【典型病例】HA380聯(lián)合CVVH治療重癥胰腺炎復(fù)雜病例1例

【典型病例】HA380聯(lián)合CVVH治療重癥胰腺炎復(fù)雜病例1例臨床資料主訴：肝功能異常5月余、腹痛7小時(shí)現(xiàn)病史：無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，具體表現(xiàn)為上腹部疼痛，可向背部及肩膀放射，伴反酸、燒心等，無腹瀉、便秘，無胸悶、胸痛，無頭暈、頭痛，無發(fā)熱等，遂就診于輝縣市人民醫(yī)院急診科，腹部超聲結(jié)果回示：脂肪肝、肝左葉體積增大；腹主動脈及雙腎、雙輸尿管、膀胱未見明顯異常。為進(jìn)一步治療，遂到新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院就診，門診以“腹痛查因”收入ICU。發(fā)病以來，神志清楚，精神可，飲食可，睡眠可，大小便正常，體重減少約10kg。既往史：有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史30余年，平時(shí)長期口服潑尼松10mg治療，現(xiàn)雙手關(guān)節(jié)變形。有高血壓病病史3年余，血壓最高160/90mmHg，口服氨氯地平片25mgqd、纈沙坦80mgqd治療，血壓控制可。個(gè)人史：生長于原籍，本科文化，否認(rèn)外地長期居住史，無疫區(qū)、疫水接觸史，否認(rèn)工業(yè)毒物、粉塵及放射性物質(zhì)接觸史，無牧區(qū)、礦山、高氟區(qū)、低碘區(qū)居住史，平日生活規(guī)律,否認(rèn)吸毒史，無吸煙嗜好，無飲酒嗜好，否認(rèn)冶游史?；橛罚阂鸦?，孕3產(chǎn)1，流產(chǎn)2次，1女體健。家族史：父親已故，原因不詳。母親患有高血壓病。家族中無遺傳性疾病史及傳染性疾病史。入院查體：T：36.3℃

P：80次/分

R：20次/分

BP：134/83mmHg。中年女性患者，急性面容，表情疲憊，自主體位，神志清楚，查體合作，兩上肢可見大片瘀斑，皮膚粘膜未見黃染，無皮疹，未見皮下出血。顏面部右耳處可見約4cm手術(shù)切口。雙肺呼吸音清晰，雙側(cè)未聞及干、濕性啰音。心率節(jié)律規(guī)整。腹部有壓痛，以劍突下正中腹為著。右肋下及劍突下均可觸及肝臟。腹部移動性濁音陰性。腸鳴音5次/分。肢體活動自如，右手大拇指及小指關(guān)節(jié)有畸形，其余關(guān)節(jié)無異常。肌肉無萎縮，肌張力正常，四肢肌力5級。生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：2023-02-16全腹部增強(qiáng)（64排以上CT)1.胰腺尾部飽滿，急性胰腺炎待排；腹腔積液。2.重度脂肪肝。3.左腎囊腫。4.右側(cè)少量胸腔積液。5.胸腹壁皮下水腫？急診血?dú)夥治?酸堿度7.231，二氧化碳分壓33.1mmHg，葡萄糖16.5mmol/L，全血乳酸測定8.6mmol/L，血氧含量22.3mmol/L，紅細(xì)胞壓積50.5%，實(shí)際碳酸氫根13.9mmol/L，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根15.1mmol/L，實(shí)際堿剩余-12.5mmol/L，標(biāo)準(zhǔn)堿剩余-13.7mmol/L；急診血糖:葡萄糖14.29mmol/L，急診胰腺炎檢查:淀粉酶218U/L，脂肪酶568U/L，超敏C-反應(yīng)蛋白測定[定量]:超敏C反應(yīng)蛋白8.54mg/L，血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.28×109/L，中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)79.6%，淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)17.2%，中性粒細(xì)胞絕對數(shù)10.57×109/L。診治簡介入院治療：入院診斷：1.腹痛查因：1）急性胰腺炎？2）急性膽囊炎？3）消化道穿孔？2.IgG4相關(guān)性疾病可能性大3.自身免疫性肝炎？原發(fā)性膽汁性膽管炎？4.腮腺炎5.胰腺炎6.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎7.高血壓2級中危。2023年02月15日11:47入住感染疾病科，給予完善相關(guān)檢查，禁食水、補(bǔ)液、抗感染、抑酸護(hù)胃、抑制消化液分泌、解痙止痛等對癥治療。

病情變化：2023年02月15日19:30患者再次出現(xiàn)腹痛，予以吸氧、止痛、鎮(zhèn)靜治療后患者疼痛緩解不明顯，于00:15患者出現(xiàn)血壓下降、心率快、休克，查看患者，腹膨隆，腹肌軟，中上腹壓痛，不伴有反跳痛，行腹部穿刺抽出膿性積液，床旁彩超提示腹腔大量積液，考慮急性重癥壞死性胰腺炎，請外科及重癥醫(yī)學(xué)科會診，外科建議行手術(shù)治療，轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科。

ICU治療：患者神志清，精神差，腹痛明顯，呈加重趨勢，位于全腹部，拒按，經(jīng)予以鎮(zhèn)靜止痛治療后疼痛癥狀仍不緩解，并且呈加重趨勢，且患者出現(xiàn)心率加快，波動在140-170次/分，血壓下降，波動在75-85/40-45mmHg，于2023年02月16日03:25轉(zhuǎn)入ICU，給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、禁食水、止痛、白蛋白及液體擴(kuò)容等治療，完善BNP、急診血?dú)夥治龅葯z驗(yàn)，并進(jìn)行急診外科手術(shù)，治療上暫給予升壓、抗感染、減少胰液分泌、抑制胰蛋白酶活性、改善循環(huán)等對癥支持治療。

術(shù)后生命體征：血壓148/73mmHg（去甲腎上腺素持續(xù)泵入狀態(tài)下），心率144次/分，呼吸18次/分，脈搏144次/分。

輔助檢查：血脂:總膽固醇7.11mmol/l，甘油三酯18.99mmol/L；腹水生化:總蛋白45.7g/L，腺苷脫氨酶55.00U/L，電解質(zhì):鈉135mmol/L，鈣1.71mmol/L，淀粉酶:淀粉酶2670U/L，腎功能:肌酐140.4umol/L，尿酸643umol/L；血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.43×109/L；血?dú)夥治?酸堿度7.231，二氧化碳分壓33.1mmHg，葡萄糖16.5mmol/L，全血乳酸測定8.6mmol/L，血氧含量22.3mmol/L。PCT29ng/ml。2023年02月16日12:00給予股靜脈穿刺置管，行血液灌流（HA380）+CVVHDF。12:30-16:30（第一支），復(fù)查甘油三酯下降明顯；炎癥指標(biāo)下降明顯，乳酸水平下降。查房：生命體征較前穩(wěn)定，血壓120/90mmHg（去甲腎上腺素持續(xù)泵入狀態(tài)下），心率96次/分，呼吸18次/分，脈搏96次/分?；颊咦杂X腹脹、腹痛明顯減輕，升壓藥劑量較前減少。輔助檢查：血脂:總膽固醇3.62mmol/l，甘油三酯4.28mmol/L；乳酸2.6mmol/L，胰腺炎檢查:淀粉酶402U/L；血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.30×109/L，中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)89.3%；腎功能:肌酐112.8umol/L，尿酸610umol/L，血清白介素-6測定87.27pg/ml，PCT23ng/ml。

2023年02月17日行血液灌流（HA380）+CVVHDF。07:00-15:00（第二支），患者精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，腹脹減輕，未訴腹痛。血壓122/80mmHg（去甲腎上腺素小量維持下），心率84次/分，呼吸18次/分，脈搏84次/分。升壓藥可間斷停用。輔助檢查：胰腺炎檢查:淀粉酶199U/L；血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.72×109/L，中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)81%；腎功能:肌酐68.5umol/L，尿酸610umol/L；血清白介素-6測定29.8pg/ml。

2023年02月18日行血液灌流（HA380）+CVVHDF。10:20-18:20（第三支），患者正在進(jìn)行CRRT治療中。

患者在重癥醫(yī)學(xué)科治療中相關(guān)指標(biāo)變化圖甘油三酯變化趨勢全血乳酸變化趨勢血清IL-6變化趨勢白細(xì)胞計(jì)數(shù)變化趨勢淀粉酶變化趨勢\

|

/討論急性胰腺炎（acutepancreatitis，AP）是臨床常見消化系統(tǒng)急癥之一，可累及全身器官、系統(tǒng)并進(jìn)展為病情兇險(xiǎn)、病死率高的重癥急性胰腺炎（severeacutepancreatitis，SAP）。近年國內(nèi)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，高脂血癥已超過酒精成為AP的第二大病因[1-3]，而因高脂血癥所致AP與血清甘油三酯（triglyceride，TG）水平顯著升高密切相關(guān)[4,5]，因此其又被稱為高甘油三酯血癥性急性胰腺炎（hypertriglyceridemicacutepancreatitis，HTG-AP）。HTG-AP病因治療的關(guān)鍵是什么？根據(jù)2021年《高甘油三酯血癥性急性胰腺炎診治急診專家共識》的推薦意見：將血清TG水平快速降低至500mg/dl（5.65mmol/L）以下是治療HTG-AP的關(guān)鍵。HTG-AP患者經(jīng)確診并完成嚴(yán)重程度評估后，在給予積極液體復(fù)蘇的同時(shí)應(yīng)盡早針對病因進(jìn)行治療。HTG-AP與HTG互為因果，HTG既是HTG-AP的病因，又是導(dǎo)致HTG-AP患者病情不斷惡化的誘因。CHRISTIAN等[6]研究發(fā)現(xiàn)，血清TG水平>500mg/dl（5.65mmol/L）的HTG-AP患者胰腺炎復(fù)發(fā)率約是血清TG水平<500mg/dl（5.65mmol/L）者的2倍，因此，迅速降低血清TG水平從而中斷TG和炎性反應(yīng)之間的惡性循環(huán)是救治HTG-AP患者的核心環(huán)節(jié)。目前，降低血清TG水平的治療措施分為無創(chuàng)和有創(chuàng)兩大類，其中無創(chuàng)治療措施包括使用常規(guī)降脂藥物、肝素與低分子肝素、胰島素等，有創(chuàng)治療措施即血液凈化。HA380血液灌流器是專為重癥患者所設(shè)計(jì)的一款樹脂血流灌流器，HA380利用其內(nèi)部強(qiáng)大的吸附能力幫助患者清除血液內(nèi)炎性反應(yīng)物質(zhì)，對于高脂血癥誘發(fā)的重癥急性胰腺炎患者，HA380在降低甘油三酯、炎癥介質(zhì)水平方面具有良好的療效。本病例中，聯(lián)合CVVH治療后，患者血脂、IL-6、乳酸水平等明顯下降，病情快速恢復(fù)、穩(wěn)定?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】［1］CARRRA，REJOWSKIBJ，COTEGA，etal.Systematicreviewofhypertriglyceridemia-inducedacutepancreatitis：amorevirulentetiology?［J］.Pancreatology，2016，16（4）：469-476.［2］張娜，張海燕，郭曉紅，等.中國近十年急性胰腺炎病因變化特點(diǎn)的Meta分析［J］.中華消化病與影像雜志（電子版），2016，6（2）：71-75.［3］唐永鳳，唐國都，梁志海，等.重癥高甘油三酯性急性胰腺炎的臨床特征分析［J］.臨床肝膽病雜志，2019，35（4）：830-834.［4］中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組，《中華胰腺病雜志》編輯委員會，《中華消化雜志》編輯委員會.中國急性胰腺炎診治指南（2019，沈陽）［J］.中華胰腺病雜志，2019，19（5）：321-331.［5］NOELRA，BRAUNDK，PATTERSONRE，etal.Increasedriskofacutepancreatitisandbiliarydiseaseobservedinpatientswithtype2diabetes：aretrospectivecohortstudy［J］.DiabetesCare，2009，32（5）：834-838.[6]CHR