急性心肌梗死不典型心電圖表現(xiàn)

關(guān)于急性心肌梗死不典型心電圖表現(xiàn)急性心肌梗死（AMI）患者中，約有40%的心電圖變化不典型，指沒有病理性Q波或AMI心電圖改變不典型者。第2頁,共54頁，2024年2月25日，星期天一、急性心肌梗死（AMI）出現(xiàn)不典型心電圖變化的原因1、描記時(shí)間不當(dāng)2、病變本身的特點(diǎn)3、AMI圖形被其他疾病所致心電圖所遮蓋第3頁,共54頁，2024年2月25日，星期天1、描記時(shí)間不當(dāng)?shù)湫偷腁MI圖形可在發(fā)病后幾天,甚至1周后才出現(xiàn);描記時(shí)間過早;特別是只描記一次,就有可能記錄不到典型AMI圖形。

第4頁,共54頁，2024年2月25日，星期天2、病變本身的特點(diǎn)①小灶性梗塞,心內(nèi)膜下梗塞,或梗塞過小或過淺,僅表現(xiàn)為ST段下移。②正后壁梗塞在常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)上變化不顯著,僅表現(xiàn)出V1、V2導(dǎo)聯(lián)上高R波。③局限性高側(cè)壁心肌梗死,右室梗塞等,心電圖表現(xiàn)均不典型。第5頁,共54頁，2024年2月25日，星期天④心肌梗死的兩個(gè)部位相對應(yīng),梗塞范圍和深度亦相等,梗塞向量可互相“抵銷”。⑤同一部位再發(fā)梗塞,可使原有的AMI圖形消失。2、病變本身的特點(diǎn)第6頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

左束支傳導(dǎo)阻滯預(yù)激綜合征等3、AMI圖形被其他疾病所致的心電圖表現(xiàn)掩蓋第7頁,共54頁，2024年2月25日，星期天二、心肌梗死不典型心電圖改變及其診斷1、僅有R波電壓變化的心肌梗死2、僅有ST-T變化的心肌梗死3、非典型Q波變化的心肌梗死第8頁,共54頁，2024年2月25日，星期天4、心電圖常規(guī)導(dǎo)聯(lián)無典型梗塞波形的特殊部位心肌梗死5、合并心電圖其他異常變化的心肌梗死二、心肌梗死不典型心電圖改變及其診斷第9頁,共54頁，2024年2月25日，星期天1、僅有R波電壓變化的

心肌梗死RV1>RV2>RV3RV1～V3高聳R波明顯降低細(xì)小r波QRS振幅顯著降低第10頁,共54頁，2024年2月25日，星期天①RV1>RV2>RV3見于某些前間壁或前壁MI；V1～V3不出現(xiàn)病理性Q波；僅表現(xiàn)為V3、V4R波電壓降低；此系橫面QRS向量向后、向右移之故；須除外右位心、右室肥大等。第11頁,共54頁，2024年2月25日，星期天②RV1～V3高聳正后壁MI時(shí),V1～V3導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為R波高聳且增寬,T波高聳；加做V7～V9導(dǎo)聯(lián),協(xié)助診斷；很少單獨(dú)出現(xiàn),多合并下壁或側(cè)壁MI。第12頁,共54頁，2024年2月25日，星期天③R波明顯降低較輕微的側(cè)壁MI,I、aVL、V5~V6導(dǎo)聯(lián)僅出現(xiàn)R波明顯降低；某些廣泛MI,各對應(yīng)部位的起始向量互相“抵消”,心電圖上僅見QRS波群電壓降低,時(shí)間增寬；此時(shí)應(yīng)密切結(jié)合臨床表現(xiàn)及酶學(xué)檢查來確定。第13頁,共54頁，2024年2月25日，星期天④細(xì)小r波在前壁或下壁MI時(shí),如不伴有室間隔梗塞,則V1～V3或Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)可呈rS波,但r波極細(xì)小,幾乎呈直線狀,稱“線狀波”或“胎生r波”，僅占0.01秒。此波系間隔的除極波，應(yīng)結(jié)合ST-T的動(dòng)態(tài)變化來明確MI診斷。第14頁,共54頁，2024年2月25日，星期天⑤QRS振幅顯著降低某些外膜下心肌梗死：其梗塞深度未及室壁全層,心電圖上僅表現(xiàn)相應(yīng)部位導(dǎo)聯(lián)上QRS振幅顯著降低。此時(shí)應(yīng)注意排除某些能引起R波減低的技術(shù)因素。第15頁,共54頁，2024年2月25日，星期天2、僅有ST-T變化的心肌梗死①急性心內(nèi)膜下心肌梗死②超急性期MI③部分心肌梗死④乳頭肌梗塞⑤多次心肌梗死第16頁,共54頁，2024年2月25日，星期天①急性心內(nèi)膜下心肌梗死研究表明:緊貼心室壁內(nèi)膜的一層心肌對R波形成幾乎無影響，約位于心室壁內(nèi)側(cè)1/3～1/2厚度內(nèi)，有人稱之為“電靜止層”。超過此“電靜止層”，心電圖表現(xiàn)為內(nèi)膜下缺血和損傷圖形改變，而不出現(xiàn)梗塞性Q波。第17頁,共54頁，2024年2月25日，星期天②超急性期MI只持續(xù)數(shù)小時(shí),多數(shù)為T波高聳,底較寬,升肢和降肢不對稱；一部分表現(xiàn)為兩肢對稱似圓柱狀的高聳T波；少數(shù)T波振幅稍為增寬變圓；在診斷時(shí)注意與急性心包炎、急性心內(nèi)膜下缺血、高血鉀、早期復(fù)極綜合征等鑒別。第18頁,共54頁，2024年2月25日，星期天③部分心肌梗死多系小灶性或內(nèi)膜下MI;既無QRS波群變化,也無ST段移位變化;僅出現(xiàn)冠狀T波,T波變化符合心肌梗死演變規(guī)律;如T1<TⅡ、Ⅲ,Tavl<TavF，Tavl倒置,呈冠狀T波并有演變者,即可為急性小片狀MI。將V1～V5探查電極提高或降低一肋間描記,可有助于診斷。第19頁,共54頁，2024年2月25日，星期天④乳頭肌梗塞突然出現(xiàn)二尖瓣區(qū)收縮期雜音，有以下心電圖改變，考慮存在乳頭肌梗塞:a、J點(diǎn)明顯壓低,伴ST段下移,T波直立,多見于陳舊性MI。B、J點(diǎn)輕度壓低,伴ST弓背向上抬直立,多見于急性期。第20頁,共54頁，2024年2月25日，星期天C、J點(diǎn)顯著壓低,凹面向上,T波直立,多見于乳頭肌斷裂。D、可見U波倒置,T-U段下移。④乳頭肌梗塞第21頁,共54頁，2024年2月25日，星期天④乳頭肌梗塞E、前外側(cè)乳頭MI表現(xiàn)在Ⅰ、aVL、V4～V6導(dǎo)聯(lián)；F、后內(nèi)側(cè)乳頭MI,表現(xiàn)在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1～V4導(dǎo)聯(lián)；另外，心內(nèi)膜下MI、重度左室肥厚、低血鉀、洋地黃類藥物應(yīng)用,也可出現(xiàn)類似圖形。第22頁,共54頁，2024年2月25日，星期天⑤多次心肌梗死新梗塞與原梗塞在同側(cè)部位，心電圖表現(xiàn)為原有梗塞部位上出現(xiàn)ST段抬高及ST-T演變過程。反復(fù)多次出現(xiàn)的心肌梗死很少使QRS綜合波進(jìn)一步變形，但新的缺血病變可引起ST段和T波的改變。部分前間壁MI病例可無QRS波群變化,僅在右胸導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)一時(shí)性ST段抬高與T波變化。第23頁,共54頁，2024年2月25日，星期天3、非典型Q波變化的心肌梗死①正常Q波振幅的順序異常,某些室間隔MI患者的V4導(dǎo)聯(lián)上有Q波,而V6導(dǎo)聯(lián)無Q波。②如V1～V6導(dǎo)聯(lián)上小R波前出現(xiàn)小Q波,即使Q波<0.04S,<1/4R,在排除右室大、右束支傳導(dǎo)阻滯后,亦可診斷間壁MI。③部分復(fù)發(fā)性心肌梗死，其原有梗塞Q波消失，心電圖比過去反而更接近正常。第24頁,共54頁，2024年2月25日，星期天3、非典型Q波變化的心肌梗死④在ⅡⅢ、AVF導(dǎo)聯(lián)中出現(xiàn)Q波，特別是Ⅱ?qū)?lián)中的Q波寬度達(dá)0.02～0.03秒,則應(yīng)高度懷疑下壁心肌梗死.⑤多發(fā)性及復(fù)發(fā)性心肌梗死，如前間壁心肌梗死的同時(shí),后壁又發(fā)生梗塞,其V1、V2導(dǎo)聯(lián)Q波消失呈RS型。第25頁,共54頁，2024年2月25日，星期天4、心電圖常規(guī)導(dǎo)聯(lián)無典型梗塞波形的特殊部位心肌梗死①正后壁心肌梗死。②右室壁心肌梗死。③局限性高側(cè)壁心肌梗死。④典型心電圖改變延遲出現(xiàn)的心肌梗死。⑤心房梗塞。第26頁,共54頁，2024年2月25日，星期天①正后壁心肌梗死需加作V7、V8、V9導(dǎo)聯(lián)才顯露出梗塞圖形。第27頁,共54頁，2024年2月25日，星期天②右室壁心肌梗死多見于左室下壁及后壁MI中,單純右室游離緣MI很少見。右室MI常并發(fā)心律失常,其中1/2表現(xiàn)為房顫。因此,在下壁或后壁MI時(shí)或在冠心病房顫時(shí)要考慮右室MI,可加描V5R～V6R。第28頁,共54頁，2024年2月25日，星期天右室MI心電圖診斷參考標(biāo)準(zhǔn)a.S-T段在V3R、V4R、V5R、V6R導(dǎo)聯(lián)中至少表現(xiàn)有1～2個(gè)導(dǎo)聯(lián)抬高0.5mm,其中以V4R導(dǎo)聯(lián)最重要；b.QRSV1呈rs型,而V3R～V6R呈Qr或Qs型Q>0.03S,Q/R>１/3;c.P波有切跡等形態(tài)異常(伴心房MI);第29頁,共54頁，2024年2月25日，星期天d.并發(fā)房性心律失常;e.STⅢ／Ⅱ抬高>1;f、STV2下移/STavF抬高<50%。此外,頭胸導(dǎo)聯(lián)右胸心電圖在正常人不出現(xiàn)QS波,當(dāng)發(fā)生右室梗塞時(shí),其QRS、ST-T可發(fā)生特征性變化。右室MI心電圖診斷參考標(biāo)準(zhǔn)第30頁,共54頁，2024年2月25日，星期天③局限性高側(cè)壁心肌梗死I、aVL導(dǎo)聯(lián)病理性Q波可能不明顯,或不出現(xiàn)病理性Q波,尤其是心臟垂位時(shí)aVL導(dǎo)聯(lián)多呈小波，更難以辨認(rèn)。采取高胸導(dǎo)聯(lián)(第三肋間與V5、V6相垂直部位描記),?？砂l(fā)現(xiàn)異常Q波,同時(shí)Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)可能出現(xiàn)對應(yīng)性變化。第31頁,共54頁，2024年2月25日，星期天④典型心電圖改變延遲出現(xiàn)的心肌梗死部分梗塞患者的梗塞初期，病變范圍小或呈可逆性，心電圖可無明顯改變，待梗塞發(fā)展到一定程度后，才出現(xiàn)典型的梗塞性心電圖改變，可延遲數(shù)小時(shí)、數(shù)日甚至1周。有人統(tǒng)計(jì)，梗塞面積>2cm者，88.7%有心肌梗死心電圖改變，而0.5～2cm者僅47.1%呈現(xiàn)梗塞圖形。第32頁,共54頁，2024年2月25日，星期天⑤心房梗塞均與心室MI一并出現(xiàn),常伴房性心律失常。第33頁,共54頁，2024年2月25日，星期天⑤心房梗塞心電圖特點(diǎn)a、V5、V6導(dǎo)聯(lián)中P-R段抬高>0.5mm，對側(cè)V1、V2導(dǎo)聯(lián)中壓低；ｂ、Ⅰ導(dǎo)聯(lián)中P-R段抬高>0.5mm,在Ⅱ或Ⅲ導(dǎo)聯(lián)中壓低；ｃ、有房性心律失常時(shí),胸導(dǎo)聯(lián)中P-R段壓低>1.5mm，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)中壓低>1.2mm；ｄ、P波可不正常,如呈“M”型、“W”型、不規(guī)則形或有切跡等；ｅ、在小振幅的導(dǎo)聯(lián)中P-R段壓低,而無其他導(dǎo)聯(lián)的抬高。第34頁,共54頁，2024年2月25日，星期天5、合并心電圖其他異常變化的心肌梗死①合并陳舊性MI。②合并右束支傳導(dǎo)阻滯。③合并左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB)合并預(yù)激綜合征(WPW)第35頁,共54頁，2024年2月25日，星期天①合并陳舊性MI在陳舊性MI的基礎(chǔ)上又發(fā)AMI,心電圖表現(xiàn)為:第36頁,共54頁，2024年2月25日，星期天心電圖表現(xiàn)為:（一）

a、如新梗塞區(qū)在陳舊梗塞區(qū)的對側(cè),則往往因新梗塞區(qū)的ST段抬高,使陳舊區(qū)除原來的異常Q波外又出現(xiàn)ST段壓低；b、如新梗塞區(qū)發(fā)生在原來梗塞區(qū),則表現(xiàn)為梗塞范圍擴(kuò)大或重新有急性型ST段抬高,或T波的明顯改變；第37頁,共54頁，2024年2月25日，星期天心電圖表現(xiàn)為：（二）

c、只表現(xiàn)為原梗塞或新梗塞圖像。當(dāng)原梗塞范圍擴(kuò)大而新梗塞部位與之相對,且范圍較小時(shí),則可完全或幾乎被原梗塞圖像掩蓋而表現(xiàn)為原有圖像；反之，主要表現(xiàn)為后者。d、無明顯梗塞圖像，見于原梗塞區(qū)與新梗塞正相對,范圍、深度相似時(shí)。此時(shí)心電圖變得比原來還正常,但由于梗塞范圍擴(kuò)大,可出現(xiàn)QRS波群低電壓。此種情況雖少見,但極易誤診。第38頁,共54頁，2024年2月25日，星期天②合并右束支傳導(dǎo)阻滯(RBBB)：不論是前壁或下、后壁MI,均可表現(xiàn)出梗塞性Q波及RBBB圖形。前間壁MI時(shí),V1～V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波,V5～V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)RBBB圖形,QRS時(shí)間增寬;下壁MI時(shí),Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)梗塞波,V1～V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)RBBB圖形。但是RBBB時(shí),右心前導(dǎo)聯(lián)及Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)偶可出現(xiàn)QR(或Qr)波,易誤診為前間壁、下壁MI。第39頁,共54頁，2024年2月25日，星期天②合并右束支傳導(dǎo)阻滯(RBBB)：單純RBBB時(shí),QR波很少在V2及其以左的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn),若右中部心前導(dǎo)聯(lián)乃至左心前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波,則支持合并前間壁或前壁MI。單純RBBB雖可在有Ⅲ,aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波,但不應(yīng)出現(xiàn)在Ⅱ?qū)?lián),故Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈現(xiàn)QR波,則支持下壁MI的診斷。正后壁MI與RBBB共存時(shí),由于二者QRS向量向前,診斷需密切結(jié)合臨床。第40頁,共54頁，2024年2月25日，星期天③合并左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB)：a、前壁AMI并左束支傳導(dǎo)阻滯b、下壁AMI合并LBBB第41頁,共54頁，2024年2月25日，星期天前壁AMI并左束支傳導(dǎo)阻滯1.因心前導(dǎo)聯(lián)無Q波出現(xiàn),往往不能診斷LBBB,此時(shí)可以S-T段抬高及冠狀T波加以區(qū)別。2.有時(shí)可以從起源于阻滯側(cè)的偶發(fā)室性過早搏動(dòng)中見到梗塞波而診斷。此外有人提出，LBBB合并左室游離緣MI時(shí),左室腔的電活動(dòng)(呈RS型)可傳至心外膜外，結(jié)果使右心前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)RS波,而非R波，可資區(qū)別。當(dāng)室間隔梗塞足以使右向左的除極向量消失,心前導(dǎo)聯(lián)也可出現(xiàn)Q波(QR,QRS或qrs)并有LBBB圖形。第42頁,共54頁，2024年2月25日，星期天下壁AMI合并LBBB：LBBB圖形表現(xiàn)在右胸前導(dǎo)聯(lián)中,AMI圖形表現(xiàn)在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)中。此類患者的心電圖的敏感性及特異性相差甚微,故仍需依據(jù)臨床診斷AMI。有人提出下列改變有一定診斷意義：第43頁,共54頁，2024年2月25日，星期天a、V1導(dǎo)聯(lián)的q波；b、V5導(dǎo)聯(lián)rsR‘S’波;c、V5導(dǎo)聯(lián)S/R>1.0;d、V3～V4導(dǎo)聯(lián)QS波;e、Ⅰ、aVL、V5導(dǎo)聯(lián)R波后切跡;f、V1～V2導(dǎo)聯(lián)ST-T反向過度增高。第44頁,共54頁，2024年2月25日，星期天④合并預(yù)激綜合征(WPW)：AMI的異常Q波及ST-T改變可被WPW的圖像掩蓋。此時(shí),AMI的診斷只能在WPW圖像消失時(shí)(如WPW呈間歇出現(xiàn))才能確定。第45頁,共54頁，2024年2月25日，星期天下列方法有利于鑒別診斷:①密切結(jié)合臨床表現(xiàn)及輔助檢查,如酶學(xué)檢查等；②應(yīng)用消除迷走神經(jīng)張力的方法,加速正常傳導(dǎo),消除預(yù)激；如注射阿托品或吸入亞硝酸異戊酯；③應(yīng)用阻滯旁路傳導(dǎo)的藥物,如普魯卡因酰胺、心律平,消除預(yù)激；第46頁,共54頁，2024年2月25日，星期天④心電圖同時(shí)出現(xiàn)顯著的ST段弓背向上抬高伴T波倒置,或ST段呈弓背向下壓低伴T波正向,應(yīng)疑及AMI的存在。AMI合并WPW時(shí)，ST-T改變有助于MI的診斷。在以R波為主的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)ST段抬高和T波尖銳對稱提示AMI。下列方法有利于鑒別診斷:第47頁,共54頁，2024年2月25日，