HA380聯(lián)合CVVH治療大面積燒傷1例

第頁/共3頁HA380聯(lián)合CVVH治療大面積燒傷1例一、臨床資料主訴：被火燒傷數(shù)全身多處疼痛1小時余?，F(xiàn)病史：緣患者入院1小時余前維修空調(diào)時發(fā)生爆炸被火燒傷致全身多處疼痛，伴口渴，聲音嘶啞，呼吸稍費力，無咳嗽咳痰，無胸悶胸痛，無畏寒發(fā)熱，無惡心嘔吐。患者現(xiàn)場無沖洗，無特殊處理。患者家屬為求進一步診治呼120急救中心出車送至醫(yī)院。我院急診科予傷口沖洗、補液等處理后擬“全身多處燒傷”收入我科?；颊弑敬纹鸩∫詠恚褚话?，未進食水，未排大小便，體重?zé)o明顯增減。既往史：既往有“腎結(jié)石”病史10年；“高血壓病”病史6年余，自行服藥降壓（具體用藥不詳），平素收縮壓波動于150-180mmHg。否認心臟病及糖尿病病史，否認肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病病史，否認外傷、手術(shù)及輸血史，否認食物藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。入院查體：T36.5℃，P118次／分，R26次／分，鼻導(dǎo)管內(nèi)中流里吸氧，SPO295％，BP186/109mmHg：神清，對答切題，頭面腫脹，頭發(fā)、睫毛、眉毛、鼻毛見燒焦，鼻翼及口周皮膚潮紅，鼻粘膜可見大量分泌物，咽喉部明顯水腫，雙眼瞼水腫，結(jié)膜充血。雙肺呼吸音粗，未聞及面明顯干濕羅音：心率107次／分，律齊：腹平軟，腸鳴音弱，雙側(cè)病理征未引出。?？魄闆r：全身見燒傷創(chuàng)面，面積共約97％，全身大部分表皮已脫落：頭面頸部，雙手，雙臀，部分雙足創(chuàng)面基底微濕，紅白相間，痛覺遲純，水腫明顯：雙上肢、雙下肢，部分軀干創(chuàng)面干燥，基底蒼白，可見皮革樣改變，皮膚彈性差，無明顯觸痛，無膿性分泌物，未見明顯血管栓塞，四肢活動可，肢端血運稍差。輔助檢查：血氣分析（機械通氣）：PH7.32，PCO242mmHg，PO2132mmHg，HCO3-21.6mmol/L，BE2.5mmol/L，Lac2.5mmol/L。入院治療：入院診斷：1．全身大面積燒傷97%（深Ⅱ度27%，Ⅲ度70%）2．吸入性損傷（中度）3．高血壓病3級（高危組）2022-06-07（22：30）：急診科完善相關(guān)檢查后直接收住重癥醫(yī)學(xué)科。ICU治療：入ICU治療原則：告病危，氣管切開機械通氣，液體復(fù)蘇，抗休克，抗感染，臟器保護，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；請燒傷科會診予創(chuàng)面處理；完善相關(guān)檢查，密切觀察生命體征、尿量及病情變化。2022-06-21：開放氣道、留置深靜脈導(dǎo)管快速補液擴容、行有創(chuàng)動脈監(jiān)測及抗感染等治療。2022-06-22：考慮患者燒傷面積大，以Ⅲ度燒傷為主，皮膚屏障破壞嚴重，可導(dǎo)致嚴重感染發(fā)生，予改用“泰能”抗感染治療。繼續(xù)液體復(fù)蘇，補充膠體提高膠體滲透壓改善組織水腫，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，腸內(nèi)營養(yǎng)支持及紅外線保溫等治療。2022-06-23：患者全身浮腫明顯，予加強補充膠體及適度利尿減輕第三間隙水腫。結(jié)合燒傷科意見，完善術(shù)前準備，擬行“全身燒傷創(chuàng)面清創(chuàng)擴創(chuàng)削痂+生物皮覆蓋術(shù)”。2022-06-24：今行“全身多處創(chuàng)面清創(chuàng)、擴創(chuàng)+削痂+頭皮、腹部取皮+微粒皮制備+基底細胞懸液細胞移植+微粒皮植皮術(shù)+生物皮覆蓋術(shù)”。術(shù)后繼續(xù)抗感染、補液、提高膠體滲透壓、輸血等處理。2022-06-25：術(shù)后第一天，創(chuàng)面滲出明顯，予繼續(xù)補充膠體改善毛細血管滲漏?；颊哐鲃恿W(xué)穩(wěn)定，予腸內(nèi)營養(yǎng)支持處理?；颊呦乱徊綄⑦M入重吸收期，密切監(jiān)測感染指標、創(chuàng)面變化，繼續(xù)抗感染及清除炎癥介質(zhì)治療，必要時行血液凈化治療。2022-06-28：患者近日血鈉進行升高至172.3mmol/L，經(jīng)限鈉及鼻飼注射用水等處理效果不佳，同時考慮重吸收期大量炎癥介質(zhì)將對臟器功能造成打擊，今起行CVVH+HA380串聯(lián)治療；行血液灌流（HA380）治療（灌流方案：頭24小時內(nèi)給予1次灌流，48小時內(nèi)行第2次，72小時內(nèi)行第3次，每次灌流4小時）。同時繼續(xù)輸注血漿、人血白蛋白、腸內(nèi)營養(yǎng)支持、抗感染、創(chuàng)面換藥等治療?；颊咿D(zhuǎn)歸：2022-07-01：患者肢端浮腫較前改善，血鈉下降至158.4mmol/L，氧合指數(shù)均＞200mmHg，呼吸平順，予鍛煉自主呼吸，爭取停用呼吸機。2022-7-03：停用呼吸機。2022-7-05：轉(zhuǎn)燒傷科繼續(xù)?？浦委??；颊咴谥匕Y醫(yī)學(xué)科治療中相關(guān)指標變化圖：HP心率、體溫變化趨勢圖HP白細胞、PCT變化圖HPHPIL-6變化圖HPHP總膽紅素變化圖二、討論嚴重?zé)齻夯馃齻膿p傷機制相對復(fù)雜，包括氧化、還原、水解及脫水等反應(yīng)過程，在各種反應(yīng)過程中還會產(chǎn)生不同程度的熱量加重組織損傷。損傷不僅僅發(fā)生在接觸部位的表面，常常深部的損傷反倒重于淺部組織?；馃梢酝ㄟ^皮膚上的創(chuàng)面、呼吸道或胃腸道吸收入血引起全身中毒性反應(yīng)[1]。嚴重?zé)齻腥驹缙冢瑱C體天然免疫細胞殺傷功能持續(xù)低下，引起免疫系統(tǒng)持續(xù)代償性分泌大量細胞因子，以提高抗細菌感染能力；細胞因子分泌一旦失控，就會形成細胞因子風(fēng)暴。嚴重?zé)齻腥竞笃?，持續(xù)的急性髓系增生引起的骨髓動員能力耗竭、免疫應(yīng)答水平低下、促修復(fù)的抑炎因子分泌增加，將導(dǎo)致機體處于免疫抑制狀態(tài)。燒傷感染后，細胞因子風(fēng)暴是由過度的促炎刺激、炎癥調(diào)節(jié)不足或兩者共同引起[2]。血液灌流:采用高效吸附活性炭、樹脂等經(jīng)體外循環(huán)快速清除血液內(nèi)毒物，以達到凈化血液之效。血液灌流（HA380）可將體內(nèi)血液中的毒物及炎癥介質(zhì)等快速去除，但腸道、肌肉間隙、組織等處毒物及炎癥介質(zhì)會再次進入血液導(dǎo)致患者血液內(nèi)毒物及炎癥介質(zhì)濃度升高。聯(lián)合血液透析技術(shù)，模式CVVHDF，即經(jīng)血液流經(jīng)體外回路，并于濾過壓下濾除大量液體、溶質(zhì)等，并及時補充電解質(zhì)溶液，以起到血液凈化之效。血液灌流聯(lián)合血液透析可提高血液內(nèi)毒物及炎癥介質(zhì)去除，減少反跳發(fā)生。本病例患者在治療過程中，患者采用了燒傷專科治療，并結(jié)合了CVVHDF聯(lián)合HA380的血液凈化治療模式。在6次血液凈化治療中患者WBC、CRP、PCT均明顯下降，患者炎癥反應(yīng)狀態(tài)明顯得到改善；血氣指標LAC得到緩解，改善肝腎肝功能指標，保護了臟器功能，APACHEII評分和SOFA評分顯著降低，患者轉(zhuǎn)歸預(yù)后良好。超濾作用可將能通過濾過膜的中小分子物質(zhì)清除，中性大孔吸附樹脂的吸附作用則可清除中大分子物質(zhì)，兩者聯(lián)合應(yīng)用可達到更優(yōu)的清除效果，同時通過補充相應(yīng)的置換液，可以調(diào)節(jié)機體水、電解質(zhì)和酸堿平衡，維持內(nèi)環(huán)境相對穩(wěn)定。因此除積極藥物與手術(shù)治療之外，連續(xù)性血液凈化聯(lián)合血液灌流治療有望成為燒傷膿毒癥防治的有效輔助措施，其作用重在控制嚴重?zé)齻摱景Y病情的進一步發(fā)展，為原發(fā)病的治療贏得寶貴時間[3-4]。本病例聯(lián)合血液濾過和血液灌流兩種血液凈化技術(shù)在嚴重化學(xué)燒傷治療中應(yīng)用療效確切,有助于控制機體炎癥反應(yīng)，保護重要器官，提高搶救效果，值得推廣。參考文獻：[1]吳紅,謝衛(wèi)國,王德運,阮晶晶.化學(xué)燒傷合并重金屬中毒三例[J].中華燒傷雜志,2014,30(2):188-189.[2]唐遠洋,羅高興,賀偉峰.嚴重?zé)齻腥竞蠹毎蜃语L(fēng)暴發(fā)生發(fā)展機制淺析[J].四川大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版）,202