頭暈診斷流程建議

關(guān)于頭暈診斷流程建議流行病學(xué)歐洲研究報(bào)道約30%的普通人群中有過(guò)中重度的頭暈，其中25%為眩暈人群中眩暈或眩暈的患病率為5-10%；年患病率為5.2%，年發(fā)病率為1.5%我國(guó)的研究報(bào)道10歲以上人群的眩暈總體患病率為4.1%65歲以上人群就醫(yī)的首位原因，18%因頭暈而活動(dòng)減少NeuhauserHK,vonBrevernM,RadtkeA,etal.Epidemiologyofvestibularvertigo:aneurotologicsurveyofthegeneralpopulation.Neurology,2005,65:898-904.徐霞，行寬，邢光前等.江蘇省≥10歲人群的眩暈流行病學(xué)調(diào)查研究.中華耳科學(xué)雜志，2006，4：250-253.第2頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天頭暈的概念眩暈(vertigo)特異性癥狀，感覺(jué)環(huán)境在旋轉(zhuǎn)，各方向皆有，頭活動(dòng)后加重失衡不穩(wěn)或不安全感，無(wú)旋轉(zhuǎn)，站立和行走困難頭重腳輕頭或環(huán)境有“游泳”、漂浮、暈或搖擺感4.暈厥前（presuncope)

一過(guò)性、馬上要失去知覺(jué)、暈倒的感覺(jué)

DrachmanDA，HartCW.Anapproachtothedizzypatient.Neurology,1972,22:323–334第3頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天頭暈的診斷病史最重要historyisking結(jié)構(gòu)性問(wèn)詢適當(dāng)引導(dǎo)區(qū)分90%的眩暈與非眩暈的頭暈，70-80%的頭暈病因幾乎所有眩暈都不是很緊急的情況，應(yīng)花時(shí)間充分問(wèn)詢眩暈病史要點(diǎn)癥狀特點(diǎn)耳科癥狀神經(jīng)系統(tǒng)癥狀非眩暈的頭暈病史要點(diǎn)個(gè)人史、系統(tǒng)疾病、精神狀況第4頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷：病史要點(diǎn)患者頭暈/眩暈到底是什么感覺(jué)或異常，真是眩暈嗎發(fā)病形式病程伴隨癥狀與體征（耳鳴、聽(tīng)力下降、頭痛、復(fù)視、麻木、吞咽困難等）促發(fā)、加重、緩解因素如果為發(fā)作性：事件順序、發(fā)病時(shí)活動(dòng)情況、先兆、嚴(yán)重程度等個(gè)人史（疾病、藥物、外傷）第5頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天頭暈/眩暈診斷：體檢和輔助檢查檢查要點(diǎn)注意生命體征、腦神經(jīng)、聽(tīng)力、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)眩暈者常規(guī)查Dix-Hallpike前庭功能神經(jīng)影像必須有針對(duì)性。無(wú)選擇性的診斷陽(yáng)性率低（1%），不推薦作為常規(guī)；要了解檢查的局限性（CT對(duì)后顱窩）和非特異性（腔隙梗死、頸椎骨質(zhì)增生）大量錯(cuò)誤診斷的源頭！LabuguenRH.Initialevaluationofvertigo.AmFamPhysician,2006,73:244-251.3.ColledgeN,LewisS,MeadG,etal.Magneticresonancebrainimaginginpeoplewithdizziness:acomparisonwithnon-dizzypeople.JNeurolNeurosurgPsychiatry,2002,72:587-589.HoffmanRM,EinstadterD,KroenkeK.Evaluatingdizziness.AmJMed,1999,107:468-478第6頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天第7頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷與鑒別診斷要點(diǎn)全面地分析臨床表現(xiàn)、再結(jié)合患者的各種特點(diǎn)進(jìn)行綜合評(píng)估，絕不能僅僅依賴于臨床主訴或癥狀完全依賴對(duì)癥狀的區(qū)分可能并不能引導(dǎo)正確的診斷重視對(duì)癥狀持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素及伴隨其他癥狀的分析應(yīng)本著科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，予以癥狀性而非病因性診斷，尤其應(yīng)注意將患者及時(shí)轉(zhuǎn)診到神經(jīng)科、耳科等有關(guān)專(zhuān)科予以明確診斷和隨訪，不能隨意地予以病因性診斷，導(dǎo)致患者軀體和心理疾病負(fù)擔(dān)增加和醫(yī)療資源浪費(fèi)第8頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天頭暈的主要病因了解頭暈的常見(jiàn)病因，才能掌握這些疾病的主要臨床特征、才能在日常醫(yī)療工作中保持正確的診斷思路、才不會(huì)因不能區(qū)分常見(jiàn)病與罕見(jiàn)病而導(dǎo)致診斷延誤或過(guò)度的診斷性檢查眩暈約占所有頭暈的半數(shù)，其中前庭周?chē)哉呙黠@多于前庭中樞性者，是后者的4～5倍。在前庭周?chē)圆∫蛑?，BPPV（約占1/2）、前庭神經(jīng)元炎（占約1/4）和梅尼埃病是最主要病因，可能占了前庭周?chē)匝灥慕^大部分。LawsonJ,FitzgeraldJ,BirchallJ,etal.Diagnosisofgeriatricpatientswithseveredizziness.JAmGeriatrSoc.1999,47:12-17.LabuguenRH.Initialevaluationofvertigo.AmFamPhysician,2006,73:244-251HalmagyiGM,CremerPD.Assessmentandtreatmentofdizziness.JNeurolNeurosurgPsychiatry，2000，68;129–134第9頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天頭暈的主要病因

前庭中樞性眩暈的病因則多樣但均少見(jiàn)，包括血管性、外傷、腫瘤、脫髓鞘、神經(jīng)退行性疾病等。要注意除偏頭痛外，前庭中樞性眩暈幾乎都伴隨有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，很少僅以眩暈或頭暈為唯一表現(xiàn)SloanePD,CoeytauxRR,BeckRS,etal.Dizziness:stateofthescience.AnnInternMed,2001,134:823-832.施國(guó)文，熊昕麗，林巖，等.后循環(huán)梗死的臨床表現(xiàn)分析.中華內(nèi)科雜志，2008，47：393-396.BathAP，WalshRM，RanalliP,etl.Experiencefromamultidisciplinary"dizzy"clinic.AmJOtol，2000，21：92-97.

KroenkeK,HoffmanRM,EinstadterD.Howcommonarevariouscausesofdizziness?Acriticalreview.SouthMedJ,2000,93：160第10頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天不同臨床單位就診患者病因分析

ANNINTERNMED1992;117:898全科專(zhuān)病門(mén)診專(zhuān)病門(mén)診急診N=1001022222125年齡，歲46--4847眩暈54464550BPPV161217-VN44101其他10967中樞性10474偏頭痛1------非特異1010----精神性1692111暈厥前64--14失衡216--1多病因1312----不明原因891910第11頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天1989年125例急診頭暈患者的病因診斷分析第12頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天神經(jīng)科頭暈門(mén)診200例患者的病因分析NEUROLOGY2001;56:436第13頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天5353例神經(jīng)科頭暈門(mén)診患者的病因分析

Brandt2005第14頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天加拿大多侖多大學(xué)神經(jīng)-耳科聯(lián)合頭暈門(mén)診經(jīng)驗(yàn)812例中,女性63.2%,平均年齡49.6歲;男性36.8%,平均年齡51.9歲病因:周?chē)?4.7%,中樞性8.2%,精神9.0%,不明原因13.3%,混合性4.9%第15頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天812例患者的病因分析前庭周?chē)巴ブ袠械?6頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)科頭暈門(mén)診：1477例連續(xù)患者的病因分析%BPPV精神系統(tǒng)疾病VBIMD不明原因VN第17頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天上海交通大學(xué)仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)科頭暈專(zhuān)門(mén)門(mén)診3270例患者病因分析第18頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天前庭周?chē)郧巴ブ袠行跃裣到y(tǒng)其他BPPVVNMD其他總計(jì)PCI其他總計(jì)所占%83.874.755.565.8234.181.8518.4810.135.814.25.7女男比2.051.42.262.252.031.101.541.172.251.291.61年齡歲56.45149.752.955.667.053.164.554.460.051.7上海交通大學(xué)仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)科頭暈專(zhuān)門(mén)門(mén)診3270例患者病因分析第19頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天第20頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天第21頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天HowCommonAreVariousCausesofDizziness?ACriticalReviewBackground

雖然頭暈是全科和專(zhuān)科中常見(jiàn)的癥狀,但不同病因所導(dǎo)致頭暈的頻率卻無(wú)很好的研究.Methods

在MEDLINE檢索到12篇有關(guān)連續(xù)頭暈患者病因分析的文章。研究人群來(lái)自全科門(mén)診(n=2),急診(n=4)和專(zhuān)科門(mén)診(n=6).用9個(gè)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估研究的質(zhì)量.Results

周?chē)哉?4%，中樞性11%、精神性16%、其他26%，不明13%.嚴(yán)重病因相對(duì)少見(jiàn)，如腦卒中6%，心律失常1.5%，腦腫瘤不到1%.Conclusions70%以上頭暈患者的病因是周?chē)曰蚓裥浴ｈb于嚴(yán)重病因者少見(jiàn)，故僅需對(duì)少數(shù)患者進(jìn)行有關(guān)診斷性檢查.

SouthMedJ2000，93(2)第22頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天病因 范圍% 平均%前庭周?chē)?/p>

BPPV 4-44 16

前庭神經(jīng)元炎 3-23 9

美尼埃病 0-10 4

其他 0-30 12前庭中樞性

卒中 0-20 6

腫瘤 0-6 ＜1

其他 0-12 3精神

精神障礙 2-26 16

過(guò)度換氣 0-24 4非前庭非精神性

暈厥前 0-16 6

失衡 0-15 4

其他 0-53 16

不明 0-37 14第23頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天頭暈病因概念與診斷的演變?cè)黾?/p>

BPPV：第一位

偏頭痛:兒童，老人等位癥，常見(jiàn)減少

VBI：PCI，無(wú)法診斷非正常非缺血狀態(tài)，極少單獨(dú)表現(xiàn)

頸性眩暈：外傷，疼痛，深感覺(jué)異常，缺乏共識(shí)第24頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天偏頭痛與眩暈200例連續(xù)的頭暈患者中,38%被診斷有偏頭痛,而在200例骨科患者中只為24%72例單純眩暈者中,61%被診斷為偏頭痛;骨科對(duì)照患者中只為10%偏頭痛患者中,28-30%有頭暈,25-26%有眩暈45%兒童患者有暈動(dòng)癥,對(duì)照人群只為5%頭暈和眩暈與偏頭痛特異相關(guān),遠(yuǎn)高于緊張型頭痛NeuhauserH,LeopoldM,vonBrevernM,etal.Neurology2001;56:436–41.第25頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天

血流速度快=VBI？TCD頭暈/眩暈X片/CT/MRI缺乏證據(jù)的理論假設(shè)骨質(zhì)增生=頸椎??？第26頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天頸椎檢查對(duì)診斷椎基底動(dòng)脈供血不足有價(jià)值嗎?KRAdams,MWYung,MLyeandGHWhitehouse

比較32例臨床診斷的繼發(fā)于頸椎骨質(zhì)增生的VBI與32例同年齡同性別對(duì)照的頸椎放射學(xué)表現(xiàn).平均年齡77.6歲.未見(jiàn)兩組有放射學(xué)表現(xiàn)的差異,包括椎間盤(pán)間隙狹窄和骨刺的程度.因此,沒(méi)有理由將頸椎檢查作為診斷VBI的常規(guī).

Age&Ageing,1986;15,57-59頸椎病不是VBI的主要病因第27頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天對(duì)1108例有各種心腦血管危險(xiǎn)因素的患者進(jìn)行轉(zhuǎn)頸后多普勒超聲檢查,發(fā)現(xiàn):只有5%有ECVA受壓；其中136例有不明原因的后循環(huán)癥狀，也只有12例(9.6%)有ECVA受壓；28例出現(xiàn)轉(zhuǎn)頭時(shí)癥狀(眩暈9,頭暈11,暈厥樣4,視物不清4),ECVA受壓表現(xiàn)有5例(無(wú)1例為頭暈/眩暈)；在近972例沒(méi)有癥狀與108例沒(méi)有轉(zhuǎn)頭時(shí)出現(xiàn)癥狀的后循環(huán)癥狀者間,ECVA受壓比率無(wú)差異(4.3%對(duì)7.4%)頸椎病不是VBI的主要病因Mechanicalcompressionoftheextracranialvertebralarteryduringneckrotation.Neurology2003；61：845-847第28頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天目前所有的關(guān)于頸性眩暈的臨床研究存在以下三個(gè)缺陷：（1）無(wú)法證實(shí)診斷（2）缺乏特異性實(shí)驗(yàn)檢查方法（3）無(wú)法解釋有些患者有明顯頸痛卻無(wú)眩暈，而有些主訴嚴(yán)重眩暈卻僅有中度疼痛。目前對(duì)之研究有一定理論意義卻無(wú)實(shí)際臨床相關(guān)性。第29頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天半規(guī)管/耳石前庭核深感覺(jué)視覺(jué)動(dòng)眼神經(jīng)核小腦前庭眼反射眼震脊髓姿勢(shì)穩(wěn)定失衡、前庭性共濟(jì)失調(diào)前庭丘腦/皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)感知空間定向眩暈眩暈的癥狀：姿勢(shì)（共濟(jì)失調(diào)）、感知（眩暈）、眼球運(yùn)動(dòng)（眼震）和自主神經(jīng)（惡心）延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)自主神經(jīng)癥狀第30頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天眩暈時(shí)程時(shí)間周?chē)灾袠行悦隑PPVVB-TIA,癲癇先兆分迷路瘺VB-TIA,偏頭痛先兆（半）小時(shí)Meniére病偏頭痛天前庭神經(jīng)元炎迷路炎卒中周，月聽(tīng)神經(jīng)瘤，藥物MS,小腦

變性第31頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天區(qū)別中樞性或周?chē)裕篠PINNED

Sudden(起病)是慢，逐漸Positional是無(wú)Intensity嚴(yán)重不定Nausea/Diaphoresis頻繁少見(jiàn)Nystagmus旋轉(zhuǎn)/水平垂直Ear(hearingloss)可有無(wú)Duration發(fā)作性持續(xù)性CNSsigns無(wú)多有周?chē)灾袠行訡arvalhoetal.CTU,Oct,2004第32頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天重要經(jīng)驗(yàn)癥狀重于體征，多為周?chē)泽w征重于癥狀，多為中樞性前5分鐘做不出診斷，可能就很難做出診斷奇怪的癥狀需要有客觀體征，否則多數(shù)由非器質(zhì)性因素所導(dǎo)致總體上，頭暈的主要病因是前庭周?chē)?、精神性和系統(tǒng)疾病第33頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天頭暈評(píng)估路徑完成病史采集和體檢（I）眩暈其他頭暈伴神經(jīng)癥狀和體征耳科檢查N頭外傷Y盯聆/鼓膜正常聽(tīng)覺(jué)癥狀美尼爾病迷路炎YHallpike（II）NBPPVEpley復(fù)位（II）+前庭神經(jīng)炎--發(fā)熱NCT/MRI（III）CT/LP（I）YN基底動(dòng)脈偏頭痛腫瘤卒中--+CT（I）骨折出血顱高壓迷路震蕩+--第34頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天頭暈評(píng)估路徑完成病史采集和體檢（I）眩暈其他頭暈異常生命體征脫水低血容量心律失常感染高血壓Y胸痛，胸悶，起博器，高血壓等EKG（III）N站立頭暈YN體位性低血壓氧飽和度妊娠試驗(yàn)Y用藥N藥物血濃度Y神經(jīng)功能缺陷CT/MRI（III）Y精神疾患甲狀腺NN第35頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天BPPV的治療AAN2008年指南第36頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天Thefirstlineoftreatmentistosuppressvertigoandnausea.Forthepatientinthevignette,Iwouldbeginwith25mgofpromethazineintramuscularly,whichisusuallyeffectiveforsuppressingvertigoandvomiting.Ifthevomitingpe