65歲以上老人服藥者占2/3。處方藥的

23%～40%，非處方藥的40%～50%被老年人

消費(fèi)。藥品消耗量為30～40歲人群3～4倍。

老年人的用藥特點(diǎn)1）用藥種類多且療程長(zhǎng)

2）對(duì)藥物的反應(yīng)個(gè)體差異大3）用藥的依從性差

4）主觀選擇藥物的要求高

5）藥物不良反應(yīng)發(fā)生率高：約1/3因藥物原因而住院者或約1/2與

藥物相關(guān)的死亡都發(fā)生在老年人。

年齡與藥物不良反應(yīng)的關(guān)系

用藥者的年齡不良反應(yīng)發(fā)生率（％）

10～193.120～293.030～395.740～497.550～598.160～6910.770～7921.380～8918.6

病例64歲,男性。因突發(fā)雙下肢癱瘓，不

能大小便而入院?；颊咭蜃笸蟛亢褪种嘎槟尽⑻弁炊辉\斷為腱鞘炎。服保泰松10天后出現(xiàn)雙下肢麻木，進(jìn)而癱瘓。檢查證實(shí)患者系脊髓腔出血?；颊哂蓄i椎關(guān)節(jié)強(qiáng)硬、高血壓和心肌梗死病史。

長(zhǎng)期服用華法林及復(fù)方降壓片。

2.研究老年人用藥的目的依據(jù)老年人的特點(diǎn)合理用藥，提高

療效，減少不良反應(yīng)。提高老年人的生活質(zhì)量，減輕社會(huì)

負(fù)擔(dān)。普及藥理知識(shí)，指導(dǎo)

老年人合理用藥。第二節(jié)老年人的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)

一、藥物吸收

口服藥物

1.胃酸缺乏胃液pH↑，口服藥物崩解↓，溶出度↓，藥物吸收↓。2.胃排空減慢固體劑型進(jìn)入小腸延遲,Tmax

Cmax↓；液體劑型不受影響。

3.胃腸及肝血流量減少

地高辛、奎尼丁、氫氯噻嗪的F明顯降低。肝血流量↓，首關(guān)消除↓，血藥濃度↑

（如普萘洛爾）易發(fā)生不良反應(yīng)。

注射藥物老年人局部血液循環(huán)較差，皮下及肌內(nèi)注射給藥時(shí)，藥物的吸收減慢。急癥患者宜采用靜脈給藥。二、藥物分布

1.機(jī)體構(gòu)成成分變化的影響老年人細(xì)胞內(nèi)液減少，總體液量減少，而脂肪增加（75歲時(shí)約為25歲人的2倍）。

脂溶性藥物的分布容積增大，t1／2延長(zhǎng)，藥效持久：地西泮、利多卡因、氯丙嗪。

水溶性藥物的分布容積減小，血藥濃度增加，藥效增強(qiáng)：?jiǎn)岱?、哌替啶、地高辛?/p>

西咪替丁、乙醇。

2.血漿蛋白結(jié)合率改變的影響血漿蛋白隨年齡而減少（老年↓10％），如營(yíng)養(yǎng)不良或肝腎疾病會(huì)更低。藥物PPBR↓，游離濃度↑

不良反應(yīng)↑藥物Vd↑，t1/2↑

華法林、苯妥英鈉TI小，需監(jiān)測(cè)血藥濃度。聯(lián)合應(yīng)用PPBR高（＞80%）的藥物，需注意。

三、藥物代謝

老年人肝重量減輕，肝血流減少，

肝微粒體酶活性降低，對(duì)藥物代謝減

慢，t1/2延長(zhǎng)。

地西泮的t1/2和不良反應(yīng)與年齡的關(guān)系年齡t1/2不良反應(yīng)發(fā)生率20歲20h1.9％

>80歲90h7.1％～39％

給藥劑量

藥物代謝酶

體內(nèi)有效藥物量量效關(guān)系決定藥物效應(yīng)的不是劑量，是體內(nèi)代謝后的有效藥物量效應(yīng)劑量

四、藥物排泄老年人腎血流量及腎小球?yàn)V過率↓，

對(duì)藥物的排泄能力↓，排泄速度↓。肌酐清除率降低可表現(xiàn)為多種藥物

的半衰期延長(zhǎng)，不改變給藥劑量和頻率

可增加發(fā)生毒性的可能。應(yīng)根據(jù)腎功能（肌酐清除率）調(diào)整用

藥劑量或調(diào)整用藥間隔。

三種抗生素的血清肌酐濃度、肌酐清除率、t1/2與年齡的關(guān)系

藥物患者數(shù)年齡(歲)血清肌酐濃度肌酐清除率t1/2(分)(mg/100ml)(ml/分)慶大霉素1220～501.0931251～701.112025>701.0216卡那霉素1320～500.97941072151～700.957514927>700.9843282青霉素7<301.03112219<500.8999248>650.99613918>701.074456老年人藥動(dòng)學(xué)改變的藥物青霉素類、氨基糖苷類、四環(huán)素類、磺胺類、頭孢菌素類、苯巴比妥、水楊酸鹽、鋰鹽、地高辛、氯噻酮、西咪替丁、甲氨喋呤腎排泄減慢多西環(huán)素、苯巴比妥、苯妥英鈉、地西泮、氯氮、哌替啶、嗎啡、對(duì)乙酰氨基酚、吲哚美辛、保泰松、茶堿、米帕明、利多卡因、奎尼丁、普萘洛爾、口服抗凝血藥肝代謝減慢磺胺類、苯妥英鈉、地西泮、水楊酸鹽、保泰松、哌替啶、嗎啡、利多卡因、奎尼丁、口服抗凝血藥、潑尼松、甲苯磺丁脲血漿蛋白結(jié)合減少普萘洛爾、四環(huán)素、鐵鹽、鈣鹽、維生素B1、維生素B2生物利用度減低藥物第三節(jié)老年人的藥效學(xué)特點(diǎn)

一、神經(jīng)系統(tǒng)變化對(duì)藥效學(xué)的影響老年人腦皮質(zhì)和腦白質(zhì)減少，伴腦

室擴(kuò)大，易致腦萎縮。大腦、小腦最明

顯，其次是黑質(zhì)和藍(lán)斑核。黑質(zhì)退化—帕金森病藍(lán)斑核萎縮—睡眠障礙（REM↓）

老年人腦血流量減少、腦內(nèi)酶活性改

變、受體的數(shù)量及親和力變化、大腦代謝水平明顯降低，對(duì)藥物的敏感性改變。

老年人對(duì)中樞抑制藥敏感性增高：

如鎮(zhèn)靜催眠藥、鎮(zhèn)痛藥、抗驚厥藥、抗

組胺藥。

鎮(zhèn)靜催眠藥老年人應(yīng)用更易發(fā)生不良反應(yīng)，故不鼓勵(lì)老年人常規(guī)服用鎮(zhèn)靜催眠藥。

苯二氮卓類較巴比妥類安全，短、中

效較長(zhǎng)效安全。長(zhǎng)期用可產(chǎn)生依賴性，應(yīng)

限制用藥時(shí)間。

BDZ的鎮(zhèn)靜作用隨年齡而增強(qiáng)，應(yīng)減量。

抗精神病藥及抗抑郁藥

老年人腦內(nèi)DA受體減少，DA能的神經(jīng)傳遞和信號(hào)傳導(dǎo)作用部分缺失，對(duì)抗精神病藥較敏感。易出現(xiàn)直立性低血壓和錐體外系反應(yīng)等不良反應(yīng)。

初始用量應(yīng)為成人的1/4。

三環(huán)類抗抑郁藥易引起阿托品樣作用。

前列腺肥大、青光眼患者禁用。

MAOI

不適于治療老年抑郁癥。用后不

良反應(yīng)多且易與食物或藥物發(fā)生相互作用，

可出現(xiàn)高血壓危象、腦出血甚至死亡。

老年人應(yīng)選用選擇性5-HT再攝取抑制劑：

如氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、西肽普蘭、

氟伏沙明。起始量應(yīng)減少到50%。二、心血管系統(tǒng)變化對(duì)藥效學(xué)的影響1.心臟順應(yīng)性下降，心肌收縮力降低，充盈受限，致心排出量和心力儲(chǔ)備下降。2.血管血管彈性減弱，外周阻力增加，血壓升高，組織器官血液灌注減少。3.壓力感受器敏感性下降，反射調(diào)節(jié)能力降低—

直立性低血壓。

老年人血流動(dòng)力學(xué)變化

參數(shù)老年人青年人心排出量（ml/min)4.70±1.046.22±1.2心臟指數(shù)（L/min?m2）2.60±0.683.38±0.52每搏容量（ml）70.7±18.388.3±23.2平均左室射血速度（ml/s）213±54292±55總外周阻力（單位）25.8±7.318.8±4.4射血時(shí)間（ms）332±30295±26中心血容量（L）2.36±0.652.77±0.58總血容量（L）4.10±0.84.64±1.01腎血管阻力（單位）1691±1531012±32

降血壓藥選藥應(yīng)先考慮對(duì)機(jī)體損害最小，而不是降壓效果最強(qiáng)。首選利尿藥，常用長(zhǎng)效CCB、ACEI、ARB。慎用抑制交感神經(jīng)的藥物和血管擴(kuò)張藥。

注意肝腎功能：CCB在肝臟氧化代謝；

ACEI多數(shù)經(jīng)腎排泄。

久用不可突然停藥。

利尿藥

老年人使用大劑量噻嗪類與呋塞米后

易出現(xiàn)低血鉀、低血鈉、低血容量、直立

性低血壓、氮質(zhì)血癥等，必須定期測(cè)血中電解質(zhì)，并注意防止發(fā)生直立性低血壓。氫氯噻嗪12.5～25mg/d。

強(qiáng)心苷

老年人服用易引起中毒，以低血鉀、心律失常多見。一般給予成人常規(guī)劑量的1／2或1／4，腎衰竭時(shí)在此基礎(chǔ)上再相應(yīng)減量，并監(jiān)測(cè)血藥濃度，隨時(shí)調(diào)整用量。

地高辛用量以肌酐清除率為依據(jù)調(diào)整。

肌酐清除率地高辛用量8～25ml/min0.125mg26～49ml/min0.187.5mg50～79ml/min0.25mg

抗心律失常藥

奎尼丁在老年人體內(nèi)的總清除率減少30％～50％，半衰期延長(zhǎng)30％，血藥峰濃度可能增加一倍。

利多卡因的清除與肝血流量密切相關(guān)，老年人清除率降低，在CHF、AMI者尤明顯。用時(shí)需低速滴注，必要時(shí)監(jiān)測(cè)血藥濃度。

普魯卡因胺和雙異丙吡胺均經(jīng)腎排泄，老年人腎排泄能力低，劑量應(yīng)適當(dāng)減少。

普羅帕酮F僅12％，在肝經(jīng)CYP2D6代謝，肝功減退，血濃度高，易致心傳導(dǎo)障礙。

β受體阻斷藥

隨年齡增長(zhǎng)，機(jī)體對(duì)β受體阻斷藥清除減低，穩(wěn)態(tài)血藥濃度增高。主要原因是肝血流量減少，肝功減退。β受體阻斷藥對(duì)β1受體的藥效隨增齡而減弱，而對(duì)β2受體的影響則較小，誘發(fā)支氣管哮喘的可能性增加。

血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑

老年人一般耐受良好，但有腎功能不良時(shí)慎用，以免引起腎衰竭或血鉀過高。

抗凝血藥

60歲以上病人用肝素后出血發(fā)生率增加，特別是女性。應(yīng)避免同時(shí)應(yīng)用抗血小板藥（如Asp）,并監(jiān)測(cè)部分凝血活酶時(shí)間（APTT）。老年人用華法林后抗凝作用及出血的副

作用均增強(qiáng)，可能因血漿蛋白含量降低或

對(duì)華法林的作用較敏感有關(guān)。

負(fù)荷量

<7.5mg/d,維持量<5mg/d三、內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化對(duì)藥效學(xué)的影響

衰老使性激素分泌減少，其受體數(shù)目也減少。補(bǔ)充性激素可治病，大量長(zhǎng)期用也可致病。老年人對(duì)胰島素及葡萄糖的耐受能力下降，大腦耐受低血糖的能力也較差，應(yīng)用降血糖藥易發(fā)生低血糖昏迷。

糖皮質(zhì)激素受體隨增齡而減少，老年人對(duì)糖皮質(zhì)激素的反應(yīng)性降低。

長(zhǎng)期用可致心血管并發(fā)癥、糖尿病、潰瘍病、骨質(zhì)疏松、青光眼等。四、其他方面的變化對(duì)藥效學(xué)的影響老年人免疫功能降低，當(dāng)病情嚴(yán)重時(shí)，

機(jī)體防御功能受損，可導(dǎo)致抗菌治療失敗。老年人常用高效、廣譜抗生素長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素，易出現(xiàn)二重感染老年人腎功能減低，血濃度高易致毒性反

應(yīng)：如氨基苷類致耳、腎毒性；青霉素致

中樞神經(jīng)毒性反應(yīng)。老年人肝、腎功能降低，肝和腎血流量

明顯減少，經(jīng)肝代謝和（或）經(jīng)腎排泄的

藥物的作用增強(qiáng)；對(duì)損害肝或腎的藥物的

耐受性明顯下降。作用較強(qiáng)的利尿藥或?yàn)a藥易致老年人失

水、失鹽、失鉀，嚴(yán)重時(shí)可致休克。老年人腎調(diào)節(jié)及酸堿平衡的代償力差，

應(yīng)隨時(shí)調(diào)節(jié)輸液速度和劑量。第四節(jié)

藥物相互作用與老年用藥

藥物相互作用（druginteractions，DI）：

某一種藥物的作用由于其他藥物或化學(xué)物質(zhì)的存在而受到干擾，使該藥的療效發(fā)生變化或產(chǎn)生不良反應(yīng)。

不良的藥物相互作用

1.藥物治療作用減弱，甚至治療失敗

2.副作用或毒性增強(qiáng)

3.治療作用過度增強(qiáng)，引起不良反應(yīng)

狹義的藥物相互作用指不良的藥物相互作用。5種合用，ADR發(fā)生率4.2%6～10種合用，ADR發(fā)生率7.4%16～20種合用，ADR發(fā)生率40%

Manchon追蹤639例65歲以上住院病人，發(fā)現(xiàn)每人平均用藥4.4±2.8種，

澳大利亞：急診入院的老人入院前后平均用藥數(shù)均為6.4種。

我國有調(diào)查住院病人平均用藥5種。

第五節(jié)老年人用藥原則

一、一般原則合理：明確診斷、權(quán)衡利弊、正確選藥簡(jiǎn)明：用藥種類少、用法簡(jiǎn)單適量：起始量一般用成人量的1/3～1/2,經(jīng)腎排泄的按肌酐清除率估算。安全：減少不良反應(yīng)

老年人用藥時(shí)需改變劑量的藥物藥物劑量改變方式劑量調(diào)整依據(jù)氨基糖苷類按GFR調(diào)整GFR↓青霉素類按GFR調(diào)整GFR↓奎尼丁減量血漿清除率減低利多卡因減量肝血流量減少

地高辛按GFR調(diào)整GFR↓降壓藥減量反應(yīng)增強(qiáng)華法林減量阻止凝血因子生成

作用增強(qiáng)地西泮減量，↑給藥間隔CNS敏感性↑，t1／2↑西咪替丁減量GFR↓

呋塞米減量反應(yīng)增強(qiáng)

WHO專家組提出老年人應(yīng)慎用的藥物

藥物不良反應(yīng)

巴比妥類神志模糊苯海索視、聽幻覺異煙肼肝毒性強(qiáng)心苷行為異常、腹痛、疲乏氯磺丙脲血糖過低氯丙嗪直立性低血壓氯噻酮尿失禁依他尼酸耳聾

WHO專家組提出老年人應(yīng)慎用的藥物

藥物不良反應(yīng)

甲芬那酸腹瀉甲基多巴倦怠、抑郁呋喃妥因周圍神經(jīng)病變雌激素液體潴留、心力衰竭噴他佐辛