T-CACM 1218-2019 中醫(yī)骨傷科臨床診療指南 股骨粗隆間骨折

ICS11120C05團標準T/CACM1218—2019中醫(yī)骨傷科臨床診療指南股骨粗隆間骨折clinicalguidelinesfordiagnosisandtreatmentoforthopedicsandtraumatologyinTraditionalchineseMedicineIntertrochanterfractureoffemur2019-01-30發(fā)布2020-01-01實施中華中醫(yī)藥學會發(fā)布T/CACM12182019前言本指南按照GB/T1.12009給出的規(guī)則起草。本指南代替ZYYXH/T4142012股骨粗隆間骨折，與ZYYXH/T4142012股骨粗隆間骨折相比主要技術(shù)變化如下： 增加前言、引言內(nèi)容(見前言及引言部分)。 增加"范圍"中指南的適用范圍描述(見1)。 精簡股骨粗隆間骨折的定義(見2)。 對"病史"和"癥狀、體征"進行文字描述的精簡，對影像學檢查進行補充(見3.1-3.3、2012年版本的3.1.1-3.1.3)。 刪除原指南AO分型(見2012版3.2.2)。 增加中醫(yī)骨傷臨床常用分型方法(見3.4.1)。 修改"鑒別診斷"部分內(nèi)容，刪除與股骨頸骨折鑒別診斷內(nèi)容，改為與病理性骨折鑒別(見3.5、2012年版本的3.3)。 增加辨證分型部分的參考依據(jù)描述及三期辨證的主次癥狀描述(見4)。 修改三期辨證治療中期的時間界限，將"傷后2~3周"修改為"傷后3~4周(見4.2、2012年版本的4.2)。 修改三期辨證治療后期的時間界限，將"受傷3周后"修改為"受傷4周后"(見4.3、2012年版本的4.3)。 增加制訂治療原則總綱領(lǐng)，并分述不同情況的治療選擇原則(見5.1)。 刪除原指南手法復位內(nèi)容(見5.2.1.1)。 增加目前主流內(nèi)固定方法的選擇原則(見5.2.2)。 刪除關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療內(nèi)容(見2012版5.3.3)。 增加預防深靜脈血栓的中西醫(yī)方案(見5.2.3)。 中藥內(nèi)治辨證方法更改為系統(tǒng)應(yīng)用骨折三期辨證法(見5.3)。 刪除中成藥的具體推薦(見2012版5.2.2.2) 對功能鍛煉方法按照手術(shù)與非手術(shù)區(qū)別進行詳細描述與推薦(見5.4、2012年版本的5.4))。 增加其他療法(見5.5)。 依據(jù)循證醫(yī)學方法，在"治療方法""藥物治療""功能鍛煉"和"其他療法"部分增加推薦級別(見5.2、5.3、5.4、5.5)。本指南由中華中醫(yī)藥學會提出并歸口本指南主要起草單位：六安市中醫(yī)院。本指南參與起草單位：廣東省中醫(yī)院、六安市中醫(yī)院、廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院、山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院、福建省漳州市中醫(yī)院、常德市第一中醫(yī)醫(yī)院、安徽省中醫(yī)院、瀏陽市中醫(yī)醫(yī)院、四川省骨科醫(yī)院、安徽省太和縣中醫(yī)院等。本指南主要起草人：林定坤、張勝友、黃楓、畢榮修、謝強、邵先舫、楊駿、魯建國、周英、于其華、殷、田炳方、孫守凱、梁啟樓、楊忠強、周啟付、程濤、吳云龍。本指南于2012年7月首次發(fā)布2019年1月第一次修訂。T/CACM121820192014年，國家中醫(yī)藥管理局下達中醫(yī)臨床診療指南和治未病標準制修訂項目，同時為落實好2014年中醫(yī)藥部門公共衛(wèi)生服務(wù)補助資金中醫(yī)藥標準制修訂項目工作任務(wù)，由六安市中醫(yī)院承擔《中醫(yī)骨傷科臨床診療指南·股骨粗隆間骨折》(項目編號：SATCM2015BZ〔100〕)修訂任務(wù)，為股骨粗隆間骨折中醫(yī)藥臨床診療提供參考與規(guī)范，提高股骨粗隆間骨折的中醫(yī)臨床診療水平，促進中醫(yī)藥的進步與發(fā)展。股骨粗隆間骨折是臨床常見的骨傷科疾病之一，股骨粗隆間骨折常見于老年人。由于粗隆部血運豐富，骨折后極少不愈合，但甚易發(fā)生髖內(nèi)翻，高齡患者長期臥床引起的并發(fā)癥較多。然而關(guān)于本病的治療，目前國內(nèi)發(fā)布的診療指南有《中華醫(yī)學會臨床診療指南》和《中醫(yī)骨傷科常見病診療指南》，內(nèi)容多為專家共識，且指南制訂的方法學質(zhì)量不高，循證醫(yī)學證據(jù)支持不足。而基于循證醫(yī)學的股骨粗隆間骨折中醫(yī)臨床實踐指南的研制具有極其重要的意義，有助于循證醫(yī)學的原則在臨床醫(yī)療實踐中得到貫徹和實施，規(guī)范中醫(yī)藥臨床診療技術(shù)，促進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，幫助臨床醫(yī)生和患者選擇最佳的治療方案和決策，取得更好的療效。區(qū)別于西醫(yī)學，在股骨粗隆間骨折的中醫(yī)臨床實踐指南制訂中體現(xiàn)了辨證論治的特色和優(yōu)勢，建立既符合循證醫(yī)學方法學要求、又體現(xiàn)中醫(yī)藥診療核心內(nèi)容的方法學框架至關(guān)重要。本指南內(nèi)容主要是基于循證醫(yī)學原則及中醫(yī)文獻，依據(jù)分級標準，結(jié)合專家共識、專家論證、同行征求意見、臨床評價對《中醫(yī)骨傷科常見病診療指南·股骨粗隆間骨折》進行系統(tǒng)修訂。本指南從范圍、術(shù)語和定義、診斷、辨證、治療、功能鍛煉等方面對股骨粗隆間骨折的診療流程進行了規(guī)范，旨在為骨科、中醫(yī)科、康復科等相關(guān)臨床醫(yī)生提供診療指導和參考。治療部分分為手術(shù)治療、非手術(shù)治療及藥物治療三大部分，并分別闡述了各種治療方法的適應(yīng)證及推薦級別。本指南內(nèi)容主要是基于循證醫(yī)學原則及中醫(yī)文獻，依據(jù)分級標準制訂，具有較好的臨床適用性、安全性及有效性。62T/CACM12182019中醫(yī)骨傷科臨床診療指南股骨粗隆間骨折骨折本指南提出股骨粗隆間骨折(又名股骨轉(zhuǎn)子間骨折，下同)的診斷、辨證、治療和功能康復。本指南適用于股骨粗隆間骨折的診斷和治療。本指南適合骨傷科、中西醫(yī)結(jié)合骨科、中醫(yī)科、康復科等相關(guān)臨床醫(yī)師使用。2術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本指南。股骨粗隆間骨折Intertrochanterfractureoffemur凡發(fā)生于股骨頸基底部至小轉(zhuǎn)子部位的骨折均稱為股骨粗隆間骨折。3.1病史有明確的外傷史。3.2癥狀、體征臨床表現(xiàn)為患側(cè)髖部疼痛、腫脹，功能受限，有移位的骨折可出現(xiàn)外旋短縮畸形，有廣泛的皮下瘀斑。無移位骨折可僅有髖部疼痛。3.3影像檢查X線片可見骨折線及移位情況，必要時進行CT、MRI檢查。3.4分類3.4.根據(jù)骨折線的走向和骨折端的位置分型順粗隆間型：傷肢有短縮、內(nèi)收、外旋畸形，骨折線自大粗隆頂點開始，斜向內(nèi)下方行走，達小粗隆部。反粗隆間型：傷肢有短縮、外展、外旋畸形，骨折線自大粗隆下方斜向內(nèi)上方，達小粗隆的上方。3.4.2Evans-Jensen分型分型[2型：2部分骨折，骨折無移位。Ⅱ型：2部分骨折，骨折有移位。Ⅲ型：3部分骨折，由于大轉(zhuǎn)子骨折塊移位而缺乏后外側(cè)支持。Ⅳ型：3部分骨折，由于小轉(zhuǎn)子或股骨矩骨折缺乏內(nèi)側(cè)支持。V型：4骨折片段，缺乏內(nèi)側(cè)和外側(cè)的支持，為Ⅲ型和Ⅳ型的結(jié)合。3.5鑒別診斷本病需要與髖部病理性骨折相鑒別。CT、MRI等影像學檢查可幫助鑒別。4辨證本辨證分型參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[3]、《中醫(yī)病證診斷療效標準》[4在《中醫(yī)骨傷科常見病診療指南》[5]的基礎(chǔ)上結(jié)合前期的文獻整理進一步完善和形成。股骨粗隆間骨折的辨證以三期辨證為主，需結(jié)合患者年齡、體質(zhì)等因素綜合辨證。就骨折而言，分型如下：4.早期傷后1~2周，主證為血瘀氣滯、瘀血內(nèi)阻。主癥：骨折、疼痛、腫脹、瘀斑等。次癥：口渴，尿赤，便秘，舌質(zhì)紅或有瘀斑，苔黃，脈浮數(shù)或脈浮緊。63T/CACM121820194.2中期傷后3~4周，主證為營衛(wèi)不和、筋骨未續(xù)。主癥：骨折未連或骨連未堅、痛減、腫消未盡等。次癥：舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，脈弦。4.3后期受傷4周后，主證為氣血不足、肝腎虧虛。主癥：骨折未連或骨連未堅，可伴有頭暈眼花、面色淡白或腰膝酸痛、肢體痿軟等。次癥：神疲乏力，或少氣懶言，舌淡，苔薄，脈細。5治療5.1治療原則[1]5.1.1遵循復位、固定、藥物治療、功能鍛煉的方法。5.1.2無移位骨折，可根據(jù)患者情況選擇非手術(shù)或手術(shù)治療；有移位的骨折，宜行手術(shù)治療。5.13在無手術(shù)禁忌證的條件下，應(yīng)該優(yōu)先考慮手術(shù)治療。手術(shù)時機：如患者內(nèi)科條件允許，應(yīng)盡早手術(shù)(入院當天或第2天手術(shù))，早期手術(shù)可減輕患者疼痛，早期功能鍛煉能有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風險。[6]5.2治療方法5.2.1非手術(shù)治療(推薦級別：B)[7-10]適用于無移位骨折或有手術(shù)禁忌證者。方法包括持續(xù)牽引或者支具固定等。5.2.2手術(shù)治療(推薦級別：A[11-26]適應(yīng)證：適用于無手術(shù)禁忌證的各類型股骨粗隆間骨折。禁忌證：存在重要臟器功能不全且短期內(nèi)難以糾正的患者；存在活動性感染或骨髓炎的患者；嚴重骨質(zhì)疏松不能承受內(nèi)、外固定者。5.2.2.股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)適用于各類型股骨粗隆間骨折，尤其適用于粉碎性骨折。(推薦級別：A)[11-20]5.2.2.2動力螺釘(DHS)適用于各類型穩(wěn)定股骨粗隆間骨折。(推薦級別：B)[21-225.2.2.3股骨近端鎖定鋼板(LPFP)適用于穩(wěn)定性骨折并股骨髓腔狹小、肥胖的患者。(推薦級別B)[23-26]5.2.2.4外固定支架適用于不耐受常規(guī)手術(shù)治療或不宜長期臥床的患者。(推薦級別D)[23]5.2.3預防深靜脈血栓5.2.3.1西藥應(yīng)用(推薦級別：A)我國2012年《中國骨科創(chuàng)傷患者圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預防的專家共識》針對髖部骨折手術(shù)血栓的預防制訂了具體方案(以下藥物選擇一種使用)：Xa因子抑制劑；低分子肝素；維生素K拮抗劑；阿司匹林。對于蛛網(wǎng)膜下腔麻醉患者，術(shù)前不建議使用磺達肝癸鈉，因其會引起椎管內(nèi)血腫。不推薦術(shù)后單獨應(yīng)用肝素預防血栓(推薦級別：D)。如患者有抗凝禁忌證，應(yīng)采取物理預防(足底5.2.3.2中藥內(nèi)服[27治法：益氣活血，祛瘀通絡(luò)。主方：補陽還五湯加減(《醫(yī)林改錯》)。(推薦級別：A)64T/CACM12182019組成：桃仁、紅花、當歸、赤芍、川芎、制地龍、黃芪等。5.3藥物治療5.3.1中藥內(nèi)治(推薦級別：D)[28-29]主證：血瘀氣滯，瘀血內(nèi)阻。治法：活血化瘀，行氣止痛。主方：桃紅四物湯加減(《醫(yī)壘元戎》)。(推薦級別：A)[30-3]組成：桃仁、紅花、當歸尾、赤芍、生地黃、川牛膝、五靈脂、丹參、澤蘭、澤瀉、木香、蘇木等。主證：營衛(wèi)不和，筋骨未續(xù)。治法：和營止痛，續(xù)筋接骨。主方：續(xù)骨活血湯加減(《中醫(yī)傷科學講義》)。(推薦級別：D)組成：當歸尾、赤芍、白芍、生地黃、乳香、沒藥、紅花、續(xù)斷、鍛自然銅、骨碎補、蟲、落得打等。5.3.1.3后期主證：氣血不足，肝腎虧虛。治法：補益氣血，滋補肝腎。主方：八珍湯和六味地黃湯加減(《外科全生集》)。(推薦級別：D)組成：熟地黃、懷山藥、茯苓、澤瀉、杜仲、山萸肉、骨碎補、補骨脂、菟絲子、牡丹皮、劉寄奴、黨參、炙黃芪、懷牛膝等。股骨粗隆間骨折多見于老年人，常合并有其他疾病，應(yīng)綜合考慮調(diào)整用藥，也可選擇內(nèi)服相應(yīng)的中成藥。5.3.2中藥外治早期可用具有活血化瘀、消腫止痛功效的膏藥外敷，如雙柏散等；中晚期宜用溫經(jīng)通絡(luò)、化瘀止痛、續(xù)筋接骨之劑，如續(xù)筋接骨膏等；晚期可采用中藥湯劑熏洗局部及關(guān)節(jié)以舒筋通絡(luò)，如傷肢熏洗方等。(推薦級別：E)5.4功能鍛煉5.4.1非手術(shù)治療患者早期做患側(cè)足、踝關(guān)節(jié)屈伸活動，股四頭肌的等長收縮活動，健側(cè)抬腿活動等。同時注重做上肢的功能鍛煉及呼吸運動鍛煉。根據(jù)臨床愈合情況再行患側(cè)的髖關(guān)節(jié)屈伸活動，逐步過渡到離床扶拐下地活動。(推薦級別：E)5.4.2內(nèi)固定患者術(shù)后患肢即可在足跟不離床情況下做屈伸活動；穩(wěn)定性骨折內(nèi)固定術(shù)后，鼓勵早期支具保護下地；不穩(wěn)定骨折可根據(jù)臨床愈合情況逐步離床扶拐下地活動。(推薦級別：E)5.5其他療法根據(jù)病情可選擇艾灸、中藥離子導入、骨折治療儀等。(推薦級別：E)6預防和調(diào)護股骨粗隆間骨折多發(fā)于老年患者，主要是由于外傷性因素引起，故注意生產(chǎn)生活安全、避免外傷是本病預防的關(guān)鍵。其中多數(shù)合并有多種內(nèi)科疾病，無論對骨折采用何種治療方法，都要重視多學科合作，進行整體調(diào)治，并注重預防骨折并發(fā)癥，如肺部感染、泌尿系感染、栓塞、褥瘡等。對于栓塞的高?；颊?，要根據(jù)情況進行防治。65T/CACM12182019參考文獻[1]王亦璁骨與關(guān)節(jié)損傷[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.[2]JensenJS，MichaelsenM.TrochantericfemoralfracturestreatedwithMCLaughlinosteosynthesis[J]Actaorthopscand，1975，46(5)：795-803.[3]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002.[4]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標準[S].南京，1994.[5]中華中醫(yī)藥學會.中醫(yī)骨傷科常見病診療指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012.[6]張英澤.成人髖部骨折指南解讀[J]中華外科雜志，2015,53(1)：57-62.(證據(jù)分級：ⅢMINORS條目評分：15分)[7]劉紅光，司徒堅，歐文歡·老年股骨粗隆間骨折手術(shù)與保守治療療效分析[J]實用骨科雜志2009，15(9):698-700.(證據(jù)分級：ⅢMINORS條目評分：17分)[8]陸羽羽.中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效[J]中國醫(yī)藥導報，2012,9(14)：118-119.(證據(jù)分級：ⅢMINORS條目評分：17分)[9]王永銘，黨杰，涂世玉，等.中西醫(yī)結(jié)合治療老年性股骨粗隆間骨折68例[J]中國中醫(yī)骨傷科雜志，2011，19(11)：54-55.(證據(jù)分級：ⅢMINORS條目評分：17分)[10]JackmanJM,watsonJT·Hipfracturesinoldermen[J].clinGeriatrMed2010，26(2):311.(證據(jù)分級：AMSTAR量表評分:8分)[11]翁天才，曾文磊，熊昌盛.PFNA內(nèi)固定對老年股骨粗隆間骨折功能恢復的意義[J]中國醫(yī)藥導刊，2015,3(16)：258-259.(證據(jù)分級：ⅢMINORS條目評分：15分)[12]張軍.武永剛，陳煒.InterTan和PFNA內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折的療效分析[J]中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2014，29(8):817-818.(證據(jù)分級：ⅢMINORS條目評分：17分)[13]windolfJ，HollanderDA，HakimiM，etalpitfallsandcomplicauseoftheproximalfemoralnail[Jl.Lxnt;enhecksArchsurt2005,390(1):59-65.(證據(jù)分級：ⅢMINORS條目評分：15分)[14]praveenMereddy.TheAO/ASIFProximalfemoralnailantirotation(PFNA)：anewdesignforthetreatmentofunstableproximalfemoralfractures.Injury.int.J·care.injured.40(2009)428-432.(證據(jù)分級：ⅡAMSTAR量表評分:8分)[15]陳智能股骨近端防旋髓內(nèi)釘聯(lián)合中藥三期辨證治療高齡股骨粗隆骨折[J].中華中醫(yī)藥雜志，2015,30(4)：1342-1344.(證據(jù)分級：ⅡMINORS條目評分：17分)[16]Xuyaozeng.comparativestudyoftrochantericfracturetreatedwiththeproximalfemoralnailanti-rota-tionandthethirdgenerationofgammanail.Injury.int.J.care·injured.4(2010)1234-1238·(證據(jù)分級：AMSTAR量表評分：9分)[17]黃俊，紀力，曹磊，等.DHS、Gxmma釘和PFNA治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折[J].第一軍醫(yī)大學學報，200829(10):1261-1263(證據(jù)分級：ⅢMINORS條目評分：17分)[18]RueckerAH,RupprechtMGruberM，etal.Thetreatmentofintertrochantericfractures：resultsu-singanintramedullarynailwithintegratedcephalocervicalcrewsandlinearcompression[J]．JOr-thopTrauma，2009.(證據(jù)分級：AMSTAR量表評分：8分)T/CACM12182019[19]陳榮濤，壽康全，付納新，等動力髖螺釘、股骨近端鎖定鋼板及股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療老年轉(zhuǎn)子間骨折臨床療效對比[J]實用醫(yī)學雜志，201430(18)：2933-2934.(證據(jù)分級：ⅢMINORS條目評分：17分)[20]趙紅普，徐秋玉，呂玉明，等．三種固定方法(PFNA、LPFP、DHS)治療老年股骨粗隆間骨折的比較[J]中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，27(6)500-502(證據(jù)分級：ⅢMINORS條目評分：15分)[21]徐偉，王志巖，師佩蘭，等.動力髖螺釘治療老年性股骨粗隆間骨折的療效分析[J]中華全科醫(yī)學，2014，12(7)：1044-1046.(證據(jù)分級：ⅢMINORS條目評分：15分)[22]姜保國，傅忠國，張殿英，等.DHS內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折的臨床評價[J]骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2000，15(4)：269-270.(證據(jù)分級：ⅢMINORS條目評分：17分)[23]陳觀華，趙曉峰，何偉，等.股骨近端鎖