住院非危重患者的血糖管理

關于住院非危重患者的血糖管理主要內(nèi)容第2頁,共49頁，2024年2月25日，星期天院內(nèi)高血糖：任何時間血糖>7.8mmol/L應激性高血糖：血糖升高但既往無糖尿病病史，且HBA1c<6.5%HBA1c>6.5%提示既往可能存在糖尿病低血糖：血糖<3.9mmol/L嚴重低血糖：血糖<2.2mmol/L基本概念第3頁,共49頁，2024年2月25日，星期天全國14省市糖尿病流行病學調(diào)查(n=46,239)YangW,etal.NEnglJMed.2010;362(12):1090-101.糖尿病患病率9.7%20歲以上成人的糖尿病人數(shù)為9240，而糖尿病前期人數(shù)高達1.482億，患病率達15.5%我國每10名成人即有1例糖尿病患者第4頁,共49頁，2024年2月25日，星期天2007年，我國糖尿病患者達4000萬1，每年新增120萬患者2，所有糖尿病患者中76%未獲得診斷，被診斷出的患者中一半未接受治療3，接受治療的患者僅有一半治療達標4，占全部糖尿病患者的6%。所有糖尿病患者獲得診斷的患者接受治療的患者治療達標的患者6%糖尿病患者治療達標1DiabetesAtlasThirdEdition,IDF,20072People’sDailyOnline./200011/14/eng20001114_55162.html3GuD,etal.Diabetologia,2003,46:1190.4PanC,etal.Diabetologia,2007,50(suppl1):s422.中國糖尿病流行情況第5頁,共49頁，2024年2月25日，星期天一位患有哮喘和多肺葉肺炎的53歲婦女因呼吸衰竭住院她在住院后接受了氣管插管及抗生素、沙丁胺醇和甲潑尼松治療入院時的隨機血糖檢測結(jié)果為10.2mmol/L。入住監(jiān)護病房3小時后為14.7mmol/L。她沒有糖尿病病史。對她的高血糖是否應進行治療？如果需要治療，應如何治療舉例－1第6頁,共49頁，2024年2月25日，星期天一位21歲的青年，因為發(fā)燒、咳嗽在社區(qū)醫(yī)療服務中心治療一周，無好轉(zhuǎn)上午7點半，轉(zhuǎn)院到某醫(yī)院急診科，急診給予輸液、抗感染等處理10點半檢驗科報告血糖22mmol/L急診醫(yī)生隨即停用葡萄糖液體，改用鹽水12點半許，病人呼吸心跳停止，搶救4小時無效死亡此患者診斷是什么？死因呢？舉例－2第7頁,共49頁，2024年2月25日，星期天74歲男性，因為膽囊結(jié)石和疝氣住入外科，同時行兩個手術(shù)手術(shù)后病人臥床，兩天后病人站立時突然倒地，呼吸停止肺部CT和心電圖證實為肺梗死復習病歷，該患者手術(shù)前血糖大于8mmol/L舉例－3第8頁,共49頁，2024年2月25日，星期天男性，57歲因為急性心肌梗死在急診科搶救后送到了心導管室心電圖是完全房室傳導阻滯。冠脈造影發(fā)現(xiàn)患者左側(cè)冠脈主干開口處完全閉塞，右側(cè)冠脈多處狹窄此前半年的體檢：肥胖、高血壓空腹血糖升高（6.14mmol/L）甘油三酯略高（2.4mmol/L）尿酸稍高（445umol/L），吸煙舉例－4第9頁,共49頁，2024年2月25日，星期天院內(nèi)高血糖患者比例院內(nèi)高血糖定義任一血糖＞7.8mmol/L已知糖尿病患者未被診斷的糖尿病患者發(fā)生“應激性高血糖”治療引起的高血糖UmpierrezGE進行的一項對1886名住院患者的回顧性觀察研究新發(fā)現(xiàn)的高血糖12%正常血糖62%已知糖尿病26%

UmpierrezGEetalJClinendocrinolMetab2002：87；978-982第10頁,共49頁，2024年2月25日，星期天高血糖治療的重要性非常重要一般重要完全不重要不知道危重病人94%6%……非危重病人58%42%……圍手術(shù)期79%21%……目標血糖4.4-5.675.6-1010-13.9不知道危重病人73%25%…2%非危重病人40%56%2%2%圍手術(shù)期48%40%2%10%非危重癥患者血糖控制未得到足夠的重視--對70名臨床醫(yī)生的問卷調(diào)查第11頁,共49頁，2024年2月25日，星期天不知道哪種胰島素類型或劑型效果最好（63%）患者在院內(nèi)進行檢查的時間無法預知（44%）害怕造成低血糖（42%）不知道如何調(diào)整胰島素（40%）患者院內(nèi)飲食和進餐時間的改變無法預知（40%）不知道治療高血糖的最佳方案（37%）在查房中未足夠強調(diào)血糖管理（33%）調(diào)查對象：內(nèi)科44%，普外科25%，家庭醫(yī)學科17%，其他（泌尿科，神經(jīng)科）14%第12頁,共49頁，2024年2月25日，星期天合并高血糖時患者住院時間顯著延長UmpierrezGE進行的一項對1886名住院患者的回顧性觀察研究住院時間（天）P＜0.001P＜0.001第13頁,共49頁，2024年2月25日，星期天1886例危重患者，高血糖是患者（無論有無糖尿病病史）預后較差及高死亡率的重要指標JournalofClinicalEndocrinologyandMetabolism200287:3(978-982)16%3%1.7%高血糖與住院患者死亡率新發(fā)現(xiàn)高血糖有糖尿病史正常血糖010%20%死亡率第14頁,共49頁，2024年2月25日，星期天高血糖與呼吸道感染及不良轉(zhuǎn)歸相關血糖﹤6.06.0-6.97.0-8.9﹥9.0P值不良轉(zhuǎn)歸（%）28(41%)37(54%)45(60%)51(72%00.0001死亡（%)8(12%)11(16%)16(21%)22(13%)0.003中位住院天數(shù)（d)7(4-14)9(5-16)10(6-22)12(5-21)0.087病原體（%）14(56%)17(61%)19(66%)22(73%)0.154多種病原體（%）3(12%)5(18%)8(28%)10(33%)0.031金黃色葡萄球菌（%）1(4%)3(11%)8(28%)8(27%)0.011一項對284名慢性阻塞性肺病急性加重患者的回顧性研究第15頁,共49頁，2024年2月25日，星期天糖尿病患者非心臟手術(shù)術(shù)后死亡率和感染發(fā)生率高百分比一項對3112名手術(shù)患者的回顧性研究與非糖尿病相比P<0.017與非糖尿病相比P<0.001第16頁,共49頁，2024年2月25日，星期天嚴格控制住院患者血糖的益處嚴格控制住院患者的血糖可以：降低死亡率降低并發(fā)癥和感染率縮短患者住院時間降低患者的醫(yī)療費用第17頁,共49頁，2024年2月25日，星期天主要內(nèi)容第18頁,共49頁，2024年2月25日，星期天高血糖與糖尿病的診斷所有患者詢問糖尿病史，靜脈血糖監(jiān)測糖尿病史(+)糖尿病史(-)血糖〉7.8mmol/L糖尿病史(-)

血糖≤7.8mmol/L入院2-3個月未檢測HbAlc24-48h毛細血管血糖監(jiān)測起始與血糖升高的相關治療HbAlc監(jiān)測血糖＞7.8mmol/L干預治療,給予持續(xù)血糖監(jiān)測包括糖皮質(zhì)激素,奧曲肽,EN,PN第19頁,共49頁，2024年2月25日，星期天①急癥患者實行床旁毛細血管血糖監(jiān)測。②進食正常的患者實施餐前和睡前血糖監(jiān)測；③未進食或持續(xù)腸道營養(yǎng)的患者，最好每4～6個小時監(jiān)測一次血糖。④靜脈胰島素治療：每1-2小時監(jiān)測血糖高血糖監(jiān)測

第20頁,共49頁，2024年2月25日，星期天主要內(nèi)容第21頁,共49頁，2024年2月25日，星期天住院患者血糖控制

－療效和安全性的平衡高血糖安全性（低血糖）住院患者血糖控制第22頁,共49頁，2024年2月25日，星期天非危重癥患者的血糖控制目標非危重癥患者的血糖控制目標:餐前血糖＜7.8mmol/L(140mg/dl)隨機血糖＜10.0mmol/L(180mg/dl)在不發(fā)生低血糖的前提下,可采用更嚴格的目標值對于發(fā)生預期壽命有限或發(fā)生低血糖風險高的患者,較高的目標值(BG＜200mg/dl)更為合理.預防低血糖的發(fā)生:血糖＜5.6mmol/L(100mg/dl)時應重新評估治療方案血糖＜3.9mmol/L(70mg/dl)時調(diào)整治療方案第23頁,共49頁，2024年2月25日，星期天非危重癥患者的血糖管理患者入院醫(yī)學營養(yǎng)治療藥物治療患者出院第24頁,共49頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)學營養(yǎng)治療是糖尿病治療的基礎，提議使膳食中碳水化

合物的量保持一致，患者應每日定時進三餐，碳水化合

物均勻分配，以便根據(jù)碳水化合物消化的速度調(diào)整速效

胰島素的劑量。非危重癥患者的血糖管理策略第25頁,共49頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)學營養(yǎng)治療住院患者營養(yǎng)管理目標有助于血糖控制為生理代謝提供足夠的能量為出院后續(xù)治療做準備住院患者營養(yǎng)管理較門診患者更為復雜食物種類不同，進食方式不同（如場內(nèi)外營養(yǎng)）診斷學檢查會使進餐中段，甚至要求病人保持空腹狀態(tài)食物種類選擇有限患者住院期間食欲隨病情而變化胰島素注射時間與送餐時間配合欠理想第26頁,共49頁，2024年2月25日，星期天血糖升高主要由碳水化合物引起計算每一餐的碳水化合物的攝入量每日三餐攝入同樣數(shù)量的碳水化合物有助于優(yōu)化血糖控制第27頁,共49頁，2024年2月25日，星期天院內(nèi)非危重癥患者高血糖的治療原則√第28頁,共49頁，2024年2月25日，星期天口服降糖藥的顧慮-------磺脲類降糖藥——嚴重、持久的低血糖二甲雙胍——失代償性心力衰竭、腎功能不全、灌注不足、慢性肺病或靜脈注射造影劑的患者均禁忌TZD（羅格列酮、吡格列酮）——水腫、心衰糖苷酶抑制劑——作用弱、胃腸反應DDP-4抑制劑——時間短、副作用？口服藥起效慢，達標時間長，延長住院時間第29頁,共49頁，2024年2月25日，星期天學會像胰腺般思考第30頁,共49頁，2024年2月25日，星期天諾和靈(R、N、30R、50R、諾和銳、諾和銳30)優(yōu)泌林(R、N、70/30、優(yōu)泌樂、優(yōu)泌樂25、50)甘舒霖（R、N、30R、50R）重合林（R、N、30R）長效胰島素：地特胰島素（諾和平）、甘精胰島素（來得時、長秀霖）優(yōu)思靈（30R、50R、R、N）萬邦------------

胰島素種類第31頁,共49頁，2024年2月25日，星期天胰島素給藥方法

胰島素泵是最模擬生理分泌的給藥方式皮下注射靜脈輸注胰島素泵其他研究中的給藥方式（粘膜吸收、口服等）第32頁,共49頁，2024年2月25日，星期天測量體重胰島素總劑量0.2-0.5U/kg.day50%作為基礎量50%作為餐時胰島素（三餐前個1/3）

血糖高于目標值時調(diào)整胰島素劑量1.年齡>70歲或腎小球濾過率小于60ml/min0.2-0.3u/kg.day2.血糖濃度為7.8-11.1mmol/L且不符合條件1：0.4u/kg.day3.血糖濃度為11.1-22.2mmol/L且不符合條件1：0.5u/kg.day院內(nèi)胰島素起始劑量第33頁,共49頁，2024年2月25日，星期天皮下胰島素注射方案應包含每天1～2次基礎或中效胰島素，能進食的患者還應給予餐前速效或短效胰島素。出院時，如果入院前血糖控制較好且無禁忌證，則可重新使用入院前的胰島素或口服降糖藥方案。建議胰島素治療方案至少在出院前1天就開始執(zhí)行，以便評估治療方案改變的效果的安全性第34頁,共49頁，2024年2月25日，星期天皮下胰島素的使用有效的胰島素治療要覆蓋基礎和餐時胰島素的需要以達目標血糖。住院患者常需要更多的胰島素以達到目標血糖。除了基礎和餐時胰島素的需要，當出現(xiàn)非預期的高血糖時，患者常需要追加胰島素。第35頁,共49頁，2024年2月25日，星期天靜脈胰島素治療的要點應監(jiān)測血鉀水平并在必要時補鉀短效胰島素的濃度為1U/mL或0.5U/mL輸液器可調(diào)控的劑量為0.1-U每小時進行床旁血糖監(jiān)測(如果血糖穩(wěn)定，可每2小時監(jiān)測一次)ClementS,etal.DiabetesCare.2004;27:553–591.第36頁,共49頁，2024年2月25日，星期天由持續(xù)靜脈胰島素輸注(CII)改為皮下注射胰島素是否在CII停止后仍需皮下注射胰島素？

需要

1型糖尿病2型糖尿病，入院前已使用口服降糖藥或胰島素治療

既往無糖尿病史但胰島素輸注率>2u/h不需要既往無糖尿病史且胰島素輸注率<1u/h

在停止CII前至少1-2小時，開始皮下胰島素治療停止CII后，應監(jiān)測毛細血管血糖以調(diào)整胰島素劑量第37頁,共49頁，2024年2月25日，星期天接受腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)患者控糖策略①血糖低于140mg/dL（7.8mmol/L)的非糖尿病患者和通過飲食治療停用胰島素治療24～48小時的患者，應停止床旁血糖監(jiān)測。②仍需要補充校正胰島素超過12～24小時的高血糖患者應起始胰島素治療方案。第38頁,共49頁，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營養(yǎng)患者胰島素使用方法持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)-基礎加速效per4h/常規(guī)per6h周期腸內(nèi)營養(yǎng)

-基礎與EN同時起始+EN期間速效per4h/常規(guī)per6h-最后一次速效盡可能在EN結(jié)束前4h注射，短效在EN結(jié)束前6h注射餐時腸內(nèi)營養(yǎng)-在EN前給予速/短效即可第39頁,共49頁，2024年2月25日，星期天圍手術(shù)期的控糖策略1型糖尿病患者無論手術(shù)大小，必須接受CII或基礎加餐時治療，預防高血糖圍手術(shù)期發(fā)生高血糖的2型糖尿病患者應起始胰島素治療術(shù)后恢復皮下胰島素時，禁食患者起始基礎胰島素治療，進餐患者起始基礎+餐時治療至少在靜脈持續(xù)胰島素輸注治療中斷前1至2小時，所有1型和2型糖尿病患者應轉(zhuǎn)為預定的皮下胰島素治療。第40頁,共49頁，2024年2月25日，星期天糖代謝作用生物半衰期氫化可的松18-12小時強的松412-36小時甲基強的松龍512-36小時地塞米松2036-54小時常用激素的糖代謝作用和半衰期20mg/d強的松=80mg/d氫化可的松=16mg/d甲基強的松龍=3mg/d地塞米松第41頁,共49頁，2024年2月25日，星期天糖皮質(zhì)激素相關高血糖治療和血糖監(jiān)測接受糖皮質(zhì)激素治療的患者血糖監(jiān)測無糖尿病病史未接受胰島素治療連續(xù)24-48hBG<7.8mmol/L可停止毛細血管監(jiān)測BG≥7.8mmol/L起始基礎+餐時方案控制良好部分使用大劑量激素患者持續(xù)高血糖靜脈胰島素持續(xù)輸注（CII)第42頁,共49頁，2024年2月25日，星期天非危重癥患者的出入院管理入院出院第43頁,共49頁，2024年2月25日，星期天向院外治療轉(zhuǎn)換的