心力衰竭的現代概念及治療對策

關于心力衰竭的現代概念及治療對策心力衰竭（heartfailure，HF)

在靜脈回流正常的情況下，由于原發(fā)的心臟損害引起心輸出量（CO）↓及心室充盈壓（VFP）↑，以組織血液灌注不足、肺循環(huán)淤血為主要特征的一種綜合征，是各種心臟病的嚴重階段，而不是一個獨立的疾病

它已成為世界范圍內的一個公共健康問題第2頁,共64頁，2024年2月25日，星期天美國過去10年中：因急性心衰就醫(yī)者達1千萬例次急性心衰患者中約15～20％為首診心衰大部分則為原有的心衰加重

所有引起慢性心衰的疾病都可導致急性心衰心衰的總發(fā)病率為0.23％～0.27％/年住院病死率為3％

60d病死率為9.6％3年和5年病死率分別高達30％和60％急性心肌梗死所致的急性心衰病死率更高急性肺水腫患者的院內病死率為12％，1年病死率達30％心衰的流行病學

第3頁,共64頁，2024年2月25日，星期天我國因心衰住院約占住院心血管病患者的16.3％～17.9％其中男性占56.7％，平均年齡為63～67歲

60歲以上者超過60％心衰病種主要為冠心病、風濕性心瓣膜病、高血壓病。近幾年來：冠心病和高血壓病分別從36.8％和8.0％----45.6％和12.9％風濕性心臟病則從34.4％---18.6％入院時的心功能都以Ⅲ級居多（42.5％～43.7％）此種住院患者基本為慢性心衰的急性加重“新世紀的流行病”第4頁,共64頁，2024年2月25日，星期天2005年成人慢性心力衰竭診療指南ACC/AHA

指南推薦分別是2008年ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2009年成人心力衰竭診治指南ACCF/AHA更新版2010年急性心力衰竭診斷和治療指南中華醫(yī)學會心血管病學分會中華心血管病雜志編輯委員會2012年ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2014年《中國心力衰竭診斷和治療指南》2016年ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure第5頁,共64頁，2024年2月25日，星期天指南肯定了心衰患者EF的重要性

LVEF具有預測患者預后的價值，EF值越低，生存率越差；同時是大多數臨床試驗入選患者的一個重要依據

射血分數保留的心衰（HF-PEF）似乎與射血分數降低的心衰（HF-REF）有不同的流行病學和病因

HF-PEF一般年齡較大、女性更多，且比HF-REF肥胖，他們不太可能有CHD，但更可能患有高血壓和房顫，一般比HF-REF預后較好

HF-REF中2/3有CHD，還包括病毒感染、酗酒、化療和特發(fā)性擴張性心肌病等第6頁,共64頁，2024年2月25日，星期天LVEF中間值的心衰射血分數保留的心衰射血分數降低的心衰單獨的組識別HFmrEF將有助于對這類特殊人群的基本特征、病理生理和治療的研究

心力衰竭最新分類第7頁,共64頁，2024年2月25日，星期天HE-REF是在病理生理和治療方面最好理解的心衰類型，它是新指南心衰的主要討論對象心衰隨時間的進行性惡化有兩種機制：引起剩余存活心肌死亡（即復發(fā)性心梗）事件的再次發(fā)生心臟收縮功能的減低使得神經激素系統(tǒng)激活，主要涉及RAS系統(tǒng)和交感神經系統(tǒng)

上述機制不僅造成心肌損傷、對多種臟器產生不利影響，還可誘發(fā)心肌電不穩(wěn)定等許多臨床特征臨床表現為：心肌質量、心室容量的增加心室形狀的改變(橫徑增加呈球狀）心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本機制第8頁,共64頁，2024年2月25日，星期天心力衰竭的現代概念

隨著對HF基礎理論研究的不斷深入，臨床醫(yī)師對HF的概念有幾度更新70年代前——（解剖學階段）心衰是心臟收縮力不足，心臟儲備力耗竭所致

治療以強心為主第9頁,共64頁，2024年2月25日，星期天70—90年代（血流動力學階段）血流動力學機制-前后負荷的作用左室舒張末期壓（LVEDP）或左室充盈壓（LVFP）>2.4kPa(18mmHg)右室舒張末期壓（RVEDP）或右室充盈壓（RVFP）>1.3kPa(10mmHg)即為心力衰竭治療以血管擴張劑，和非洋地黃正性肌力藥物為主第10頁,共64頁，2024年2月25日，星期天90年代后（神經體液階段）認識到交感、副交感神經系統(tǒng)，RAS系統(tǒng)在心衰中的作用、了解了許多新的內分泌因子、認定代償因素的持續(xù)存在會走向反面并成為預后的不利因素現階段（分子生物學階段）發(fā)現基因在心衰中的改變提出基因治療方案第11頁,共64頁，2024年2月25日，星期天HF三個階段根據癥狀的有無及對治療的反應⑴無癥狀性心力衰竭(silentheartfailureSHF)指CHF之前，左室已有功能障礙，LVEF<50%，但無臨床癥狀，它包括了NYHA-Ⅰ級，可持續(xù)數月至數年。有人認為現階段CHF的概念正處于既往被接受的SMI的相似階段SHF的提出源于認識到CHF時有神經內分泌激活（NE、ANF、加壓素），它可加劇心室重塑，促進心衰惡化，影響預后第12頁,共64頁，2024年2月25日，星期天⑵充血性心力衰竭(congestiveheartfailureCHF)指臨床上已出現典型癥狀和體征⑶難治性心力衰竭(refractoryheartfailureRHF)指心衰的終末期，對一般常規(guī)治療無效第13頁,共64頁，2024年2月25日，星期天HF的臨床類型 收縮功能障礙——收縮期排空能力減弱、心臟擴大、收縮末期容量下降、射血分數下降舒張功能障礙——舒張期心室主動松弛能力受損和心室的僵硬度增加、心室舒張期充盈受損、心搏量下降、左室舒張末期壓增加混合型心力衰竭——SHF、DHF此外尚有急性、慢性、左心、右心、全心衰竭第14頁,共64頁，2024年2月25日，星期天心力衰竭不同于廣義循環(huán)衰竭，心力衰竭可導致循環(huán)衰竭，但循環(huán)衰竭未必都伴有心力衰竭泵衰竭（pumpfailure）是指由于心肌病損導致心臟本身的急性損傷，如AMI所造成急性心肌功能損害，所以不能將泵衰竭視為廣義的心力衰竭心衰的早期階段，選擇何種最優(yōu)化治療策略需基于臨床特征的評估，是否存在充血和外周低灌注。低灌注不是低血壓的同義詞，低灌注往往伴隨著低血壓第15頁,共64頁，2024年2月25日，星期天心功能級別判定NYHA分級（適用于SHF、左心衰，不適用于DHF、右心衰）Ⅰ：日常活動無心力衰竭癥狀Ⅱ：日?；顒映霈F心力衰竭癥狀（呼吸困難、乏力）Ⅲ：低于日?；顒映霈F心力衰竭癥狀Ⅳ：在休息時出現心力衰竭癥狀

心力衰竭的程度仍采用以往指南的NYHA心功能分級,它幾乎用于所有心衰的隨機治療試驗

NYHA心功能分級反映了醫(yī)務人員的主觀判斷，可以在短期內頻繁變化。而且，各級心衰的治療措施并無顯著差別第16頁,共64頁，2024年2月25日，星期天WEBER活動耐量（VO2mix和AT）分級根據實驗檢查結果判斷ECG、運動耐量、B超、ECT分級：心功能損害程度

VO2mixATCI峰值

mL/min/kg

min/kgL/min/m2

A無——輕>20>148B輕——中16-2011-146-8C中——重10-168-114-6D重度<10<8<4第17頁,共64頁，2024年2月25日，星期天6min運動試驗此法安全、簡便、易行、

不僅判定運動耐力，可預測預后SOLVD試驗：

studiesofleftventriculardysfunction

死亡率心力衰竭住院率短距離10.23%22.16%

長距離2.99%1.99%P值P=0.01P<0.0001第18頁,共64頁，2024年2月25日，星期天Forresfer泵衰竭分型（根據血流動力學變化）類型//CI(L/min/m2)//PCWP(kPa/mmHg)//臨床表現

Ⅰ>2.2<2.4(18)無周圍灌注不足、肺淤血

Ⅱ>2.4>2.4(18)無周圍灌注不足、出現肺淤血

Ⅲ<2.4<2.4(18)有周圍灌注不足、無肺淤血

Ⅳ<2.2<2.4(18)有周圍灌注不足、有肺淤血第19頁,共64頁，2024年2月25日，星期天Killp分級（根據臨床表現，僅適用AMI）Ⅰ級：無心衰征象，但PCWP可升高Ⅱ級：肺羅音出現范圍小于兩肺野50%，可出現S3奔馬律，靜脈壓升高，有肺淤血X線征象Ⅲ級：肺羅音出現范圍大于兩肺野50%，可出現急性肺水腫Ⅳ級：出現心源性休克Ⅴ級：出現心源性休克及急性肺水腫第20頁,共64頁，2024年2月25日，星期天A期---尚無明確左心室（LV）功能受損、心室肥厚或心腔變形的冠心病、高血壓或糖尿病患者B期---臨床無癥狀、但確實存在左室肥厚和/或左心室功能受損的患者C期---是現有或曾有心衰癥狀伴結構性心臟病的患者D期---指可能需要接受先進專業(yè)治療的頑固性心衰患者[CSC2009]ACCF/AHA更新版《2009成人心力衰竭診治指南》

該分期系統(tǒng)旨在完善（而非取代）

紐約心臟病學會（NYHA）心功能分級

將病程分為ABCD四期

第21頁,共64頁，2024年2月25日，星期天診斷心衰的早期診斷非常困難。很多癥狀具有非特異性端坐呼吸和夜間陣發(fā)性呼吸困難較少見體征多因鈉水儲留所致，也是非特異性的較特異的頸靜脈壓和心尖搏動移位較難檢出，可重復性差癥狀和體征對監(jiān)測患者治療的反應和隨時間的穩(wěn)定性是很重要的病史往往很重要，尤其是沒有潛在的引起心臟損傷的疾病，罹患心衰的概率并不大2008年ESC指南:對診斷部分做出大量改寫，詳細評價了不同的診斷技術第22頁,共64頁，2024年2月25日，星期天非急性心力衰竭診斷流程-根據心衰概率評估基于疾病的臨床可能性（疾病史，體格檢查，靜息心電圖）循環(huán)利鈉肽水平超聲心動圖評價心衰診斷流程的更新第23頁,共64頁，2024年2月25日，星期天NPs被推薦應用于排除心衰第24頁,共64頁，2024年2月25日，星期天疑診或已確診的心衰患者進行經胸超聲心動圖評估心肌的結構和功能同時檢測左室射血分數（LVEF）心衰分成三種類型：射血分數下降的心衰（HFrEF，LVEF<40%）射血分數中間值的心衰（HFmrEF，LVEF40%~49%）射血分數保留的心衰（HFpEF，LVEF≥50%）第25頁,共64頁，2024年2月25日，星期天迅速識別合并威脅生命的

臨床情況和/或易感因素CHAMP急性冠脈綜合征（acuteCoronarysyndrome）高血壓急癥（Hypertensionemergency）心律失常（Arrhythmia）急性機械并發(fā)癥（acuteMechanicalcause）急性肺栓塞（acutePulmonaryembolism）]第26頁,共64頁，2024年2月25日，星期天第27頁,共64頁，2024年2月25日，星期天檢查對所有患者都考慮做的檢查推薦做經胸超聲心動圖檢查推薦行血液生化檢測推薦做全血細胞計數考慮測定利鈉肽考慮做胸部X線檢查

UCG和ECG是疑診心衰最有用的兩個檢查方法，可為大多數病人的初步診斷和治療提供依據

常規(guī)的生化檢查及血液學檢查仍然很重要，不僅能確保使用ACEI的安全性，還能提供其他有用的信息第28頁,共64頁，2024年2月25日，星期天心力衰竭治療的概念更新一般治療：原發(fā)病治療誘發(fā)因素去除：控制感染、治療心律失常、糾正貧血改善生活方式：戒煙、酒，減輕體重，控制“三高”減少血鈉潴留，做癥狀限制性有氧運動（3~5次/周，20~30分鐘/次）優(yōu)化心肌能量代謝：缺血的早期改變是代謝改變第29頁,共64頁，2024年2月25日，星期天藥物治療：從短期的、血液動力學/藥理學措施轉為長期的、修復性的策略，使其有利改變衰竭心臟的生物學性質，達到康復的目的第30頁,共64頁，2024年2月25日，星期天癥狀性HFrEF治療流程推薦有癥狀的HFrEF患者終生應用改善預后的藥物治療腦啡肽酶抑制劑Sacubitril/纈沙坦復方制劑第31頁,共64頁，2024年2月25日，星期天

傳統(tǒng)的心衰治療--強心、利尿、擴管已被以神經內分泌拮抗劑為主的新的“常規(guī)”或“標準”治療所取代利尿劑：有液體潴留的全部心衰患者ACEI抑制劑：所有心衰患者，除非有禁忌癥β受體阻滯劑：無液體潴留、病情穩(wěn)定的心衰患者有禁忌癥者除外地高辛：為緩解癥狀時加用常規(guī)（標準）治療的

藥物種類及選擇時機

第32頁,共64頁，2024年2月25日，星期天利尿劑是心衰治療中

必不可少的組成部分利尿劑能更快地緩解心力衰竭癥狀，使肺水腫和外周水腫在數小時或數天內消退,是唯一能夠最充分控制心力衰竭液體潴留的藥物

合理使用利尿劑是其他治療心力衰竭藥物取得成功的關鍵因素之一，從而改善心衰患者的心功能、癥狀、運動耐量第33頁,共64頁，2024年2月25日，星期天CHF處理指南推薦利尿劑為ADHF的一線治療，利尿治療能夠部分緩解淤血癥狀，但常不能充分糾正液體潴留，約半數患者出院時仍殘存不同程度的淤血表現

這是導致反復因癥狀復發(fā)而住院的主要原因，3個月再住院率高達24%～31%第34頁,共64頁，2024年2月25日，星期天

體外超濾能夠根據患者液體潴留程度，可控地清除過剩的體液，是糾正鈉水潴留的有效方法

近10年來超濾技術的進步，為臨床提供了更好的治療工具，顯示了良好的臨床應用前景，已成為CHF利尿劑治療的重要補充或替代

第35頁,共64頁，2024年2月25日，星期天建議推薦的超濾治療的適應證為：

心力衰竭伴利尿劑抵抗或利尿劑緩解淤血癥狀效果不滿意的患者心力衰竭伴明顯液體潴留的患者，即有下肢或身體下垂部位凹陷性水腫同時具備以下2項或以上的患者：

勞力性呼吸困難、陣發(fā)性夜間呼吸困難或端坐呼吸；肺部濕啰音

淤血性肝腫大或腹水；頸靜脈怒張>10cm；X線胸片示肺淤血肺水腫或胸水,近期液體負荷明顯增加，導致心力衰竭癥狀加重的患者

第36頁,共64頁，2024年2月25日，星期天ACEI抑制劑是

治療心衰的堅強基石ACEIinhibitorsarenowconsideredtobeacornerstoneinthemanagementofmostformsofheartfailureandmanyformsofcardiachypertrophy.BraunWald&BristowCirculation2000

第37頁,共64頁，2024年2月25日，星期天抑制RAS

抑制緩激肽的降解，提高緩激肽水平（作用于激肽酶Ⅱ）ACE抑制劑可以抑制

循環(huán)的RAS組織的RAS臨床應用

LVEF<40%,包括NYHA心功能Ⅰ級無癥狀的心衰患者，均可用ACEI抑制劑，排除有禁忌癥或不能耐受者第38頁,共64頁，2024年2月25日，星期天ACEI抑制劑只有長期維持治療才可能降低病死率.理由：

①癥狀改善時間往往出現于治療數周或數月，即使癥狀改善不明顯，其疾病進展的危險性也可以降低。②早期亦可出現不良反應，一般不會影響長期應用建議應用較大劑量（根據臨床試驗）第39頁,共64頁，2024年2月25日，星期天常用ACEI抑制劑的參考劑量

藥物起始劑量目標劑量卡托普利6.25mg，3次/d25-50mg，3次/d依那普利2.5mg，1次/d10mg，2次/d培哚普利2mg，1次/d4mg，1次/d雷米普利1.25-2.5mg,1次/d2.5-5mg，2次/d苯那普利2.5mg，1次/d5-10mg，2次/d福辛普利10mg，1次/d20-40mg，1次/d西拉普利0.5mg，1次/d1-2.5mg，1次/d賴諾普利2.5mg，1次/d5-20mg，1次/d注：參考歐洲心臟病學會心力衰竭指南第40頁,共64頁，2024年2月25日，星期天洋地黃制劑仍確認是

心衰患者最為廣泛的用藥通過抑制心力衰竭心肌細胞膜Na+/K+ATP酶，使細胞內Na+水平升高，促進Na+-Ca2+交換，細胞內Ca2+水平升高，從而發(fā)揮正性肌力作用腎臟Na+/K+ATP酶受抑，可減少腎小管對鈉的重吸收，增加鈉向遠曲小管的轉移，導致腎素分泌減少第41頁,共64頁，2024年2月25日，星期天抑制神經內分泌系統(tǒng)的過度激活。因其有明顯的交感神經抑制和外周血管擴張性作用。故在血流動力學作用出現前，可觀察到洋地黃持續(xù)降低交感神經活動洋地黃對心衰治療并非作為正性肌力藥物，主要是通過降低神經內分泌系統(tǒng)的活性起到治療作用第42頁,共64頁，2024年2月25日，星期天地高辛應用仍是較廣泛地高辛的早期應用并非必要，對心力衰竭的死亡率的下降沒有作用，不存在推遲使用會影響存活率的可能性提倡早期使用減少死亡和住院危險的藥物（ACEI和β-阻滯劑）若癥狀仍存在，及早加用地高辛第43頁,共64頁，2024年2月25日，星期天不推薦地高辛用于無癥狀的左室收縮功能障礙的治療（NYHA-I級）目前尚無證據表明地高辛可預防癥狀出現和心衰的發(fā)展即使β-受體阻滯劑對于控制運動時心室率的增加可能較為有效。地高辛更適宜心力衰竭伴有快速心室率的心房顫動患者第44頁,共64頁，2024年2月25日，星期天要點傳統(tǒng)觀點

新觀點作用機制正性肌力作用神經內分泌調節(jié)作用適應癥房顫房顫和竇性心律收縮功能障礙收縮和舒張功能障礙治療作用改善預后改善癥狀治療地位慢性心衰首選輔助用藥治療劑量負荷量維持量劑量作用成正比小劑量即有良好作用治療量范圍狹窄耐受性良好濃度監(jiān)測指導療效中毒的判斷心梗后24h內禁用慎用房顫率單用效果好與美托洛爾合用最好第45頁,共64頁，2024年2月25日，星期天β-受體阻滯劑減少心衰患者

臨床主要事件的發(fā)生前景可觀

慢性心衰時：腎上腺素能受體通路的過度激活對心臟是有害的去甲腎上腺素（NE）的濃度已足以產生心肌細胞損傷體外試驗證明：NE刺激心肌細胞肥大和胚胎基因的再表達，NE通過β1受體通路使心肌細胞產生凋亡，NE作用于β受體刺激成纖維細胞DNA和蛋白質合成第46頁,共64頁，2024年2月25日，星期天臨床研究資料表明：慢性腎上腺素能系統(tǒng)的激活介導心肌重塑β1受體信號轉導的致病性明顯大于β2、α1受體β1受體通路是最主要的心臟毒性通路應用β-受體阻滯劑治療慢性心力衰竭的理論基礎第47頁,共64頁，2024年2月25日，星期天臨床應用：β-受體阻滯劑的負性肌力作用強大，治療初期對心功能有抑制作用，但長期治療≥3個月能降低心室肌重、容量，改善心室形狀，改善心臟功能，增加LVEF的目的因其抗心律失常的作用，可一致降低心衰病人的猝死率抗心肌缺血的作用早已列為冠心病的二級預防藥第48頁,共64頁，2024年2月25日，星期天盡管β-受體阻滯劑能掩蓋低血糖癥狀，資料表明糖尿病患者獲益更多

所有慢性心力衰竭患者NYHAⅡ、Ⅲ級，LVEF<40%，且病情穩(wěn)定，必須應用β-受體阻滯劑癥狀改善常在治療2-3月后出現，哪怕癥狀改善不明顯，亦能防止疾病進展，是一種時間依賴性生物學效應即使早期有不良反應發(fā)生，也不妨礙長期用藥第49頁,共64頁，2024年2月25日，星期天制劑與劑量

藥物受體選擇性

起始劑量（mg/d）靶劑量（mg/d）Metoprolol美托絡爾選擇性β112.5150Bisoprolol比索絡爾選擇性β11.2510Carvedilol卡維地絡非選擇性β、α13.12550Bucinololol布新絡爾非選擇性β、α16200第50頁,共64頁，2024年2月25日，星期天醛固酮受體拮抗劑(MRA)人體心肌有ALD受體

ALD可引起Mg2＋、K＋↓，致自主神經功能失調交感神經激活，副交感神經降低更重要的是有獨立于AngⅡ和相加于AngⅡ的對心臟結構和功能的不良作用螺內酯:可降低重度心衰患者的死亡率,因而對進行性心衰患者可考慮使用----20mgQd依普利酮是一種新型選擇性醛固酮受體拮抗劑，內分泌不良反應輕ARB和醛固酮受體拮抗劑

在心衰治療中的地位進一步提高第51頁,共64頁，2024年2月25日，星期天

AngⅡ受體阻滯劑ARB可阻斷ACE和非ACE途徑產生的AngⅡ和AngⅡ1受體結合ARB運用后，血清AngⅡ水平上升與AngⅡ2受體結合加強，可發(fā)揮有利效應ARB對緩激肽代謝無影響，不能通過提高血清緩激肽濃度發(fā)揮對心衰有利作用，但不會產生咳嗽的不良影響第52頁,共64頁，2024年2月25日，星期天臨床應用不宜以ARB取代ACEI用于心力衰竭未用ACEI或能耐受ACEI的患者仍首選ACEI，出現咳嗽、血管性水腫時，可選用ARBARB亦可出現低血壓、高血鉀、腎功能惡化，應用時需小心β-受體阻滯劑有禁忌時,ARB與ACEI可合用：氯沙坦50mgQd；纈沙坦40mgBid第53頁,共64頁，2024年2月25日，星期天奧普力農在急性

心力衰竭中應用專家共識奧普力農注射液是是特異的磷酸二酯酶Ⅲ（ＰＤＥⅢ）抑制劑，對人心臟ＰＤＥⅢ的抑制作用具有高度選擇性：可以選擇性的抑制ＰＤＥⅢ，減少環(huán)磷酸腺苷（ｃＡＭＰ）的降解，增加細胞內ｃＡＭＰ濃度，通過增強心肌收縮力和擴血管發(fā)揮抗心力衰竭作用第54頁,共64頁，2024年2月25日，星期天當ＰＤＥⅢ被抑制，導致ｃＡＭＰ濃度增加，誘導蛋白激酶Ａ活化，后者激活細胞膜上的電壓依賴性鈣離子通道，促進鈣離子被攝取進入細胞和肌漿網，最終導致鈣離子釋放增加，增加心肌收縮力

通過提高血管平滑肌細胞內ｃＡＭＰ的含量而產生擴血管作用第55頁,共64頁，2024年2月25日，星期天第56頁,共64頁，2024年2月25日，星期天第57頁,共64頁，2024年2月25日，星期天心臟外科手術冠脈血運重建2012年ESC指南積極推薦冠脈血運重建治療手術治療缺血性心衰（STICH）試驗，盡管CABG未能降低一級終點（全因死亡），但是它卻能降低二級終點使用埋藏式自動復律除顫器(AICD)植入左心室輔助裝置（LVAD）雙心室起搏

這些治療手段在一定程度上緩解和改