胸腔鏡下縱膈腫物切除術中心跳驟停一例病例討論

胸腔鏡下縱膈腫物切除術中

心跳驟停一例胸腔鏡下縱膈腫物切除術中心跳驟停一例病例討論第1頁病史患者，男，50歲，身高175cm，因“間斷胸痛六個月入院。既往史：高血壓病史5年，血壓最高達160/100mmHg，自服長壓敏降壓治療，血壓控制尚可，無藥品過敏史，否定糖尿病、冠心病病史。胸腔鏡下縱膈腫物切除術中心跳驟停一例病例討論第2頁術前訪視患者普通情況可，間斷咳嗽、咳痰，咳中量白色粘痰，痰易咳出，伴胸悶、氣短，伴乏力，伴盜汗，伴潮熱，體溫正常，聽診：心臟聽診律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。雙肺聽診音清，未聞及干濕啰音試驗室檢驗：血生化、血常規(guī)、凝血功效、血氣分析均正常心臟彩超、肺功效檢驗均正常心電圖示：竇性心動過緩(56)該患者為ASAI級，心功效I級。胸腔鏡下縱膈腫物切除術中心跳驟停一例病例討論第3頁影像學資料CT示前上縱隔可見一大小約6.5x3.4cm類圓形軟組織腫塊影，其內(nèi)密度均勻，縱隔及大血管受推擠移位.診療：1、前上縱隔占位性病變，多考慮侵襲性胸腺癌伴縱膈淋巴轉移，請結合臨床。2、兩肺間質(zhì)性改變，右肺上葉陳舊病灶，縱隔及支氣管旁組多發(fā)增大淋巴結。胸腔鏡下縱膈腫物切除術中心跳驟停一例病例討論第4頁麻醉過程8:30患者入室，血壓160/105mmHg，心率58bpm，血氧飽和度93%，平靜后血壓140/85mmHg，開始誘導。

8:50靜脈注射咪唑安定4mg,依靠咪酯12mg、舒芬30ug、順阿12mg麻醉誘導，氣管插管順利，機械通氣，吸入純氧。9：10行左側橈動脈和右側頸靜脈穿刺。術中維持用藥：七氟烷1%-2%瑞芬太尼0.3ug/kg.min?右美托咪啶0.3ug/kg/h胸腔鏡下縱膈腫物切除術中心跳驟停一例病例討論第5頁10:10手術開始10:20右側人工氣胸Vt400mlF16bmpPEEp20cmH2OI:E1:1.5SPO2維持95-98%，生命體征平穩(wěn)，手術因腫瘤大，粘連重，于13:40改開放，失血量200ml,入晶體液1200ml，膠體液500ml。(胸骨正中切口）13：50患者先出現(xiàn)氧飽和度下降至76%，隨即監(jiān)護示心律由70-80次/分逐步下降，至約35次/分后停跳，即刻行心臟按摩，腎上腺素1mg靜推，1分鐘后心電監(jiān)護示室速，即給于利多卡因100mg靜推，2分鐘后轉為竇速，心率150次/分.觀察心律穩(wěn)定在120次/分后進行手術，期間偶發(fā)室早。胸腔鏡下縱膈腫物切除術中心跳驟停一例病例討論第6頁約14：40，患者心率突然由120次/分左右降至80次/分，偶發(fā)室早消失。15：30手術結束，帶管送ICU，共計6小時手術，失血量約1000ml,紅Cell4u，血漿700ml，總計液體量5000ml。胸腔鏡下縱膈腫物切除術中心跳驟停一例病例討論第7頁胸腔鏡下縱膈腫物切除術中心跳驟停一例病例討論第8頁轉歸1.返回病房后現(xiàn)有體動及嗆咳反射，繼續(xù)鎮(zhèn)靜、呼吸機維持治療。2.術后第二天拔管。胸腔鏡下縱膈腫物切除術中心跳驟停一例病例討論第9頁

討論什么原因引發(fā)術中心臟驟停？搶救辦法是否得當？胸科手術存在哪些麻醉風險？人工氣胸對呼吸循環(huán)影響？胸腔鏡下縱膈腫物切除術中心跳驟停一例病例討論第10頁胸腔手術麻醉特點：①麻醉處理與管理要求高。因為手術開胸影響呼吸（肺）、心臟大血管功效和縱隔豐富神經(jīng)反射，要求對胸腔解剖，呼吸、循環(huán)生理有深刻認識，而且對麻醉中發(fā)生異常情況能及時識別加以排除。②開胸手術麻醉對原來器官功效影響更為加重。原有急性病變，如肺損傷、氣胸，慢性疾病，如慢性阻塞性肺疾患（COPD）及限制性肺疾患（RPD）、支氣管擴張癥、肺癌等病人都有不一樣程度低氧，心肺功效影響，營養(yǎng)障礙，肝腎功效損害等。③術前預計與準備主要性。充分考慮麻醉期與麻醉后機體狀態(tài)及可能發(fā)生危險性。胸腔鏡下縱膈腫物切除術中心跳驟停一例病例討論第11頁開胸對機體生理病理影響

一、開胸后呼吸生理改變（一）開胸側肺萎陷原因：開胸側胸膜腔負壓消失、肺泡萎陷。影響：肺泡通氣及彌散面積銳減（約正常面積50%），肺循環(huán)阻力增加。無氣管內(nèi)插管和人工呼吸可致開胸側通氣/灌注（V/Q）百分比失調(diào)，繼而造成低氧血癥、呼吸性酸中毒，進而影響循環(huán)功效。（二）縱隔移動及擺動,縱隔移動原因：開胸側胸腔由負壓變成正壓，推使縱隔向健側移位。吸氣相：①健側胸腔負壓更增加，促使縱隔更向健側推移。②健側肺內(nèi)壓轉為負壓，而開胸側萎陷肺仍保持正壓，開胸側肺內(nèi)氣體流向健側，深入使縱隔移向健側。呼氣相：①健側肺內(nèi)壓從負壓轉為正壓，肺內(nèi)氣體壓向開胸側肺。②健側胸膜腔負壓值減小，促使縱隔移向開胸側。概念：如此隨呼吸兩相變動致縱隔向左右往返擺動，稱為縱隔擺動（Mediastinalshift）。縱隔擺動幅度與呼吸動度及肺組織彈性和順應性相關。縱隔擺動造成呼吸困難與低氧，心腔大血管扭曲致靜脈回流受阻，回心血量降低，心排血量降低。在氣管內(nèi)插管人工控制呼吸下能夠消除。胸腔鏡下縱膈腫物切除術中心跳驟停一例病例討論第12頁

（三）反常呼吸及擺動氣

概念：開胸引發(fā)縱隔擺動，亦產(chǎn)生肺內(nèi)氣體擺動。吸氣時有部分氣體從開胸側肺被"吸"入健側肺，呼氣時有部分氣體從健側肺"呼"入開胸側肺，此種情況稱為反常呼吸（ParadoxicalRespiration）。來往于兩側肺之間氣體稱為"擺動氣"。擺動氣特點：為無效腔氣體（不參加交換），氣流量多少取決于呼吸道內(nèi)阻力及自主呼吸強度，氣體量增加時可造成缺氧和二氧化碳蓄積。聲門外呼吸阻力大于開胸側支氣管呼吸阻力程度決定反常呼吸嚴重程度。（四）肺泡通氣與血流灌注（V/Q）比率異常

開胸側肺泡萎陷，通氣不足，而肺血流因麻醉狀態(tài)下低氧性肺血管（HPV）收縮機制減弱或受抑制而未能對應降低，使V/Q小于0.8，靜脈分流增多。SpO2下降及CO2蓄積，其嚴重程度取決于健側肺功效狀態(tài)及麻醉期恰當處理。開胸后呼吸生理改變

胸腔鏡下縱膈腫物切除術中心跳驟停一例病例討論第13頁開胸后對循環(huán)功效影響

（一）心排血量降低

原因：①胸膜腔負壓消失致腔靜脈回流降低，右室前負荷降低。②心臟隨縱隔擺動，腔靜脈入口處扭曲，妨礙腔靜脈回流。③萎陷肺血管床阻力增加，左心回心血量降低，左室前負荷降低。④V/Q百分比失調(diào)。⑤呼吸管理不善致缺氧和二氧化碳蓄積影響肺血流量。⑥手術操作直接壓迫心臟及大血管。

（二）心功效與心律失常

原因：①心排血量降低，血壓下降影響心肌血供。②呼吸紊亂致低氧二氧化碳蓄積。③手術操作對心臟或大血管直接刺激，壓迫、牽拉。室上性心動過速常見，嚴重者有室性心律失常，甚至心跳驟停。胸腔鏡下縱膈腫物切除術中心跳驟停一例病例討論第14頁開胸后其它病理生理改變

1、

開胸后胸膜腔及肺內(nèi)壓改變及手術操作對肺門等部位刺激造成呼吸、循環(huán)及內(nèi)分泌功效障礙。2、體熱和體液大量散失

胸腔鏡下縱膈腫物切除術中心跳驟停一例病例討論第15頁體位對呼吸影響（一）胸腔手術病人多被置于側臥位，腹內(nèi)臟器將膈肌推向胸內(nèi)，使之上升約4cm，兩肺功效余氣量（FRC）各降低約0.8L。（二）清醒時，下胸側通氣量（V）大于上胸側；受重力影響其血流量（Q）也大于上胸側，所以兩肺V/Q比值無大改變，氧合功效也無大改變。（三）全麻使側臥位病人FRC深入降低0.4L。肌松藥應用及重力影響使上側肺通氣好，血流不足；而下側肺因體位及縱隔下移及重量壓