咯血的診斷與治療課件

咯血的診斷與治療

1定義：咯血(hemoptysis)：喉及喉以下的呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口腔咯出稱為咯血。少量咯血僅表現(xiàn)為痰中帶血。大量咯血時血液從口鼻涌出，常阻塞呼吸道，造成窒息死亡。2小量咯血：指24h咯血量不足100ml者。中等量咯血：指24h咯血量在100～500ml。大咯血：指24h咯血量超500ml，或一次咯血量超過100ml者3

肺部的血液來源于兩條獨立的血液循環(huán)系統(tǒng)

肺動脈及其分支低壓力系統(tǒng)供給約95％的肺組織血供支氣管血管系統(tǒng)來源于主動脈，高壓力系統(tǒng)供給約5％的肺組織血供主要供給氣道和支持組織4支氣管循環(huán)的血流量通常占整個心輸出量的1％在某些病理（如TB、支擴等）情況下，其血流量可升至4％；在原發(fā)性肺癌可增至7％臨床的咯血90％以上來自支氣管循環(huán)肺循環(huán)一般很少引起咯血，除非在結(jié)核空洞、壞死性的肺栓塞等5不同咯血量的出血機制1.小量咯血：炎癥、結(jié)核、腫瘤等病變侵及血管，破壞支氣管粘膜或病灶處的毛細(xì)血管，使粘膜下的血管破裂或毛細(xì)血管通透性增高。2.中等量咯血：病變侵襲小血管引起血管破潰。3.大咯血：病變損害血管可形成假性動脈瘤、動靜脈瘺。小動脈、動靜脈瘺、支氣管靜脈曲張等破裂是大咯血的主要病理基礎(chǔ)。6咯血的診斷1.癥狀學(xué)診斷2.病因診斷7咯血的癥狀學(xué)診斷

咯血需與以下情況鑒別：

1.上呼吸道出血（口腔、鼻咽部）

2.消化道出血8后鼻腔、咽喉部、口腔黏膜出血均經(jīng)口腔排出，極易誤認(rèn)為咯血。認(rèn)真做鼻咽部、口腔檢查，必要時借助鼻鏡、喉鏡檢查。9咯血嘔血病因肺TB、肺癌、支擴、肺炎、肺膿腫、心臟病消化性潰瘍、肝硬化、出血性胃炎、胃癌出血前癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽上腹部不適、惡心、嘔吐出血方式咯出嘔出，可呈噴射狀血色鮮紅色棕色或暗紅色，偶鮮紅色血中混有物痰、泡沫食物殘渣、胃液酸堿反應(yīng)堿性酸性黑便一般無，咽下血液可有有，嘔血停止后持續(xù)數(shù)日出血后痰性狀常有血痰數(shù)日無痰10咯血的常見病因㈠氣管、支氣管疾?、娣尾考膊、缧难芗膊、枞硇约膊?.氣管的良、惡性腫瘤2.支氣管擴張3.支氣管內(nèi)膜結(jié)核4.急、慢性支氣管炎5.支氣管囊腫6.支氣管結(jié)石7.支氣管腺瘤1.肺炎2.肺結(jié)核3.原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肺癌4.肺膿腫5.肺吸蟲病6.肺血吸蟲病7.肺隔離癥8.肺曲菌病9.塵肺10.特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥11.肺挫傷1.二尖瓣狹窄2.肺梗死3.肺動靜脈瘺4.急性左心衰竭5.原發(fā)性肺動脈高壓6.心房粘液瘤7.纖維性縱隔炎伴肺靜脈阻塞8.結(jié)節(jié)性動脈周圍炎1.血小板減少2.白血病3.再生障礙性貧血4.血友病5.彌漫性血管內(nèi)凝血6.抗凝劑治療7.流行性出血熱8.肺出血型鉤端螺旋體病9.肺出血－腎炎綜合征10.Wegener氏肉芽腫11.白塞氏病12.遺傳性毛細(xì)血管擴張癥⒔子宮內(nèi)膜異位癥11咯血的病因診斷1.詳細(xì)詢問病史：如青少年咯血伴低熱、盜汗，肺結(jié)核可能性大；40歲以上男性伴吸煙、痰血，支氣管肺癌可能性大；幼年曾患麻疹、百日咳、支氣管肺炎，之后反復(fù)咳嗽、咳痰、咯血，應(yīng)考慮支氣管擴張咯血；咯血伴畏寒、發(fā)熱、大量膿臭痰則為肺膿腫等12咯血的病因診斷2.認(rèn)真的體格檢查：如固定同一部位局限性哮鳴音——支氣管肺癌的體征，固定性濕羅音——支擴的體征；兩肺散在干濕羅音——慢喘支發(fā)作期的體征；杵狀指（趾）為支擴、肺癌、肺膿腫等的體征；心尖部病理性舒張期隆隆樣雜音——二尖瓣狹窄的體征13咯血的病因診斷3.胸部影像學(xué)檢查：如：肺尖部浸潤性陰影多為肺結(jié)核，團塊狀或類圓形邊緣有毛刺、有切跡的陰影多為肺癌，肺膿腫為浸潤性厚壁空洞伴液平，胸部薄層CT支氣管呈囊狀柱狀或囊柱狀改變?yōu)橹夤軘U張等14咯血的病因診斷4.痰液檢查：細(xì)菌學(xué)和脫落細(xì)胞學(xué)檢查，提供病因診斷。此項檢查取材方便簡單經(jīng)濟、不可忽視，要反復(fù)送驗，取材要正規(guī)；5.支氣管鏡檢查：確定出血部位，取組織活檢，取支氣管分泌物作細(xì)菌學(xué)、細(xì)胞學(xué)檢查；6.超聲檢查：如風(fēng)心二狹；7.血、尿檢查：血尿常規(guī)、凝血功能，生化、自身抗體15盡管通過全面深入檢查，仍有約30－40％的咯血病因不明不明原因咯血患者，經(jīng)過6月的密切觀察和評估，遠(yuǎn)期預(yù)后較好16咯血并發(fā)癥窒息肺不張繼發(fā)感染失血性休克17咯血并發(fā)癥窒息咯血直接的死亡原因表現(xiàn)：大咯血過程中咯血突然減少或終止，繼之氣促、胸悶、煩躁不安或緊張、驚恐、大汗淋漓、顏面青紫，重者意識障礙急性大咯血、極度衰竭或無力咳嗽、應(yīng)用鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)咳藥、精神極度緊張者18咯血并發(fā)癥肺不張因血塊堵塞支氣管所致表現(xiàn)：咯血后出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、氣急、發(fā)紺，呼吸音減弱或消失19咯血并發(fā)癥繼發(fā)感染因咯血后血液滯留于支氣管所致表現(xiàn)：咯血后發(fā)熱、體溫持續(xù)不退、咳嗽加劇，伴局部干、濕羅音20咯血并發(fā)癥失血性休克失血過多所致脈搏增快、血壓下降、四肢濕冷、煩躁不安、少尿21問診要點有無咯血相關(guān)的疾病史或誘發(fā)因素有無呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病病史？有無流行性出血熱、肺出血型鉤端螺旋體病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動脈炎、氣管或支氣管子宮內(nèi)膜異位癥等全身性疾病病史？22問診要點確認(rèn)是否咯血注意與鼻咽部、口腔出血區(qū)別大咯血注意與嘔血相鑒別23問診要點咯血量、血色、性狀和持續(xù)時間咯血是什么時候發(fā)生的？什么情況下發(fā)生的？持續(xù)多長時間了？是痰中帶血還是滿口血液？每天咯血量有多少？性狀和顏色如何？24問診要點顏色和性狀（1）鮮紅色：見于肺結(jié)核、支擴、肺膿腫、出血性疾病所致的咯血（2）鐵銹色血痰：大葉性肺炎、肺吸蟲病、肺泡出血（3）磚紅膠凍樣痰：見于典型的肺炎克雷伯桿菌肺炎（4）暗紅色：二尖瓣狹窄（5）漿液性粉紅色泡沫樣痰：急性左心衰竭（6）粘稠暗紅色痰：肺梗死25問診要點大咯血者有無窒息、肺不張、繼發(fā)感染、失血性休克等并發(fā)癥表現(xiàn)咯血對患者的影響：有無心理問題26咯血的治療咯血的治療主要是病因治療，但咯血時應(yīng)據(jù)咯血量多少、病人狀態(tài)、病情急緩采取相應(yīng)的止血處理，包括一般止血處理和大咯血的搶救27咯血的治療1.病因治療2.常規(guī)處理3.止血藥物的應(yīng)用4.支氣管動脈栓塞術(shù)5.外科手術(shù)6.支氣管鏡的應(yīng)用7.并發(fā)癥治療：大咯血窒息治療28病因治療1.支擴、肺炎：抗感染2.肺癌：抗腫瘤3.肺結(jié)核：抗癆29常規(guī)處理絕對臥床休息，避免精神緊張；患側(cè)臥位，病灶部位不明取仰臥位；流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，大咯血時禁食；保持大便通暢，大便時禁用力或屏氣，必要時用潤滑劑或緩瀉劑；精神緊張者可用鎮(zhèn)靜劑，忌可待因；必要時吸氧；備急救器材，觀察生命體征變化。30止血藥物的應(yīng)用1.垂體后葉素：直接興奮血管平滑肌，能收縮肺小動脈,降低肺循環(huán)壓力，有助于破裂血管區(qū)凝血而止血；體循環(huán)收縮壓升高應(yīng)用方法：5~10U溶于20~40ml葡萄糖注射液靜脈推注，10~15分鐘完，后10~20U于250~500ml液體中靜滴(0.1U/kg·h)，必要時6~8h重復(fù)。每日量控制在30~50U以下

禁忌癥：高血壓、冠心病、孕婦、對該藥過敏；有惡心、嘔吐、頭暈、腹痛、腹瀉、便意等副作用；可致抗利尿激素分泌綜合征，而發(fā)生急性稀釋性低鈉血癥31止血藥物的應(yīng)用2.血管擴張劑：通過擴張肺血管，降低肺動脈壓；同時體循環(huán)血管阻力下降，回心血量減少，從而肺動脈和支氣管動脈壓力降低，達到止血目的。對于使用垂體后葉素禁忌的高血壓、冠心病、肺心病及妊娠等患者尤為適用。常用的有：普魯卡因、酚妥拉明32普魯卡因：皮試陰性方能使用，常用劑量為50mg+25%葡萄糖液20～40ml，靜脈注射，4～6h；或300～500mg+5%葡萄糖液500ml，靜滴，1次/d。首次用此藥者，應(yīng)作皮試。有呼衰、嚴(yán)重肝腎功能不全、房室傳導(dǎo)阻滯以及室內(nèi)阻滯者禁用。33酚妥拉明：5～10mg＋50％葡萄糖20～40ml靜脈注射。然后再用10～20mg＋5％葡萄糖250～500ml中靜滴。臨床上對各種原因引起的咯血均有效，尤其適用于咯血伴有高血壓，冠心病患者。常見的副反應(yīng)為可致低血壓，個別有面紅、心悸、心動過速等。對失血性休克、低血壓、嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病、腎功能不全者，慎用或禁用。用藥期間如有血液動力學(xué)監(jiān)測，更為安全其他擴血管藥物：阿托品、654-2、硝酸甘油、心痛定、消心痛、氯丙嗪等343.腎上腺皮質(zhì)激素：非特異性“抗炎”作用（抗病理上充血、水腫、滲出等），使血管張力增加，降低毛細(xì)血管通透性，減少滲出，降低肝素水平，縮短凝血時間，對肺炎和肺結(jié)核等的咯血可應(yīng)用，效果好，注意強有效抗癆、抗炎對因治療354.一般止血藥：主要通過改善凝血機制，加強毛細(xì)血管及血小板功能而起作用?？ńj(luò)磺鈉：降低毛細(xì)血管的通透性酚磺乙胺（止血敏）：降低毛細(xì)血管通透性，增加血小板功能和血小板黏附性立止血：促進出血部位血小板聚集魚精蛋白注射液：為肝素的拮抗劑，使之迅速失效，加速凝血

36氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸：能抑制纖維蛋白溶解酶原的激活因子，阻止纖維蛋白溶酶的形成，抑制纖維蛋白溶解，達到止血目的，作用以氨甲環(huán)酸最強，氨甲苯酸次之，氨基己酸最弱，三種中只選用1種即可，不可重疊使用。維生素K1：促使肝臟合成凝血酶原，起到止血的作用。37其他可選用藥物：云南白藥，可縮短凝血時間，具有止血作用，可作為大咯血時的輔助用藥。

小量咯血時僅可應(yīng)用云南白藥、立止血等，中到大量可再加用垂體及其他！38支氣管動脈栓塞術(shù)咯血多來自支氣管動脈或其分支破裂出血，對于反復(fù)咯血，不易手術(shù)，保守治療無效者十分具有意義方法：經(jīng)股動脈插管，先行支氣管動脈造影，確定出血部位，確認(rèn)動脈導(dǎo)管已進入需栓塞動脈口，用明膠海棉、氧化纖維素等作栓塞；可收到立竿見影的效果，2-3天后出血可停止39支氣管動脈栓塞術(shù)文獻統(tǒng)計顯示支氣管動脈栓塞術(shù)是大咯血的首選治療手段,成功率高達90%常規(guī)治療無法控制的大咯血心肺功能不全不宜開胸手術(shù)者替代手術(shù)治療的好方法選擇性支氣管動脈造影確定出血部位明膠海綿、氧化纖維素、聚氨基甲酸乙酯、無水酒精脊髓動脈與出血的支氣管動脈共干，是栓塞禁忌癥?？稍斐杉顾钃p傷、截癱(1%)40支氣管動脈栓塞術(shù)栓塞治療大咯血具有良好的療效,但有復(fù)發(fā)的可能,近期和中期復(fù)發(fā)率達9%~21%栓塞治療后出現(xiàn)咯血復(fù)發(fā)的原因:1.支氣管動脈栓塞只能控制支氣管動脈的大咯血，不能控制來源于肺動脈的大血管；2.支氣管動脈再通而致咯血；3.栓塞后經(jīng)過一段時間,明膠海綿逐漸被吸收而引起再次咯血41外科手術(shù)反復(fù)大量咯血內(nèi)科治療無效者適應(yīng)癥：出血部位明確禁忌癥：出血原因不是原發(fā)性肺部疾病兩肺廣泛彌漫性疾病，出血部位不明確合并嚴(yán)重心、腦、腎及其他全身慢性疾病，無法耐受手術(shù)者晚期肺癌無法手術(shù)切除或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者方法：肺葉切除術(shù)或葉、段支氣管結(jié)扎術(shù)或葉、段肺動脈結(jié)扎術(shù)42支氣管鏡在大咯血治療中的應(yīng)用對采用藥物治療效果不佳的頑固性大咯血患者，應(yīng)及時進行纖維支氣管鏡檢查。其目的：一是明確出血部位；二是清除氣道內(nèi)的陳血；三是配合血管收縮劑、凝血酶、氣囊填塞等方法進行有效地止血。出血較多時，一般先采用硬質(zhì)支氣管鏡清除積血，然后通過硬質(zhì)支氣管鏡應(yīng)用纖維支氣管鏡，找到出血部位進行止血。目前借助支氣管鏡采用的常用止血措施有：43支氣管鏡在大咯血治療中的應(yīng)用①支氣管灌洗：采用4℃冰生理鹽水50ml，通過纖維支氣管鏡注入出血的肺段，留置1min后吸出，連續(xù)數(shù)次。一般每個病人所需的灌洗液總量以500ml為宜。冰鹽水灌洗使得局部血管收縮，血流減慢，從而促進了凝血。44支氣管鏡在大咯血治療中的應(yīng)用

②局部用藥：通過纖維支氣管鏡將（1∶20000）腎上腺素溶液1～2ml，或（40U/ml）凝血酶溶液5～10ml滴注到出血部位，可起到收縮血管和促進凝血的作用，止血效果肯定。45支氣管鏡在大咯血治療中的應(yīng)用③氣囊填塞：經(jīng)纖維支氣管鏡將Fogarty氣囊導(dǎo)管送至出血部位的肺段或亞段支氣管后，通過導(dǎo)管向氣囊內(nèi)充氣或充水，致使出血部位的支氣管填塞，達到止血的目的。同時還可防止因出血過多導(dǎo)致的血液溢入健肺。一般氣囊留置24～48h以后，放松氣囊，觀察幾小時后未見進一步出血即可拔管。操作過程中，應(yīng)注意防止因氣囊充氣過度及留置時間過長，而引起的支氣管黏膜缺血性損傷和阻塞性肺炎的發(fā)生。46咯血的處理原則根據(jù)咯血輕重和咯血持續(xù)的時間，因人施治同步監(jiān)測心臟、動脈血氧、血壓建立通暢的靜脈通路氣道控制大部分死亡是由于血塊吸入氣道引起的窒息和缺氧所致47咯血的的處理原則必要的檢查：患側(cè)臥位：活動性大咯血患者應(yīng)保持側(cè)臥位，患側(cè)朝下，減少肺內(nèi)出血灶血液流入對側(cè)吸氧：使血氧飽和度在95％以上嚴(yán)密的監(jiān)護必要的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳48咯血的的處理原則糾正凝血功能障礙：新鮮血漿，血小板減少者應(yīng)予血小板氣道管理與通氣支持：對持續(xù)性咯血、呼吸功能不斷惡化患者應(yīng)行氣管插管，內(nèi)徑至少8mm，或使用雙腔導(dǎo)管，便于積血抽吸，避免氣道堵塞循環(huán)支持：低血壓、休克者補液，抗休克

49并發(fā)癥