小兒術(shù)中容量治療

關(guān)于小兒術(shù)中容量治療容量治療

又叫液體治療或液體復(fù)蘇，它是救治創(chuàng)傷出血病人的重要手段。麻醉的影響和手術(shù)失液、出血總是伴隨有效血容量相對或絕對不足。容量治療的意義

第2頁,共24頁，2024年2月25日，星期天維持有效循環(huán)血容量，保證組織氧供充分確保血流動力學(xué)平穩(wěn)改善微循環(huán)，防止組織缺氧和器官衰竭提高膠體滲透壓，減輕組織水腫維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡維持正常凝血功能特殊用藥的給予（能量、抗生素、維生素、微量元素等）圍手術(shù)期容量治療的目標第3頁,共24頁，2024年2月25日，星期天小兒圍手術(shù)期容量治療主要解決幾個問題：補多少？補什么？第4頁,共24頁，2024年2月25日，星期天補多少？容量治療一直存在“干”與“濕”之爭，干濕之爭的問題主要是輸注液體量的多少？“濕”：60年代前因限制性輸液發(fā)生腎功能衰竭者較多（如朝鮮戰(zhàn)爭），“干”：60年代早期（如越南戰(zhàn)爭）,由于接受了以前的教訓(xùn)而放寬液體入量，結(jié)果肺部并發(fā)癥包括ARDS發(fā)生率上升。少輸對腎功能不利，多輸又容易導(dǎo)致組織水腫，尤其是肺水腫。近幾年來又出現(xiàn)了限制性與開放性輸液之爭第5頁,共24頁，2024年2月25日，星期天（一）補多少？分為兩部分：1.維持量：維持機體代謝所需要的量，與機體代謝密切相關(guān)，包括顯性失水和不顯性失水量。2.補充量：補充量主要補充液體的丟失量，包括術(shù)前禁食、禁飲缺失量，疾病過程丟失量（嘔吐、腹瀉、大汗等）及液體的轉(zhuǎn)移程度（第三間隙滯留量）和失血量。近期提出補償性擴容量。第6頁,共24頁，2024年2月25日，星期天(1)液體丟失量：由于術(shù)前禁食、禁飲或疾病所致。術(shù)前禁食、禁飲丟失量計算方法：維持量x禁飲小時數(shù)。計算量的1/2量在第一個小時內(nèi)補充，第2、3小時各補充計算量的1/4。疾病本身因素丟失量計算方法：嘔吐腹瀉、胃腸減壓、腸梗阻等。即使急癥手術(shù)也應(yīng)在術(shù)前基本補足。第7頁,共24頁，2024年2月25日，星期天(2)術(shù)中維持量：手術(shù)過程中補液量應(yīng)加上術(shù)中每小時所需的維持量，計算方法為維持量的4/2/1法x手術(shù)持續(xù)時間（小時數(shù)）。

第8頁,共24頁，2024年2月25日，星期天(3)第三間隙失水量取決于手術(shù)范圍的大小一般小手術(shù)：1~2ml/kg/h；中等手術(shù)：3~5ml/kg/h；胸腹腔內(nèi)大手術(shù)：8~10ml/kg/h。

麻醉誘導(dǎo)過程中的容積擴張即補償性擴容量(CVE)：成人5~7ml/kg，以乳林液和/或膠體液為主。小兒無處考證。麻醉引起的失液量：

麻醉引起的失液量與麻醉方法有關(guān)，緊閉裝置液體喪失少，無重復(fù)吸入裝置呼吸道液體喪失多，每分每升通氣量為1～3ml/h。

第9頁,共24頁，2024年2月25日，星期天舉例說明小兒術(shù)中需輸液量計算方法：3歲病兒，體重14kg，擬行雙側(cè)隱睪手術(shù)，術(shù)中補充液體量計算方法：第10頁,共24頁，2024年2月25日，星期天舉例說明小兒術(shù)中需輸液量計算方法：1.每小時維持量：第一個10kg為4ml/kg，余下的4kg為2ml/kg,即：4x10+2x4=48ml/h。2..缺失量：每小時維持量x禁飲小時數(shù)（術(shù)前晚12時至術(shù)日晨8時共8h），即48mlx8h=384ml。3手術(shù)影響：此手術(shù)為中型手術(shù)（3~5ml/kg/h），按4ml/kg/h計算，即4x14=56ml。4.失血量:估計小于20ml,可輸入乳林液60ml.第11頁,共24頁，2024年2月25日，星期天補充方法：第一小時：192ml(1/2缺失量)+48ml+56ml+60ml=356ml；第二小時：96ml(1/4缺失量)+48ml=144ml；第三小時：96ml(1/4缺失量)+48ml=144ml；第四小時：48ml；輸液總量：356ml+144ml+144ml+48ml=692ml.第12頁,共24頁，2024年2月25日，星期天(4)失血量血容量的估算方法(按體重計算)：新生兒為：85ml/kg；嬰兒為：80ml/kg；學(xué)齡前兒童為：75ml/kg；肥胖兒童為：65ml/kg；成人為：65-70ml/kg。第13頁,共24頁，2024年2月25日，星期天通常小兒輸血的原則為：失血量小于10%，不需要輸血，用平衡液補充，需3倍的量。失血量在10~15%之間，可輸可不輸?？奢敚≧BC）+平衡液（3：1）+可加用代血漿（1：1）。失血量大于15%必須補充紅細胞或/和血漿。第14頁,共24頁，2024年2月25日，星期天最大容許出血量Kollos提出最大允許失血量(MABL)概念指導(dǎo)輸血輸液。術(shù)前測定患兒紅細胞壓積(HCT)和估計血容量(EBV)MABL=EBV×(患兒HCT－30)/患兒HCT如失血量<1/3MABL，用平衡液補充。如失血量>1/3MABL，而<1MABL,用膠體液。如失血量>1MABL，必需輸血制品。第15頁,共24頁，2024年2月25日，星期天例如：10kg患兒的EBV=10X75=750ml，

術(shù)前患兒HCT為42%，計算MABL=750X（42-30）/42=210(ml)，失血量小于1/3MABL（約70ml），可單輸平衡液（210ml）；失血量在1/3MABL~1MABL之間（70ml~210間），可酌情輸血、輸液、可加用代血漿1：1。失血量大于1MABL（約210ml），必須輸血。第16頁,共24頁，2024年2月25日，星期天三.圍手術(shù)期小兒的容量治療3、補什么？？第17頁,共24頁，2024年2月25日，星期天葡萄糖研究認為，糖可加重麻醉過程中的缺氧致腦缺血缺氧損傷。在腦缺血缺氧情況下，輸入的葡萄糖導(dǎo)致腦內(nèi)的糖增加，糖的無氧代謝產(chǎn)生大量的乳酸，使腦細胞PH下降，導(dǎo)致神經(jīng)組織損傷。第18頁,共24頁，2024年2月25日，星期天葡萄糖

近年來對小兒術(shù)中輸注含糖液進行了重新評價，認為新生兒比兒童和成人能耐受較低的血糖水平，正常小兒術(shù)中禁食6小時，沒有出現(xiàn)任何低血糖的癥狀，因此大多數(shù)患兒術(shù)中不需輸注含糖液。但早產(chǎn)兒、術(shù)前接受含糖液或高能營養(yǎng)的危重病兒，術(shù)中應(yīng)繼續(xù)給予。第19頁,共24頁，2024年2月25日，星期天含電解質(zhì)溶液(NS、RL)補充水和電解質(zhì)，主要是補充細胞外液（組織間液和血漿）調(diào)節(jié)酸堿平衡具有一定補充循環(huán)血容量作用第20頁,共24頁，2024年2月25日，星期天RL液在體內(nèi)分布RL液在細胞外液自由出入。因此輸注RL液后均勻分布在細胞外液.其分布:細胞內(nèi):0%

血管內(nèi):20%

血管外:80%第21頁,共24頁，2024年2月25日，星期天RL乳酸林格液滲透濃度(274Osmmol/L)低于血漿滲透壓(280-320Osmmol/L)，輸入過多易發(fā)生組織水腫，尤其是腦科和全肺切除手術(shù)，應(yīng)提早并用膠體液．第22頁,共24頁，2024年2